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FERIDAS PENETRANTES DO ABDOME

SERGIO IBAÑEZ NUNES


THAIS BARROS CORRÊA IBAÑEZ

■ INTRODUÇÃO
O trauma é uma doença com alta prevalência, principalmente na população jovem, pela maior incidência
de violência interpessoal, principal causa de ferimentos penetrantes do abdome. Por outro lado, os
acidentes automobilísticos (que, na maioria dos casos, são causados pela imprudência, deixando,
assim, de ser propriamente acidentes) aumentam as possibilidades de trauma e deles também podem
resultar penetrações no abdome.1 O reconhecimento da invasão abdominal por objeto é fundamental no
prognóstico dos pacientes, pois o tempo decorrido desde a agressão até o início do tratamento interfere
diretamente no prognóstico e principalmente na chance de sobrevida. Para ter um desfecho satisfatório,
deve-se seguir um protocolo de atendimento.2

O Advanced Trauma Life Suport® (ATLS®), o protocolo mais usado no mundo todo, facilita o
diagnóstico, pois aponta (ou não) para a indicação de laparotomia, que é a grande questão a ser
resolvida em casos de trauma abdominal. Neste artigo tentar-se-á deixar claro quando há indicação
cirúrgica, quando é possível não operar e como proceder em casos de ferimentos penetrantes de
abdome.2 No trauma abdominal aberto, muitas vezes não há dúvida quanto a isso; mas, em algumas
situações, a decisão de operar ou não se torna difícil. Um dos objetivos deste artigo é facilitar essa
tomada de decisão.

■ OBJETIVOS
f
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Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

descrever a fisiopatologia dos traumas abdominais perfurativos;


identificar as situações nas quais deve ser indicada uma laparotomia;
selecionar os melhores meios diagnósticos para a tomada de decisão nos casos de lesões abdominais
perfurativas;
discriminar os tratamentos indicados para cada tipo de trauma penetrante e inferir como resolver as
principais situações derivadas desses traumas penetrantes;
distinguir as alternativas aos tratamentos convencionais disponíveis para os traumas perfurantes do
abdome e quais são as situações nas quais podem ser indicadas.

■ ESQUEMA CONCEITUAL
+

■ ATENDIMENTO INICIAL
A evidência científica comprova a eficiência do ATLS®, o protocolo mais utilizado no mundo e
frequentemente atualizado. Por isso, será o ponto de partida deste artigo. A sequência de atendimento
deverá ser esta:2

verificar a via aérea e a respiração;


examinar se o paciente está em choque;
avaliar a condição neurológica e as demais situações;
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Algumas vezes intervir-se-á na estação da circulação; nesses casos, será indicada a laparotomia por
choque, já que o ferimento está no abdome e está sangrando. Porém, na maior parte das vezes se
poderá tomar essa decisão no exame secundário, com ajuda de métodos diagnósticos.2

A estabilização respiratória e hemodinâmica para a manutenção da vida é prioridade e deve


preceder qualquer tentativa diagnóstica complementar, não devendo nunca ser retardada a fim de
se localizar a possível lesão. Se a instabilidade hemodinâmica se mantiver e houver possibilidade
de ser intra-abdominal, a laparotomia deverá ser realizada imediatamente, e o diagnóstico e o
tratamento serão intraoperatórios.3

■ FISIOPATOLOGIA
Qualquer órgão pode ser lesado em um ferimento penetrante, e o segmento abdominal atingido
dependerá, em boa medida, do mecanismo de trauma, da velocidade de penetração e do objeto
penetrante.4
Nos ferimentos por arma de fogo, como há grande velocidade, todos os órgãos estão sujeitos a
lesões. O intestino delgado, por ocupar a maior parte da cavidade abdominal, é frequentemente
atingido, mas todos os órgãos podem ser lesados.4

Quanto maior for o calibre da arma, maiores serão a área atingida e o número de órgãos lesados,
mesmo porque a velocidade de penetração e a cavitação de armas mais calibrosas são maiores.
Na sua passagem, o projétil, como tem alta velocidade e temperatura elevada, produz uma
cavitação: os tecidos se expandem durante o trajeto e posteriormente se retraem, o que promove
uma agressão secundária, além da causada durante a passagem do projétil.4

O trajeto do projétil ajuda a identificar quais órgãos foram lesados; por isso, é importante esboçar
uma trajetória entre o orifício de entrada e o de saída. Se não houver orifício de saída, uma
radiografia que evidencie espacialmente a localização pode sugerir um trajeto. Baseando-se
nesse percurso, é possível estimar que foram atingidos determinados órgãos anatomicamente
posicionados no caminho.1

Nos ferimentos por arma branca, como a velocidade é baixa, pode não haver envolvimento de alças
intestinais, pois estas “escorregam”, não sendo lesadas com tanta frequência. Os órgãos sólidos não
têm a mesma sorte: se a lâmina conseguir atingir o órgão sólido no seu trajeto, ele provavelmente será
afetado. Por isso, para estimar possíveis lesões, deve-se investigar as dimensões da lâmina (tamanho e
comprimento).3

Os objetos perfurocontusos que penetram no abdome, como ferramentas, barras de ferro e


outros semelhantes, têm um mecanismo de trauma semelhante ao das armas brancas.3

FERIMENTOS NA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL


Os ferimentos na transição toracoabdominal têm uma condição especial, uma vez que o diafragma é
abobadado, gerando muitas vezes lesão nas duas cavidades, torácica e abdominal. Dado o
movimento do diafragma, do mamilo até o rebordo costal, encontra-se uma área possivelmente comum
ao tórax e ao abdome.5,6
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Outra singularidade desta região é que, no andar supramesocólico, a principal víscera oca é o
estômago. Os outros órgãos, principalmente os localizados no hipocôndrio direito (por exemplo, o
fígado), e no hipocôndrio esquerdo (por exemplo, o baço), são passíveis de tratamento não operatório
ou cirurgia minimamente invasiva. A laparotomia pode ser empregada quando esses órgãos são
atingidos, pois o estômago é facilmente abordado por esse procedimento e o diagnóstico definitivo é,
muitas vezes, possível, diminuindo a agressividade do tratamento cirúrgico laparotômico e evitando
várias laparotomias não terapêuticas.5,6

Em caso de ferimentos na transição toracoabdominal, deve-se suspeitar de lesões abdominais


com ferimentos torácicos inferiores.5,6

FERIMENTOS NO FLANCO E NO DORSO


É preciso lembrar que a entrada na cavidade abdominal pode ser posterior, por isso se deve sempre
examinar a parte posterior do paciente, já que ele geralmente chega em decúbito dorsal ao hospital.1
Quando a área atingida são os flancos ou o dorso, por essas áreas apresentarem uma parede muscular
maior, muitas vezes, nos ferimentos por arma branca, pode ser difícil determinar se houve penetração
na cavidade abdominal. Mesmo com exploração digital, nestes casos a tomografia computadorizada
(TC) ajuda bastante, podendo ser usado o Focused Assesment with Sonography for Trauma (Fast) ou o
lavado peritoneal diagnóstico (LPD).1
Nas situações em que a lesão é provocada por arma de fogo, a probabilidade de atingir a cavidade
abdominal é a mesma se a entrada for anterior ou posterior e deve-se presumir o trajeto do projétil.
Como o retroperitônio fica na primeira linha deste trajeto, deve-se pensar em lesões de órgãos
retroperitoniais.1
Nessas situações, o rim tem uma peculiaridade: dificilmente só ele é lesado em agressões da
parede. Já nas lesões posteriores é possível que só esse órgão seja atingido e, portanto, o tratamento
poderá ser não operatório.7

FERIMENTOS NO PERÍNEO E NA REGIÃO GLÚTEA


Da mesma forma que ferimentos no dorso, os ocorridos no períneo e na região glútea podem invadir a
cavidade abdominal.1

Os empalamentos produzidos por quedas sobre objetos perfurocontusos chegam com alguma
facilidade ao abdome; nestas condições, o reto, a vagina e/ou a bexiga são presumivelmente
atingidos. Mediante toque retal, toque vaginal e sonda vesical é possível detectar sangramentos,
espículas ósseas e a própria lesão, estabelecendo, assim, o diagnóstico.1

Os ferimentos por arma de fogo seguem a mesma lógica dos ocorridos na parede anterior: deve-se
tentar definir a trajetória do projétil partindo do orifício de saída ou realizar uma radiografia simples
para ver onde está o projétil, imaginar seu percurso e os órgãos que podem ter sido atingidos.1

ATIVIDADES

1 Em relação aos ferimentos na transição toracoabdominal assinale a resposta correta


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1. Em relação aos ferimentos na transição toracoabdominal, assinale a resposta correta.
A) Nos ferimentos na transição toracoabdominal, a laparotomia é contraindicada.
B) Como o diafragma é abobadado, ferimentos nessa região muitas vezes geram lesão tanto na
cavidade torácica, quanto na abdominal.
C) Em lesões nos órgãos situados no hipocôndrio direito, como o fígado, deve-se dar
preferência ao tratamento operatório.
D) No caso de suspeita de lesão do estômago, deve-se optar pela laparotomia.
Confira aqui a resposta

2. Quanto aos ferimentos no flanco e no dorso, é correto afirmar que


A) devido às características dessa área, presume-se que os ferimentos por arma branca
causam penetração na cavidade abdominal.
B) apenas a TC pode identificar penetrações na cavidade abdominal nesses casos.
C) em lesões provocadas por arma de fogo, a probabilidade de a cavidade abdominal ser
atingida é maior se a entrada for anterior.
D) ao contrário do que ocorre em lesões posteriores, em agressões da parede anterior nas
quais foi identificada lesão renal, dificilmente só o rim é atingido.
Confira aqui a resposta

■ ÓRGÃOS MAIS LESADOS


Os órgãos mais lesados em ferimentos por arma de fogo são, na sequência:1,8

intestino delgado (50%);


cólons (40%);
fígado (30%);
vasos abdominais (25%).

Nas agressões por arma branca, os órgãos mais atingidos são:1,8

fígado (40%);
intestino delgado (30%);
diafragma (20%);
cólons (15%).
A seguir, serão apresentadas algumas peculiaridades de cada órgão.

VÍSCERAS OCAS
A lesão de víscera oca é um desafio, pois a perda sanguínea, caso a lesão tenha acometido apenas a
parede da alça, não acarreta instabilidade hemodinâmica e o extravasamento do conteúdo (a
contaminação) demora às vezes horas para apresentar manifestações clínicas, o que leva a um atraso
no diagnóstico. Somado a isso existem órgãos retroperitoniais que retardam mais ainda essas
manifestações e dificultam o diagnóstico.

A maior parte das lesões de vísceras ocas decorre de ferimentos da parede anterior do abdome,
t d l d
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mas entradas pelo dorso ou períneo podem lesá-las. O ferimento com arma de fogo, pela alta
velocidade, muitas vezes também lesa o tubo digestório; já o com arma branca, como tem
velocidade mais baixa, ocasiona menos lesões de vísceras ocas. Este é um dos motivos pelos
quais um ferimento por arma de fogo geralmente tem indicação cirúrgica, enquanto aquele
produzido por arma branca pode não ter, dependendo do que for evidenciado pelo estudo do
trajeto. Como as vísceras ocas estão repletas de bactérias, a morbidade e mortalidade das lesões
nesses sítios é alta.1

A máxima do ATLS® “tubos e dedos por todos os orifícios” é extremamente útil, um toque retal
com sangue sugere lesão do tubo digestório, uma sonda nasogástrica com sangue também.

A dificuldade diagnóstica ocorre em fases iniciais, pois nesse momento a contaminação bacteriana e o
escasso sangramento não promovem alterações e, se os profissionais não estiverem atentos, poderão
fazer um diagnóstico tardio com consequências graves para o paciente.
O reto, o duodeno e parte do cólon estão em localização retroperitoneal, retardando mais ainda a
sintomatologia e dificultando a detecção de lesões nestes órgãos através de métodos de imagem. A
radiografia é uma grande aliada, pois o pneumoperitônio, quando presente, é bastante fácil de ser
visualizado; por vezes, encontra-se o pneumorretroperitônio.

O diagnóstico específico normalmente é feito na laparotomia exploradora, mas, para isso, é


necessária uma sistematização da investigação intra-abdominal. Cada profissional pode criar a
sua, desde que siga sempre uma rotina de exame e procure ativamente lesões em todos os
órgãos, podendo começar pelos órgãos sólidos por sangrarem mais, passar aos órgãos do andar
supramesocólico, os inframesocólicos, iniciando no ângulo de Treitz, seguindo por todo o jejuno e
íleo, passando ao ceco e aos cólons, terminando no reto a sequência natural do tubo digestório,
passando então ao retroperitônio, que nunca deve ser esquecido.

Havendo lesão ou suspeita de lesão de víscera oca, a laparotomia é a melhor opção. As lesões
de intestino delgado e estômago normalmente são de fácil identificação e são suturadas
primariamente ou, no máximo, as bordas da ferida são ressecadas antes da sutura. Se houver
lesões múltiplas próximas, uma enterectomia segmentar pode ser realizada. Deve-se lembrar que
uma alça tem dois lados e, se foi encontrada perfuração na parede anterior, é bem possível haver
lesão na parede posterior. Por isso, deve-se olhar os dois lados, a parede posterior do estômago e
a dos cólons ascendente e descendente.1

O estômago geralmente é lesado em parede anterior e na grande curvatura, sendo, portanto, de fácil
visualização e sutura primária, mas sempre há possibilidade de transfixação. Portanto, quando há lesão
anterior, é mandatário avaliar a parede posterior. As ressecções raramente são necessárias, mas se
forem, a reconstrução fica a critério da habilidade ou experiência do cirurgião, dando-se preferência ao
Bilroth I, seguido pelo Y de Roux e o Bilroth II.1
O duodeno é um capítulo à parte: seu diagnóstico é difícil; seu tratamento, complicado; e o desfecho,
nem sempre favorável. Sua vascularização, proximidade com órgãos nobres e o fato de estar no
retroperitônio determinam a singularidade desta estrutura anatômica. A presença de
pneumorretroperitônio sugere lesão de duodeno, e a crepitação ao toque retal é um sinal bastante
sugestivo desse tipo de lesão.

Os ferimentos penetrantes cujo trajeto passe pelo retroperitônio do andar superior podem atingir o
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duodeno e devem ser explorados. Caso o duodeno esteja lesado, deve ser tratado de acordo com
a extensão da lesão, ou apenas com sutura e drenagem. Lesões lacerantes podem ser
reconstruídas e a exclusão duodenal pode ser realizada com drenagem (esta vem sendo
utilizada apenas em grandes lesões). Se houver possibilidade de reconstrução das bordas
lesadas, apenas a drenagem é necessária.9,10

Em situações de destruição maior, a duodenopancreatectomia pode ser necessária. Deve-se


lembrar que esta é uma cirurgia de alto índice de morbidade e mortalidade que requer um tempo
cirúrgico alto. Por isso, a decisão sobre a sua realização deverá ser tomada junto com o
anestesiologista, havendo a possibilidade de lançar mão da cirurgia para controle do dano. Outra
preocupação do cirurgião é a relativa à presença ou não de lesão de papila ou via biliar.10

O intestino delgado é a víscera oca mais atingida por ferimentos penetrantes, principalmente
aqueles produzidos por arma de fogo, devido ao grande volume que ocupa no abdome. Lesões nesse
órgão também são de fácil identificação, desde que se tenha a rotina de explorar toda a extensão do
órgão olhando seus dois lados, iniciando por um ponto de referência fixo como o ângulo de Treitz ou a
válvula ileocecal. Uma vez identificada a lesão, deve ser realizada uma sutura primária. Se houver
vários ferimentos próximos ou lesão de mesentério, com comprometimento vascular, uma ressecção
segmentar com anastomose primária é bastante tranquila.11

Deve-se lembrar que o Fast tem uma sensibilidade de apenas 38% para lesões do intestino
delgado, e a TC não atinge 80% de sensibilidade. Portanto, muitas vezes o diagnóstico é tardio,
sendo necessário levar em conta a trajetória do projétil e outros sinais de possibilidade de
passagem por uma víscera oca na decisão quanto à indicação (ou não) da laparotomia.11

Na Figura 1 pode ser visto um ferimento único e transfixante produzido por arma de fogo.
+

Figura 1 — Ferimento único e transfixante produzido por arma de fogo.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O cólon aparece como segundo colocado em lesões perfurantes, após o intestino delgado e também
requer uma atenção especial, devido ao alto grau de contaminação. Assim como ocorre com o delgado,
os meios diagnósticos complementares, em fases iniciais, são de baixa sensibilidade.1

Ot d id d t
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O tempo decorrido do trauma de cólon até o tratamento e a extensão da lesão são fundamentais
para decidir a melhor terapêutica. Se a lesão ocorreu há mais de 6 horas, a taxa de contaminação
se eleva, as alterações locais na parede da alça são maiores e é requerido um procedimento de
desvio do trânsito ou exteriorização da lesão através de uma colostomia. Lacerações com
comprometimento vascular da parede do cólon também requerem desvio de trânsito. Ferimentos
pequenos e com menos de 6 horas de evolução podem ser tratados com rafia simples.1

A extensão do comprometimento da alça também interfere no tratamento: se houver lesão


puntiforme ou que não atinja 50% da luz vascular, é possível tratar primariamente com reparo
anatômico; se a lesão ultrapassar 50% da luz ou se houver comprometimento vascular, a
possibilidade de colostomia em alça ou terminal é levantada. Se o paciente estiver instável
hemodinamicamente, houver presença de lesões associadas de grande monta ou comorbidades,
a melhor opção é a colostomia protetora.1

Presume-se lesão de reto quando o períneo, a pelve e as nádegas são as portas de entrada para a
cavidade abdominal. Um simples toque retal pode ajudar muito: ou se sente a lesão ou verifica-se
sangue na luva. Espículas ósseas também são sinais de possível lesão. É comum haver lesão de
bexiga, uretra e vasos pélvicos associados.1

O tratamento de lesões de reto alto é semelhante aos descritos para o cólon. O reto baixo é
tratado com sutura ou reconstrução anatômica sempre que possível e colostomia protetora em
alça.1

FÍGADO
Devido ao seu tamanho, é um órgão frequentemente atingido nos ferimentos penetrantes. Quando
realizada a laparotomia por hipovolemia, a sutura hepática é fácil, sendo possível usar agentes
hemostáticos ou lançar mão do controle do dano com envelopamento com compressas.

Como já foi bem descrito na literatura, o sangramento hepático e a reparação tecidual acontecem
espontaneamente em muitos casos, o que permite o tratamento conservador, mesmo em
situações com arma de fogo, desde que a situação esteja bem documentada com TC e o paciente
esteja hemodinamicamente estável.8,12,13

BAÇO
Por ter um tamanho menor do que o fígado, o baço é menos lesado nos ferimentos penetrantes, mas
assim como o fígado, pode ser tratado conservadoramente e, nas situações em que a laparotomia é
indicada, os ferimentos do baço podem ser tratados com suturas, esplenectomia parcial ou autoimplante
de baço, devendo-se, sempre que possível, preservar este importante órgão linfoide.14

RIM
No trauma penetrante, o rim é pouco lesado, mas merece uma atenção especial, principalmente
porque, no trauma renal, é comum a lesão de outros órgãos associados. Uma TC permite visualizá-
lo, e com o uso de contraste venoso é possível verificar o extravasamento de urina, evidenciado pela
saída de contraste das vias urinárias.

O rim é um órgão que, ao ser lesado, permite várias formas de tratamento, desde o tratamento
conservador uma vez que sejam afastadas lesões de víscera oca até o tratamento
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conservador, uma vez que sejam afastadas lesões de víscera oca, até o tratamento
transoperatório. No diagnóstico transoperatório, a sutura da lesão e as nefrectomias parciais são
possíveis. Apesar de o corpo humano ter dois rins, a nefrectomia total deve ser a última escolha,
sendo reservada apenas para as situações em que houver lesão de pedículo com lesão vascular
significativa ou destruição do hilo renal com laceração grande da pelve renal.

O tratamento conservador, não operatório, é possível mas muito difícil de conseguir, pois afastar
lesões de outros órgãos retroperitoniais ou de cólon apenas com propedêutica, por vezes, é difícil.
Caso essas lesões sejam afastadas, é possível tratar sem cirurgia com bons resultados, desde
que sejam seguidos todos os critérios do tratamento não operatório.

PÂNCREAS
Este órgão merece uma atenção especial: se o trajeto do ferimento passar por sua posição anatômica, o
pâncreas deve ser verificado por meio de uma manobra de Kocher ampla ou pela abertura da
retrocavidade dos omentos. Caso seja encontrada lesão pancreática, o tratamento depende da
integridade do ducto pancreático: se ele tiver sido atingido na porção corpo–caudal, uma
pancreatectomia corpo–caudal pode ser realizada. Quando a cabeça é atingida, o tratamento se
complica bastante, porque, nesse caso, é necessário também remover o duodeno mediante uma
duodenopancreatectomia.15

GRANDES VASOS
Os grandes vasos, sejam arteriais ou venosos, devem ter atenção imediata durante a laparotomia,
pois a perda sanguínea é vultosa.

A morbidade e mortalidade em lesões de grandes vasos são altas, pelo sangramento e devido à
presença de lesões associadas. As artérias têm uma parede mais espessa, mais fácil de ser
suturada, porém, como a pressão é alta, o sangramento é maior. Algumas lesões podem ser
ligadas, mas as mesentéricas, as de tronco celíaco, aorta, renais, quando não forem reparadas
promovem isquemia e perda do órgão ou região.13

As lesões venosas têm sangramentos menores, mas contínuos. A maioria dessas lesões permite
ligaduras, com exceção da veia porta. As renais e mesentérica superior e até mesmo a veia cava
podem ser ligadas abaixo dos rins em lesões complexas, porém, sempre que possível, a
reparação com continuidade do fluxo vascular é prioridade.14,16

As lesões podem ser tangenciais, lineares, por secção do vaso ou laceração. As lesões que não
excedem 50% da luz vascular podem ser curadas espontaneamente, com a ocorrência de um
tamponamento espontâneo e recanalização, muitas vezes ficando como sequela um aneurisma.
Se a secção for completa, pode haver retração e fechamento com parada espontânea do
sangramento, porém fica mais difícil reparar as lesões.14,16

De acordo com a trajetória do ferimento é possível imaginar o vaso atingido. A seguir, é apresentado um
esquema prático mostrando zonas de hematomas retroperitoniais (Figura 2). Na zona I, o foco são a
aorta e a cava, mesentérica superior, tronco celíaco e veia porta; na zona II, as artérias e veias renais e
as gonadais; e a zona III corresponde aos vasos ilíacos e seus ramos. Na zona III também são incluídos
hematomas originados em fraturas pélvicas.
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Zona 1: central; zona 2: perirrenal; zona 3: pélvica.


Figura 2 — Zonas Vasculares de Trauma.
Classificação de Kuds y Sheldon (1982).
Fonte: Adaptada de Montalvo e colaboradores (2006).17

A cava retro-hepática é uma lesão de tratamento muito difícil, com alta mortalidade. Existem várias
formas de abordagem (em medicina, isso ocorre quando não há uma solução satisfatória), mas, para ter
acesso à veia, são necessários a mobilização do fígado e o controle vascular acima e abaixo dele.
Caso se tenha muita dificuldade para conter o sangramento, a ligadura do vaso é a melhor opção, pois,
mesmo que exista risco de perder o órgão ou o membro, a ligadura permite manter o paciente vivo,
podendo servir como controle do dano para posterior reabordagem por um cirurgião vascular
experiente e com estudo de possibilidades terapêuticas.

ATIVIDADES

3. O cirurgião indicou uma laparotomia em um paciente ferido por arma de fogo, pois o trajeto
presumível incluía o andar inframesocólico. Encontrou três ferimentos em jejuno com
comprometimento de mesentério em um segmento de 15cm e uma lesão puntiforme de cólon
descendente. O tempo decorrido desde a agressão até a laparotomia foi de 3 horas. Tendo em
vista o caso apresentado, o cirurgião deverá
A) suturar as três lesões do delgado, ligar os vasos sangrantes do mesentério e realizar uma
colostomia exteriorizando a lesão do descendente em alça.
B) suturar as três lesões do delgado, ligar os vasos sangrantes do mesentério e fazer uma
t i á i d ól
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sutura primária do cólon após desbridar as bordas lesadas por queimaduras.


C) fazer uma ressecção segmentar do jejuno com anastomose terminoterminal e uma
colostomia exteriorizando a lesão do descendente em alça.
D) fazer uma ressecção segmentar do jejuno com anastomose terminoterminal e uma sutura
primária do cólon após remover bordas queimadas.
Confira aqui a resposta

4. Em relação às lesões de vísceras ocas, é correto afirmar que


A) ao contrário dos ferimentos por arma de fogo, é comum que os produzidos por arma branca
lesem o tubo digestivo.
B) as lesões de vísceras ocas costumam ocorrer nos casos de ferimentos da parede anterior do
abdome.
C) as lesões de vísceras ocas são facilmente identificáveis devido à instabilidade
hemodinâmica, que ocorre mesmo que a lesão tenha acometido apenas a parede da alça.
D) um toque retal ou uma sonda nasogástrica com sangue sugerem lesão do tubo digestivo.
Confira aqui a resposta

5. Nas lesões de vísceras ocas é correto afirmar que


A) aquelas localizadas no duodeno são de fácil resolução, sendo que a dificuldade está na
abordagem retroperitoneal; sua cicatrização é boa.
B) o estômago muitas vezes fistuliza, pois tem um trânsito muito intenso, o que dificulta a
cicatrização.
C) é indicado que o cólon seja reparado e que seja realizada uma colostomia protetora ou
exteriorização da lesão.
D) o reto pode ser suturado primariamente sempre que possível, mas a sutura deve ser
acompanhada de colostomia amontante e drenagem.
Confira aqui a resposta

6. Em relação ao tratamento de traumas penetrantes nos rins, assinale a alternativa correta.


A) Em casos de lesões penetrantes nos rins, a nefrectomia total é a melhor opção, visto que o
ser humano possui dois rins.
B) Em lesões dos rins, o tratamento transoperatório é mandatório.
C) Em caso de lesão de pedículo com lesão vascular significativa ou destruição do hilo renal
com laceração grande da pelve renal é indicada a nefrectomia total.
D) Na maioria dos traumas perfurantes renais o tratamento conservador é o mais indicado, uma
vez que é muito fácil de descartar lesões de outros órgãos retroperineais ou de cólon apenas
com propedêutica.
Confira aqui a resposta

7. Em relação às lesões de grandes vasos, decorrentes de feridas penetrantes no abdome,


assinale a alternativa correta.
A) Lesões que não excedam 50% da luz vascular podem ser curadas espontaneamente, com a
ocorrência de um tamponamento espontâneo e recanalização.
B) As lesões arteriais são mais difíceis de ser suturadas do que as venosas.
C) Quando a lesão é completa, ocorre a retração e o fechamento do vaso, estancando o
sangramento e facilitando o reparo.
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D) As lesões venosas apresentam sangramentos maiores do que as arteriais.
Confira aqui a resposta

■ DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de lesão penetrante no abdome parece óbvio, pois basta ver um ferimento no abdome
para que exista a presunção de penetração. No entanto, nem sempre se pode ter certeza quanto a isso:
um ferimento torácico pode invadir o abdome através do diafragma, um ferimento perineal pode se
estender até o abdome ou um ferimento no dorso pode penetrar a cavidade, deixando, assim, o
diagnóstico mais difícil.
A estabilidade hemodinâmica do paciente norteia os profissionais quanto à quantidade de métodos
diagnósticos a serem usados. Se ele está estável, é possível lançar mão de todos os recursos à
disposição, como radiografia, ultrassonografia (USG), TC, LPD e até, em casos selecionados, a
laparoscopia. Se o doente estiver instável hemodinamicamente e houver suspeita de que o trajeto do
projétil ou objeto perfurativo passou pelo abdome, o melhor exame será a laparotomia exploradora, que
permite definir o diagnóstico e a terapêutica. É um exame rápido e todo cirurgião tem afinidade com esta
abordagem.
Em ferimentos penetrantes do abdome deve ser colhida uma história do trauma para se ter em mente
a sua cinemática e, com isso, imaginar o trajeto do objeto. No caso de arma branca cabe saber o tipo e
o comprimento da lâmina. Já no caso de armas de fogo, saber o calibre da arma e a distância do
atirador em relação ao alvo pode ajudar. Por exemplo, um indivíduo em uma escalada pode sofrer um
ferimento por arma de fogo na região glútea com penetração do abdome. Isso também ocorre no caso
de uma queda sobre um ferro de construção. Se há um ferimento de entrada e um de saída, a
determinação do trajeto será facilitada.
O exame físico, além da inspeção, ausculta e palpação, deve incluir toque retal, vaginal, quando for o
caso, avaliação do períneo e, principalmente, avaliação do dorso, pois o objeto pode ter entrado pela
parte posterior. Uma sonda vesical ajuda a detectar uma possível lesão de vias urinárias, e uma sonda
gástrica pode revelar sangramento, definindo lesão do tubo digestório alto. O exame físico seriado é
fundamental naquelas situações em que se tem dúvida quanto à existência de lesão intra-abdominal ou
de lesão com indicação de cirurgia. Essa é a melhor maneira de acompanhar um paciente, pois, as
manifestações clínicas de lesões despercebidas inicialmente ocorrem normalmente nas primeiras 12
horas.3
Em casos de ferimentos por armas de fogo, uma radiografia simples identifica o projétil que não saiu.
Nesta situação, uma radiografia em duas incidências dá uma ideia espacial de onde está localizado o
projétil, do seu calibre e seu possível trajeto. Se existir a possibilidade de o projétil estar dentro do
abdome, tratar-se-á de um abdome traumático penetrante. Quando houver agressão por arma branca,
pode-se buscar sinais de pneumoperitônio, borramento da linha dos músculos psoas e quadrado lombar.
Em caso de dúvida quanto a se houve penetração, se o ferimento foi por arma branca, pode-se fazer
uma exploração digital, após anestesia local, para detectar se penetrou na cavidade; se não houve
penetração, aproveita-se a anestesia para realizar sutura e fechar o ferimento. Este procedimento é
possível em ferimentos perfurocontusos ou produzidos com arma branca. Quando causados por arma
de fogo, tal manobra não se aplica.3
f
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7112 f f 12/24
22/05/2019 Portal Secad

Em ferimentos tangenciais por arma de fogo, pode-se introduzir no trajeto uma sonda radiopaca e fazer
uma radiografia ou uma TC. É possível o uso de contrastes pelos orifícios de entrada ou de saída. O
contraste oral tem uma sensibilidade maior para lesões do tubo digestório.11,18
O Fast permite o acesso por USG em quatro janelas sonográficas, que são:11,19

espaço hepatorrenal;
espaço esplenorrenal;
fundo de saco de Douglas;
saco pericárdico.
Hoje, com algum treinamento, o Fast é facilmente realizado pelo médico emergencista com aparelhos
portáteis ou até mesmo com aplicativos em celulares ou tablets; basta ter uma sonda própria para ser
adaptada nesses aparelhos.11,19
A aplicação do Fast permite definir se há líquido livre ou não. Se houver, o mais provável é que seja
sangue e, assim, fecha-se o diagnóstico de penetração no abdome, sem invadir o paciente e sem
morbidade.11,19
Na ferida penetrante, o Fast determina se houve penetração na cavidade, mas não a indicação de
laparotomia. Esta definição será feita pelo conjunto de sinais e sintomas e pela avaliação do estado
geral do paciente. Deve-se lembrar que esse exame não é realizado para definir o local e identificar que
órgão foi atingido, mas apenas para determinar se há líquido no abdome. Eventualmente, o Fast
permite a visualização de lesão no fígado, baço ou rim.11,19
Outra forma de avaliação, nos locais onde o Fast não está disponível, é o LPD, que consiste em fazer
uma incisão abaixo da cicatriz umbilical, introduzir uma sonda dentro da cavidade abdominal e injetar
1.000mL de soro fisiológico aquecido a 39ºC. Depois, recupera-se o soro abaixando o frasco por
princípios físicos de vasos comunicantes: se o líquido voltar cristalino, o resultado é negativo; se voltar
tinto ou francamente colorido, é positivo, podendo ser sangue ou secreções, como a biliar ou entérica.2
O LPD é mais específico do que o Fast para diferenciar sangue de secreções, mas, por requerer um
tempo de aplicação maior, é mais invasivo para o paciente e tem morbidade presente; além disso, pode
não detectar lesões de retroperitônio.20

Durante o LPD, deve-se sondar a bexiga e o estômago para evitar acidentes, pois ambos os
órgãos podem estar cheios.20

Por conta da referida morbidade maior do LPD e da maior disponibilidade de aparelhos de USG nos
hospitais, o LPD está sendo cada vez menos usado.20
A TC do abdome, nos pacientes estáveis hemodinamicamente, tem poder diagnóstico muito grande,
pois permite verificar a cavidade abdominal e o retroperitônio, mas é muito importante o uso de
contraste, pelo menos venoso, pois muitas lesões não são percebidas sem contraste. A sensibilidade
para lesões em órgãos ocos não é muito alta, com grande incidência de exames normais em vigência de
perfuração do tubo digestório, retardando a indicação de cirurgia. É um exame fundamental para avaliar
órgãos sólidos, extensão da lesão e ajudar na decisão de fazer um tratamento conservador ou indicar a
cirurgia.3,19

Não é aconselhável optar pelo tratamento conservador sem uma TC, mas o exame físico seriado
é mais sensível.3,19
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7112 13/24
22/05/2019 Portal Secad
é a s se s e

Uma radiografia de tórax ajuda muito em casos de lesões intratorácicas, mas a TC também pode ser
utilizada, já que, para verificar lesões intra-abdominais, essa técnica é importante. Dessa forma, evita-se
perder tempo em salas separadas de exame, a menos que se tenha um aparelho de raio X portátil na
sala de atendimento.
A indicação de laparoscopia ainda é controversa: estudos mostram que pode ser usada com
segurança, com pouca ou nenhuma morbidade e mortalidade e pode evitar laparoscopia não terapêutica
em 50% dos pacientes com penetração na cavidade abdominal confirmada e estáveis
hemodinamicamente. Apresenta a desvantagem de não permitir a visualização do retroperitônio. Em
situações específicas, como método diagnóstico, pode ser realizada a laparoscopia terapêutica, como a
sutura do diafragma, mas o objetivo principal da laparoscopia é evitar a laparotomia não terapêutica. Em
caso de lesão, basta converter em cirurgia aberta.21

Na dúvida, a laparotomia é o melhor meio diagnóstico. Se o hospital não tem uma estrutura
adequada que lhe confira segurança para fechar o diagnóstico, o trauma deve ser operado. Uma
laparotomia não terapêutica não oferece risco de morte ao paciente, mas deixar passar uma lesão
pode matá-lo; portanto, na dúvida, uma laparotomia deve ser realizada.22

ATIVIDADES

8. Em relação aos ferimentos por arma de fogo no abdome, é correto afirmar que
A) o calibre da arma não é relevante, pois todos provocam lesão intra-abdominal.
B) se o trajeto do projétil passar pelo abdome, o tratamento das feridas será preferencialmente
cirúrgico.
C) quando há lesão de órgão interno por arma de fogo, a ressecção é a melhor opção, pois
queima os tecidos.
D) as lesões podem ser maiores do que as provocadas pelo trajeto do projétil em si, pois a
cavitação aumenta o dano.
Confira aqui a resposta

9. Um trabalhador da construção civil caiu sobre um vergalhão. Chega lúcido, com pulso amplo de
96 batimentos por minuto (bpm), o exame físico do abdome é inocente, o paciente relata apenas
dor no local de entrada do vergalhão no hipocôndrio direito, uma ferida de 3cm de diâmetro. No
caso clínico apresentado, o que deve ser feito a seguir?
A) Deve ser feita uma laparotomia imediata, pois provavelmente lesou o fígado.
B) Deve ser realizada uma TC sem contraste, pois o paciente é alérgico à penicilina.
C) É indicada uma radiografia simples, no intuito de verificar se houve sangramento.
D) Deve ser feita anestesia local e realizada exploração digital e, se o peritônio não foi violado,
a ferida deve ser tratada e se deve dar alta para o paciente.
Confira aqui a resposta

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7112 14/24
22/05/2019 Portal Secad

■ TRATAMENTO
A grande dúvida quanto ao tratamento é a que diz respeito à necessidade (ou não) de laparotomia e ao
melhor momento para realizá-la. Uma vez respondida essa questão e havendo indicação cirúrgica,
basta um cirurgião capaz de abordar toda e qualquer víscera intra-abdominal. Se não houver indicação,
é porque o paciente está estável e há tempo para proceder-se a investigações complementares ou
tentar iniciar o tratamento não operatório. Como descrito anteriormente, tendo-se um cirurgião
experiente e uma estrutura hospitalar adequada, o paciente terá um prognóstico favorável, dependendo,
é claro, da extensão das lesões.

Quando forem diagnosticadas penetração da cavidade e instabilidade hemodinâmica, evisceração


e peritonite, a laparotomia é mandatória, independentemente da arma ou objeto que tenha
produzido o ferimento. Este é um consenso na literatura, portanto, frente a uma situação destas, é
fácil tomar a decisão.

A laparotomia é o melhor método diagnóstico, pois permite detectar lesão, identificar o órgão
lesado e definir o tratamento. Uma laparotomia não terapêutica (ou “laparotomia branca”)
fornece um excelente resultado, pois define o diagnóstico com morbidade e mortalidade muito
baixas. Uma incisão mediana ampla permite a abordagem de toda a cavidade e permite extensão
desde o apêndice xifoide até o púbis. Porém, se possível com segurança, deve-se evitar a
laparotomia a fim de se tentar o tratamento conservador.

Para cada órgão intra-abdominal é indicada uma abordagem e um tratamento específico; por isso, é
necessário que o cirurgião disposto a tratar traumas abdominais tenha um mínimo de experiência em
cada órgão isoladamente e no trauma como um todo.9

A prioridade inicial no trauma é o sangramento: a hemostasia deve ser bem feita. Outra
preocupação é a contaminação com vísceras ocas, como os cólons ou o intestino delgado, e a
reparação desses órgãos pode demandar um tempo cirúrgico maior. Por isso, a reconstrução é
feita sempre que possível e, por último, quando necessário, são realizadas as ressecções parciais
ou a remoção do órgão.9

O tratamento no trauma deixou, há muito tempo, de ser única e exclusivamente focado no


cirurgião. Uma equipe multidisciplinar coesa é de suma importância, e o entrosamento do
cirurgião, anestesiologista e intensivista deve ser perfeito. A decisão de abreviar uma cirurgia não
é só do cirurgião, deve ser dividida com o anestesiologista e deve levar em conta como trabalha o
intensivista, pois a ansiedade do cirurgião é resolver tudo naquele momento e isso nem sempre é
o melhor para o paciente. Uma cirurgia com controle de dano, abreviada, pode ser a melhor
solução, deixando-se a resolução definitiva para um segundo tempo cirúrgico, com paciente mais
estável, menos inflamado.23

Um suporte intensivista para o pós-operatório que envolva comunicação da equipe sobre o que foi
realizado e como conduzir o pós-operatório é muito importante.23

TRATAMENTO CONSERVADOR
Há 50 anos vem sendo estudado o tratamento não operatório dos ferimentos por arma branca na
parede anterior do abdome pois fora das situações críticas a laparotomia é não terapêutica em 50%15/24
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7112
22/05/2019 Portal Secad
parede anterior do abdome, pois, fora das situações críticas, a laparotomia é não terapêutica em 50%
dos casos. Quais seriam os casos críticos? As eviscerações, a instabilidade hemodinâmica e os sinais
de peritonite são situações nas quais a laparotomia é mandatória, pois a resolução é cirúrgica quando
foram afastadas outras causas não abdominais de choque.
O tratamento não cirúrgico permite um retorno do paciente mais rápido a suas atividades laborais,
evitando que este ocupe um leito hospitalar ou seus parcos recursos. Por isso, deve-se dar preferência
a esse tratamento sempre que possível.

O argumento de que a laparotomia retardada aumenta o risco de morbidade e mortalidade foi bem
documentado no estudo de Clarke de 2010, no qual foi demonstrado que não ocorre aumento na
morbidade e mortalidade se a laparotomia for realizada nas primeiras 12 horas. Portanto, dar ao
paciente a possibilidade de não operar diminui a morbidade e mortalidade decorrente da cirurgia.
Um estudo com 8.100 pacientes com trauma penetrante mostrou que em 20% dos casos não era
necessária a laparotomia.24,25

LEMBRAR
O tratamento conservador requer uma equipe treinada, com um cirurgião experiente no plantão,
com protocolos bem definidos e seguidos à risca, bem como um centro de trauma com estrutura
para monitorização, meios diagnósticos e intervenção imediata se necessário. Outro ponto
fundamental é a disponibilidade de sangue e seus derivados, além de TC e USG.26

Em quais casos é viável essa possibilidade terapêutica? Algumas condições são fundamentais: o
paciente tem de estar estável hemodinamicamente, ou adquirir estabilidade após reposição inicial, deve-
se realizar uma TC de abdome que quantifique o grau do hemoperitônio e a extensão da lesão no órgão
sólido: baço, fígado e rim.7

Quais pacientes não podem ser tratados conservadoramente? Se houver instabilidade


hemodinâmica e/ou suspeita de lesão de víscera oca ou do pâncreas, o tratamento conservador é
contraindicado. Este é um dos motivos pelos quais a TC é mandatória, pois é o melhor exame
para verificar o pâncreas. Sempre é necessário um método de imagem, e a TC é o melhor
atualmente, mas basear-se somente nela não é bom.24

O limite entre o benefício da laparotomia não terapêutica e o custo de um diagnóstico tardio é tênue. Um
protocolo bem definido, a experiência do serviço e dos profissionais envolvidos e o exame físico seriado
são fundamentais para determinar a melhor solução em cada caso.

CIRURGIA PARA CONTROLE DO DANO


Quando foram feitas muitas tentativas de tratar traumas graves, ou quando a ansiedade do cirurgião por
tratar tudo o que encontra faz com que as cirurgias se prolonguem, o consumo do traumatizado que está
muito inflamado é grande. Atualmente, abreviar a cirurgia pode ser a melhor opção no caso de pacientes
graves e inflamados; por isso, indica-se a cirurgia para o controle do dano, mediante a qual são
interrompidos os eventos que matariam o paciente naquela hora, deixando-se para tratar o restante
depois, com o paciente mais estável e com o processo inflamatório sistêmico mais controlado.27

No caso específico de ferimento penetrante do abdome também ocorre processo inflamatório;


portanto, devem-se parar os sangramentos com ligaduras ou envelopamentos com compressas e
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7112 16/24
22/05/2019 Portal Secad
po ta to, de e se pa a os sa g a e tos co gadu as ou e e opa e tos co co p essas e
devem-se fechar os locais contaminantes, sem se preocupar com reparos anatômicos. É indicado
o uso de grampeadores para fechar alças, mesmo que obstrua o trânsito intestinal. O importante é
tentar diminuir a contaminação e parar o sangramento, pois, com isso, a chance de o doente
sobreviver aumenta, já que quanto menos um doente inflamado for manipulado e quanto menor
for o tempo cirúrgico, melhor.

Uma vez realizados esses procedimentos, o paciente é encaminhado à unidade de tratamento


intensivo (UTI), monitorizado e recuperado com todos os recursos disponíveis. Após a
estabilização (normalmente, cerca de 48 horas depois), com a diminuição dos processos
inflamatórios, o paciente é levado outra vez ao centro cirúrgico e então são feitos os reparos
anatômicos.

A forma de fechamento da parede (fechamento da aponeurose ou fechamento apenas da pele ou


colocação de uma prótese para abrir o volume da cavidade e evitar síndrome compartimental ou
como uma bolsa de Bogotá) depende das condições no momento. Neste caso, pode ser utilizado
um material para terapia por pressão negativa-vácuo (em inglês, Negative-Pressure Wound
Therapy) Vac®, mas deve-se lembrar de que o ferimento será reaberto em um período próximo a
48 horas.27

PÓS-OPERATÓRIO
Uma vez identificadas as peculiaridades de cada lesão e de cada tratamento, como na cirurgia eletiva,
deve ser considerado o pós-operatório. Ações como deambulação assim que possível, retirada precoce
de sonda vesical, introdução da dieta rapidamente, entre outras, melhoram muito a recuperação desses
pacientes, conforme protocolos mundiais26,28 ou o projeto Acerto, no Brasil.
Na Figura 3, a seguir, podem ser vistos os algoritmos de atendimento de ferimento penetrante no
abdome.
+

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7112 17/24
22/05/2019 Portal Secad

Figura 3 — Algoritmos de atendimento de ferimento penetrante no abdome.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ATIVIDADES

10. Em qual situação é indicado o uso da laparoscopia no ferimento penetrante do abdome?


A) Somente com um cirurgião habilitado em cirurgia avançada por vídeo.
B) Nos ferimentos de transição toracoabdominal com dificuldade diagnóstica.
C) Nos sangramentos intensos, para definir melhor a abordagem cirúrgica.
D) Nos ferimentos por vísceras ocas, já que é fácil suturá-los por laparoscopia.
Confira aqui a resposta

11. Com relação ao tratamento de lesões penetrantes do abdome, é correto afirmar que
A) o melhor método diagnóstico é a laparotomia, pois ela permite saber se houve lesão, qual foi
o órgão lesado e permite definir o tratamento.
B) nos casos de vísceras ocas deve-se realizar primeiramente a ressecção parcial ou a
remoção do órgão afetado.
C) a decisão quanto a abreviar ou não uma cirurgia deve ser tomada preferencialmente pelo
cirurgião.
D) em casos de penetração da cavidade e instabilidade hemodinâmica, evisceração ou
peritonite a laparotomia é contraindicada.
Confira aqui a resposta

12. Em relação ao tratamento não operatório de lesões penetrantes do abdome, é correto afirmar
que
A) em casos de instabilidade hemodinâmica o tratamento cirúrgico é contraindicado, devendo-
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7112 18/24
22/05/2019 Portal Secad
) g ,
se optar pelo conservador.
B) entre outras vantagens, o tratamento conservador dispensa a necessidade de um cirurgião
experiente de plantão, assim como a disponibilidade de sangue e seus derivados.
C) como foi demonstrado que não há um aumento na morbidade e mortalidade se a laparotomia
for realizada nas primeiras 12 horas, dar ao paciente a possibilidade de um tratamento que
evite a cirurgia diminui a morbidade e mortalidade decorrentes desta.
D) nos casos de lesão do pâncreas a melhor indicação de tratamento é o conservador.
Confira aqui a resposta

■ CASOS CLÍNICOS
Visando ao aprofundamento do tema do artigo, esta seção contará com diversos relatos.

CASO CLÍNICO 1

Uma moça de 16 anos foi ferida por um disparo de arma de fogo. Está um pouco confusa, com a
pele fria e pegajosa, pulso de 120 batimentos por minuto (bpm), mucosas hipocoradas. Foi
verificado que as vias aéreas estão pérvias e os pulmões, expandidos. O tiro entrou na linha
média do abdome, 5cm acima da cicatriz umbilical e está palpável 7cm ao lado da coluna no
subcutâneo do dorso em nível de L2.

ATIVIDADES

13. Qual é a conduta indicada para o caso clínico apresentado?


A) Realizar uma TC para nortear a laparotomia, para decidir se a incisão será supra ou
infraumbilical.
B) Introduzir dois acessos calibrosos periféricos, iniciar com 2.000mL de cristaloide e realizar
laparotomia imediata.
C) Realizar um Fast para confirmar se existe líquido livre na cavidade: se o resultado for
positivo, realizar laparotomia; se for negativo, fazer uma TC.
D) Fazer um LPD, pois este procedimento é mais sensível para secreções e se houve
perfuração de alça, isso não seria detectado por outro método.
Confira aqui a resposta

CASO CLÍNICO 2

O cirurgião de sobreaviso em uma cidade de 20 mil habitantes, em um hospital com todos os


recursos diagnósticos, um clínico de plantão com pouca ou nenhuma experiência em trauma e
UTI f i h d
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7112 t d h did bi h f A
19/24
22/05/2019 Portal Secad
sem UTI, foi chamado para atender uma senhora agredida por seu sobrinho com uma faca. A
paciente está estável hemodinamicamente com pulso amplo de 90bpm e com pouca dor
abdominal. Ao examiná-la, encontrou um ferimento de 4cm em região periumbilical, fez uma
anestesia local e identificou violação do peritônio.

ATIVIDADE

14. Tendo em vista o caso clínico apresentado, o cirurgião deve


A) realizar uma laparotomia.
B) fazer uma TC e internar a paciente para observação se não houver lesão significativa.
C) realizar um Fast. Se o resultado for positivo, deve fazer uma laparotomia; se negativo, iniciar
um tratamento não operatório.
D) fazer um lavado peritoneal. Se o resultado for positivo, é indicada a laparotomia; se negativo,
é indicado tratamento não operatório.
Confira aqui a resposta

CASO CLÍNICO 3

Um policial foi atingido por um disparo e chegou com um ferimento de entrada no tórax, no 5º
espaço intercostal direito. O paciente está estável hemodinamicamente, pulso 96bpm, taquipneia
e dispneia discretas, o exame do abdome tem dor difusa discreta, escala de coma de Glasgow de
15. A radiografia de tórax mostra pequeno derrame pleural à direita e pneumotórax com 50% de
expansão pulmonar comprometida. Não foi encontrado orifício de saída do projétil.

ATIVIDADES

15. Na situação descrita no caso clínico, no caso de o ferimento ter penetrado o abdome, como se
pode conduzir este caso?
A) Pode-se fazer uma toracotomia direita, e uma laparotomia, pois todo ferimento por arma de
fogo que passa pelo abdome é cirúrgico, independente de onde esteja.
B) É possível realizar uma toracocentese para evacuar o sangue, um Fast para certificar se há
líquido livre e, se o resultado for positivo, realizar uma laparotomia.
C) É possível fazer uma drenagem intercostal em selo d’água, realizar uma TC com contraste
venoso; se for constatada lesão única no fígado sem possibilidade de ter acometido a via
biliar principal, deve-se tentar o tratamento não operatório.
D) Pode-se fazer uma drenagem intercostal em selo d’água, realizar uma TC com contraste
venoso e se houver lesão de qualquer víscera, deve-se fazer uma laparotomia ou uma
laparoscopia para tratamento.
Confira aqui a resposta

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7112 20/24
22/05/2019 Portal Secad

16. O cirurgião optou por realizar o tratamento não operatório na situação descrita pelo caso
clínico. Em 6 horas de observação houve piora da dor abdominal. Ao exame, o paciente tem dor
difusa com descompressão brusca dolorosa e continua estável hemodinamicamente. Como
proceder neste caso?
A) Deve-se fazer uma laparoscopia diagnóstica.
B) É necessário repetir a TC.
C) É necessário repetir o Fast.
D) Deve-se fazer uma laparotomia.
Confira aqui a resposta

■ CONCLUSÃO
O reconhecimento de uma penetração na cavidade abdominal nem sempre é tão óbvio. Por isso, deve-
se lançar mão de todos os recursos disponíveis para essa definição.
O exame físico seriado é fundamental tanto para identificar lesões despercebidas como para tentar
tratamento não operatório.
Os ferimentos por arma de fogo devem ter uma abordagem diferente daqueles produzidos por arma
branca ou por objetos perfurocontusos, uma vez que o mecanismo de lesão é diferente.
O tratamento conservador é possível frequentemente em ferimentos causados por arma branca e, por
vezes, em ferimentos produzidos por arma de fogo, desde que existam condições especiais, tais como
equipe e estrutura adequadas.
Na dúvida, a laparotomia é o melhor exame, pois, além do diagnóstico, permite o tratamento, e em uma
laparotomia não terapêutica a morbidade e mortalidade são muito baixas.
O atendimento em equipe é fundamental, e as decisões como cirurgia para o controle de dano devem
ser divididas, principalmente com o anestesiologista.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS


Atividade 1
Resposta: B
Comentário: Como o diafragma é abobadado, ferimentos na transição toracoabdominal muitas vezes
geram lesão tanto na cavidade torácica, quanto na abdominal. Devido ao movimento do diafragma, do
mamilo até o rebordo costal, encontra-se uma área possivelmente comum ao tórax e ao abdome. No
andar supramesocólico, a principal víscera oca é o estômago. Os outros órgãos, tais como o fígado e o
baço, são passíveis de tratamento não operatório ou de cirurgia minimamente invasiva. No caso do
estômago, pode ser empregada a laparoscopia, pois o estômago é facilmente abordado por esse
procedimento e o diagnóstico definitivo é, muitas vezes, possível, diminuindo a agressividade do
tratamento cirúrgico laparotômico e evitando várias laparotomias não terapêuticas.
Atividade 2
Resposta: D
Comentário: Nos ferimentos no flanco e no dorso, por essas áreas apresentarem uma parede muscular
maior, nos provocados por arma branca, muitas vezes é difícil saber se houve penetração na cavidade
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7112 21/24
22/05/2019 Portal Secad
, p p , p ç
abdominal. Mesmo com exploração digital, a TC é de grande utilidade, podendo também ser usado o
Fast ou o LPD. Nas situações em que a lesão foi provocada por arma de fogo, a probabilidade de
atingir a cavidade abdominal é a mesma se a entrada for anterior ou posterior, e deve-se presumir o
trajeto do projétil. Quanto às situações nas quais os rins são atingidos, ao contrário do que ocorre em
lesões posteriores, em agressões da parede anterior nas quais foi identificada lesão renal, dificilmente é
lesado apenas esse órgão.
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: Não há como saber se houve penetração da cavidade. O paciente está
hemodinamicamente estável. Sempre se deve fazer a propedêutica do mais simples ao mais complexo,
portanto a melhor opção inicial é a exploração digital. Se não houve penetração da cavidade, pode-se
suturar o ferimento e dar alta. A radiografia simples não detecta sangramento, o contraste da TC não
tem reação cruzada com outras alergias e nunca se deve presumir a lesão sem um método de imagem
adequado.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: A videolaparoscopia é uma via de abordagem cirúrgica, no trauma pouco útil para
tratamento do trauma. Neste caso, então a experiência conta pouco, já que será feito o diagnóstico,
principalmente nas lesões toracoabdominais, e eventualmente será suturado o diafragma ou o
estômago. Mas a ideia é fazer o diagnóstico e indicar a laparotomia e, principalmente, afastar lesões e
confirmar a não indicação de laparotomia para diminuir a frequência de laparotomia não terapêutica.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: Em casos de diagnóstico de penetração da cavidade e instabilidade hemodinâmica,
evisceração e peritonite, é consenso na literatura que a laparotomia é mandatória, independentemente
da arma ou objeto que tenha penetrado no abdome. O melhor método diagnóstico é a laparotomia, pois
ela permite saber se houve lesão, qual foi o órgão lesado e permite a definição do tratamento. Porém, se
possível com segurança, deve-se evitar a laparotomia a fim de se tentar o tratamento convencional. A
prioridade inicial no trauma é o sangramento, sendo que a hemostasia deve ser bem feita. Outra
preocupação é a contaminação com vísceras ocas como os cólons ou o intestino delgado, e a reparação
desses órgãos pode demandar um tempo cirúrgico maior. Por esse motivo, a reconstrução é feita
sempre que possível e, por último, quando necessário, são realizadas as ressecções parciais ou a
remoção do órgão.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: Sempre que é possível realizar um tratamento não cirúrgico, há um retorno precoce do
paciente às suas atividades, o que implica uma economia de custos hospitalares e de despesas para o
próprio paciente. Quanto ao risco de aumento da morbidade e mortalidade devido a uma laparotomia
retardada, de acordo com o estudo de Clarke em 2010, foi demonstrado que não há um aumento na
morbidade e mortalidade se a laparotomia for realizada nas primeiras 12 horas. Portanto, dar ao
paciente a possibilidade de um tratamento que evite a cirurgia diminui a morbidade e mortalidade
decorrentes do procedimento. O tratamento conservador requer uma equipe treinada, com um cirurgião
experiente no plantão, com protocolos bem definidos e seguidos à risca, bem como um centro de trauma
com estrutura para monitorização, meios diagnósticos e intervenção imediata se necessário. Além disso,
é fundamental que se tenha disponibilidade de sangue e seus derivados, de TC e USG. Quanto às
contraindicações para o tratamento conservador, estas incluem instabilidade hemodinâmica, suspeita e
lesão de víscera oca ou do pâncreas.
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7112 22/24
22/05/2019 Portal Secad

Atividade 7
Resposta: D
Comentário: Quando são encontradas lesões próximas no intestino delgado e/ou lesão de mesentério, a
melhor opção é a ressecção segmentar com anastomose terminoterminal. Como o tempo decorrido é
pouco, é possível ressecar as bordas queimadas e realizar sutura primária sem colostomia protetora.
Todas as outras opções podem ser realizadas, mas aumentam a morbidade e o tempo operatório.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: O projétil de arma de fogo, além de causar lesão direta por sua passagem, faz uma
cavitação que pode aumentar o dano. Quanto maior o calibre da arma, maior será a lesão. É provável
que todas as armas de fogo provoquem lesão, mas se o calibre for maior, espera-se uma lesão maior,
por isso é importante saber o calibre. Lesões na transição toracoabdominal podem ser tratadas sem
cirurgia: basta retirar as bordas queimadas e suturar a víscera oca. Já as vísceras maciças devem ser
suturadas.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: A lesão de víscera oca pode não ser identificada rapidamente, pois a perda sanguínea,
caso a lesão tenha acometido apenas a parede da alça, não acarreta instabilidade hemodinâmica, e a

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1- Bulas
CID-10
2%2CtarId%3A1459119034753%2Ctas%3Aartmed%20paname)
Calculadoras Médicas (http://assinantes.medicinanet.com.br/partners.vxlpub?qk=mn1425-52fd5-22497)

https://www.portalsecad.com.br/artigo/7112 23/24
22/05/2019 Portal Secad

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