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Vigência 01/01/2019
DIAGNOSTICO
RADIOLOGIA
(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
Somente em Laboratório de Radiologia
Especializado. Justificar a solicitação
Radiografia
em receituário a ser anexado à
panorâmica de
81000405 UNIDADE cobrança. Liberado para fins de R$ 51,40
mandíbula/maxila
Cirurgias Ambulatorial/Ortognática e
(ortopantomografia)
acima de 3 implantes. A cada 365
(trezentos e sessenta e cinco) dias.
Radiografia
Somente em Laboratório de Radiologia
panorâmica de
Especializado. Para implantes justificar
mandíbula/maxila
81000413 UNIDADE a solicitação em receituário a ser R$ 60,86
(ortopantomografia)
anexado à cobrança. A cada 365
com traçado
(trezentos e sessenta e cinco) dias.
cefalométrico
Somente em Laboratório de Radiologia
81000472 Telerradiografia UNIDADE R$ 51,40
Especializado. Justificar a solicitação.
Telerradiografia com Somente em Laboratório de Radiologia
81000480 UNIDADE R$ 64,91
traçado cefalométrico Especializado. Justificar a solicitação.
Somente em Laboratório de Radiologia
Radiografia da mão e Especializado.
81000367 UNIDADE R$ 60,86
punho - carpal Com laudo de identificação de idade
óssea.
Somente em Laboratório de Radiologia
Especializado. Pasta com
Documentação
Teleradiografia, Panorâmica, 05 Fotos
330 Científica Completa UNIDADE R$ 216,40
e/ou Slides e Modelos ortodônticos.
(Kit Ortodôntico)
1 kit a cada 365 (trezentos e sessenta
e cinco) dias..
Para cobrança anexar a justificativa da
Tomografia
solicitação em receituário e laudo.
Odontológica CONE
331 HEMIARCO Por hemiarco a cada 365 (trezentos e R$ 338,10
BEAM - para ATM -
sessenta e cinco) dias. Lado direito
Volumétrica
e/ou lado esquerdo.
Tomografia
Odontológica CONE Para cobrança anexar a justificativa da
BEAM - Região ou solicitação em receituário e laudo.
332 HEMIARCO R$ 202,86
Equivalente a um Por hemiarco a cada 365 (trezentos e
Hemi-arco - sessenta e cinco) dias.
Volumétrica
Tomografia Para cobrança anexar a justificativa da
Odontológica CONE solicitação em receituário e laudo.
333 AS ou AI R$ 270,49
BEAM – 1 Arco Por hemiarco a cada 365 (trezentos e
Dental - Volumétrica sessenta e cinco) dias.
Tomografia
Para cobrança anexar a justificativa da
Odontológica CONE
solicitação em receituário e laudo.
334 BEAM – 2 Arcos ASAI R$ 473,35
Uma a cada 365 (trezentos e sessenta
Dentários –
e cinco) dias.
Volumétrica
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PREVENÇÃO
1. Aplicações tópicas de flúor devem ser cobradas mediante critério técnico, sendo passíveis
de auditoria em casos de cobranças de rotina.
2. Para diminuir glosas no faturamento, especial atenção no momento de lançar as unidades
dos códigos. Ex.: Profilaxia – lançar por arcada separadamente.
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ODONTOPEDIATRIA
Coroa de acetato em
83000020 DENTE R$ 128,48
dente decíduo
Coroa de aço em
83000046 DENTE R$ 128,48
dente decíduo
Coroa de
83000062 policarbonato em DENTE R$ 128,48
dente decíduo
Pulpotomia em dente
83000127 DENTE R$ 102,78
decíduo
Tratamento
83000151 endodôntico em DENTE R$ 155,53
dente decíduo
Em caso de cáries
generalizadas, objetivando a
Restauração eliminação de sítios de
83000135 atraumática em dente DENTE retenção e controle do R$ 40,59
decíduo processo carioso com ionômero
de vidro. A cada 180 (cento e
oitenta) dias.
Exodontia simples de
83000089 DENTE R$ 67,62
decíduo
Mantenedor de Um a cada 365 (trezentos e
83000097 SEG R$ 189,34
espaço fixo sessenta e cinco) dias.
Mantenedor de Um a cada 365 (trezentos e
83000100 SEG R$ 194,75
espaço removível sessenta e cinco) dias.
Até 3 sessões/ano.
Condicionamento em Incompatível com cobrança de
81000014 SESSÃO R$ 47,34
Odontologia consulta odontológica inicial no
mesmo dia.
Condicionamento em
Até 3 sessões/ano.
odontologia para
Incompatível com cobrança de
87000032 pacientes com SESSÃO R$ 47,34
consulta odontológica inicial no
necessidades
mesmo dia.
especiais
Imobilização dentária
85000787 SEG R$ 108,19
em dentes decíduos
Estabelização de Inicial (a
paciente por meio de partir da
82000700 SESSÃO Justificar na cobrança R$ 226,96
contenção física e/ou 4ª
mecânica. sessão).
Estabelização por
meio de contenção
Inicial (a
física e/ou mecânica
partir da
87000148 em pacientes com SESSÃO Justifica em cobrança R$ 226,96
4ª
necessidades
sessão).
especiais em
odontologia.
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DENTÍSTICA
Restauração de
85100099 DENTE Vide Observações. R$ 59,51
amálgama - 1 face
Restauração de
85100102 DENTE Vide Observações. R$ 74,39
amálgama - 2 faces
Restauração de
85100110 DENTE Vide Observações. R$ 85,21
amálgama - 3 faces
Restauração de
85100129 DENTE Vide Observações. R$ 101,43
amálgama - 4 faces
Recolocação de partes de dente que
Colagem de
85100048 DENTE sofreu fratura, através da utilização R$ 94,67
fragmentos dentários
de material dentário adesivo.
Inicial
Restauração em através
resina de Fotos
85100196 DENTE Vide Observações. R$ 74,39
fotopolimerizável 1 (acima de
face 3
dentes)
Inicial
Restauração em através
resina de Fotos
85100200 DENTE Vide Observações. R$ 85,21
fotopolimerizável 2 (acima de
faces 3
dentes)
Inicial
Restauração em através
resina de Fotos
85100218 DENTE Vide Observações. R$ 101,43
fotopolimerizável 3 (acima de
faces 3
dentes)
Inicial
Restauração em através
resina de Fotos
85100226 DENTE Vide Observações. R$ 108,19
fotopolimerizável 4 (acima de
faces 3
dentes)
Restauração em
Não é válido para base de
85100137 ionômero de vidro - 1 DENTE R$ 62,89
restaurações.
face
Restauração em
Não é válido para base de
85100145 ionômero de vidro - 2 DENTE R$ 62,89
restaurações.
faces
Restauração em
Não é válido para base de
85100153 ionômero de vidro - 3 DENTE R$ 64,91
restaurações.
faces
Restauração em
Não é válido para base de
85100161 ionômero de vidro - 4 DENTE R$ 65,30
restaurações.
faces
Em caso de cáries generalizadas,
Restauração
objetivando a eliminação de sítios de
85100080 atraumática em dente DENTE R$ 40,59
retenção e controle do processo
permanente
carioso.
Restauração
temporária /
85200085 DENTE Em dentes vitais. R$ 40,59
tratamento
expectante
Faceta direta em Inclui possíveis restaurações
Inicial e
85100064 resina DENTE proximais ou 2 ângulos. Vide R$ 108,19
Final
fotopolimerizável Observações.
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Adequação do meio
85100242 SESSÃO A cada 180 (cento e oitenta) dias. R$ 67,62
bucal
1- As restaurações devem ser cobradas de acordo com o número de faces restauradas, sendo
abonável mais de uma restauração por dente, desde que não estejam interligadas.
ENDODONTIA
Tratamento
Apresentar RX Inicial e Final em
85200166 endodôntico DENTE Final R$182,59
caso de auditoria.
unirradicular
Tratamento
Apresentar RX Inicial e Final em
85200140 endodôntico DENTE Final R$ 209,62
caso de auditoria.
birradicular
Tratamento
Apresentar RX Inicial e Final em
85200158 endodôntico DENTE Final R$ 304,29
caso de auditoria.
multirradicular
Retratamento
Apresentar RX Inicial e Final em
85200115 endodôntico DENTE Final R$ 202,86
caso de auditoria.
unirradicular
Retratamento
Apresentar RX Inicial e Final em
85200093 endodôntico DENTE Final R$ 263,72
caso de auditoria.
birradicular
Retratamento
Apresentar RX Inicial e Final em
85200107 endodôntico DENTE Final R$ 378,67
caso de auditoria.
multirradicular
Remoção de núcleo
85200077 DENTE R$ 101,43
intrarradicular
Remoção de corpo
85200050 DENTE R$ 101,43
estranho intracanal
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Tratamento de
Por Sessão. Máximo 3 (três)
perfuração
85200123 SESSÃO sessões. Exclui o pagamento de R$ 94,67
radicular/câmara
consulta a partir da 2ª sessão.
pulpar
Clareamento de Inicial -
85200018 DENTE Por dente. R$ 128,48
dente desvitalizado Foto
Tratamento
endodôndico de Por Sessão. Máximo 3 (três)
85200131 dente com SESSÃO sessões. Exclui o pagamento de R$ 94,67
rizogênese Consulta a partir da 2ª sessão.
incompleta
Capeamento pulpar
85100013 DENTE R$ 67,62
direto
PERIODONTIA
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Não aplicar concomitantemente Inicial
com os itens "Cirurgia Periodontal a através
Retalho, Raspagem supra-gengival de foto
Raspagem sub- e Remoção dos fatores de retenção da boca
85300039 gengival / alisamento SEG do Biofilme Dental" em uma mesma e/ou R$ 54,09
radicular região. Encaminhar radiografias periogra
e/ou Periograma, se solicitado pelo ma e/ou
auditor. panorâmi
A cada180 (cento e oitenta) dias. ca.
1) Trimestral, restrita a pacientes
com alto risco de doença
periodontal, bolsas profundas e
sangramento espontâneo ou
exsudato; ambas arcadas;
Inicial
2) Inclui raspagem supra e
através
subgengival de bolsas, profilaxia,
de foto
Manutenção remoção de fatores de retenção,
85300098 SESSÃO da boca R$ 243,43
periodontal orientação de higiene bucal,
e/ou
evidenciação de placa, aplicação
panorâmi
tópica de flúor;
ca.
3) No período de liberação não
poderá ser concomitante aos
demais tratamentos periodontais
não cirurgico.
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Sepultamento
82001464 DENTE R$ 128,48
radicular
Inicial -
82000689 Enxerto pediculado DENTE R$ 148,76
Foto
Inicial -
82000662 Enxerto gengival livre DENTE R$ 186,64
Foto
Exclui-se o ajuste de próteses e
restaurações recém-executadas
Ajuste Oclusal por
85400025 SESSÃO pelo profissional. R$ 87,90
desgaste seletivo
Uma a cada 365 (trezentos e
sessenta e cinco) dias.
Ajuste Oclusal por A cada 365 (trezentos e sessenta e
85400017 SESSÃO R$ 87,90
acréscimo cinco) dias..
Tratamento de
85300071 gengivite necrosante SEG R$ 54,09
aguda – GNA.
2- Segmentos S-1 (18 a14), S-2 (13 a 23), S-3 (24 a 28), S-4 (38 a 34), S-5 (33 a 43), S-6 (44
a 48).
3- Não será autorizada mais de uma cirurgia por segmento, sem a avaliação do Auditor.
4- Não será autorizada Raspagem Supra ou Sub Gengival e Cirurgia a Retalho em um mesmo
segmento, concomitantemente.
5- Não será autorizada a cobrança de códigos cirúrgicos que se sobreponham e que sejam
inerentes ao procedimento em si.
DISFUNÇÃO DA ATM
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PRÓTESE
Audito
Código Procedimento Unidade Instruções Valor
ria
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Em Resina ou Ionômero.
Somente em dentes
tratados endodonticamente
85400211 Núcleo de preenchimento DENTE ou como base p/ coroas R$ 62,89
protéticas.
A cada 3 anos. .(1095 – Mil
e noventa e cinco dias).
Comprovação para
auditoria ou para cobrança
Coroa unitária provisória com através de imagem Final –
85400076 DENTE R$ 151,31
pino comprobatória. Foto.
Uma a cada 180 (cento e
oitenta) dias.
Comprovação para
auditoria ou para cobrança
Coroa unitária provisória sem através de imagem Final -
85400084 DENTE R$ 143,29
pino comprobatória. Foto
Uma a cada 180 (cento e
oitenta) dias..
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Um pôntico e duas aletas.
Prótese fixa adesiva em Reforço em fibra incluso. Inicial/fi
85400297 cerômero livre de metal DENTE Uma a cada 3 anos. .(1095 nal - R$ 779,45
(metal free) – Mil e noventa e cinco Foto
dias).
2- A repetição de coroas protéticas se dará somente após decorrido o prazo, mesmo que
confeccionadas de materiais diferentes das originais.
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3- Enviar as radiografias ou fotos iniciais e finais das próteses para a Auditoria.
5- Não terão cobertura as próteses fixas em "cantilever" (suspensas), apoiadas sobre raízes
dentárias.
CIRURGIA AMBULATORIAL
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Incisional. Se a lesão for retirada
completamente (biopsia excisional),
82000239 Biópsia de boca SESSÃO deve ser cobrado o código Inicial R$ 121,72
correspondente ao procedimento Ex:
Excisão de mucocele etc.
Biópsia de glândula
82000247 SESSÃO R$ 121,72
salivar.
Biópsia de
82000271 SESSÃO R$ 121,72
mandíbula.
Frenulotomia Inicial -
82000913 SESSÃO R$ 142,01
Lingual RX
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AS e/ou
82000298 Bridectomia R$ 121,72
AI
AS e/ou
82000301 Bridotomia R$121,72
AI
Exérese ou excisão
Inicial -
82000786 de cistos SEG Comprovar c/ RX. R$ 202,86
RX
odontológicos
Inicial –
Exérese ou excisão
82000808 SESSÃO Foto ou R$ 142,01
de rânula
RX
Inicial –
Exérese ou excisão
82000778 SESSÃO Comprovar c/ RX. Foto ou R$ 202,86
de cálculo salivar
RX
Inicial –
Exérese ou excisão
82000794 SESSÃO Foto ou R$ 142,01
de mucocele
RX
Incisão e
Drenagem intra-
oral de abscesso,
82001030 SESSÃO R$ 101,43
hematoma e/ou
flegmão da região
buco-maxilo-facial
Incisão e
Drenagem extra-
oral de abscesso,
82001022 SESSÃO R$ 114,95
hematoma e/ou
flegmão da região
buco-maxilo-facial
Coleta de raspado
em lesões de sítios
82000441 específicos da SESSÃO R$ 60,86
região
bucomaxilofacial
Punção aspirativa
82001103 na região SESSÃO R$ 121,72
bucomaxilofacial
Redução cruenta
82001170 de fratura alvéolo SESSÃO Incluída a imobilização temporária. R$ 186,64
dentária
Redução incruenta
82001189 de fratura alvéolo SESSÃO Incluída a imobilização temporária. R$ 186,64
dentária
Reimplante
82001251 dentário com DENTE Incluída a imobilização temporária. R$ 175,81
contenção
Tratamento
Cirúrgico para
tumores AS e/ou Osteoma, Odontoma e outros. Inicial -
82001634 R$ 202,86
odontogênicos AI Comprovar c/ RX. Por Arcada. RX
benignos sem
reconstrução
Tratamento
82001510 cirúrgico da fístula SESSÃO R$ 343,51
buco-nasal
Tratamento
82001529 cirúrgico da fístula SESSÃO R$ 343,51
buco-sinusal
Tracionamento
cirúrgico com Inicial -
82001502 DENTE Comprovar c/ RX Inicial. R$ 284,00
finalidade RX
ortodôntica
(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
Quando a extensão, localização e
Sutura de ferida em
característica da lesão permitirem a
82001499 região buco-maxilo- SESSÃO R$ 60,86
realização do procedimento em
facial
ambiente ambulatorial.
Retirada de corpo
estranho oroantral
82001391 ou oronasal da SESSÃO R$ 284,00
região
bucomaxilofacial
Retirada de Corpo
Estranho
Subcutaneo ou
82001413 SESSÃO R$ 284,00
submucoso da
região buco-macilo-
facial
Retirada dos meios
de fixação da
82001430 SESSÃO R$ 148,76
região
bucomaxilofacial
Remoção de dreno
82001308 SESSÃO R$ 60,86
extra-oral
Remoção de dreno
82001316 SESSÃO R$ 60,86
intra-oral
Cirurgia para
82000352 AS Inicial R$ 243,45
exostose maxilar.
3- Devem ser enviadas as radiografias iniciais e finais para a Auditoria do plano, assim como
laudos em caso de biópsias.
4- Não será autorizada extração de dentes onde seja possível a instalação de prótese fixa,
com a finalidade de colocação de implantes em seu lugar.
(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
IMPLANTODONTIA
Levantamento do
Incompatível com o código Inicial/fin
82001057 seio maxilar com HEMIARCO R$ 743,84
82000620. al - RX
osso homólogo .
FASE PROTÉTICA
(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor
(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
Não contempla os minipilares
(intermediários protéticos)
Inclui as uclas + barra fundida + Inicial/fin
Protocolo Branemark AS e/ou
85500160 dentes+ análogos + parafusos, para al – Foto R$4.218,27
para 4 implantes AI
elementos implantados. ou RX
Um a cada 5 anos (1825 mil oitocentos
e vinte e cinco dias).
Não contempla os minipilares
(intermediários protéticos)
Inclui as uclas + barra fundida + Inicial/fin
Protocolo Branemark AS e/ou
85500178 dentes+ análogos + parafusos, para al – Foto R$4.791,40
para 5 implantes AI
elementos implantados. ou RX
Um a cada 5 anos (1825 mil oitocentos
e vinte e cinco dias).
1) Somente para protocolo Branemark
ou implantes individuais acima de 04;
2) Uma vez a cada 06 meses;
3) Compreende a remoção, raspagem
Manutenção de
de indutos ou cálculo, polimento,
85500089 prótese sobre SESSÃO Inicial R$ 243,43
profilaxia, recolocação e cobertura
implantes
dos parafusos;
4) Eventuais substituições de parafusos
não estão inclusas e não são cobertas
pelo plano.
3- Os ossos humanos utilizados para enxertos, adquiridos de bancos de ossos oficiais, terão
seus custos cobertos integralmente pelo beneficiário, sem interferência da Fundação
Copel.
6- Não será autorizada extração de dentes onde seja possível a instalação de prótese fixa,
com a finalidade de colocação de implantes em seu lugar.
(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
8- A carência para a substituição do implante é de 10 anos (3650 tres mil e seiscentos e
cinquenta dias).
9- A carência para a substituição das próteses é de 5 anos (1825 mil e oitocentos e vinte
cinco dias), desde que haja indicação técnica
10- Nos casos de inadaptação quanto ao implante ou prótese é do livre arbítrio do beneficiário
em refazer os procedimentos e serviços com outro profissional, dentro dos prazos
estipulados para repetição de cada procedimento constante no Referencial de Serviços
Odontológicos da Fundação Copel, sendo que os custos do segundo e sucessivos
tratamentos serão da responsabilidade do beneficiário.
11- No caso de insucesso do implante, dentro de até 01 ano após sua realização, este deve
ser substituído pelo profissional que realizou. Para casos que ultrapasse o período de 01
ano e o beneficiário tenha trocado de prestador é necessário o envio para perícia com
justificativa para retirada do implante.
12- Enviar as radiografias para o Auditor das etapas cirúrgica e protética.
URGÊNCIA
Controle de
hemorragia com
aplicação de agente Consiste na curetagem, sutura e
82000468 SEG R$ 87,90
hemostático em aplicação de hemostático.
região buco-maxilo-
facial
Controle de
hemorragia sem Consiste na curetagem e sutura do
aplicação de agente alvéolo dentário. Não pode ser
82000484 SEG R$ 67,62
hemostático em cobrado quando a exodontia foi
região buco-maxilo- realizada pelo mesmo profissional.
facial
(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAIS
Porte
Código Procedimento Auditoria Auxiliar Valor
Anestésico
Inicial/Fin
30204020 Excisão de glândula Submandibular al – Foto 1 3 R$ 682,66
ou RX.
Inicial/Fin
30207010 Redução de Fraturas do Malar (sem fixação).
al – Foto 1 1 R$ 401,31
ou RX.
Inicial/Fin
30207029 Redução de Fraturas do Malar (com fixação).
al – Foto 1 3 R$ 871,17
ou RX.
Redução de Fratura de Seio Frontal (acesso Inicial/Fin
30207037
frontal) al – Foto 1 3 R$ 819,76
ou RX.
Redução de Fratura de Seio Frontal (acesso Inicial/Fin
30207045
coronal) al – Foto 1 3 R$ 819,76
ou RX.
Inicial/Fin
30207061 Fratura do Arco Zigomático – Redução
al – Foto 1 2 R$ 347,04
Instrumental sem fixação.
ou RX.
Inicial/Fin
Fratura Simples de Mandíbula com contenção al – Foto
30207088 e bloqueio intermaxilar eventual. ou RX. 1 3 R$ 819,76
Inicial/Fin
Fratura Simples de Mandibula – Redução al – Foto
30207096
Cirurgica com Fixação Ossea e Bloqueio ou RX. 2 4 R$ 871,17
Intermaxilar Eventual.
Inicial/Fin
30207100 al – Foto
Fratura Naso Etmoido Orbito-Etmoidal. ou RX. 1 5 R$ 952,58
Inicial/Fin
Fratura Cominutiva de Mandíbula-Redução al – Foto
30207118
Cirúrgica com Fixação Óssea e Bloqueio ou RX. 2 5 R$ 1.049,69
Intermaxilar Eventual.
Inicial/Fin
Fraturas Complexas de Mandibula – Redução al – Foto
30207126 Cirurgica com Fixação Ossea e Eventual ou RX. 2 5 R$1.221,07
Bloqueio Intermaxial
Inicial/Fin
Fraturas Alveolares – Fixação com Aparelho e al – Foto
30207134 ou RX. 1 2 R$ 347,04
Contenção.
Inicial/Fin
Fratura de Maxila, Tipo Lefort I e II – Redução al – Foto
30207142 e Aplicação de Levantamento Zigomático- ou RX. 2 3 R$ 871,17
Maxilar com Bloqueio Intermaxilar eventual.
Inicial/Fin
Fratura de Maxila, Tipo lefort III – Redução e al – Foto
30207150 Aplicação de Levantamento Cranio-Maxilar ou RX. 2 4 R$ 952,58
Com Bloqueio Intermaxilar eventual.
Inicial/Fin
Fratura Lefort I – Fixação Cirurgica com al – Foto
30207169 Síntese óssea, Levantamento e Bloqueio ou RX. 1 4 R$ 871,17
Interamxilar Eventual.
(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
Inicial/Fin
Fratura Lefort II – Fixação Cirurgica com al – Foto
30207177 Síntese óssea, Levantamento e Bloqueio ou RX. 2 5 R$ 871,17
Intermaxilar Eventual.
Inicial/Fin
30207185 Fratura Lefort III – Fixação Cirurgica com al – Foto
ou RX. 2 5 R$1.126,82
Síntese óssea, Levantamento Crânio-Maxilar e
Bloqueio intermaxilar eventual.
Inicial/Fin
Faturas múltiplas de terço médio da face; al – Foto
30207193
fixação cirúrgica com síntese óssea, ou RX. 2 5 R$1.355,31
levantamento crânio maxilar e bloqueio.
Inicial/Fin
30207231 al – Foto
Redução de luxação do ATM. ou RX. 1 2 R$ 241,37
Inicial/Fin
30208017 Artroplastia para luxação recidivante da al – Foto
ou RX. 2 5 R$ 952,58
articulação temporo-mandibular.
Inicial/Fin
30208025 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo al – Foto
ou RX. 2 5 R$ 952,58
ou laterognatismo.
Inicial/Fin
30208033 al – Foto
Osteotomias alvéolo palatinas. ou RX. 1 3 R$ 952,58
Inicial/Fin
30208041 al – Foto
Osteotomias segmentares da maxila ou malar. ou RX. 1 4 R$ 952,58
Inicial/Fin
30208050 al – Foto
Osteotomia tipo Lefort I. ou RX. 1 4 R$ 952,58
Inicial/Fin
30208068 al – Foto
Osteotomia tipo Lefort II. ou RX. 2 5 R$1.126,82
Inicial/Fin
30208076 al – Foto
Osteotomia tipo Lefort III – extracraniana. ou RX. 2 5 R$1.221,07
Inicial/Fin
30208084 al – Foto
Osteotomia crânio maxilares complexas. ou RX. 3 6 R$1.355,31
(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
Inicial/Fin
30208092 Redução simples da luxação da articulação al – Foto
ou RX. 1 2 R$ 401,31
temporo-mandibular com fixação intermaxilar.
Inicial/Fin
30208106 al – Foto
Reconstrução parcial da mandíbula com ou RX. 2 5 R$1.221,07
Inicial/Fin
30208114 Reconstrução total de mandíbula com prótese al – Foto
ou RX. 3 6 R$1.355,31
e ou enxerto ósseo.
Inicial/Fin
30208122 Tratamento cirúrgico de anquilose da al – Foto
ou RX. 1 4 R$1.355,31
articulação temporo- mandibular.
Inicial/Fin
al – Foto
Translocação etmoide orbital para tratamento ou RX.
30208130
do hipertelorismo miocutaneo associado a 3 6 R$1.433,87
expansor de tecido – por lado.
30209013 Inicial/Fin
Osteoplastias etmoide orbitais. al – Foto 2 5 R$1.126,82
ou RX.
Inicial/Fin
30209021 al – Foto
Osteoplastias de mandíbula. ou RX. 2 5 R$1.049,69
Inicial/Fin
30209030 al – Foto
Osteoplastias do arco zigomático. ou RX. 1 3 R$ 871,17
Inicial/Fin
30209048 al – Foto
Osteoplastias da orbita. ou RX. 2 5 R$1.221,07
Inicial/Fin
30209056 Correção cirúrgica de depressão al – Foto
ou RX. 2 5 R$1.221,07
(afundamento)da região frontal.
Inicial/Fin
30210011 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de al – Foto
ou RX. 1 5 R$ 952,58
gordura ou implante.
Inicial/Fin
Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos al – Foto
30210020
com o auxilio de expansores de tecidos – por ou RX. 1 5 R$ 952,58
estagio.
Inicial/Fin
30210070 Reconstrução com retalhos axiais supra- al – Foto
ou RX. 1 6 R$ 871,17
orbitais e supratrocleares.
Inicial/Fin
30210089 Reconstrução com retalho axial da artéria al – Foto
ou RX. 1 6 R$ 871,17
temporal superficial.
Inicial/Fin
30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo al – Foto
ou RX. 1 6 R$ 871,17
subarterial.
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Inicial/Fin
30210100 Reconstrução com rotação do musculo al – Foto
ou RX. 1 6 R$1.049,69
temporal.
Inicial/Fin
30210119 al – Foto
Exerese de tumor maligno de pele. ou RX. 1 2 R$ 241,370
Inicial/Fin
30210127 al – Foto
Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula. ou RX. 1 3 R$ 202,80
Inicial/Fin
30710014 Retirada de fios ou pinos metálicos al – Foto
ou RX. 1 R$ 177,09
transosseos.
Inicial/Fin
30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem al – Foto
ou RX. 1 3 R$ 368,46
biopsia sinovial.
1- A solicitação deverá ser encaminhada à Fundação Copel com a codificação TUSS e com a
justificativa clínica da indicação do procedimento, observadas as práticas cientificamente
reconhecidas e as legislações vigentes no país.
5- Esta documentação seguirá para análise da Auditoria Técnica e posteriormente para análise
administrativa da Fundação Copel.
9- Deverá ser apresentada a radiografia panorâmica final para comprovação dos materiais de
fixação implantados e previamente liberados.
(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
REGRAS GERAIS DE AUDITORIA ODONTOLÓGICA
(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
a) As GTOs (Guia de Tratamento Odontológico) e radiografias devem ser encaminhadas ao
endereço eletrônico auditoria.odonto@fcopel.org.br.
b) Assunto do e-mail, com nome do beneficiário e tipo de auditoria (inicial ou final).
c) AUDITORIA INICIAL: encaminhar documentação como anexo e não no corpo do e-mail,
composta por imagens iniciais (foto do RX ou foto da boca) + foto da guia preenchida com o
nome/carteirinha do beneficiário, código do prestador junto a Fundação Copel.
d) AUDITORIA FINAL: encaminhar documentação como anexo e não no corpo do e-mail,
composta por imagens finais (foto do RX ou da boca) + foto da guia preenchida e assinada +
comprovação da auditoria inicial.
e) Serão avaliadas somente solicitações com documentação completa.
f) Prazo para resposta é de 07 (sete) dias úteis do recebimento da solicitação, mediante envio da
documentação completa.
g) Caso ultrapasse o prazo de resposta, não encaminhar e-mail solicitando o retorno, entrar em
contato com a Central de Atendimentos pelo telefone 41-3883-6177 em Curitiba e no interior
através dos Agentes Regionais.
h) As imagens (radiografias e/ou fotografias) devem ser de boa qualidade, identificadas, datadas,
estar na sequencia cronológica dos procedimentos a serem avaliados e, preferencialmente, ser
enviadas no mesmo e-mail da solicitação.
i) As GTO’s devem estar preenchida, legíveis, com valores, identificação do código do prestador
e do profissional executante.
j) Para a auditoria final, as guias devem conter as assinaturas dos Beneficiários nas datas da
efetiva realização de cada procedimento e devem ser anexadas as radiografias e/ou fotografias
para comprovação dos procedimentos realizados.
k) O Beneficiário, ao assinar a GTO, esta ciente da sua corresponsabilidade quanto a satisfação
com o tratamento e quanto às coberturas dispostas no Referencial Odontológico do
PROSAUDE II e/ou III.
l) Para efeito de cobrança, além de lançar os códigos no Saúde Connect, conforme orientações
no Portal do Prestador devem ser anexadas as cópias do e-mail com as informações de
liberação e/ou conclusão do auditor.
(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br