Protocolos de Obstetrícia HUMAP

(versão 1 abril/2018)

Protocolo de Inserção de DIU Pós-Parto

A inserção pós-placentária de dispositivo intrauterino (DIU) é uma opção segura,

oportuna e eficaz para a contracepção pós-parto. "Pós-placentária" refere-se à inserção dentro
de 10 minutos11 após a dequitação, seja parto vaginal ou cesárea.

Comparado à outros métodos contraceptivos, a inserção precoce do DIU pós-parto

tem várias vantagens: fornece contracepção imediata sem interferir com a amamentação,
pode evitar o desconforto relacionado à inserção e garante a certeza de que a paciente não
está gestante. O procedimento não foi associado com o aumento da infecção, perfuração
uterina, hemorragia pós-parto, ou involução uterina 1,2. A taxa de expulsão é mais elevada
(cerca de 12% no primeiro ano pós-parto) após a inserção do pós- parto em comparação com a
inserção 6 semanas mais tarde (cerca de 6 a 8%). As taxas de continuidade são relativamente
elevadas (87,6% e 76,3%, em 6 e 12 meses, respectivamente) 3.

Para mulheres com acesso limitado à cuidados médicos, a possibilidade de inserção

precoce é uma boa oportunidade para abordar a necessidade de contracepção1. A maioria das
mulheres retoma a atividade sexual dentro de 1 a 2 meses pós-parto4,5 e as que não
amamentam tem um retorno médio da ovulação em 45 dias6. Uma paciente que retorna à
Unidade Básica de Saúde para a inserção do DIU 4 a 8 semanas após o parto está, portanto,
colocando-se em risco de uma gravidez indesejada. Além disso, a falta à estas consultas pós-
parto constituem uma barreira significativa para o uso de contraceptivos pós- parto7,8.

Segundo os critérios de elegibilidade de contraceptivos da OMS a inserção de DIU de

cobre pós-parto é categoria 1 até 48 horas pós parto12. O índice de falha da pílula
anticoncepcional oral é 10 vezes maior em comparação ao diu de cobre no seu uso real.
Apesar da alta eficiência do método a prevalência do Diu no Brasil é de apenas 2% contra 30%
do A.C.O.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:

1. Qualquer idade (inclusive adolescentes);

2. Desejo da paciente em utilizar DIU de cobre como método anticoncepcional;
3. Consentimento informado assinado;
4. Expectativa de parto (vaginal ou cesárea) na atual internação, ou em internação futura
próxima;

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:

1. História de doenças sexualmente transmissíveis adquiridas durante a gravidez; sífilis e HIV

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Av. Senador Filinto Muller, 355 – Cidade Universitária – Vila Ipiranga - Campo Grande-MS – 79080-190
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 descobertas e tratadas durante o pré-natal não são contraindicações.
2. Infecção intrauterina recente ou ativa;
3. Cavidade uterina anormal (mioma submucoso, malformações mullerianas);
4. Câncer de colo uterino;
5. Pacientes com vulnerabilidade social (moradoras de rua, usuárias de drogas). Para estas, deve-
se oferecer implante subdérmico, que deve ser colocado antes da alta.

Após a inclusão, pacientem devem ser excluídas se:

 Apresentarem febre (temperatura superior a 37.8 graus) durante o trabalho de parto;
 Apresentarem hipotonia ou atonia uterina pós dequitação;
 Rotura das membranas ovulares durante mais de 24 horas antes do parto;
 Retenção placentária exigindo sua remoção manual ou cirúrgica.

TÉCNICAS DE INSERÇÃO

A embalagem do DIU não deve ser aberta até que ele esteja pronto para a inserção. Caso
a paciente tenha alguma intercorrência descrita acima e não possa receber o dispositivo, o
mesmo deve ser devolvido ao estoque.

Técnica de inserção após parto vaginal técnica utilizada com paciente anestesiada sem
necessidade de instrumental adicional.

 Antes do reparo perineal, colocação de novas luvas estéreis.

 Ocitocina (10UI IM) caso já não tenha sido administrado (prevenção de hemorragia).
 Não há necessidade de antibioticoterapia específica para o procedimento.
 Remover DIU do insertor.
 Colocar o DIU entre os dedos indicador e médio.
 Coloque a mão oposta no abdômen para estabilizar externamente o útero.
 Dentro de 10 minutos após a dequitação, inserir o DIU até contato com o fundo uterino;
 Para assegurar a colocação no fundo do útero, o operador deve sentir o impacto do dispositivo
contra o fundo tanto internamente quanto através da parede abdominal: a inserção baixa
pode levar à expulsão.
 À medida que a mão interna vai sendo retirada, girá-la cerca de 45 graus sentido horário ou
anti- horário ajuda a evitar a exteriorização do DIU.
 Não é necessária a realização de ultrassonografia neste momento pós-inserção.

Técnica de inserção após parto vaginal técnica utilizada com paciente não
anestesiada com auxílio de pinça de Foerster.

 Necessidade de caixa de revisão de canal de parto.

 Antes do reparo perineal, colocação de novas luvas estéreis.
 Ocitocina (10UI IM) caso já não tenha sido administrado (prevenção de hemorragia)
 Não há necessidade de antibioticoterapia específica para o procedimento.
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 Remover DIU do insertor.
 Apreender o DIU com a pinça de Foerster, com o cuidado de não acionar a cremalheira
(“dentes”) para não danificar o cobre, de modo que a esfera da haste e os fios estejam
paralelos à pinça; a ponta superior do DIU deve estar nivelada com a extremidade da ponta da
pinça. Importante: os fios devem ficar longe do eixo da pinça para evitar que fiquem enrolados
ou presos ao instrumento quando o mesmo for removido do útero.
 Usando uma mão ou válvula de Doyan, expor e visualizar o lábio anterior do colo do útero.
 Apreender delicadamente o lábio anterior do colo do útero com outra pinça de Foerster.
 Tracionar delicadamente o colo do útero e sob visão direta, introduzir o DIU através dele.
 Soltar a mão que estava tracionando o colo e coloca-la no abdome para estabilizar o fundo
uterino.
 Avançar o DIU ao fundo uterino.
 Confirmar o posicionamento fúndico tanto com a mão abdominal quanto com a mão de
inserção.
 Soltar o DIU da pinça, abrindo-a o máximo possível.
 Girar a pinça cerca de 45 graus e move-la lateralmente para evitar a retirada o DIU.
 Não é necessária a realização de ultrassonografia neste momento pós-inserção.

Técnica de inserção para cesárea:

 Colocar o DIU no topo do fundo uterino manualmente.

 Antes da histerorrafia, inserir os fios no segmento inferior do útero; eles devem descer
espontaneamente através do colo do útero durante o puerpério. Os fios também podem ser
passados através do colo do útero com auxílio de uma pinça caso seja necessário. Se isso for
feito, verifique novamente e certifique-se que o DIU permanece no fundo do útero antes de
fechar a incisão uterina.
 Não é necessária a realização de ultrassonografia neste momento pós-inserção.

ACONSELHAMENTO E INSTRUÇÕES:

Idealmente, as opções de planejamento familiar pós-parto devem ser discutidas

durante o pré- natal da paciente. A inserção do DIU no pós-parto imediato ainda não é uma
prática comum em nosso meio, portanto aconselhamento sobre este método pode ser
oferecido se a paciente fizer alguma visita à maternidade, ao pronto-atendimento ou
enquanto aguarda uma internação para cesárea eletiva ou caso esteja no início de trabalho de
parto. O método também pode ser oferecido no centro obstétrico logo após a internação.

 Antes da alta, a paciente deve ser instruída sobre efeitos colaterais, possíveis complicações e
sinais de alerta. Ela deve ser educada para reconhecer sinais de expulsão do DIU e retornar
para reinserção ou um método contraceptivo alternativo. Quase todas as expulsões ocorrem
nos primeiros três meses após a inserção (9). Ela também deve ser informada de que dentro
de algumas semanas, os fios do DIU podem sobressair através do introito, e os mesmos serão

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aparados em um retorno.

DOCUMENTAÇÃO:

As pacientes elegíveis identificadas na admissão assinarão um consentimento

informado padrão para a inserção, que deve indicar a taxa de expulsão de 12 a 30%.

O responsável deve documentar em prontuário a colocação do DIU, incluindo

descrição do procedimento, modelo do dispositivo, data de inserção, lote e quaisquer desvios
do protocolo normal, além de fornecer à paciente o cartão padrão que acompanha a
embalagem do TCu380A com as informações preenchidas em letra legível.

ACOMPANHAMENTO:

Mulheres com a inserção do DIU pós-placentário devem ter retorno para

acompanhamento em 40 dias no ambulatório de Planejamento Familiar, no qual os fios serão
cortados e será realizada ultrassonografia para avaliação da localização do DIU. Após a
avaliação a paciente será encaminhada para seguimento na Unidade Básica de Saúde. Estudos
mostram que as taxas de retorno em programas de oferta de inserção pós-parto DIU-
hospitalar são significativamente altas9.

A não visualização dos fios do dispositivo são mais comuns após a inserção pós-parto
do que após na inserção com intervalo habitual9. Os cordões podem frequentemente ser
extraídos do canal cervical rotando-se uma citoescova cervical de esfregaço de Papanicolaou
no canal endocervical. Caso este procedimento não resolva a situação, deve ser feita a
verificação ultrassonográfica da localização do DIU na cavidade uterina, e a paciente deve ser
orientada sobre a não necessidade da remoção e manutenção da eficácia do método.

As pacientes devem ser instruídas sobre a necessidade de uma outra forma de

contracepção em casos de expulsão do dispositivo. As pacientes devem ser informadas que só
podem contar com o DIU como método anticoncepcional após a confirmação de que ele está
normalmente inserido, ou seja, após a realização de ultrassonografia de controle via UBS.

Em caso de expulsão, a paciente deve ser orientada de que pode ser realizada uma
nova inserção imediatamente caso desejar.

Caso ocorra uma gestação com o DIU in situ, a paciente deve ser informada e o
mesmo deve ser imediatamente retirado se o cordão for visível: a taxa de aborto espontâneo
após este procedimento é de 30%10.

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REFERÊNCIAS:

1. Grimes D, Schulz K, Van Vliet H, Stanwood N. Immediate post-partum insertion of

intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD003036.
2. Chi IC, Farr G. Postpartum IUD contraception—a review of an international experience. Adv
Contracept 1989; 5:127-46.
3. Celen S, Moroy P, Sucak A, Aktulay A, Danisman N. Clinical outcomes of early postplacental
insertion of intrauterine contraceptive devices. Contraception 2004; 69: 279-82.
4. Ford K, Labbok M. Contraceptive usage during lactation in the United States: an update. Am
J Pub Health 1987; 77: 79-81.
5. Visness CM, Kennedy KI. Te frequency of coitus during breastfeeding. Birth 1997; 24: 253-7.
6. Gray RH, Cambell OM, Zacur H, Labbok MH, Mac Rae SL. Postpartum return of ovarian
activity in non-breast feeding women monitored by urinary assays. J Clin Endocrinol Metab
1987; 64:645-50.
7. Gray RH, Cambell OM, Zacur H, Labbok MH, Mac Rae SL. Postpartum return of
ovarianactivity in non-breast feeding women monitored by urinary assays. J Clin Endocrinol
Metab 1987; 64: 645-50.
8. Depineres T, Blumenthal PD, Diener-West M. Postpartum contraception: the New Mexico
Pregnancy Risk Assessment Monitoring System. Contraception 2005; 72: 422-5. Mohamed
S, Kamel M, Shaaban O, Salem H. Acceptability for the use of postpartum intrauterine
contraceptive devices: Assiut experience. Med Princ Pract 2003; 12: 170-5.
9. O’Hanley K, Douglas H. Postpartum: IUDs: keys for success. Contraception 1992; 45:351-361.
10. Assaf A, Gohar M, Saad S, El-Nashar A, Abdel Aziz A, Removal of intrauterine devices ith
missing tails during early pregnancy, Contraception 45:541, 1992.
11. Lopez LM, Bernholc A, Hubacher D, Stuart G, Van Vliet HAAM. Immediate postpartum
insertion of intrauterine device for contraception, Cochrane Fertility Regulation Group, 26
June 2015.
12. Organização Mundial da Saúde OMS. Critérios de Elegibilidade para Uso de Métodos
Anticoncepcionais Quarta edição 2009

(Adaptado do protocolo do Complexo Hospitalar Municipal de São Bernardo do Campo, de

julho de 2016)

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Figura Ilustrativa:

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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA INSERÇÃO DO DISPOSITIVO INTRAUTERINO
(DIU) NO PÓS-PARTO

Eu, ____________________________________________________________________,

RG ________________Residente à rua _____________________________________________

Telefone ___________________

Declaro que fui orientada de maneira clara e compreensível sobre os riscos e benefícios do uso
do DIU inserido no pós-parto imediato (até 10 minutos do nascimento e da saída da placenta)
e precoce (10 minutos a 48 horas do parto), da maneira como se segue:

O DIU é um dispositivo pequeno, de plástico e cobre, com ação anticoncepcional de 10 anos,

que será inserido dentro do útero por profissional habilitado, podendo ser retirado a qualquer
momento, se houver necessidade ou se for meu desejo retirá-lo.

Como qualquer outro método anticoncepcional, mesmo quando bem indicado e colocado,
pode apresentar falhas, sendo que a taxa de gravidez (no útero ou fora deste) é de
aproximadamente 5 mulheres em cada 1000 mulheres que colocaram o DIU nestas
circunstâncias.

A colocação do DIU não é isenta de riscos, podem ocorrer, em casos raros, perfuração uterina,
hemorragia e infecção. O índice de expulsão do DIU é em torno de 12% a 30% em até um ano
depois da inserção, mas pode ser inserido novamente caso queira.

Mulheres que usam DIU podem ter alteração do ciclo menstrual e cólica. Estes sintomas são
mais comuns nos primeiros três meses e diminuem ou desaparecem com o passar do tempo.

Para diminuir a possibilidade de complicações e aumentar a eficácia do método é muito

importante que seja seguida as informações fornecidas pelo médico e contidas no cartão da
paciente (entregue na alta hospitalar, com informações sobre o tipo do DIU e data da troca);
bem como as revisões periódicas programadas. Nesta revisão será visualizado o fio do DIU e
será cortado a 2 cm do colo uterino, caso não seja visualizado o fio do DIU será necessário a
realização de ultrassonografia transvaginal de controle para verificação do posicionamento do
DIU ou sua expulsão. Não se deve ter relações sexuais desprotegidas até esta consulta de
revisão. A consulta de revisão deve ser agendada preferencialmente no nosso serviço, mas em
caso de domicílio fora de Campo Grande, a consulta poderá ser realizada em sua cidade.

Caso ocorram hemorragias, dor intensa, corrimento vaginal amarelado, febre sem explicação
ou expulsão (saída do DIU), devo me dirigir à unidade onde o mesmo foi colocado.

Declaro, ainda, que recebi a orientação de que o DIU funciona apenas como anticoncepcional
e não serve para prevenir doenças sexualmente transmissíveis, tendo sido orientada de como
preveni-las.

Entendi as informações que me foram fornecidas e tive todas as minhas dúvidas esclarecidas.

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 Assinatura da Paciente Assinatura do Responsável (quando houver)

RG: __________________________________ Nome Legível: _________________________

RG: _________________________________
Grau de parentesco: ____________________

Campo Grande, _____/_____/_____ Nome e CRM (ou Carimbo) e Assinatura do Médico

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 Atendimento das Gestantes no plantão Pós aborto
Critérios de exclusão

*História de doenças sexualmente transmissíveis

*Qualquer idade (inclusive adolescentes);
*Expectativa de parto (vaginal ou cesárea) na
atual internação, ou em internação futura
próxima;
Ofertar DIU de Cobre antes do parto
adquiridas durante a gravidez; sífilis e HIV
descobertas e tratadas durante o pré-natal não são
contraindicações.
*Infecção intrauterina recente ou ativa;
*Cavidade uterina anormal (mioma submucoso,
malformações mullerianas);
*Câncer de colo uterino;
*Usuárias de drogas e moradoras de rua.

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Assinatura do TCLE familiar após o parto
na rede básica

Parto vaginal Parto cesárea

Acrescentar o procedimento de inserção de DIU na RGO

Carta de alta com orientações sobre o DIU

Amb Planejamento Familiar HUMAP 6 feira

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