BORANG LAPORAN [Borang JKR.PK(O).

05-4]
KECACATAN/KEROSAKAN Pin. -/2011

JKR MALAYSIA

LAMPIRAN 4

Borang Laporan Kecacatan/Kerosakkan

No. Rujukan: …………………………………………………….. Tarikh: …………………..

Kepada (Pejabat JKR yang berkaitan)

………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Nama Kontrak : _______________________________________________________________

No. Kontrak : _______________________________________________________________

Skop Kerja : Sivil/Arkitek/Mekanikal/Elektrik/Lain-lain *: ………………………….

Laporan Kerosakan (Di isi oleh Pelanggan/Pengguna) Tindakan JKR

No. NCR,
Ulasan,
Bil. Butiran Kerosakan: Lokasi Tindakan,
Tarikh Tutup
Tarikh keluar

Nota: -* potong yang mana tidak berkenaan

- (Guna borang tambahan/lampiran jika perlu)

Pelanggan:
Pegawai JKR:
Wakil Pelanggan/
PTB/Wakil JKR
Pelapor
(Tandatangan,
(Tandatangan,
Nama)
Nama)

Tarikh Tarikh

*Surat / telefon / faksimili /

Melalui
e-mel / dll.

@ HAKCIPTA JKR MALAYSIA

DOKUMEN TERKAWAL