REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

UNIVERSIDAD NAQCIONAL EXPERIMENTAL
FRANCISCO DE MIRANDA
UNIDAD CURRICULAR PRACTICA MÉDICA I

HISTORIA CLINICA

DR. JUAN CARLOS PEROZO

 GENERALIDADES
• Signos : manifestaciones clínicas objetivas presentadas por el
paciente
• Síntomas: percepciones subjetivas referidas por el paciente
• Síndrome: conjunto de signos y síntomas basada en su
frecuente concurrencia, que puede sugerir una patogenia,
• Enfermedad: Alteración o desviación del estado fisiológico en
una o varias partes del cuerpo, por causas en general
conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos,
y cuya evolución es mas o menos previsible
 GENERALIDADES

• La semiología médica es el capítulo de la

patología general dedicado a estudiar los
signos y síntomas, para mediante su
organización, jerarquización y razonamiento,
llegar al diagnóstico.
 HISTORIA CLINICA
• La historia clínica se origina con el primer
episodio de enfermedad o control de salud que
se atiende al paciente
• Es el documento principal de un sistema de
información hospitalario, imprescindible en su
vertiente asistencial y administrativa.
• Constituye el registro completo de la atención
prestada al paciente durante su enfermedad, de
lo que se deriva su trascendencia como
documento legal.
 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

La información recogida y ordenada en la

historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de actividades
de:
• Docencia e Investigación: A partir de las
historias clínicas pueden realizarse estudios e
investigaciones sobre determinadas patologías,
publicaciones científicas.
• Epidemiología.
 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

• Mejora continua de calidad: la historia clínica es

considerada por las normas de ontológicas y por las
normas legales como un derecho del paciente derivado
del derecho a una asistencia médica de calidad, puesto
que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-
paciente así como un registro de la actuación médico-
sanitario prestada al paciente, su estudio y valoración
permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada.
 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

• Gestión y Administración: La historia clínica es el

elemento fundamental para el control y gestión
de los servicios médicos de la instituciones
sanitarias.
• Médico-legal: Es la más importante.
 ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA
La información contenida en la historia clínica puede
obtenerse por diferentes vías que son:
• La anamnesis: Es la información surgida de la
entrevista clínica proporcionada por el propio paciente.
• Exploración física o clínica.
• Pruebas o exámenes complementarios realizados por el
médico.
• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos
que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el
tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la
enfermedad.
• Tratamiento instaurado.
 HISTORIA CLINICA
• El mantenimiento de la confidencialidad y
privacidad de los pacientes implica
primeramente a la historia clínica, que debe
estar custodiada de forma adecuada,
permaneciendo accesible únicamente al
personal autorizado.
 DATOS DE IDENTIFICACION:
Apellidos y nombres:________________Edad:___
Sexo:______Fecha y lugar de nacimiento:_______
Estado Civil:____ Cédula de Identidad:__________
Procedencia:________Dirección:______________

 Apellidos y Nombres
Telf:________ Ocupación:_______Religión:_____
Avisar en caso de emergencia a:_______________
Parentesco:_____ Dirección:_______Telf:_______
 Edad
 Fecha y lugar
de nacimiento
 Sexo
 Procedencia
 Nacionalidad
 Cédula de identidad
 Dirección actual
 Teléfono
 Profesión-Ocupación
 Religión
 Familiar: Parentesco
Dirección y teléfono
 MOTIVO DE CONSULTA
• Es la razón por la que el paciente busca ayuda
médica, referida en las propias palabras del
paciente.
• Surge de preguntas como:
¿Que le pasa?
¿ En qué puedo ayudarlo?
¿ Cuál es su problema?
¿ Qué lo trajo al hospital?
 MOTIVO DE CONSULTA
• Debe expresarse como lo relata el paciente
• No es descripción solo se colocan las palabras
correspondientes a los signos y síntomas dados por
el paciente
• Hay que tener presente de que la razón aparente de
la consulta no siempre es la razón real de ella. Los
síntomas pueden haber aumentado, la ansiedad que
genera el desconocimiento de lo que se padece y la
idea de hospitalizarse para saber lo que realmente
ocurre.
 MOTIVO DE CONSULTA
• Es la razón por la que el paciente busca ayuda
médica, referida en las propias palabras del
paciente.
• Surge de preguntas como:
¿Que le pasa?
¿ En qué puedo ayudarlo?
¿ Cuál es su problema?
¿ Qué lo trajo al hospital?
 ENFERMEDAD ACTUAL
• Es la descripción del motivo de consulta y de
otros síntomas añadidos, empezando desde la
última vez que el paciente se sintió "bien".
• La mejor forma de hacerlo es dejar que el
paciente hable libremente al inicio para
despúes hacer preguntas dirigidas y no
dirigidas para orientar el cuadro.
 ENFERMEDAD ACTUAL
• Debemos ir de lo general a lo especifico, al principio
realizar preguntas no dirigidas o abiertas ( para tener
una idea general del cuadro que aqueja al paciente),
luego realizar preguntas más especificas ( quién, qué,
cuándo, cómo, dónde, por qué) esto con la finalidad de
describir los atributos de los síntomas.

• Las preguntas de opción múltiple son útiles cuando el

paciente no puede encontrar palabras adecuadas para
expresar lo que siente y las preguntas dirigidas o
cerradas dan detalles específicos y en estas se incluye
el examen funcional.
 ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
•Alimentación
•Hábitos
•Inmunizaciones
•Antecedentes epidemiológicos
y socioeconómicos

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAMEN FUNCIONAL
 EXAMEN FUNCIONAL
• Debe proporcionarse al paciente una atmósfera de
privacía, comodidad dentro de las posibilidades propias
de la institución.
• Al iniciar la entrevista se debe tomar en cuenta las
siguientes sugerencias:
-Presentarse y explicar de forma clara el propósito
del interrogatorio
-Manifestarle que tomara nota de las cosas más
importantes que le diga de manera que sienta que es
entrevistado no interrogado
 EXAMEN FUNCIONAL
-Debe adoptarse una postura atenta a lo que el
paciente dice
-Hablar en un lenguaje sencillo y evitar en lo
posible el uso de término médicos
-Las preguntas deben ir de lo general a lo
especifico
-Los síntomas deben ser descritos de la mejor
manera posible, evitar preguntas que le sugieran al
paciente la respuesta y tener un esquema mental de la
historia para evitar crear dudas tanto en el paciente
como en el entrevistado.
EXAMEN FUNCIONAL
EXAMEN FíSICO
EXAMEN FISÍCO