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REFERENCIAL ODONTOLÓGICO - FUNDAÇÃO COPEL

Vigência 01/01/2019

DIAGNOSTICO

Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor

Consulta Uma a cada 180 (cento e oitenta) dias


81000065 SESSÃO R$ 47,34
odontológica inicial para o mesmo profissional.
Anotar data e horário de atendimento. A
Consulta Guia deve conter somente os
81000049 odontológica de SESSÃO procedimentos executados no R$ 60,86
urgência atendimento da urgência e em guia
diferente do tratamento convencional.
Sábados, Domingos e Feriados. Urgência
Noturna, em dias úteis, das 20:00 às
Consulta
06:00 horas. Anotar data e horário de
81000057 odontológica de SESSÃO R$ 67,62
atendimento. A Guia deve conter
urgência 24 hs
somente os procedimentos executados
no atendimento da urgência.
1) Para avaliação e plano de tratamento
específico das especialidades de
Estomatologia, Disfunção Temporo- Para
Diagnóstico e
Mandibular e Dor Oro-facial e cobrança
planejamento para
81000189 SESSÃO Patologia Bucal; obrigatóri R$ 94,67
tratamento
2) Inclui uma reconsulta no prazo de 30 o anexar
odontológico
dias, para avaliação da eficácia do relatório.
tratamento e/ou avaliação de possíveis
exames complementares.

RADIOLOGIA

Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor

81000421 Radiografia periapical DENTE Desde que não contíguos. R$ 12,17


Radiografia
RMPE/RMPD Limitado a 2 quantidades por lado. A
81000375 interproximal - bite- R$ 12,17
/RME/RMD. cada 180 (cento e oitenta ) dias.
wing
O levantamento radiográfico contempla
16 radiografias. Somente em
Levantamento Laboratório de Radiologia
81000294 Radiográfico (Exame ASAI Especializado. R$ 121,72
Radiodôntico) Um a cada 365 (trezentos e sessenta e
cinco) dias. Incompatível com
81000421.
A cada 365 (trezentos e sessenta e
81000383 Radiografia oclusal AS e/ou AI R$ 21,63
cinco) dias.
Somente em Laboratório de Radiologia
Radiografia póstero-
81000430 SESSÃO Especializado. A cada 365 (trezentos e R$ 51,40
anterior
sessenta e cinco) dias.
Somente em Laboratório de Radiologia
Especializado. Série completa (3
81000340 Radiografia da ATM HEMIARCO Incidências) por lado boca fechada, R$ 87,90
entreaberta e abertura máxima. A cada
365 (trezentos e sessenta e cinco) dias.

(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
Somente em Laboratório de Radiologia
Especializado. Justificar a solicitação
Radiografia
em receituário a ser anexado à
panorâmica de
81000405 UNIDADE cobrança. Liberado para fins de R$ 51,40
mandíbula/maxila
Cirurgias Ambulatorial/Ortognática e
(ortopantomografia)
acima de 3 implantes. A cada 365
(trezentos e sessenta e cinco) dias.
Radiografia
Somente em Laboratório de Radiologia
panorâmica de
Especializado. Para implantes justificar
mandíbula/maxila
81000413 UNIDADE a solicitação em receituário a ser R$ 60,86
(ortopantomografia)
anexado à cobrança. A cada 365
com traçado
(trezentos e sessenta e cinco) dias.
cefalométrico
Somente em Laboratório de Radiologia
81000472 Telerradiografia UNIDADE R$ 51,40
Especializado. Justificar a solicitação.
Telerradiografia com Somente em Laboratório de Radiologia
81000480 UNIDADE R$ 64,91
traçado cefalométrico Especializado. Justificar a solicitação.
Somente em Laboratório de Radiologia
Radiografia da mão e Especializado.
81000367 UNIDADE R$ 60,86
punho - carpal Com laudo de identificação de idade
óssea.
Somente em Laboratório de Radiologia
Especializado. Pasta com
Documentação
Teleradiografia, Panorâmica, 05 Fotos
330 Científica Completa UNIDADE R$ 216,40
e/ou Slides e Modelos ortodônticos.
(Kit Ortodôntico)
1 kit a cada 365 (trezentos e sessenta
e cinco) dias..
Para cobrança anexar a justificativa da
Tomografia
solicitação em receituário e laudo.
Odontológica CONE
331 HEMIARCO Por hemiarco a cada 365 (trezentos e R$ 338,10
BEAM - para ATM -
sessenta e cinco) dias. Lado direito
Volumétrica
e/ou lado esquerdo.
Tomografia
Odontológica CONE Para cobrança anexar a justificativa da
BEAM - Região ou solicitação em receituário e laudo.
332 HEMIARCO R$ 202,86
Equivalente a um Por hemiarco a cada 365 (trezentos e
Hemi-arco - sessenta e cinco) dias.
Volumétrica
Tomografia Para cobrança anexar a justificativa da
Odontológica CONE solicitação em receituário e laudo.
333 AS ou AI R$ 270,49
BEAM – 1 Arco Por hemiarco a cada 365 (trezentos e
Dental - Volumétrica sessenta e cinco) dias.
Tomografia
Para cobrança anexar a justificativa da
Odontológica CONE
solicitação em receituário e laudo.
334 BEAM – 2 Arcos ASAI R$ 473,35
Uma a cada 365 (trezentos e sessenta
Dentários –
e cinco) dias.
Volumétrica

OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE


1- Radiografias para efeito de auditoria deverão ser apresentadas em cartelas próprias,
identificadas, datadas, com boa visualização e qualidade de processamento.

2- Não serão pagas radiografias feitas exclusivamente para fins de auditoria.

(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
PREVENÇÃO

Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor

Uma a cada 180 (cento e oitenta)


Profilaxia: polimento dias. Para fins de faturamento
84000198 AS e/ou AI R$ 33,80
coronário deve ser lançada separadamente
uma arcada em cada linha.
Aplicação tópica de Um a cada 180 (cento e oitenta)
84000090 HEMIARCO R$ 10,14
flúor dias. Vide observação.
Incompatível com os demais
Atividade educativa códigos de atividade bucal. Uma
84000139 SESSÃO R$ 40,59
em saúde bucal a cada 365 (trezentos e sessenta
e cinco) dias.
Incompatível com os demais
Atividade educativa
códigos de atividade bucal. Uma
87000024 para pais e/ou SESSÃO R$ 40,59
a cada 365 (trezentos e sessenta
cuidadores.
e cinco) dias.
Atividade educativa
em Odontologia para Incompatível com os demais
pais e/ou cuidadores códigos de atividade bucal. Uma
87000016 SESSÃO R$ 40,59
de pacientes com a cada 365 (trezentos e sessenta
necessidades e cinco) dias.
especiais.
Uma a cada 180 (cento e oitenta)
dias, descrevendo a técnica
84000244 Teste de fluxo salivar SESSÃO Final R$ 47,34
utilizada na GTO. Anexar laudo
assinado e com carimbo.
Uma a cada 180 (cento e oitenta)
dias, descrevendo a técnica
84000252 Teste do ph salivar SESSÃO Final R$ 47,34
utilizada na GTO. Anexar laudo
assinado e com carimbo.
Aplicação de Ambas arcadas. A cada 180
84000031 SESSÃO R$ 54,09
cariostático (cento e oitenta) dias.
Remineralização de "Manchas
Brancas Ativas". Incompatível Inical
com cobrança de aplicação de (p/2
84000201 Remineralização DENTE R$ 60,86
flúor e dessenssibilização dentes
dentária. A cada 365 (trezentos e ou+).
sessenta e cinco) dias.
Para dentes decíduos ou dentes Inicial
Aplicação de selante permanentes até 2 anos. (p/maiore
84000058 DENTE R$ 60,86
- técnica invasiva A cada 365 (trezentos e sessenta s de 14
e cinco) dias. anos
Para dentes decíduos ou dentes Inicial
Aplicação de selante permanentes até 2 anos. (p/maiore
84000074 DENTE R$ 47,34
de fóssulas e fissuras A cada 365 (trezentos e sessenta s de 14
e cinco) dias. anos
A cada 180 (cento e oitenta) dias.
Aplicação tópica de
84000112 HEMIARCO Incompatível com flúor e R$ 10,14
verniz fluoretado
remineralização.

OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE

1. Aplicações tópicas de flúor devem ser cobradas mediante critério técnico, sendo passíveis
de auditoria em casos de cobranças de rotina.
2. Para diminuir glosas no faturamento, especial atenção no momento de lançar as unidades
dos códigos. Ex.: Profilaxia – lançar por arcada separadamente.

(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
ODONTOPEDIATRIA

Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor

Coroa de acetato em
83000020 DENTE R$ 128,48
dente decíduo
Coroa de aço em
83000046 DENTE R$ 128,48
dente decíduo
Coroa de
83000062 policarbonato em DENTE R$ 128,48
dente decíduo
Pulpotomia em dente
83000127 DENTE R$ 102,78
decíduo
Tratamento
83000151 endodôntico em DENTE R$ 155,53
dente decíduo
Em caso de cáries
generalizadas, objetivando a
Restauração eliminação de sítios de
83000135 atraumática em dente DENTE retenção e controle do R$ 40,59
decíduo processo carioso com ionômero
de vidro. A cada 180 (cento e
oitenta) dias.
Exodontia simples de
83000089 DENTE R$ 67,62
decíduo
Mantenedor de Um a cada 365 (trezentos e
83000097 SEG R$ 189,34
espaço fixo sessenta e cinco) dias.
Mantenedor de Um a cada 365 (trezentos e
83000100 SEG R$ 194,75
espaço removível sessenta e cinco) dias.

Até 3 sessões/ano.
Condicionamento em Incompatível com cobrança de
81000014 SESSÃO R$ 47,34
Odontologia consulta odontológica inicial no
mesmo dia.

Condicionamento em
Até 3 sessões/ano.
odontologia para
Incompatível com cobrança de
87000032 pacientes com SESSÃO R$ 47,34
consulta odontológica inicial no
necessidades
mesmo dia.
especiais
Imobilização dentária
85000787 SEG R$ 108,19
em dentes decíduos
Estabelização de Inicial (a
paciente por meio de partir da
82000700 SESSÃO Justificar na cobrança R$ 226,96
contenção física e/ou 4ª
mecânica. sessão).
Estabelização por
meio de contenção
Inicial (a
física e/ou mecânica
partir da
87000148 em pacientes com SESSÃO Justifica em cobrança R$ 226,96

necessidades
sessão).
especiais em
odontologia.

OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE


1 - ODONTOPEDIATRIA – Indicada para beneficiários até 14 anos.

(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
DENTÍSTICA

Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor

Restauração de
85100099 DENTE Vide Observações. R$ 59,51
amálgama - 1 face
Restauração de
85100102 DENTE Vide Observações. R$ 74,39
amálgama - 2 faces
Restauração de
85100110 DENTE Vide Observações. R$ 85,21
amálgama - 3 faces
Restauração de
85100129 DENTE Vide Observações. R$ 101,43
amálgama - 4 faces
Recolocação de partes de dente que
Colagem de
85100048 DENTE sofreu fratura, através da utilização R$ 94,67
fragmentos dentários
de material dentário adesivo.
Inicial
Restauração em através
resina de Fotos
85100196 DENTE Vide Observações. R$ 74,39
fotopolimerizável 1 (acima de
face 3
dentes)
Inicial
Restauração em através
resina de Fotos
85100200 DENTE Vide Observações. R$ 85,21
fotopolimerizável 2 (acima de
faces 3
dentes)
Inicial
Restauração em através
resina de Fotos
85100218 DENTE Vide Observações. R$ 101,43
fotopolimerizável 3 (acima de
faces 3
dentes)

Inicial
Restauração em através
resina de Fotos
85100226 DENTE Vide Observações. R$ 108,19
fotopolimerizável 4 (acima de
faces 3
dentes)

Restauração em
Não é válido para base de
85100137 ionômero de vidro - 1 DENTE R$ 62,89
restaurações.
face
Restauração em
Não é válido para base de
85100145 ionômero de vidro - 2 DENTE R$ 62,89
restaurações.
faces
Restauração em
Não é válido para base de
85100153 ionômero de vidro - 3 DENTE R$ 64,91
restaurações.
faces
Restauração em
Não é válido para base de
85100161 ionômero de vidro - 4 DENTE R$ 65,30
restaurações.
faces
Em caso de cáries generalizadas,
Restauração
objetivando a eliminação de sítios de
85100080 atraumática em dente DENTE R$ 40,59
retenção e controle do processo
permanente
carioso.
Restauração
temporária /
85200085 DENTE Em dentes vitais. R$ 40,59
tratamento
expectante
Faceta direta em Inclui possíveis restaurações
Inicial e
85100064 resina DENTE proximais ou 2 ângulos. Vide R$ 108,19
Final
fotopolimerizável Observações.

(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
Adequação do meio
85100242 SESSÃO A cada 180 (cento e oitenta) dias. R$ 67,62
bucal

OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE

1- As restaurações devem ser cobradas de acordo com o número de faces restauradas, sendo
abonável mais de uma restauração por dente, desde que não estejam interligadas.

2- Não serão permitidas as substituições de restaurações por motivos puramente estéticos.

3- Restaurações acima de 3 elementos em classe, serão auditáveis por meio de imagens/fotos.

4- Restaurações acima de 3 elementos em classe II,III, ou IV serão auditáveis.

5- Será autorizada a cobrança de nova restauração em um intervalo inferior a 3 anos para o


mesmo dente e mesmas faces, executadas pelo mesmo prestador mediante justificativa e
encaminhamento à auditoria.

6- Identificar dente e faces.

7- Código de faceta direta em resina envolve 5 faces mesial/distal/incisal/cervical/vestibular livre.

ENDODONTIA

Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor

Tratamento
Apresentar RX Inicial e Final em
85200166 endodôntico DENTE Final R$182,59
caso de auditoria.
unirradicular
Tratamento
Apresentar RX Inicial e Final em
85200140 endodôntico DENTE Final R$ 209,62
caso de auditoria.
birradicular
Tratamento
Apresentar RX Inicial e Final em
85200158 endodôntico DENTE Final R$ 304,29
caso de auditoria.
multirradicular
Retratamento
Apresentar RX Inicial e Final em
85200115 endodôntico DENTE Final R$ 202,86
caso de auditoria.
unirradicular
Retratamento
Apresentar RX Inicial e Final em
85200093 endodôntico DENTE Final R$ 263,72
caso de auditoria.
birradicular
Retratamento
Apresentar RX Inicial e Final em
85200107 endodôntico DENTE Final R$ 378,67
caso de auditoria.
multirradicular
Remoção de núcleo
85200077 DENTE R$ 101,43
intrarradicular
Remoção de corpo
85200050 DENTE R$ 101,43
estranho intracanal

Preparo para núcleo


85200026 DENTE R$ 47,34
intrarradicular

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Tratamento de
Por Sessão. Máximo 3 (três)
perfuração
85200123 SESSÃO sessões. Exclui o pagamento de R$ 94,67
radicular/câmara
consulta a partir da 2ª sessão.
pulpar

Clareamento de Inicial -
85200018 DENTE Por dente. R$ 128,48
dente desvitalizado Foto

Tratamento
endodôndico de Por Sessão. Máximo 3 (três)
85200131 dente com SESSÃO sessões. Exclui o pagamento de R$ 94,67
rizogênese Consulta a partir da 2ª sessão.
incompleta

85200042 Pulpotomia DENTE R$ 102,78

Capeamento pulpar
85100013 DENTE R$ 67,62
direto

OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE

1- Radiografias inicial e final estão incluídas no valor do procedimento. Será permitida,


somente a cobrança de até duas radiografias, por dente.

2- O clareamento será autorizado para dentes permanentes, escurecidos por sequela de


tratamento endodôntico.

PERIODONTIA

Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor

Sulco fisiológico até 3 mm. Inclui


raspagem de pequenas
quantidades de cálculo, sem bolsas
periodontais e remoção de
Remoção dos fatores
excessos de restaurações. Não
de retenção do
85300055 SEG pode ser cobrado R$ 17,57
Biofilme Dental (placa
concomitantemente com
bacteriana)
"Raspagem supra-gengival,
Raspagem sub- gengival e Cirurgia
Periodontal a Retalho". A cada 180
(cento e oitenta) dias.
Bolsas até 4 mm. Para pequenas
quantidades de cálculo, utilizar o
código 85300055 - Remoção dos
fatores de retenção do Biofilme
Dental. Não aplicar
concomitantemente com os itens Inicial
Raspagem supra- "Cirurgia Periodontal a Retalho, através
85300047 SEG R$ 32,47
gengival Raspagem sub-gengival e de foto
Remoção dos fatores de retenção da boca.
do Biofilme Dental" em uma mesma
região. Encaminhar radiografias
e/ou Periograma, se solicitado pelo
auditor.
A cada 180 (cento e oitenta) dias.

(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
Não aplicar concomitantemente Inicial
com os itens "Cirurgia Periodontal a através
Retalho, Raspagem supra-gengival de foto
Raspagem sub- e Remoção dos fatores de retenção da boca
85300039 gengival / alisamento SEG do Biofilme Dental" em uma mesma e/ou R$ 54,09
radicular região. Encaminhar radiografias periogra
e/ou Periograma, se solicitado pelo ma e/ou
auditor. panorâmi
A cada180 (cento e oitenta) dias. ca.
1) Trimestral, restrita a pacientes
com alto risco de doença
periodontal, bolsas profundas e
sangramento espontâneo ou
exsudato; ambas arcadas;
Inicial
2) Inclui raspagem supra e
através
subgengival de bolsas, profilaxia,
de foto
Manutenção remoção de fatores de retenção,
85300098 SESSÃO da boca R$ 243,43
periodontal orientação de higiene bucal,
e/ou
evidenciação de placa, aplicação
panorâmi
tópica de flúor;
ca.
3) No período de liberação não
poderá ser concomitante aos
demais tratamentos periodontais
não cirurgico.

Por segmento incompatível com


aplicação tópica de flúor.
Dessensibilização
85300012 SESSÃO Obrigatória apresentação de termo R$ 33,80
dentária
de ciência.
A cada 180 (cento e oitenta) dias.
Imobilização dentária
85300020 em dentes SEG Por segmento. R$ 108,19
permanentes
Incompatível com Cirurgia a
Retalho, Gengivoplastia e Aumento
82000921 Gengivectomia SEG R$ 128,48
de Coroa Clínica no mesmo
segmento.
Incompatível com Cirurgia a
Retalho, Gengivectomia e Aumento
82000948 Gengivoplastia SEG R$ 128,48
de Coroa Clínica no mesmo
segmento.
Em dentes multirradiculares com
raízes divergentes e lesão de furca
82001685 Tunelização DENTE Inicial. R$ 135,24
grau II ou III com ou sem
tratamento endodôntico.
Inicial
Incompatível com o procedimento (para 2
Aumento de coroa Cirurgia a Retalho no mesmo ou mais
82000212 DENTE R$ 135,24
clínica segmento. Inclui raspagem do dentes).
dente. Foto ou
RX.
Incompatível com as Raspagens
Supra e Sub-gengivais, Remoção
dos fatores de retenção do Biofilme
Cirurgia periodontal a
82000417 SEG Dental, Genvivectomia, Inicial R$ 148,75
retalho
Gengivoplastia, e Aumento de
coroa clínica, no mesmo segmento.
A cada 6 meses.

82000557 Cunha proximal DENTE Somente em região retro- molar. R$ 135,24


Final /
82001073 Odonto-secção DENTE Apresentação de RX inicial e final. Inicial – R$ 94,67
RX.
Amputação radicular
82000069 sem obturação DENTE Odonto-secção inclusa. R$ 135,24
retrógrada
Amputação radicular
82000050 com obturação DENTE Odonto-secção inclusa. R$ 148,76
retrógrada

(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
Sepultamento
82001464 DENTE R$ 128,48
radicular
Inicial -
82000689 Enxerto pediculado DENTE R$ 148,76
Foto
Inicial -
82000662 Enxerto gengival livre DENTE R$ 186,64
Foto
Exclui-se o ajuste de próteses e
restaurações recém-executadas
Ajuste Oclusal por
85400025 SESSÃO pelo profissional. R$ 87,90
desgaste seletivo
Uma a cada 365 (trezentos e
sessenta e cinco) dias.
Ajuste Oclusal por A cada 365 (trezentos e sessenta e
85400017 SESSÃO R$ 87,90
acréscimo cinco) dias..
Tratamento de
85300071 gengivite necrosante SEG R$ 54,09
aguda – GNA.

OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE

1- Nas intervenções cirúrgicas estão incluídos os procedimentos: anestesia, colocação, troca


e remoção de cimento cirúrgico, curativos, revisão clínica de resultado pós-operatório e
remoção de suturas.

2- Segmentos S-1 (18 a14), S-2 (13 a 23), S-3 (24 a 28), S-4 (38 a 34), S-5 (33 a 43), S-6 (44
a 48).

3- Não será autorizada mais de uma cirurgia por segmento, sem a avaliação do Auditor.

4- Não será autorizada Raspagem Supra ou Sub Gengival e Cirurgia a Retalho em um mesmo
segmento, concomitantemente.

5- Não será autorizada a cobrança de códigos cirúrgicos que se sobreponham e que sejam
inerentes ao procedimento em si.

DISFUNÇÃO DA ATM

Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor


Procedimento
Redução simples de luxação ambulatorial. Para
82001197 de Articulação Têmporo- SESSÃO faturamento, incluir R$ 97,38
mandibular (ATM) Termo de Ciência
assinado na guia.
Ajuste da placa faz parte
do procedimento.
Órtese miorrelaxante (placa Final -
85400246 AS ou AI A placa a cada 365 R$515,82
oclusal estabilizadora) Foto
(trezentos e sessenta e
cinco) dias..

(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
PRÓTESE

Audito
Código Procedimento Unidade Instruções Valor
ria

Uma a cada 5 anos (1825 –


Inicial/fi
85400556 Restauração metálica fundida DENTE Mil e oitocentos e vinte e R$ 392,21
nal RX
cinco dias).
Mínimo 3 faces. Uma a
Restauração em cerâmica cada 5 anos. (1825 – Mil e Inicial/fi
85400513 DENTE R$ 745,70
pura - inlay oitocentos e vinte e cinco nal RX
dias).
Mínimo 3 faces. Uma a
Restauração em cerâmica cada 5 anos. (1825 – Mil e Inicial/fi
85400521 DENTE R$ 745,70
pura - onlay oitocentos e vinte e cinco nal RX
dias).
Mínimo 3 faces. Uma a Inicial/fi
Restauração em cerômero -
85400548 DENTE cada 3 anos.(1095 – Mil e nal R$ 567,41
inlay
noventa e cinco dias). Foto
Mínimo 3 faces. Uma a Inicial/fi
Restauração em cerômero -
85400530 DENTE cada 3 anos. .(1095 – Mil e nal R$ 567,41
onlay
noventa e cinco dias). Foto
Somente para incisivos,
caninos e primeiros pré-
molares, quando recursos
Inicial/fi
restauradores forem
85400190 Faceta em cerômero DENTE nal R$ 567,41
esgotados
Foto
Uma a cada 3 anos. .(1095
– Mil e noventa e cinco
dias).
Somente para incisivos,
caninos e primeiros pré-
molares, quando recursos
Inicial/fi
restauradores forem
85400181 Faceta em cerâmica pura DENTE nal R$ 836,78
esgotados
Foto
Uma a cada 5 anos. (1825
– Mil e oitocentos e vinte e
cinco dias).
Não será paga a remoção
dos trabalhos protéticos já
Remoção de trabalho
85400505 DENTE removidos antes da Inicial R$ 47,34
protético
Auditoria. Não válido para
remoção de provisórios.

Recimentação de trabalhos Não válido para coroas


85400467 DENTE R$ 47,34
protéticos provisórias.

O núcleo deve preencher


2/3 do comprimento da raiz,
ou 1/2 da inserção óssea
da raiz. Comprovar com RX Inicial/fi
85400220 Núcleo metálico fundido DENTE R$ 194,87
Inicial e Final. Um a cada 5 nal RX
anos. (1825 – Mil e
oitocentos e vinte e cinco
dias).
Núcleo pré fabricado em
fibra de vidro, de carbono
ou rosqueado em titânieo
(exclui Pino Davis).
Inicial/fi
85400262 Pino pré fabricado DENTE Comprovar com RX inicial e R$ 202,86
nal RX
final.
Um a cada 5 anos. (1825 –
Mil e oitocentos e vinte e
cinco dias).

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Em Resina ou Ionômero.
Somente em dentes
tratados endodonticamente
85400211 Núcleo de preenchimento DENTE ou como base p/ coroas R$ 62,89
protéticas.
A cada 3 anos. .(1095 – Mil
e noventa e cinco dias).
Comprovação para
auditoria ou para cobrança
Coroa unitária provisória com através de imagem Final –
85400076 DENTE R$ 151,31
pino comprobatória. Foto.
Uma a cada 180 (cento e
oitenta) dias.

Comprovação para
auditoria ou para cobrança
Coroa unitária provisória sem através de imagem Final -
85400084 DENTE R$ 143,29
pino comprobatória. Foto
Uma a cada 180 (cento e
oitenta) dias..

Não é válido como


provisória.
85400092 Coroa total acrílica prensada DENTE Uma a cada 3 anos..(1095 R$ 263,63
– Mil e noventa e cinco
dias).
Uma a cada 3 anos. (1095 Inicial/fi
85400114 Coroa total em cerômero DENTE – Mil e noventa e cinco nal - R$ 596,06
dias). Foto
Metal free ou In-Ceram.
Inicial/fi
Uma a cada 5 anos. (1825
85400106 Coroa total em cerâmica pura DENTE nal - R$ 790,92
– Mil e oitocentos e vinte e
Foto
cinco dias).
Uma a cada 5 anos. (1825 Inicial/fi
85400157 Coroa total metalo cerâmica DENTE – Mil e oitocentos e vinte e nal – R$ 773,74
cinco dias). Foto.
Uma a cada 5 anos. (1825 Inicial/fi
Coroa total metalo plástica –
85400165 DENTE – Mil e oitocentos e vinte e nal - R$ 535,39
cerômero
cinco dias). Foto
Uma a cada 5 anos. (1825 Inicial/fi
85400149 Coroa total metálica DENTE – Mil e oitocentos e vinte e nal - R$ 424,15
cinco dias). Foto
Inicial/fi
Uma a cada 5 anos.. (1825
Prótese parcial fixa em nal –
85400335 DENTE – Mil e oitocentos e vinte e R$ 773,74
metalo cerâmica Foto ou
cinco dias).
RX
Usar este código também
para pônticos sobre
implantes e será
Inicial/fi
contabilizado nas regras
Prótese parcial fixa em nal –
85400343 DENTE de cobertura para R$ 535,39
metalo plástica Foto ou
implantodontia.
RX.
Uma a cada 5 anos. (1825
– Mil e oitocentos e vinte e
cinco dias).
Prótese parcial fixa - In- Uma a cada 5 anos. (1825 Inicial/fi
85400351 Ceram livre de metal (metal- DENTE – Mil e oitocentos e vinte e nal - R$ 836,79
free) cinco dias). RX
Prótese fixa adesiva direta ( Uma a cada 365 (trezentos Final -
85400289 DENTE R$ 229,25
provisória) e sessenta e cinco dias). Foto
Um pôntico e duas aletas.
Inicial/fi
Prótese fixa adesiva indireta Uma a cada 5 anos. (1825
85400300 DENTE nal - R$1123,34
em metalo cerâmica – Mil e oitocentos e vinte e
RX
cinco dias).
Um pôntico e duas aletas.
Inicial/fi
Prótese fixa adesiva indireta Uma a cada 5 anos. (1825
85400319 DENTE nal - R$ 836,78
em metalo plástica – Mil e oitocentos e vinte e
RX
cinco dias).

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Um pôntico e duas aletas.
Prótese fixa adesiva em Reforço em fibra incluso. Inicial/fi
85400297 cerômero livre de metal DENTE Uma a cada 3 anos. .(1095 nal - R$ 779,45
(metal free) – Mil e noventa e cinco Foto
dias).

Prótese parcial removível Inicial/F


Uma a cada 365 (trezentos
85400394 provisória em acrílico com ou AS e/ou AI inal - R$ 338,14
e sessenta e cinco) dias..
sem grampos Foto

Uma a cada 3 anos. .(1095 Inicial/fi


Prótese parcial removível
85400386 AS e/ou AI – Mil e noventa e cinco nal - R$ 959,42
com grampos, bilateral
dias). RX
Uma a cada 3 anos. .(1095 Inicial/fi
Prótese parcial removível
6013 AS e/ou AI – Mil e noventa e cinco nal – R$ 836,78
com grampos, unilateral
dias). RX.
Prótese parcial removível Uma a cada 3 anos. .(1095 Inicial/fi
85400378 com encaixes de precisão ou AS e/ou AI – Mil e noventa e cinco nal – R$1066,03
de semi precisão dias). Foto.
Nas Coroas. O encaixe da
Encaixe Macho ou Fêmea (
4270 DENTE estrutura já está incluso no Inicial R$ 185,62
por encaixe)
valor da PPR.
Dentes nacionais de
qualidade superior, acrílico
rosa ou incolor,
Inicial/fi
caracterização de
85400408 Prótese total AS e/ou AI nal - R$1066,03
gengivas- sistema Thomas
Foto
Gomes. Uma a cada 3
anos. .(1095 – Mil e
noventa e cinco dias).
Inicial -
85400416 Prótese total imediata AS e/ou AI Logo após as extrações. R$ 596,05
Foto
Reembasamento de prótese
A cada 365 (trezentos e
85400491 total ou parcial - mediato (em AS e/ou AI R$ 217,79
sessenta e cinco) dias.
laboratório)
Conserto em prótese parcial
85400033 removível (em consultório e AS e/ou AI R$ 200,61
em laboratório)
Conserto em prótese total
85400050 (em consultório e em AS e/ou AI R$ 200,61
laboratório)
Não é valido para
realização no ato da
Reembasamento de coroa
85400475 DENTE confecção da coroa R$ 63,05
provisória.
provisória. A cada 180
(cento e oitenta) dias.
Inicial/F
Coroa de acetato em dente
87000040 DENTE inal - R$ 128,48
permanente.
Foto
Incial/Fi
Coroa de aço em dente nal –
87000059 DENTE R$ 128,48
permanente. Foto ou
RX
Inicial/F
Coroa de policarbonato em
87000067 DENTE inal - R$ 128,48
dente permanente.
Foto

OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE

1- A cobertura das próteses está condicionada ao correto planejamento levando-se em conta


a longevidade e seus prazos de carência.

2- A repetição de coroas protéticas se dará somente após decorrido o prazo, mesmo que
confeccionadas de materiais diferentes das originais.

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3- Enviar as radiografias ou fotos iniciais e finais das próteses para a Auditoria.

4- Não serão permitidas as substituições de próteses por motivos estéticos.

5- Não terão cobertura as próteses fixas em "cantilever" (suspensas), apoiadas sobre raízes
dentárias.

6- A repetição de quaisquer procedimentos e consultas terá cobertura somente após


decorrido o prazo mínimo estipulado para cada um destes, no Referencial de Serviços
Odontológicos. Neste caso deverão ser atendidas as condições da perícia e de
autorização prévia e desobriga cobertura pelo PROSAÚDE II e/ou III, sendo o custo do
tratamento imputado na sua totalidade ao beneficiário ou representará glosa ao Prestador.

7- Nos casos de inadaptação é facultado ao beneficiário refazer os procedimentos e serviços


com outro profissional, dentro dos prazos estipulados para repetição de cada
procedimento, constante no Referencial de Serviços Odontológicos da Fundação Copel,
sendo que os custos do segundo e sucessivos tratamentos serão da responsabilidade do
beneficiário.

CIRURGIA AMBULATORIAL

Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor

Incompatível com a cobrança dos


Exodontia simples
82000875 DENTE códigos exodontia a retalho e exodontia R$ 101,43
de permanente
de raiz residual.
Exodontia de dentes normalmente
Inicial -
82000816 Exodontia a retalho DENTE implantados que exigem a abertura R$ 114,95
RX
cirúrgica prévia da gengiva.
Extração dentária da porção radicular
Exodontia de raiz
82000859 DENTE de dentes que já não possuem mais a R$ 101,43
residual
parte coronária.
Exodontia de
Constar Justificativa, nome e CRO de
permanente por
quem indicou no campo observações e
82000832 indicação DENTE R$101,43
anexar cópia da solicitação do
ortodôntica /
especialista.
protética
Inclui a extração do dente,
odontosecção se necessária, toalete da
Remoção de
cavidade, remoção de espículas Inicial -
82001286 dentes inclusos / DENTE R$ 284,00
ósseas, remoção de excesso de tecido RX
impactados
mucoso, sutura, cuidados pós
operatórios. Comprovar c/ RX.
Inclui a extração do dente,
Remoção de odontosecção se necessária, toalete da
dentes semi cavidade, remoção de espículas Inicial -
82001294 DENTE R$284,00
inclusos / ósseas, remoção de excesso de tecido RX
impactados mucoso, sutura, cuidados pós
operatórios. Comprovar c/ RX.
Consiste em corrigir cirurgicamente os
alvéolos dentários após a realização de
82000034 Alveoloplastia SEG R$ 101,43
extrações múltiplas, com finalidade
protética.

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Incisional. Se a lesão for retirada
completamente (biopsia excisional),
82000239 Biópsia de boca SESSÃO deve ser cobrado o código Inicial R$ 121,72
correspondente ao procedimento Ex:
Excisão de mucocele etc.

Biópsia de glândula
82000247 SESSÃO R$ 121,72
salivar.

82000255 Biópsia de lábio SESSÃO R$ 121,72

82000263 Biópsia de língua. SESSÃO R$ 121,72

Biópsia de
82000271 SESSÃO R$ 121,72
mandíbula.

82000280 Biópsia de Maxila. SESSÃO R$121,72

Aprofundamento/au AS e/ou Inicial -


82000190 R$ 223,14
mento de vestíbulo AI Foto
Cirurgia para torus Inicial -
82000395 AS R$ 243,43
palatino Foto
Cirurgia para torus
HEMIAR Inicial -
82000387 mandibular – R$ 243,43
CO Foto
unilateral
Cirurgia para torus
Inicial -
82000360 mandibular – AI R$ 407,07
Foto
bilateral
Apicetomia
unirradicular sem Final -
82000182 DENTE Comprovar c/ RX Inicial e Final. R$ 202,86
obturação RX
retrógrada
Apicetomia
unirradicular com Final -
82000174 DENTE Comprovar c/ RX Inicial e Final. R$ 227,21
obturação RX
retrógrada
Apicetomia
birradicular sem Final -
82000085 DENTE Comprovar c/ RX Inicial e Final. R$ 250,20
obturação RX
retrógrada
Apicetomia
birradicular com Final -
82000077 DENTE Comprovar c/ RX Inicial e Final. R$ 270,49
obturação RX
retrógrada
Apicetomia
multirradicular sem Final -
82000166 DENTE Comprovar c/ RX Inicial e Final. R$ 290,77
obturação RX
retrógrada
Apicetomia
multirradicular com Final -
82000158 DENTE Comprovar c/ RX Inicial e Final. R$ 311,05
obturação RX
retrógrada
Frenulectomia Inicial -
82000883 SESSÃO RX R$ 128,48
labial
Frenulectomia Inicial -
82000891 SESSÃO RX R$ 142,01
lingual

82000905 Frenulotomia Labial SESSÃO Inicial - R$ 128,48


RX

Frenulotomia Inicial -
82000913 SESSÃO R$ 142,01
Lingual RX

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AS e/ou
82000298 Bridectomia R$ 121,72
AI

AS e/ou
82000301 Bridotomia R$121,72
AI

Exérese ou excisão
Inicial -
82000786 de cistos SEG Comprovar c/ RX. R$ 202,86
RX
odontológicos
Inicial –
Exérese ou excisão
82000808 SESSÃO Foto ou R$ 142,01
de rânula
RX
Inicial –
Exérese ou excisão
82000778 SESSÃO Comprovar c/ RX. Foto ou R$ 202,86
de cálculo salivar
RX
Inicial –
Exérese ou excisão
82000794 SESSÃO Foto ou R$ 142,01
de mucocele
RX
Incisão e
Drenagem intra-
oral de abscesso,
82001030 SESSÃO R$ 101,43
hematoma e/ou
flegmão da região
buco-maxilo-facial
Incisão e
Drenagem extra-
oral de abscesso,
82001022 SESSÃO R$ 114,95
hematoma e/ou
flegmão da região
buco-maxilo-facial
Coleta de raspado
em lesões de sítios
82000441 específicos da SESSÃO R$ 60,86
região
bucomaxilofacial
Punção aspirativa
82001103 na região SESSÃO R$ 121,72
bucomaxilofacial
Redução cruenta
82001170 de fratura alvéolo SESSÃO Incluída a imobilização temporária. R$ 186,64
dentária
Redução incruenta
82001189 de fratura alvéolo SESSÃO Incluída a imobilização temporária. R$ 186,64
dentária
Reimplante
82001251 dentário com DENTE Incluída a imobilização temporária. R$ 175,81
contenção

82001707 Ulectomia DENTE R$ 81,14

82001715 Ulotomia DENTE R$ 81,14

Tratamento
Cirúrgico para
tumores AS e/ou Osteoma, Odontoma e outros. Inicial -
82001634 R$ 202,86
odontogênicos AI Comprovar c/ RX. Por Arcada. RX
benignos sem
reconstrução
Tratamento
82001510 cirúrgico da fístula SESSÃO R$ 343,51
buco-nasal

Tratamento
82001529 cirúrgico da fístula SESSÃO R$ 343,51
buco-sinusal

Tracionamento
cirúrgico com Inicial -
82001502 DENTE Comprovar c/ RX Inicial. R$ 284,00
finalidade RX
ortodôntica

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Quando a extensão, localização e
Sutura de ferida em
característica da lesão permitirem a
82001499 região buco-maxilo- SESSÃO R$ 60,86
realização do procedimento em
facial
ambiente ambulatorial.
Retirada de corpo
estranho oroantral
82001391 ou oronasal da SESSÃO R$ 284,00
região
bucomaxilofacial
Retirada de Corpo
Estranho
Subcutaneo ou
82001413 SESSÃO R$ 284,00
submucoso da
região buco-macilo-
facial
Retirada dos meios
de fixação da
82001430 SESSÃO R$ 148,76
região
bucomaxilofacial

Remoção de dreno
82001308 SESSÃO R$ 60,86
extra-oral

Remoção de dreno
82001316 SESSÃO R$ 60,86
intra-oral

Cirurgia para
82000352 AS Inicial R$ 243,45
exostose maxilar.

OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE

1- As cirurgias listadas acima são eminentemente ambulatoriais. É prerrogativa do


beneficiário a realização dos procedimentos em ambiente hospitalar, sendo as despesas
adicionais que não aquelas cobertas pelo Plano de Saúde e Referencial de Serviço
Odontológico, de sua responsabilidade, ressalvadas as cirurgias odontológicas autorizadas
por esse plano, por imperativo clínico.

2- Nos procedimentos cirúrgicos estão inclusos todos os procedimentos inerentes ao ato,


como abertura do retalho, extração do dente, odontosecção, toalete da cavidade, remoção
de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, sutura, cuidados pós
operatórios.

3- Devem ser enviadas as radiografias iniciais e finais para a Auditoria do plano, assim como
laudos em caso de biópsias.

4- Não será autorizada extração de dentes onde seja possível a instalação de prótese fixa,
com a finalidade de colocação de implantes em seu lugar.

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IMPLANTODONTIA

FASE CIRÚRGICA - REALIZAÇÃO DOS IMPLANTES A NÍVEL AMBULATORIAL

Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor

Considerar um enxerto para até


dois implantes contíguos. Não é
Enxerto com Inicial/fin
82000620 DENTE cabível em casos de reposição, R$ 338,10
osso liofilizado al - RX
com osso retirado da área do
implante.
Enxerto ósseo
Inclui a retirada de osso da área
em bloco - Inicial/fin
6007 SEG doadora intra-bucal e parafuso de R$ 811,44
autógeno ou não al - RX
fixação.
autógeno.
Considerar até 4 elementos
Regeneração
contíguos mesmo de segmentos Inicial/fin
82001243 tecidual guiada – SEG R$ 304,29
distintos mas que são contíguos. al - RX
RTG
Ex.: 16,15,14 e 13.
Reabertura
82001138 colocação de DENTE R$ 81,14
cicatrizador.
Observar os códigos protéticos
Implante ósseo Inicial/fin
82000980 DENTE específicos para elementos R$ 985,24
integrado al - RX
implantados.
Considerar até 04 elementos
contíguos mesmo de segmentos
distintos, mas que são contíguos.
Para auditoria final e faturamento
Plasma rico em Inicial/fin
85500216 SEG deverá constar ato descritivo com R$ 378,67
plaquetas (PRP) al
assinatura e carimbo do
bioquímico/enfermeiro responsável
pela confecção do plasma, ou
certificado do dentista.

Levantamento do Inclui a retirada de osso da área


Inicial/fin
82001049 seio maxilar com HEMIARCO doadora intra-bucal. Incompatível R$ 743,84
al - RX
osso autógeno . com o código 82000620.

Levantamento do
Incompatível com o código Inicial/fin
82001057 seio maxilar com HEMIARCO R$ 743,84
82000620. al - RX
osso homólogo .

Levantamento do Para levantamento de seio pela


Inicial/fin
82001065 seio maxilar com DENTE técnica de Summers, mesmo que R$ 338,10
al - RX
osso liofilizado. não seja utilizado osso liofilizado.
Remoção de A cobertura para novo implante se
implante dentário dará somente depois de decorrido Inicial/fin
82001324 DENTE R$ 101,43
não ósseo o prazo de 10 anos (3650 três mil, al - RX
integrado. seiscentos e cinquenta dias).
Remoção de A cobertura para novo implante se
implante dentário dará somente depois de decorrido Inical/fina
82001332 DENTE R$ 101,43
ósseo integrado o o prazo de 10 anos (3650 três mil, l - RX
seio maxilar. seiscentos e cinquenta dias)..

FASE PROTÉTICA

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Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor

Mediante comprovação (radiográfica ou


fotográfica) da fase de instalação do
intermediário para efeito de auditoria
final. As UCLAs calcináveis e a sobre-
Intermediário
fundição do munhão, estão inclusas no Inicial/fin
85500070 protético para DENTE R$297,54
valor da Coroa Metalo-Cerâmica e da al - RX
implantes
Coroa Metalo-Plástica sobre Implante,
não podendo ser utilizado este código.
Um a cada 05 anos (1825 mil
oitocentos e vinte e cinco dias).
A cada 5 anos (1825 mil oitocentos e Inicial/fin
6010 Atachment bola DENTE R$ 157,07
vinte e cinco dias). al
As eventuais substituições dos anéis
de silicone ou similares não são
O`ring para prótese Inicial/fin
6011 DENTE cobertas pelo plano. R$ 114,95
total al
A cada 5 anos (1825 mil oitocentos e
vinte e cinco dias).
Inclui a barra, parafusos e os clips. Até
3 implantes. As eventuais substituições
dos clipes ou similares não são Inicial/fin
85500208 Barra/clip SEG R$ 745,07
cobertos pelo plano. al
A cada 5 anos (1825 mil oitocentos e
vinte e cinco dias).
Já inclui os componentes necessários
Coroa total livre de para sua execução e a cobertura dos
metal (metalfree) parafusos. Não pode ser utilizado como Inicial/fin
85400130 DENTE R$ 630,45
sobre implante - prótese provisória. al - RX
cerômero Uma a cada 5 anos (1825 mil
oitocentos e vinte e cinco dias).
Já inclui os componentes necessários
Coroa total metalo para sua execução e a cobertura dos
Inicial/fin
85500038 cerâmica sobre DENTE parafusos. R$ 813,86
al - RX
implante Uma a cada 5 anos (1825 mil
oitocentos e vinte e cinco dias).

Cobertura para cargas tardia quando


provisório permanecer pelo menos 3
Coroa provisória meses. Para carga imediata, somente Inicial/fin
85500011 DENTE R$ 202,86
sobre implante até primeiros pré-molares, quando a al - Foto
estética for imprescindivel.
Uma a cada 180 (cento e oitenta) dias..

Prótese parcial fixa Uma a cada 5 anos (1825 mil Inicial/fin


85500127 R$ 740,00
Implanto suportada. oitocentos e vinte e cinco dias). al – Foto.

Elementos de união ao implante


Overdenture barra cobrados à parte, conforme o tipo de
AS e/ou Inicial/fin
85500097 clipe ou o'ring sobre prótese (O'ring ou Barra-clip). R$1.111,88
AI al - RX
dois implantes Um a cada 5 anos (1825 mil oitocentos
e vinte e cinco dias).
Elementos de união ao implante
Overdenture barra cobrados à parte, conforme o tipo de
AS e/ou Inicial/fin
85500119 clipe ou o'ring sobre prótese (O'ring ou Barra-clip). R$1.111,88
AI al
três implantes Um a cada 5 anos (1825 mil oitocentos
e vinte e cinco dias).
Elementos de união ao implante
Overdenture barra
cobrados à parte, conforme o tipo de
clipe ou o'ring sobre AS e/ou Inicial/fin
85500100 prótese (O'ring ou Barra-clip). R$1.111,88
quatro ou mais AI al - RX
Um a cada 5 anos (1825 mil oitocentos
implantes
e vinte e cinco dias).

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Não contempla os minipilares
(intermediários protéticos)
Inclui as uclas + barra fundida + Inicial/fin
Protocolo Branemark AS e/ou
85500160 dentes+ análogos + parafusos, para al – Foto R$4.218,27
para 4 implantes AI
elementos implantados. ou RX
Um a cada 5 anos (1825 mil oitocentos
e vinte e cinco dias).
Não contempla os minipilares
(intermediários protéticos)
Inclui as uclas + barra fundida + Inicial/fin
Protocolo Branemark AS e/ou
85500178 dentes+ análogos + parafusos, para al – Foto R$4.791,40
para 5 implantes AI
elementos implantados. ou RX
Um a cada 5 anos (1825 mil oitocentos
e vinte e cinco dias).
1) Somente para protocolo Branemark
ou implantes individuais acima de 04;
2) Uma vez a cada 06 meses;
3) Compreende a remoção, raspagem
Manutenção de
de indutos ou cálculo, polimento,
85500089 prótese sobre SESSÃO Inicial R$ 243,43
profilaxia, recolocação e cobertura
implantes
dos parafusos;
4) Eventuais substituições de parafusos
não estão inclusas e não são cobertas
pelo plano.

OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE

1- Os códigos descritos neste referencial dizem respeito a procedimentos realizados em


ambiente ambulatorial.

2- É prerrogativa do beneficiário a realização dos procedimentos em ambiente hospitalar,


sendo as despesas adicionais que não aquelas cobertas pelo Plano de Saúde e
Referencial de Serviço Odontológico, de sua responsabilidade, ressalvadas as cirurgias
odontológicas autorizadas por esse plano, por imperativo clínico.

3- Os ossos humanos utilizados para enxertos, adquiridos de bancos de ossos oficiais, terão
seus custos cobertos integralmente pelo beneficiário, sem interferência da Fundação
Copel.

4- Cobertura limitada a 6 (seis) elementos para implantes, 6 (seis)próteses sobre implantes


(incluindo pônticos), 6 (seis) enxertos e 6 (seis) membranas, 6 (seis) intermediários
protéticos sobre implante, independente da arcada dentária em que são realizados, 2
(duas) próteses totais overdenture sobre implantes, 2 (dois) protocolos Branemark a cada
ano de contrato e não cumulativos.

5- Não serão autorizadas pela administração do plano, as próteses totais em metalo-


cerâmica sobre implantes que venham a substituir uma arcada inteira de dentes, sejam
com coroas unidas, isoladas ou em grupos.

6- Não será autorizada extração de dentes onde seja possível a instalação de prótese fixa,
com a finalidade de colocação de implantes em seu lugar.

7- A limitação é administrativa (independente da indicação técnica) e o ano de contrato para


a cobertura do item 05 corresponde ao período compreendido de 01 de dezembro a 30 de
novembro do ano seguinte (vigência do plano de saúde).

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8- A carência para a substituição do implante é de 10 anos (3650 tres mil e seiscentos e
cinquenta dias).

9- A carência para a substituição das próteses é de 5 anos (1825 mil e oitocentos e vinte
cinco dias), desde que haja indicação técnica

10- Nos casos de inadaptação quanto ao implante ou prótese é do livre arbítrio do beneficiário
em refazer os procedimentos e serviços com outro profissional, dentro dos prazos
estipulados para repetição de cada procedimento constante no Referencial de Serviços
Odontológicos da Fundação Copel, sendo que os custos do segundo e sucessivos
tratamentos serão da responsabilidade do beneficiário.

11- No caso de insucesso do implante, dentro de até 01 ano após sua realização, este deve
ser substituído pelo profissional que realizou. Para casos que ultrapasse o período de 01
ano e o beneficiário tenha trocado de prestador é necessário o envio para perícia com
justificativa para retirada do implante.
12- Enviar as radiografias para o Auditor das etapas cirúrgica e protética.

URGÊNCIA

Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor

Consiste na abertura de câmara


pulpar, remoção da polpa, e curativo
de demora. Não pode ser cobrado
85200034 Pulpectomia DENTE em caso de continuidade do R$ 74,39
tratamento endodôntico pelo mesmo
profissional, a menos que
devidamente justificada a urgência.
Tratamento de
85300080 DENTE R$ 87,90
pericoronarite
Tratamento de
Incompatível com os códigos de
85300063 abscesso periodontal SEG R$ 87,90
raspagem supra e sub-gengival.
agudo

Consiste na curetagem e limpeza do


Tratamento de
82001650 DENTE alvéolo dentário e aplicação de R$ 87,90
alveolite
medicamento.

Controle de
hemorragia com
aplicação de agente Consiste na curetagem, sutura e
82000468 SEG R$ 87,90
hemostático em aplicação de hemostático.
região buco-maxilo-
facial
Controle de
hemorragia sem Consiste na curetagem e sutura do
aplicação de agente alvéolo dentário. Não pode ser
82000484 SEG R$ 67,62
hemostático em cobrado quando a exodontia foi
região buco-maxilo- realizada pelo mesmo profissional.
facial

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CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAIS

Porte
Código Procedimento Auditoria Auxiliar Valor
Anestésico

Inicial/Fin
30204020 Excisão de glândula Submandibular al – Foto 1 3 R$ 682,66
ou RX.
Inicial/Fin
30207010 Redução de Fraturas do Malar (sem fixação).
al – Foto 1 1 R$ 401,31
ou RX.
Inicial/Fin
30207029 Redução de Fraturas do Malar (com fixação).
al – Foto 1 3 R$ 871,17
ou RX.
Redução de Fratura de Seio Frontal (acesso Inicial/Fin
30207037
frontal) al – Foto 1 3 R$ 819,76
ou RX.
Redução de Fratura de Seio Frontal (acesso Inicial/Fin
30207045
coronal) al – Foto 1 3 R$ 819,76
ou RX.
Inicial/Fin
30207061 Fratura do Arco Zigomático – Redução
al – Foto 1 2 R$ 347,04
Instrumental sem fixação.
ou RX.
Inicial/Fin
Fratura Simples de Mandíbula com contenção al – Foto
30207088 e bloqueio intermaxilar eventual. ou RX. 1 3 R$ 819,76

Inicial/Fin
Fratura Simples de Mandibula – Redução al – Foto
30207096
Cirurgica com Fixação Ossea e Bloqueio ou RX. 2 4 R$ 871,17
Intermaxilar Eventual.

Inicial/Fin
30207100 al – Foto
Fratura Naso Etmoido Orbito-Etmoidal. ou RX. 1 5 R$ 952,58

Inicial/Fin
Fratura Cominutiva de Mandíbula-Redução al – Foto
30207118
Cirúrgica com Fixação Óssea e Bloqueio ou RX. 2 5 R$ 1.049,69
Intermaxilar Eventual.

Inicial/Fin
Fraturas Complexas de Mandibula – Redução al – Foto
30207126 Cirurgica com Fixação Ossea e Eventual ou RX. 2 5 R$1.221,07
Bloqueio Intermaxial

Inicial/Fin
Fraturas Alveolares – Fixação com Aparelho e al – Foto
30207134 ou RX. 1 2 R$ 347,04
Contenção.

Inicial/Fin
Fratura de Maxila, Tipo Lefort I e II – Redução al – Foto
30207142 e Aplicação de Levantamento Zigomático- ou RX. 2 3 R$ 871,17
Maxilar com Bloqueio Intermaxilar eventual.

Inicial/Fin
Fratura de Maxila, Tipo lefort III – Redução e al – Foto
30207150 Aplicação de Levantamento Cranio-Maxilar ou RX. 2 4 R$ 952,58
Com Bloqueio Intermaxilar eventual.

Inicial/Fin
Fratura Lefort I – Fixação Cirurgica com al – Foto
30207169 Síntese óssea, Levantamento e Bloqueio ou RX. 1 4 R$ 871,17
Interamxilar Eventual.

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Inicial/Fin
Fratura Lefort II – Fixação Cirurgica com al – Foto
30207177 Síntese óssea, Levantamento e Bloqueio ou RX. 2 5 R$ 871,17
Intermaxilar Eventual.

Inicial/Fin
30207185 Fratura Lefort III – Fixação Cirurgica com al – Foto
ou RX. 2 5 R$1.126,82
Síntese óssea, Levantamento Crânio-Maxilar e
Bloqueio intermaxilar eventual.
Inicial/Fin
Faturas múltiplas de terço médio da face; al – Foto
30207193
fixação cirúrgica com síntese óssea, ou RX. 2 5 R$1.355,31
levantamento crânio maxilar e bloqueio.

Fraturas complexas do terço médio da face, Inicial/Fin


30207207 fixação cirúrgica com síntese, levantamento al – Foto
ou RX. 2 6 R$1.355,31
crânio maxilar , enxerto ósseo, halo craniano
eventual.
Inicial/Fin
30207215
Retirada do meio de fixação (na face). al – Foto 2 R$ 177,09
ou RX.
Inicial/Fin
30207223 al – Foto
Tratamento conservador de fratura de ossos. ou RX. R$ 298,49

Inicial/Fin
30207231 al – Foto
Redução de luxação do ATM. ou RX. 1 2 R$ 241,37

Inicial/Fin
30208017 Artroplastia para luxação recidivante da al – Foto
ou RX. 2 5 R$ 952,58
articulação temporo-mandibular.

Inicial/Fin
30208025 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo al – Foto
ou RX. 2 5 R$ 952,58
ou laterognatismo.

Inicial/Fin
30208033 al – Foto
Osteotomias alvéolo palatinas. ou RX. 1 3 R$ 952,58

Inicial/Fin
30208041 al – Foto
Osteotomias segmentares da maxila ou malar. ou RX. 1 4 R$ 952,58

Inicial/Fin
30208050 al – Foto
Osteotomia tipo Lefort I. ou RX. 1 4 R$ 952,58

Inicial/Fin
30208068 al – Foto
Osteotomia tipo Lefort II. ou RX. 2 5 R$1.126,82

Inicial/Fin
30208076 al – Foto
Osteotomia tipo Lefort III – extracraniana. ou RX. 2 5 R$1.221,07

Inicial/Fin
30208084 al – Foto
Osteotomia crânio maxilares complexas. ou RX. 3 6 R$1.355,31

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Inicial/Fin
30208092 Redução simples da luxação da articulação al – Foto
ou RX. 1 2 R$ 401,31
temporo-mandibular com fixação intermaxilar.

Inicial/Fin
30208106 al – Foto
Reconstrução parcial da mandíbula com ou RX. 2 5 R$1.221,07

Inicial/Fin
30208114 Reconstrução total de mandíbula com prótese al – Foto
ou RX. 3 6 R$1.355,31
e ou enxerto ósseo.

Inicial/Fin
30208122 Tratamento cirúrgico de anquilose da al – Foto
ou RX. 1 4 R$1.355,31
articulação temporo- mandibular.

Inicial/Fin
al – Foto
Translocação etmoide orbital para tratamento ou RX.
30208130
do hipertelorismo miocutaneo associado a 3 6 R$1.433,87
expansor de tecido – por lado.

30209013 Inicial/Fin
Osteoplastias etmoide orbitais. al – Foto 2 5 R$1.126,82
ou RX.
Inicial/Fin
30209021 al – Foto
Osteoplastias de mandíbula. ou RX. 2 5 R$1.049,69

Inicial/Fin
30209030 al – Foto
Osteoplastias do arco zigomático. ou RX. 1 3 R$ 871,17

Inicial/Fin
30209048 al – Foto
Osteoplastias da orbita. ou RX. 2 5 R$1.221,07

Inicial/Fin
30209056 Correção cirúrgica de depressão al – Foto
ou RX. 2 5 R$1.221,07
(afundamento)da região frontal.

Inicial/Fin
30210011 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de al – Foto
ou RX. 1 5 R$ 952,58
gordura ou implante.

Inicial/Fin
Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos al – Foto
30210020
com o auxilio de expansores de tecidos – por ou RX. 1 5 R$ 952,58
estagio.

Inicial/Fin
30210070 Reconstrução com retalhos axiais supra- al – Foto
ou RX. 1 6 R$ 871,17
orbitais e supratrocleares.

Inicial/Fin
30210089 Reconstrução com retalho axial da artéria al – Foto
ou RX. 1 6 R$ 871,17
temporal superficial.

Inicial/Fin
30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo al – Foto
ou RX. 1 6 R$ 871,17
subarterial.

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Inicial/Fin
30210100 Reconstrução com rotação do musculo al – Foto
ou RX. 1 6 R$1.049,69
temporal.

Inicial/Fin
30210119 al – Foto
Exerese de tumor maligno de pele. ou RX. 1 2 R$ 241,370

Inicial/Fin
30210127 al – Foto
Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula. ou RX. 1 3 R$ 202,80

Inicial/Fin
30710014 Retirada de fios ou pinos metálicos al – Foto
ou RX. 1 R$ 177,09
transosseos.

Inicial/Fin
30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem al – Foto
ou RX. 1 3 R$ 368,46
biopsia sinovial.

OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA ELETIVA

1- A solicitação deverá ser encaminhada à Fundação Copel com a codificação TUSS e com a
justificativa clínica da indicação do procedimento, observadas as práticas cientificamente
reconhecidas e as legislações vigentes no país.

2- Encaminhar também a relação de materiais descartáveis a serem utilizados indicando pelo


menos 3 empresas fornecedoras para cotação dos materiais pela Fundação Copel, sendo
vedado ao requisitante a exigência de marca comercial ou fornecedor exclusivo.

3- A liberação dos materiais se dará em acordo com a RE/ANVISA nº 2605/2006, que


estabelece a lista de produtos de uso único proibidos de serem reprocessados.

4- Deverá anexar a documentação radiográfica incluindo imagens e laudos.

5- Esta documentação seguirá para análise da Auditoria Técnica e posteriormente para análise
administrativa da Fundação Copel.

6- Esta classificação constitui referência para acomodações hospitalares coletivas, ficando


prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes
internados em apartamento.

7- Há cobertura para os atos cirúrgicos por se tratarem de procedimentos hospitalares, conforme


código TUSS.
8- Aparelhos ortodônticos, assim como os custos de sua manutenção fazem parte das
exclusões de cobertura regulamentar.

9- Deverá ser apresentada a radiografia panorâmica final para comprovação dos materiais de
fixação implantados e previamente liberados.

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REGRAS GERAIS DE AUDITORIA ODONTOLÓGICA

1. Deverão ser encaminhados à Auditoria Técnica todos os tratamentos que


ultrapassem o valor de R$ 900,00 (novecentos reais).
2. Deverão ser encaminhados à Auditoria Técnica todos os procedimentos sinalizados
como auditáveis no Referencial de Serviços Odontológicos.
3. Sempre que necessário, a Fundação Copel poderá solicitar Auditoria Técnica em
qualquer tempo de tratamento e independente do seu valor.
4. Deverão ser encaminhados à Auditoria Técnica todos os exames e laudos que se
fizerem necessários para análise quantitativa e qualitativa dos procedimentos.
5. Não serão admitidos desmembramentos de guias com finalidade de se evitar
Auditorias.
6. Se houver necessidade de agregar procedimento a um tratamento previamente
liberado, dever-se-á justificar na guia e, se necessário, anexar imagem
comprobatória, a fim de evitar glosa sob argumento de desmembramento da guia.
7. Tratamentos extensos podem ser enviados para faturamento antes da conclusão de
todos os procedimentos, desde que a Guia tenha passado pela Auditoria Online.
8. A repetição de quaisquer procedimentos e consultas terá cobertura somente depois
de decorrido o prazo mínimo estipulado para cada um destes no Referencial de
Serviços Odontológicos e desde que atendidas as condições previstas na página
eletrônica da Fundação Copel. Neste caso deverão ser atendidas as condições da
auditoria e de autorização prévia e desobriga o PROSAÚDE II da cobertura, sendo o
custo do tratamento imputado na sua totalidade ao beneficiário ou representará glosa
ao Prestador.
9. As Guias autorizadas para cobrança após a Auditoria Online, devem ser enviadas
para Faturamento no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a autorização.
10. O presente Rol é eminentemente de natureza ambulatorial. Se houver imperativo
clínico para realização em ambiente hospitalar, a justificativa formalizada do médico
ou do dentista deverá ser analisada previamente pela Auditoria.
Para efeito de cobrança, a fatura hospitalar deve apresentar também a cobrança dos
honorários do profissional com a justificativa do imperativo clínico, devidamente
analisada pela Auditoria ( cobrança consolidada ).
11. Para os trabalhos realizados por Clinica Pessoa Jurídica, o profissional executante
deve pertencer ao Corpo Clinico cadastrado na Fundação Copel, sob pena de
descredenciamento do Prestador.
12. Não devem ser feitas cobranças adicionais sobre os serviços cobertos por esta tabela,
conforme Cláusula Quarta do contrato.
13. Beneficiários que optarem pela livre escolha e posterior reembolso, terão suas FOAS
avaliadas somente pela auditoria administrativa na sede da Fundação Copel mediante
apresentação de toda documentação comprobatória (radiografias, e/ou tomografias
e/ou fotografias) da situação anterior e posterior aos procedimentos, como as datas
compatíveis com os atendimentos e respeitando o prazo máximo de 1 ano a contar da
data da realização, para protocolar tal pedido.
14. As Auditorias Odontológicas serão realizadas exclusivamente na modalidade Online,
por meio de avaliação eletrônica.
15. A internalização dos processos de auditoria Online é um projeto piloto para posterior
implantação da autorização via sistema, a qual esta sendo feita por e-mail e deve ter
as seguintes características:

(41) 3883-6000 | R. Treze de Maio, 616 | São Francisco | 80510.030 | Curitiba | PR | www.fcopel.org.br
a) As GTOs (Guia de Tratamento Odontológico) e radiografias devem ser encaminhadas ao
endereço eletrônico auditoria.odonto@fcopel.org.br.
b) Assunto do e-mail, com nome do beneficiário e tipo de auditoria (inicial ou final).
c) AUDITORIA INICIAL: encaminhar documentação como anexo e não no corpo do e-mail,
composta por imagens iniciais (foto do RX ou foto da boca) + foto da guia preenchida com o
nome/carteirinha do beneficiário, código do prestador junto a Fundação Copel.
d) AUDITORIA FINAL: encaminhar documentação como anexo e não no corpo do e-mail,
composta por imagens finais (foto do RX ou da boca) + foto da guia preenchida e assinada +
comprovação da auditoria inicial.
e) Serão avaliadas somente solicitações com documentação completa.
f) Prazo para resposta é de 07 (sete) dias úteis do recebimento da solicitação, mediante envio da
documentação completa.
g) Caso ultrapasse o prazo de resposta, não encaminhar e-mail solicitando o retorno, entrar em
contato com a Central de Atendimentos pelo telefone 41-3883-6177 em Curitiba e no interior
através dos Agentes Regionais.
h) As imagens (radiografias e/ou fotografias) devem ser de boa qualidade, identificadas, datadas,
estar na sequencia cronológica dos procedimentos a serem avaliados e, preferencialmente, ser
enviadas no mesmo e-mail da solicitação.
i) As GTO’s devem estar preenchida, legíveis, com valores, identificação do código do prestador
e do profissional executante.
j) Para a auditoria final, as guias devem conter as assinaturas dos Beneficiários nas datas da
efetiva realização de cada procedimento e devem ser anexadas as radiografias e/ou fotografias
para comprovação dos procedimentos realizados.
k) O Beneficiário, ao assinar a GTO, esta ciente da sua corresponsabilidade quanto a satisfação
com o tratamento e quanto às coberturas dispostas no Referencial Odontológico do
PROSAUDE II e/ou III.
l) Para efeito de cobrança, além de lançar os códigos no Saúde Connect, conforme orientações
no Portal do Prestador devem ser anexadas as cópias do e-mail com as informações de
liberação e/ou conclusão do auditor.

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