Acné

Definición.

El acné, también conocido como acné común o acné vulgar (acne vulgaris), es una

enfermedad crónica inflamatoria de la piel que involucra las unidades pilosebáceas (folículo

piloso y glándulas sebáceas), caracterizada por la formación de comedones, pápulas,

pústulas, nódulos y cicatrices, que aparecen principalmente en la cara y parte superior del

tronco.

Clasificación.

El acné se puede clasificar como:

 No inflamatorio: Se caracteriza por comedones

 Inflamatorio: se caracteriza por pápulas, pústulas, nódulos y quistes.

Acné no inflamatorio

Los comedones son tapones sebáceos retenidos dentro de los folículos. Se denominan

abiertos o cerrados según si el folículo está dilatado o cerrado sobre la superficie cutánea.

Los tapones se quitan con facilidad en comedones abiertos, pero son más difíciles de eliminar

de comedones cerrados. Los comedones cerrados son las lesiones precursoras del acné

inflamatorio.

Acné inflamatorio

Las pápulas y pústulas aparecen cuando P. acnes coloniza los comedones cerrados, y degrada

el sebo en ácidos grasos libres que irritan el epitelio folicular y provocan una respuesta

inflamatoria por neutrófilos y luego linfocitos, que comprometen la integridad del epitelio.
El folículo inflamado se rompe hacia la dermis (a veces precipitado por la manipulación física

o el rascado), donde el contenido del comedón provoca una reacción inflamatoria local, con

formación de pápulas. Si la inflamación es intensa, se producen grandes pústulas purulentas.

Los nódulos y quistes son otras manifestaciones del acné inflamatorio. Los nódulos son

lesiones más profundas que pueden implicar > 1 folículo, y los quistes son grandes nódulos

fluctuantes.

Otros tipos de clasificación.

El acné ha contado con una clasificación variable por diferentes autores o grupos de

especialistas. Existen escalas de graduación que varían entre cuatro y diez divisiones, incluso

con subdivisiones, ocupando en algunos casos el registro fotográfico comparativo. Sin

embargo, es común la graduación en cuatro tipos por tipo, severidad y cantidad de lesiones:

 Acné leve o grado 1: las lesiones principales son comedones y hay menos de 5

inflamatorias en una mitad de la cara. Las pápulas y las pústulas pueden aparecer,

pero son pequeñas y poco numerosas, generalmente menos de 10.

 Acné moderado o grado 2: hay entre 6 y 20 lesiones inflamatorias en una mitad de la

cara. Existe un mayor número (entre 10 y 40) de pápulas, pústulas y comedones. El

tronco también puede estar afectado.

 Acné severo o grado 3: hay entre 21 y 50 lesiones inflamatorias en un a mitad de la

cara. Existen numerosas (entre 40 y 100) pápulas y pústulas , normalmente con

lesiones nodulares infiltrantes y profundas. Las áreas de piel afectada se extienden

además de la cara, al torso y espalda.

  Acné muy severo o grado 4: hay más de 50 lesiones inflamatorias en una mitad de la

cara. A este grupo pertenece el acné noduloquístico y el acné conglobata

caracterizado por muchas lesiones nodulares grandes, dolorosas y lesiones

pustulosas, junto con muchas pequeñas pápulas, pústulas y comedones.

Tipos de acné.

Desde el punto de vista clínico, al igual que en la clasificación, se cuenta con distintas

tipificaciones que consideran diversas manifestaciones externas de la enfermedad. Se pueden

distinguir los siguientes tipos:

Por período de aparición:

 Acné neonatal.: Acné neonatorum, acné neonatal o acné del recién nacido. Se

presenta entre el nacimiento y hasta las 4 semanas de edad. Es un acné

fundamentalmente inflamatorio, con pápulas y pústulas que aparecen en pequeño

número en la cara en las primeras 48-72 horas de vida.

 Acné infantil, es aquel que se presenta entre las 4 a 6 semanas de nacido hasta la edad

de un año. Es predominantemente comedociano.

 Acné de la infancia media, es aquel que se presenta entre un año y los 8.5 años de

edad, y se considera como una manifestación de un trastorno endocrino.

 Acné preadolescente, es aquel que se presenta entre los 9 y los 11 años de edad, y se

considera como una manifestación inicial de la pubertad. Suele ser comedociano y

afectar la «zona T» (frente, nariz y mentón).

  Acné premenstrual: Se refiere a las lesiones de acné que aparecen o empeoran durante

el período previo a la menstruación en las mujeres. Se debe a las modificaciones

hormonales que se producen en este período del ciclo menstrual.

Otros tipos

 Acné tropical: con este término se denomina una variante especialmente severa del

acné que se da en las regiones tropicales con clima cálido y húmedo. Se describió

originalmente en el personal militar que estuvo en zonas tropicales durante la segunda

guerra mundial. Se caracteriza por un comienzo abrupto y evolución severa, con

lesiones inflamatorias pustulosas y quísticas, que dejan cicatrices profundas. Afecta

predominantemente espalda, pecho y cuello, y en menor proporción la cara, glúteos

y extremidades.

 Acné por contacto: Se debe al contacto con la piel, de forma voluntaria o involuntaria,

de sustancias que favorecen la formación de comedones. Podemos diferenciar dos

subtipos:

 Acné cosmético: Provocado por la aplicación tópica de cosméticos. Afecta a cualquier

edad y con mayor frecuencia al sexo femenino. El cuadro clínico se caracteriza por

predominio de comedones cerrados, pápulas y pústulas. Ejemplos de sustancias que

pueden producir este tipo de acné son: vaselina, lanolina, coaltar, manteca de cacao.

 Acné ocupacional/Cloracné: Inducido por la manipulación o por inhalación de

productos que contienen hidrocarburos aromáticos halogenados. Se caracteriza por la

aparición de comedones abiertos, cerrados y quistes eritematosos de diversos

tamaños. Afecta primariamente la cara y el cuello y posteriormente tronco,

extremidades y genitales.
  Por aceites minerales: Producida por aceites minerales tales como lubricantes,

antioxidantes o refrigerantes, derivados del petróleo crudo. Las lesiones se presentan

en los lugares habituales del acné o en zonas de contacto de la piel con la ropa

contaminada, como muslos, brazos y espalda.

 Acné iatrogénico: Es el originado como consecuencia de los efectos secundarios de

determinados fármacos (RAM). El ejemplo típico es el de los corticosteroides (acné

esteroideo), pero puede ser producido por otros fármacos como los anabolizantes y

androgénicos, bromuros, glucocorticoides, yoduros, isoniacida o anticonceptivos

orales.

 Acné rosácea: Aún cuando durante mucho tiempo se ha considerado como una forma

de acné, sus características clínicas y anatomo-patológicas le dan la consideración

suficiente como para considerarla una entidad aparte: la rosácea.

Etiología

La causa más común es:

 Pubertad

Durante la pubertad, la liberación de andrógeno estimula la producción de grasa y la

hiperproliferación de los queratinocitos.

Otros factores desencadenantes son:

 Los cambios hormonales que se producen con el embarazo o el ciclo menstrual

 Cosméticos, limpiadores, lociones y vestimentas que producen oclusión

 La alta humedad y la transpiración

Las asociaciones entre la exacerbación del acné y la dieta, la limpieza inadecuada del rostro,

la masturbación y el sexo son infundadas. En algunos estudios se propuso una posible

asociación con los productos lácteos y dietas hiperglucémicas. El acné puede desaparecer

durante los meses de verano debido a los efectos antiinflamatorios de la luz solar. Las

asociaciones propuestas entre el acné y el hiperinsulinismo requieren mayores

investigaciones. Algunos medicamentos y productos químicos (p. ej., corticosteroides, litio,

fenitoína, isoniazida) empeoran el acné o causan erupciones acneiformes.

Epidemiología

El acné es una enfermedad extendida por todo el mundo, que afecta principalmente a

individuos entre 12 y 24 años, siendo la enfermedad más común entre la gente joven. El 85%

de los adolescentes se ve afectado por esta condición, algunos manteniéndola durante su vida

adulta. En los mayores de 20 años, la enfermedad es más prevalente en el grupo de mujeres.

Un análisis más exhaustivo de la epidemiología general de la enfermedad, demuestra que la

incidencia de la enfermedad predomina en edades más tempranas (entre el nacimiento y los

11 años), de tal forma que sólo un 36,5% de los casos comienza en la adolescencia.

Patogenia.

Se produce la obstrucción de la unidad pilosebácea (compuesta por el folículo piloso y la

glándula sebácea) por una mezcla de sebo con células descamadas, queratinizadas. El exceso

de producción de sebo suele comenzar alrededor de los nueve años de edad estimulado por

una mayor producción de andrógenos adrenales, y se acompaña de una mayor tasa de

descamación del epitelio escamoso que recubre el interior del folículo, junto a su

queratinización anormal o disqueratosis folicular. De esta forma se obstruye el ostium

folicular (la «entrada del folículo»), primeramente en forma microscópica

("microcomedón"). A medida que la producción de sebo continúa, el folículo se va

ensanchando hasta hacerse visible a la vista, conformando la lesión básica del acné: el

comedón. La oxidación de la grasa que conforma el comedón, la oscurece, adquiriendo el

aspecto habitual del "punto negro". Si el ensanchamiento del ostium folicular es

proporcionalmente menor al ensanchamiento del interior del folículo, el tapón no se hace

visible y la lesión se visualiza en la piel como un "punto blanco".

Esta obstrucción contribuye a la superpoblación de la bacteria Propionibacterium acnes, lo

cual genera la inflamación de los tejidos involucrados, mediado por células inmunológicas:

Linfocitos T CD4 y neutrófilos, las cuales infiltran la zona y producen la disrupción de la

pared folicular, provocando que el contenido del folículo, esto es, lípidos, componentes

celulares y bacterias difundan a la dermis circundante.

La composición del sebo, que contiene una gran cantidad de ácidos grasos libres, en conjunto

con la queratina, contribuyen al proceso inflamatorio.

La respuesta inflamatoria local se acentúa con los mediadores liberados en este proceso:

citoquinas, péptidos y otros, provocando la aparición de pápulas. Una mayor inflamación

conduce a la formación de pústulas, y su extensión lleva a la formación de quistes.

Los nódulos se conforman cuando la inflamación ocurre en un nivel más profundo e

involucra varios folículos pilosos. Estas tienden a dejar cicatrices.

Existe evidencia de que la sucesión de eventos descritos no siempre ocurre, y se postula que

la inflamación es el fenómeno clave. De hecho, se ha visto que los cambios inmunológicos e

inflamatorios ocurren antes que la hiperproliferación de los queratinocitos. Un estudio

tomando fotografías seriadas a 25 pacientes durante 12 semanas llegó a la conclusión de que

el 28% de las lesiones aparecen sobre una piel aparentemente sana, sin la formación previa

de comedones.

Productos comedogénicos.

Se denomina «comedogenia» al proceso mediante el cual se genera un comedón. Algunos

productos cosméticos pueden favorecer el proceso comedogénico debido a que contienen

ingredientes potencialmente comedogénicos; sin embargo, la capacidad comedogénica de un

producto cosmético también va a ser función de: la concentración de cada ingrediente en el

producto cosmético terminado (los maquillajes contienen algunos ingredientes emolientes a

concentraciones relativamente elevadas); las posibles interacciones de algunos ingredientes

con otros que puedan incrementar su potencial comedogénico o la presencia de ingredientes

irritantes (como puede resultarlo el propylene glycol); y el factor tiempo de permanencia del

producto cosmético sobre la piel tras su aplicación (como les ocurre a los maquillajes). Por

lo tanto, es algo más complejo el valorar la posible comedogenia de un producto cosmético

que la simple observación de que en su formulación aparezcan o no determinados

ingredientes, siendo determinante la valoración experimental de cada producto cosmético

durante un período suficiente. De cualquier manera, sí se ha constatado el potencial

comedogénico de algunos ingredientes cuyo empleo a concentraciones relativamente

elevadas no parece recomendable en cosméticos destinados a pieles con tendencia a

desarrollar acné en la cara principal mente.

Signos y síntomas.
Las lesiones y cicatrices cutáneas pueden producir un importante estrés emocional. Los

nódulos y quistes pueden ser dolorosos. Es frecuente observar la coexistencia de lesiones en

diferentes estadios evolutivos.

Los comedones aparecen como puntos blancos o negros. Los blancos (comedones cerrados)

son lesiones de color carne o blanquecinas, de 1 a 3 m de diámetro; los puntos negros

(comedones abiertos) tienen una apariencia similar, aunque el centro es de color negro.

Las pápulas y las pústulas son lesiones de color rojo de 2 a 5 mm de diámetro. Las pápulas

son relativamente profundas. Las pústulas son más superficiales.

Los nódulos son más grandes, profundos y sólidos que las pápulas. Estas lesiones son

similares a los quistes epidermoides inflamados, aunque su estructura no es la de un quiste

verdadero.

Los quistes son nódulos supurativos. Raras veces los quistes forman abscesos profundos. Ell

acné quístico de larga evolución, puede causar cicatrización que se manifiesta con

depresiones profundas muy pequeñas ("cicatriz tipo picahielos"), depresiones más grandes,

algunas poco profundas o áreas de cicatrices hipertróficas.

El acné conglobado es la forma más grave del acné vulgar y afecta más a los varones que a

las mujeres. Los pacientes afectados presentan abscesos, trayectos fistulosos, comendones

fistulizados y cicatrices queloides y atróficas. La espalda y el pechos se ven muy

comprometidos. También pueden estar afectados los brazos, el abdomen, los glúteos e

incluso el cuero cabelludo.

El acné fulminante es agudo, febril y ulceroso, y se caracteriza por la aparición súbita de

abscesos confluentes que llevan a una necrosis hemorrágica. También puede haber

leucocitosis y edema y dolor articulares.

La piodermia facial (también llamada rosácea fulminante) ocurre de manera brusca en la

parte media de la cara, en mujeres jóvenes. Puede ser similar al acné fulminante. La erupción

consiste en placas y pústulas eritematosas que afectan la zona del mentón, las mejillas y la

frente.

Diagnóstico

El diagnóstico de acné vulgar se realiza mediante el examen físico.

 Evaluación de los factores predisponentes (p. ej., hormonales, mecánicos o

relacionados con fármacos)

 Determinación de la gravedad (leve, moderado o grave)

 Evaluación del impacto psicosocial

El diagnóstico diferencial incluye rosácea (en la que no se observan comedones), acné

inducido por corticoides (en el que no hay comedones y las pústulas suelen estar en el mismo

estadio de evolución), dermatitis peribucal (que suele tener una distribución más peribucal y

periorbitaria) y erupciones acneiformes por fármacos (ver Tipos de reacciones

medicamentosas y fármacos causantes). La gravedad del acné puede ser leve, moderada o

grave según la cantidad y el tipo de lesiones.

Pronóstico.

El acné de cualquier gravedad suele remitir en forma espontánea entre el comienzo y la mitad

de la tercera década, aunque una minoría importante de pacientes, en general mujeres, pueden

manifestarlo hasta los 40 años; las opciones de tratamiento son limitadas debido a la edad

fértil de la mujer. Muchos adultos suelen desarrollar lesiones leves y aisladas de acné. Las

formas no inflamatorias o inflamatorias leves suelen curar sin cicatrices. El acné inflamatorio

moderado a grave se cura, aunque a menudo deja cicatrices. Las secuelas no son solamente

físicas; el acné puede ser un factor de estrés muy importante para los adolescentes, que

pueden inhibirse y utilizar esta enfermedad como excusa para evitar tomar decisiones

personales difíciles. En los casos graves, están indicados los tratamientos de apoyo para los

pacientes y sus padres.

Conducta Terapéutica.

 Comedones: tretinoína tópica

 Acné inflamatorio leve: antibióticos tópicos, peróxido de benzoílo o ambos

 Acné moderado: antibióticos orales

 Acné grave: isotretinoína por vía oral

 Acné quístico: triamcinolona intralesional

Es importante tratar el acné para reducir la extensión de la enfermedad, la cicatrización, y la

tensión psicológica.

El tratamiento del acné incluye una variedad de fármacos tópicos y sistémicos para intentar

disminuir la producción de grasa, la formación de comedones, la inflamación, y el número

de bacterias, así como para lograr una queratinización normal (ver figura Mecanismo de

acción de algunos fármacos en el tratamiento del acné.). En general, la elección del

tratamiento se basa en la gravedad; en el Cuadro Fármacos utilizados en el tratamiento del

acné se resumen las opciones terapéuticas.

Deben limpiarse las áreas afectadas todos los días, aunque un lavado excesivo, el empleo de

jabones antibacterianos y la fricción no ofrecen beneficio alguno. En adolescentes con acné

resistente al tratamiento se puede considerar una dieta hipoglucémica y moderada en lácteos.

Los productos exfoliantes como el azufre, el ácido salicílico, el ácido glucólico, y el

resorcinol pueden ser adyuvantes terapéuticos útiles, pero ya no se utilizan con frecuencia.

Los anticonceptivos orales son eficaces en el tratamiento del acné inflamatorio y no

inflamatorio. Otro antiandrogénico que puede ser útil en mujeres es la espironolactona

(empezando en 50 mg VO una vez/día, y aumentando hasta 100 mg VO una vez/día después

de unos pocos meses si es necesario). Se han utilizado con éxito diversas terapias lumínicas,

algunas con fotosensibilizadores tópicos, sobre todo para el acné inflamatorio.

El tratamiento debe incluir la educación del paciente y la elaboración de un plan terapéutico

que éste pueda cumplir. Con frecuencia, la falla del tratamiento puede atribuirse a la falta de

adherencia al plan terapéutico y también a la falta de seguimiento. En ocasiones, es necesario

consultar con un especialista.

ANEXOS.
Signos de Acné.
Clasificación del Acné.
Tipos de Lesiones de Acné.
Etimología del Acné.
Fisiopatología del Acné.