FICHA NOTIFICACION ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (ETA)

EPIDEMIOLOGIA

1.ANTECEDENTES CASO INDICE:

NOMBRE: EDAD: DIA/HORA ATENCIÓN:

DIRECCION: FONO: ESTABLECIMIENTO:
RUT: FECHA DE NACIMIENTO:
DIA/HORA CONSUMO: DIA/HORA INICIO SINTOMAS:
ALIMENTO SOSPECHOSO: GUARDO ALIMENTO SOSPECHOSO SI NO
ADQUIRIDO EN: CONSUMIDO EN:
DIAGNOSTICO CLINICO: PRONOSTICO: L M G
ANALISIS MUESTRAS CLINICAS: SI NO CUAL: FECHA:

NOMBRE DE PERSONAS RUT EDAD ENFERM REQUI FECHA Y HORA FECHA Y HORA PERIOD SINTOMAS
(SANAS O ENFERMAS) QUE (ENFER.) O (SI O RIO CONSUMO PRIMEROS O DE NAUSEAS DIARREA FIEBRE CALAMBR PARALIS HECES MAREOS CALOR O
ALIMENTOS SERVIDOS EN LA COMIDA SOSPECHOSA (INDIQUE CON UNA X LOS
CONSUMIERON LOS NO) HOSPI COMIDA SINTOMAS INCUBA O EY IS SANGUI ARDOR
ALIMENTOS SOSPECHOSOS)
ALIMENTOS O BEBIDAS TALIZA SOSPECHOSA CION VOMITOS DOLOR NOLENT CARA
SOSPECHOSOS CION ABDOMIN AS
(SI O AL
NO)

FECHA NOTIFICACION: NOMBRE Y FONO INVESTIGADOR: