UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

CIRUGIA II
NEUROLOGÍA
INTEGRANTES:

 RODRIGUEZ ENEQUE, CLAUDIA

 RODRIGUEZ RAMIREZ, DIANA
 RODRIGUEZ TALLEDO, CRISTHIAN
 RODRIGUEZ VASQUEZ, CESAR PAUL
 ROJAS FLORIAN, CAROLINA
 ROJAS RUÍZ, JULISSA
 ROLDAN MORI, NATHALY
GRUPO: 18

DOCENTE: Dr. ELERA FLORES HUMBERTO

Dr. FlORES ESTRADA LUIS

Ficha de llenado de Caso Clínico

CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE
 “HISTORIA CLINICA”
Entrevistadores: Grupo 18

ANAMNESIS

Fecha: 7 de Junio de 2019 Anamnesis indirecta

Hora: 11:00 am. Confiable (madre)
1. FILIACIÓN:
 Nombres y Apellidos : O.S.E
 Edad : 7 meses
 Sexo : Femenino
 Raza : Mestiza
 Fecha y Lugar de Nacimiento : 20/10/2018 – Trujillo
 Procedencia : Virú – La Libertad
 Domicilio : Urbanización los laurales MZ f lote 19
 Persona Responsable : Madre
 Fecha de Ingreso : 24/05/19
2. PERFIL DEL PACIENTE:
2.1. Datos biográficos:
Paciente nacido en Trujillo-La Libertad por cesárea sin complicación aparente, madre refiere que después del parto era notorio el
tamaño de la cabeza de la paciente, pero a pesar de eso a los pocos días fue dada de alta. Tiene 3 hermanos mayores los cuales
fueron por cesárea sin complicaciones .

2.2. Modo de vida actual

Hogar y familia: Actualmente vive con su madre y 3 hermanos

Situación económica: Paciente de clase baja.

Hábitos: Lactancia materna pura.

Sueño: Se despierta continuamente, no hay sueño profundo y continúo.

MOLESTIA PRINCIPAL:

- Fiebre

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 20 días F.I: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente de 7 meses que el día de su nacimiento es notorio un aumento del perímetro cefálico.

5 d.a.i. Madre de paciente refiere que dicho día la paciente se encontraba con fiebre e irritable por la que la llevo a la posta médica
de Virú, donde le recetaron paracetamol en jarabe condicional a la fiebre.
3 d.a.i. Paciente presenta nuevamente el cuadro de fiebre llegando a la temperatura de 38.5°C por lo cual se le receta nuevamente
paracetamol en jarabe condicional.
d.i. Paciente además de la fiebre e irritabilidad ya mencionada, se le añade disminución de la función motora, madre refiere
que ya no tomaba el biberón porque ya no podía sujetar el biberón y los juguetes con sus manos .Por lo cual es transferida
al Hospital Víctor Lazarte Echegaray.

Funciones Biológicas

Apetito: Disminuido

Sueño: Disminuido

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

- Nacimiento: aumento de perímetro cefálico.

ANTECEDENTES FAMILIARES

- Madre: Tuvo 4 cesáreas y refiere no haber tenido ninguna complicación con sus otros 3 hijos.

EXAMEN FISICO
EXAMEN GENERAL

Signos vitales
Temperatura: 37 °C
Pulso: 80 pulsaciones por minuto.
Presión arterial: 140/70 mmHg.
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
Somatometría: No evaluada

Apreciación general

Paciente en aparente regular estado general, en posición decúbito dorsal y que aparenta su edad cronológica. Con macrocefalia
notoria.

PIELY ANEXOS:

Piel: Normotermica,

Uñas: Llenado capilar 3 segundos.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

No presencia de edema ni depresión

GÁNGLIOS LINFÁTICOS:
No se palpa ganglios aumentados de tamaño.
Sin ninguna lesión como adenomegalias, linfangitis u obstrucción linfática.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

o Cráneo:
o Inspección: Macrocefalia, simétrico, liso sin deformidades. Perímetro cefálico: 51 cm.
o Palpación: No dolor a la palpación, no lesiones, no traumatismos, protuberancia occipital externa, apófisis mastoides
y rama del maxilar inferior normales a la palpación.

o Ojos: No exoftalmos, no enoftalmos. Motilidad globo ocular conservado, no nistagmos, no ictericia.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
o Huesos: Postura con variación, sin deformaciones en extremidades superior e inferior.
o Músculos: Fuerza muscular disminuida al momento de tomar las cosas.
o Extremidades: Pulsos y fuerza conservados.
o Articulaciones: No edema articular, No dolor al movimiento articular.
o Columna: Movilidad conservada, rango de movimiento sin restricción, no dolor.
SISTEMA NERVIOSO
o Conciencia: Paciente se encuentra despierta.
o Facies: Simétrica
o Actitud: Decúbito dorsal
 o Bipedestación: No evaluado
o Marcha: No se puede evaluar.
Función Motora:
Movimientos Voluntarios: Dificultad para tomar las cosas.
Movimientos Involuntarios: Reflejo babinski positivo.

BASE DE DATOS

- Paciente femenino
- 7 meses
- Perímetro cefálico aumentado
- Episodios de fiebre
- Irritabilidad
- Función motora disminuida (no puede tomar objetos)

PROBLEMAS DE SALUD

- Macrocefalia
- Infección

PLAN DIAGNÓSTICO

- PCR
- Hemograma completo, glucosa, urea, creatinina
 - Tiempos de coagulación
- Calcitonina
- Examen de Médula ósea
- Rx
- Tomografía
- RMN

DIAGNÓSTICO

- Hidrocefalia congénita.

TRATAMIENTO

- Quirúrgico: sistema de derivación, ventriculostomía.