Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N° FT-SST-139
SG-SST
Fecha: Abril 01/2019
FORMATO DECLARACION PREOCUPACIONAL Versión: 001
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PROYECTO:
EMPRESA RESPONSABLE:
FECHA
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
ESTADO CIVIL
DIRECCIÓN
TELÉFONO FIJO O CELULAR
PROFESIÓN U OFICIO
GRADO DE INSTRUCCIÓN
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:
Pérsona de contacto:
Telefono: ______________________________________________________________
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES 2.- HABITOS
SI NO PREGUNTAS SI NO
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ? FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ HA SIDO OPERADO ? BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ? QUE MEDICAMENTO ESTA TOMANDO?

¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ? COMSUME O HA CONSUMIDO DROGA?

¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ? PRACTICA ALGUN DEPORTE?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ? PRACTICA DEPORTE?

¿ TIENE VISIÓN NORMAL ? Indicar Enfermedades y Habitos

¿ USA LENTES ÓPTICOS ?

¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?

¿ PADECE DE DIABETES ?

¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

3.- Datos
PESO : ESTATURA

4.- EXPERIENCIA LABORAL

Cual fue su ultima obra?

En que empresa laboro ultimamente?
Cuanto tiempo labora en su empresa?
Observaciones de Prevención de Riesgos

Prevención de Riesgos Firma del Trabajador

 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N° FT-SST-140
SG-SST
Fecha: Abril 01/2019
FORMATO INSPECCION DE BAÑOS Y DUCHAS 001
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Area
Empresa Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A
BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?

¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos

cuenta con Resolusion Sanitaria?

¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?

DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica la therma fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?

Otros:

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRES Y APELLIDOS Firma
CARGO
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N° FT-SST-141
SG-SST
Fecha: Abril 01/2019
FORMATO INSPECCION DE COMEDORES Y VESTIERES 001
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Fecha

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule
sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?

¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?

¿Existe señalética con prohibición de fumar?

¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado
o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

NOMBRE Firma

CARGO
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FORMATOS N° FT-SST-142
SG-SST
Fecha: Abril 01/2019
FORMATO INSPECCION DE OFICINAS 001
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Fecha

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe iluminación adecuada?

¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?

¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?

¿Las sillas se encuentran en buen estado?

¿Existe señalética con prohibición de furmar?

¿Existen papeleros suficientes?

¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la

sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado
con su señalética?

¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

REALIZÓ LA INSPECCION

NOMBRE

CARGO
FIRMA
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N° FT-SST-143

SG-SST

Fecha: Abril 01/2019

FORMATO INSPECCION DE TABLEROS ELECTRICOS 001

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Fecha

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO NA OBSERVACIONES

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?

¿Existen separadores de fase en buen estado?

¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?

¿Se identifican las fases y neutro?

¿Los cables de conexionado están ordenados?

¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?

¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?

¿La línea de tierra está identificada?

¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?

¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?

¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?

¿Se cuenta con candado que impida su apertura por

trabajadores no autorizados?

¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

NOMBRE

CARGO
FIRMA
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N° FT-SST-144

SG-SST
Fecha: Abril 01/2019
FORMATO INSPECCION DE VEHICULOS 001
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Fecha

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACION

¿El vehiculo se encuentra con sus documentos al día?

¿ El vehiculo tiene un programa de mantención?

¿ El sistema de dirección del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?

¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?

¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?

¿Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?

¿El vehiculo tiene neumatico de repuesto?

¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?

¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?

¿La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?

¿Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?

¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?

¿El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?

¿El vehiculo cuenta con cuñas?

Otros:

Vehiculo a cargo del Sr:

Vehiculo de la empresa

N.A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

NOMBRE

CARGO
FIRMA
NOTA ADAPTARLO A LA MAQUINA DE LA OBRA
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FORMATOS N° FT-SST-145
SG-SST

Fecha: Abril 01/2019

FORMATO INSPECCION DE BODEGA DE COMBUSTIBLE 001
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Fecha

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?

¿Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?

¿La bodega de combustibles se encuentra señalizada?

¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de

acuerdo al estandar?

¿Existe un encargado de la bodega?

¿Existe extintor en la bodega?

¿Existe un medio de trasegar los combustibles?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

NOMBRE

CARGO
FIRMA
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N° FT-SST-146
SG-SST

Fecha: Abril 01/2019

FORMATO INSPECCION DE DISTRIBUCION DE COMBUSTIBLE 001
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Fecha

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?

¿Existe un área designada para el trasegado de combustible?

¿El área de trasegado de combustible se encuentra señalizada?

¿En el área de trasegado de combustible NO existen fuentes de ignición?

¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?

¿Existe un control de entrega de combustibles?

¿Existe un medio de trasegado (bomba manual) para los combustibles?

¿Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?

¿Existe medio para contener derrames de combustibles?

¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada

uno de los combustibles?

OTROS

N.A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

NOMBRE

CARGO
FIRMA
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N° FT-SST-147
SG-SST
Fecha: Abril
01/2019
FORMATO INSPECCION DE MOVIMIENTO DE TIERRAS 001
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Fecha:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?

¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?

¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?

¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?

¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?

¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?

¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base

al procedimiento de operación de esta?

¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?

¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?

¿Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para

proteger la carga al salir de la obra?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

NOMBRE
CARGO
FIRMA
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N° FT-SST-148

SG-SST

Fecha: Abril 01/2019

FORMATO INSPECCION DE SEÑALITICA 001

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Fecha

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?

¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?

¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?

¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?

¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?

¿Se señalizan las excavaciones existentes?

¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?

¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética de la Obra?

¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?

¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?

¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?

¿Existe panel informativo con información actualizada de SSOMA?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

NOMBRE

CARGO
FIRMA
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N° FT-SST-149
SG-SST
Fecha: Abril
01/2019
FORMATO INSPECCION DE ARNES 001

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Historial del Arnes De baja Almacen central Almacen de Obra Nº de Serie En Uso
Fecha
Elementos a Inspeccionar Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA
Del Arnes
Las hebillas presentan deformaciones?
Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas,grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
El arnés está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Las bandas secundarias de union delanteras presentan costuras discontinuas?
Las bandas subgluteas presentan costuras discontinuas?
Las bandas de union de muslo presentan costuras discontinuas?
Los elementos de enganche estan en buenas condiciones?
De la Linea de Vida
La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
La linea de sujecion es de dble cola?
El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
Observaciones Observacioes:

Observacioes:

Observacioes:

Observacioes:

Observacioes:

Observacioes:
Realiza la Inspeccion
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N° FT-SST-170
SG-SST
Fecha: Abril 01/2019
FORMATO INSPECCION DE COMPRESOR 001
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Fecha

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿La estructura del compresor se encuentra en buen estado?

¿El compresor tiene sistema de minimización acustica en su estructura?

¿Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?

¿El motor del compresor se encuentra en buen estado?

¿Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?

¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?

¿Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?

¿Las correas de transmición se encuentran en buen estado?

¿El radiador se encuentra en buen estado?

¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?

¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?

¿Los manometros se encuentran en buen estado?

¿El compresor tiene fugas de aceite?

¿Existe un program de manetnción del compresor?

¿El compresor tiene señaletica de advertencia de peligros?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

NOMBRE

CARGO
FIRMA
FIRMA
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N° FT-SST-171
SG-SST
Fecha: Abril 01/2019
FORMATO INSPECCION DE SOLDADURA Y OXICORTE 001
Pagina 1 de 1

Fecha

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?

¿El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?

¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?

¿Las valvulas se encuentran en buenas condiciones de uso?

¿Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?

¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran

aseguradas con abrazaderas?

El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?

¿El área de trabajo se encuentra señalizada?

¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables

en todos los niveles?

¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?

¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?

¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?

¿El equipo de soldadura y oxicorte cuenta con su hoja MSDS?

Existe señalizacion de materiales o productos inflamable en el area?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

NOMBRE

CARGO
FIRMA
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS N° FT-SST-171
SG-SST
Fecha: Abril 01/2019
FORMATO PERMISO ESPACIOS CONFINADOS 001
Pagina 1 de 1
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en ellugar de trabajo
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTE LUGAR

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

EQUPOS y/o INVOLUCRADOS EN LA TAREA

N° EQUIPO OBSERVACION Bueno (B) Malo (M)

PERSONAL INVOLUCRADO EN LA TAREA

N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA

Responsable de Area Cargo Firma

 Autoriza el trabajo Cargo Firma

Vª Bª Prevencion de Riesgos Cargo Firma