HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre: Alejandro Ortega Rivera.
 Edad: 22
 Fecha de nacimiento: 14/11/1996
 Lugar de nacimiento: Seguro de V.M.T.
 Estado civil: Soltero
 Grado de instrucción: Superior en curso (Psicología)
 Domicilio: S.J.M.
 Ocupación: Estudiante de Psicología
 Religión: No es practicante de ninguna religión.
 Idioma: Español.
 Informante: El mismo.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Refiere que “necesito ayuda porque quisiera ser la persona de antes”. Dice que era
“responsable, deportista y estudioso”. Además, comenta que “tiene mucho sueño todo el
día, a veces no tiene ganas de nada y otros días se levanta con ganas de todo”. Pero más
o menos a partir de los últimos 3 meses “duerme mucho y cuando se levanta no tiene
energías y solo quiere que pase el tiempo”. Y que ya no desea estar en ese estado y dice:
“Quiero mejorar y estar en óptimo para ser un gran profesional, estar motivado siempre
y tener mejores habilidades sociales”. Por otro lado, en algunas ocasiones consume
marihuana para distraerse.

III. PROBLEMA ACTUAL

Según lo que refiere el Px. no duerme bien, se acuesta a las 3 am o 4 am. Ha llegado a
pensar “ya no seguir aquí”. Se siente cansado sin razón. No sabe a dónde recurrir y no
es el mismo de antes. Además, consume marihuana ocasionalmente.
a) Actitud frente al Problema
Ha ido a dos psicólogas anteriormente.
-La primera consulta que acudió fue en el policlínico San Juan, que está a 15 minutos
de su domicilio. En la consulta, la psicóloga que lo atendió se quedaba dormida por
momentos en plena explicación de su caso, y le recomendó que solo tomara
infusiones para que pueda dormir mejor y que eso le ayudaría a que mejorara su
estado de ánimo. Eso lo desmotivo para seguir asistiendo a las consultas siguientes.
-La segunda psicóloga era de Bienestar Universitario, donde saco una cita, fue el día
acordado luego de relatar todo lo que sentía y su problema, la psicóloga le dijo que
“era imposible salir del problema que tenía y era algo que tendría que llevar toda la
vida”, según refiere eso le causó una gran tristeza y decepción.

Tratamientos Anteriores
Ninguno tipo de tratamiento.

c) Desarrollo cronológico del Problema

 No tiene noción de cuando comenzó. Pero se ha ido agudizando a partir del
presente semestre académico.

IV. HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS)

 Embarazo: Fue un embarazo tranquilo, sin complicaciones y la madre fue

a todos sus chequeos médicos.
 Parto: Natural sin complicaciones. Y dentro de la fecha programada
según las revisiones médicas.
 Desarrollo Psicomotor: Su desarrollo estuvo dentro los rangos
establecidos del control y crecimiento.
 Enfermedades y/o accidentes: Tuvo una caída cuando tenía un año de
edad, pero no tuvo ninguna lesión de consideración ni secuelas.
 Conductas Inadecuadas:
-Agresivo algunas veces (cuando tenía peleas con su pareja).
-Lenguaje vulgar (cuando esta con sus amigos de cerca a domicilio)
-Fumar (cuando se siente muy estresado)
 Niñez: A la edad de 4 años ingresa a la educación inicial en el IEI Mi
Pequeño Mundo, fue estudiante promedio sin ninguna dificultad en
ningún curso hasta la edad de 7 años cuando sufrió un abuso sexual por
parte de un primo (familia materna) eso ocasiono que sea más callado y
rindiera menos en sus estudios.
 Escolaridad: Curso estudios del nivel primaria y secundarios en la IEP Fe
y Alegría. En primaria tuvo un promedio bajo (13) y en secundaria mejoro
un poco su rendimiento, obtuvo un promedio de 14, pero en 5to de
secundaria tuvo problemas de conducta porque se unió a una pandilla que
formaron sus compañeros de aula.
 Cambios de residencia: No tuvo cambios de domicilio desde su
nacimiento, vive en SJM en la misma vivienda hasta la actualidad.
 Relaciones Interpersonales: Desde temprana edad ha tenido amigos, pero
no pudo conservarlos durante un tiempo prolongado, los únicos que se
relaciona más son vecinos de alrededores de su domicilio. Con quienes
realiza actividades recreativas (futbol), Tiene conocidos en la
universidad, pero a ninguno de ellos considera un amigo a largo plazo.
  Trabajo: No ha sido estable. Desde los 18 años trabajo en una lavandería
llamada City Express por un periodo de 3 meses en el área de delivery,
pero lo dejo por motivos de estudios. A los 19 años trabajó en un
Callcenter para Movistar, pero lo tuvo que dejar a 03 meses porque su
jefe no le dio posibilidad de modificar su horario de trabajo para poder
estudiar a la vez. En la actualidad trabaja ocasionalmente en construcción
con su padre.
 Historia psicosexual: Desde que era niño, se sintió plenamente
identificado con su sexo, siendo tratado de la misma manera por los
demás.
 Hábitos e intereses: Todos los fines de semana con sus vecinos se reúne
para ir a jugar futbol hasta altas horas de la noche. Leer libros de ciencia
ficción y de vez en cuando libros sobre la carrera que está estudiando.
 Servicio militar: No lo realizo.
 Religión: No es practicante de ninguna religión.
 Sueños: “Cambiar mi estilo de vida, terminar sus estudios superiores”. Y
“solucionar sus problemas para así tener mejores amistades y lograr un
mejor estilo de vida”.
 Enfermedades: Ninguna de consideración ni que afectan a su día a día.
Tampoco indica alergia alguna a lo largo de su vida ni cirugía alguna o
internamiento en el hospital.

V. HISTORIA FAMILIAR
Datos de la Familia
PADRE: Nelson
 Edad: 48
 Lugar de nacimiento: Lima
 Estudios: Secundaria Completa
 Características personales: “Alegre, recto, responsable, muy sociable y
respetuoso”.
 Relación con el paciente: “Tiene buena relación, además, que el padre
habla sobre una gran variedad de temas, de brindarle consejos, hablan y
conversan de futbol. Salen a varios lugares”.

MADRE: Jenny
 Edad: 48
  Lugar de nacimiento: Lima
 Estudios: Secundaria Completa
 Características personales: “Solidaria, Alegre, sociable, responsable,
respetuosa”.
 Relación con el paciente: “Atenta, ella lo engríe y se tienen muy buena
comunicación”

HERMANA MAYOR: María

 Edad: 28
 Lugar de nacimiento: Lima
 Estudios: Superior- Administración (terminada).
 Características personales: “Responsable, alegre, sociable”.
 Relación con el paciente: “Juegan mucho juntos, conversan sobre varios
temas”.

Estructura Familiar: Sus padres y su hermana (con su pareja) viven con él en la misma
vivienda. Hay unión familiar y cuando hay que tomar decisiones, todos tienen opiniones
diferentes, pero son tolerantes acerca de ello y tratan de llegar a un consenso.
Dinámica Familiar: Hay comunicación en la familia, pero cuando el padre llega a su vivienda
ebrio porque bebió con sus compañeros de trabajo (usualmente de dos a tres veces al mes)
esto causa molestia a la madre y hay discusiones entre ellos.

EXAMEN MENTAL
Porte, comportamiento y actitud
Alejandro es joven de 22 años, de tez trigueña, estatura baja y contextura delgada. Su cabello
es lacio, corto y negro. Y de ojos de color negro con algunos rasgos asiáticos.
Su atuendo es apropiado y de acuerdo a la estación, además de estar aseado correctamente,
llevando por lo general un gorro y una casaca estilo militar. Se mostró tranquilo y con interés
en responder las preguntas.

Orientación
Alejandro según como respondía a las preguntas de orientación, por lo tanto, se puede decir
que está orientado en el espacio, tiempo y persona.
Afecto
Su afecto era normal pues era congruente con los pensamientos y las emociones que
mostraba durante.
Sueño
Alteración del sueño: insomnio (solo duerme 4 horas o menos diarias).
Atención
Estuvo atento (euproséxico) no hubo déficit para mantener el foco de su atención en ningún
momento.
Memoria
Tanto la memoria a corto plazo como a largo plazo se encuentra conservada y sin alteración
aparente. la memoria a largo plazo se presenta operativa, aunque reprime algunos recuerdos
que le causan afección.
Pensamiento
Responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido
a un objetivo es buena. Asocia correctamente los términos utilizados y su pensamiento es
lógico.
Lenguaje
Fue coherente, de tonalidad y curso moderado.
Inteligencia
Impresiona en el promedio normal.
Actitud
Colaborador y dispuesto a dar brindar las respuestas solicitadas. Demostraba iniciativa.
Introspección o insight
El evaluado es capaz darse cuenta cuál es su situación actual y busca una solución. No hay
negación del problema.
Prospección
Sus planes a futuro son: realistas y positivos
-5 años: Terminar la carrera y obtener su título.
-10 años: Ejercer la carrera y con la posibilidad de realizar una maestría.

-APLICACIÓN DE PRUEBAS
 Se aplicó la MCMI-III, Inventario Clínico Multiaxial de MILLON.
 Test de personalidad de Eysenck.
 Test de Ansiedad y Depresión de Zung.
 Test de Habilidades Sociales de Gismero.
ANALISIS DE DATOS
PERSONALIDAD
El evaluado presenta características de personalidad de tipo colérica con tendencia a la
extroversión y neuroticismo (inestabilidad). Es optimista cuando las cosas que planifica
salen como el desea, pero intranquilo y agresivo cuando lo provocan (por ejemplo, cuando
lo contradicen) de alguna manera y no tiene los resultados esperados, inconstante como
cuando se cambió de la carrera, tiene dificultad para dormir (insomnio), pero con mucha
facilidad para despertarse lo cual le causa problemas en área académica. Tiene tendencia a
la extroversión, facilidad de palabra con desconocidos para entablar conversaciones y
elevada ansiedad, estado continuo de preocupación y tensión, tiene respuestas rápidas sobre
cualquier interrogante, actúa sobre estímulos del momento que le causen satisfacción
momentánea como cuando estuvo en una pandilla sin importar lo que causen sus acciones
hacia el mismo y a los demás.

ESTADO DE ANIMO
El evaluado presenta patrones emocionales moderados de sadismo-agresividad, como pelear
por motivos aparentemente simples, los cuales se podrían solucionar de otra manera, además
muestra conductas evitativas cómo eludir clases, incumplimiento de deberes aparentemente
como reacción ante sobrecarga de deberes académicos Despreocupado por su seguridad y la
de otros, irresponsable con sus deberes académicos, así como con los quehaceres del hogar.
Estas actitudes se inician a causa de episodios de estrés no controlados que sobrepasan su
límite de tolerancia.

Asimismo, presenta ansiedad con tendencia a severa, caracterizada por las preocupaciones
intensas, irracionales y persistentes por determinados asuntos que son desproporcionados en
relación con el impacto de los acontecimientos de la vida diaria e interfiere en las actividades
normales del evaluado como acudir a clase, realizar sus deberes del hogar, siente
preocupación la mayor parte del tiempo, no solo en situaciones que pueden causar estrés por
ello trata de no hacer frente a las situaciones y evitarlas de algún modo posible.

Además, presenta depresión leve, es decir su estado de ánimo está influenciado por
situaciones cotidianas, así como los problemas que puede suscitar en la universidad, en su
círculo académico y amical, todo ello afecta de manera sustancial su normal
desenvolvimiento en sus relaciones sociales y en el área académica. Por ello hay
manifestaciones de conductas de evitación como no salir de su habitación, faltar a clases, no
realizar tareas ni realizar trabajo en grupo y así como procastinacion.

HABILIDADES SOCIALES
El evaluado presenta una facilidad para hacer peticiones o solicitudes de diverso tipo a
conocidos o extraños, este rasgo no es sinónimo de sociabilidad, sino más bien de un intento
de acercamiento para obtener algún beneficio a cambio. Lo cual se puede ver en sus
relaciones amicales, le cuesta establecer lazos de confianza y no son muy estables ni
duraderas en el tiempo. Por otro lado, presenta una elevada dificultad para relacionarse con
el sexo opuesto, esta situación puede derivar en estrés, ansiedad o respuestas agresivas al no
encontrar equilibrio en su trato con los demás.

DEPENDENCIA A SUSTANCIAS
Según los 7 criterios del DSM-V referidos a dependencia y abuso de sustancias el evaluado
solo cumple 3 criterios, por lo tanto, no cumple con el mínimo de criterio para catalogarlo
como dependiente.

CONCLUSIONES
 El evaluado presenta características de personalidad colérica con tendencia a la
extroversión y al neuroticismo.
 El evaluado presenta patrones emocionales moderados de impulsividad además de
conductas evitación.
 El evaluado presenta ansiedad severa.
 El evaluado presenta depresión leve.
 A nivel social puede hacer peticiones sin dificultad, sin embargo, tiene elevada
dificultad para relacionarse con el sexo opuesto.
RECOMENDACIONES
 Se recomienda la psicoterapia, Tratamiento Cognitivo Conductual (TCC) para tratar su
impulsividad y las conductas evitativas.
 Se recomienda que el Px realice actividades fuera de su entorno académico para que pueda
potenciar otras habilidades (por ejemplo, actividades deportivas: el futbol).
 Para superar las dificultades de comunicación con el sexo opuesto se recomiendan talleres
de entrenamiento en habilidades sociales y comunicación interpersonal.
 Por último, se recomienda un taller de mindfulness para reducir la ansiedad y mejorar así,
su estado de ánimo.
PRONOSTICO
El pronóstico sería favorable si se da el cumplimiento de las recomendaciones dadas, traerá
una mejoría en las diversas características alteradas que fueron observadas en el paciente.