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Vulnerabilidad
y exclusión en salud:
datos y relatos de la situación de
la población desplazada en Bogotá
Presentación
Porque entendemos que la salud es parte importante del desarrollo de las nacio-
nes, nuestro propósito desde el congreso giró en torno a saber cómo surgen las
reformas y cómo cambian los sistemas, pues sabemos que éste es el primer reto
de la investigación académica y dentro de este contexto de adaptación, ruptura
y cambio, buscamos dar aportes conjuntamente con los analistas, investigadores
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Presentación •
y demás actores relacionados con las políticas de la salud a nivel nacional e inter-
nacional; para tratar con ello, de entender cómo se benefician y perjudican los
derechos y obligaciones los ciudadanos, aspecto que sin duda es una obligación
de la investigación con la sociedad.
El congreso sobre el sistema de salud, tuvo tres fines centrales: El primero, interpre-
tar las condiciones políticas, sociales y económicas, de la reforma colombiana, en
el contexto nacional e internacional. El segundo tratar de entender qué beneficios
y perdidas en términos de bienestar ha producido la reforma y el sistema y cómo
se distribuyen en los grupos y clase sociales; y el tercero, poder encontrar herra-
mientas predictivas para comprender cómo los sistemas se vuelven insuficientes
para responder por las expectativas ciudadanas en términos de bienestar en salud.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Nuestra agenda, en concordancia con los fines y retos, ha sido amplia, empezando
por las condiciones contextuales y los factores políticos económicos y sociales
que marcaron el inicio de las reformas de salud en la década de los 90, el desarrollo
e implementación y desarrollo de las políticas y el sistema de salud, los resultados
instrumentales y logros en salud y bienestar de las poblaciones y terminando en
la discusión sobre el futuro del sistema y el advenimiento de nuevas formas de
organización del sistema de salud colombiano.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Instalación
Arritokieta Pimentel
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instalación •
El tema de la salud está íntimamente ligado a nuestro currículo de facultad de los posgra-
dos en administración de salud, pues lo consideramos prioritario en la agenda nacional.
En el mes de febrero de este año, la facultad organizó un foro académico para estudiar
la, en ese entonces, declaratoria de emergencia social y los decretos que se expidieron
como consecuencia de ella por el gobierno anterior. Fue un certamen interdisciplinario,
allí docentes nuestros de las facultades de medicina, enfermería, odontología, ciencias
jurídicas, del Hospital de San Ignacio, de Javesalud, del Instituto de Bioética, del Centro
de Proyectos para el Desarrollo –Cendex-; nos preguntábamos si se justificaba una decla-
ratoria de emergencia para expedir unas normas, o si lo que verdaderamente estaba en
una emergencia era todo un sistema de salud que requería un tratamiento de fondo y un
análisis que fuera más allá, mucho más allá de la expedición de unos decretos.
El derecho a la salud ha tenido un largo recorrido para verse reflejado en los ordenamien-
tos jurídicos; para la OMS, el derecho a la salud obliga a los Estados a generar condicio-
nes en las cuales todos puedan vivir lo más saludablemente posible. Estas condiciones
comprenden: la disponibilidad garantizada de servicios de salud, condiciones de trabajos
saludables y seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos; el derecho a la salud no
se limita a estar sano, recalca la Organización. Añade también que el derecho a la sa-
lud abarca cuatro elementos: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Y, por
supuesto, esos elementos deben garantizarse también en un sistema de salud que sea
incluyente, justo y equitativo.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Aspiramos realizar este congreso cada dos años, por eso el que hoy abrimos lo hemos
calificado como el primero, deseo que estos primeros tres días sean muy productivos y
valiosos; aunque debo decirlo, corremos el riesgo de que estén pasados por agua. Nueva-
mente, bienvenidos a nuestra universidad que es la casa de todos ustedes. Muchas gracias.
Lo haré muy rápido y les servirá a ustedes de elementos, dado que en este momento el
Gobierno está en espacios de concertación, de escuchar comentarios y observaciones, y
creo que aporta a la discusión que van a tener estos días aquí de trabajo.
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instalación •
Rápidamente voy a pasar por un diagnóstico del sistema: como todos sabemos, si bien
ha habido un incremento en el régimen subsidiado, hoy día tenemos más o menos 24
millones de personas afiliadas al régimen subsidiado y más o menos 17 millones de perso-
nas en el régimen contributivo, lo que nos daría un aproximado de cobertura del 90 por
ciento; sin embargo, hoy a lo que le apunta la reforma es a apostarle a la universalización,
en términos de que todos los ciudadanos tengan afiliación al sistema.
Algo que hoy el sistema, por lo que podemos decir, un poco ha colapsado es por la cifra
tan exorbitante en términos de recobros de los servicios que no están incluidos dentro
del plan de beneficios que llamamos el POS. En el 2009, cerca de 500 mil personas solici-
taron recobros, lo que representa, por persona, aproximadamente 3,4 millones de pesos;
lo que equivale siete veces más en términos de lo que se paga por un beneficiario en el
régimen subsidiado y en el contributivo.
En el 2010 los recobros cuestan el doble de los recursos destinados para agua potable y
saneamiento básico, 1,5 veces más que los recursos de la rama judicial y el total de los re-
cursos para la preservación del medio ambiente; ese es el principal factor que las reformas
al sistema pretenden corregir.
En qué consiste la estrategia, pretende ser de una manera amplia, incluyente, que con-
tenga todas las enfermedades que realmente padecen los colombianos; para eso se tiene
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
como meta que en diciembre del próximo año el plan de beneficios deberá estar actuali-
zado y este deberá actualizarse cada dos años.
El procedimiento, que está incluido en la ley estatutaria, se hace a través de los comités
técnico-científicos, que van a estar a cargo de las EPS; quien se pronunciará en un plazo
de dos días calendario sobre la prestación del servicio y, la Superintendencia Nacional de
Salud a través de una junta técnico-científica avalará o no la prestación; en promedio,
todo el proceso tendría un trámite de siete días.
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instalación •
de giro directo, en el cual no tengan que hacer los recursos, el trámite que hoy tiene, sin
financiamiento y con unos vacíos a los hospitales; incluye un capítulo claramente para ni-
ños; permite la recertificación de los profesionales de la salud; regula el deber del autocui-
dado; ordena el establecimiento de indicadores de salud y calidad; y, la inembargabilidad
de los recursos del sistema de salud.
Nosotros queremos en este Congreso, que las presentaciones que hay, los trabajos que los
investigadores han presentado, han traído y que van a presentar y a oír, nos van a aportar
a todos elementos para ver cómo podemos avanzar hacia aportarle al país elementos
para que construyamos una política de salud nacional integral, participativa. Pero la parti-
cipación es una participación amplia, no una a la carrera. La historia de los países que han
construido estas políticas de salud, han sido historias de años, con participación de todos
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
los estamentos sociales, para construir una política concertada que tiene en cuenta y que
parte de los determinantes sociales de la salud y la enfermedad, y que centra como gran
objetivo la búsqueda de la equidad en salud.
Nosotros tenemos muchas reservas sobre lo que se está planteando y discutiendo hoy en
el parlamento colombiano, tenemos una profunda preocupación. Y sinceramente como
colombianos, con un compromiso con nuestro país, nosotros queremos contribuir ho-
nestamente a este debate y dar elementos para que se construya una real política nacional
de salud, integral, fundamentada en la determinación social, centrada en la búsqueda de
la equidad.
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Conferencias
Conferencia inaugural
Reflexiones sobre la ética
de la Política pública en Salud
Padre Francisco de Roux, S.J.
Yo ciertamente me voy a referir mucho a esta expresión de la “vida querida” porque qui-
siera entre los economistas aquí presentes que pasemos a palabras concretas lo que signi-
ficamos por la función de bienestar de un pueblo, que muchas veces nosotros buscamos
la forma de maximizar. Déjenme, para que podamos contextualizar esto en el sentido
de lo que Francisco Yepes nos decía; empezando, la urgencia de plantearnos en la salud
del pueblo colombiano y por eso decir unas pocas palabras sobre el desarrollo, repito,
tocando temas que son triviales para ustedes pero que yo quisiera invitarlos a que los
profundicemos en un esfuerzo de tratar de llegar a elementos éticos más hondos; ustedes
saben que el desarrollo es siempre un proceso productivo, cuando nosotros medimos el
nivel de desarrollo en el país cada año no nos referimos a estos edificios ni a la ropa que
ustedes tienen puesta, ni a los asientos en que están sentados, eso no tiene nada que ver
con el desarrollo, el desarrollo es el valor nuevo que se produce en el país cada año y eso
es lo que nosotros medimos cuando medimos el producto interno bruto del país cada
año, nosotros también producimos salud en el país todos los años.
Efectivamente lo que hacemos con el desarrollo cada año, es tomar las potencialidades
que existen en el país, las potencialidades que nos da el medio ambiente, los bosques de
Colombia, las aguas (toda esta complicación en la que estamos), las tierras de Colombia
y las potencialidades que tenemos, la civilización que hemos creado, la capacidad hoy de
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Reflexiones sobre la ética de la Política pública en Salud •
sus mujeres y de sus hombres, y a través de un proceso productivo que se hace durante el
año transformamos estas potencialidades en una manera de vivir mejor; eso es en lo que
consiste el desarrollo, transformar una gran cantidad de potencialidades a través del es-
fuerzo productivo de nosotros en una manera de vivir que todos estamos buscando, a ver
si de pronto nuestra existencia puede conseguir la vida que nosotros nos queremos dar
a nosotros mismos. Para los que estamos mirando las cosas desde el área de las ciencias
administrativas y económicas, nosotros sabemos que ese proceso siempre añade valor y
que ese valor es susceptible de ser medido en precios; y eso tiene sus connotaciones muy
importantes porque siempre estará en el horizonte ¿Y quién va a pagar por todo esto? ¿Y
en cuántos costos incurre la sociedad en este esfuerzo enorme de producir la vida que
nosotros estamos tratando de conseguir para todos?
Por otra parte, como todos ustedes han visto en las diversas ciencias sociales y humanas,
no toda la producción que se hace es desarrollo, incluso hay muchas producciones que
son contra-productivas; producen dinero, producen divisas, pero destruyen la posibilidad
de una vida mejor entre nosotros. Para poner algunos ejemplos de producto interno bru-
to que no significa desarrollo, justamente aquí en la Facultad ustedes hicieron el estudio
reciente y apareció ayer en el periódico El Tiempo de como el crecimiento del producto
interno bruto en Colombia en los últimos 10 años había ido en contra corriente (un trabajo
de Francisco Ruíz) de la mortalidad y la morbilidad de los ancianos mayores de 60 años y
como, por ejemplo, el crecimiento en la forma en la que se ha dado el transporte en la ciu-
dad ha aumentado la mortalidad de los ancianos en las calles; igual pasa con el crecimiento
que nos ocurre en este momento en el país con el desarrollo de la minería particularmente,
vamos a elevar el crecimiento por encima del 25 por ciento en la extracción minera en el
país y vamos a sobre-aumentar la producción del polución en el país simultáneamente,
estamos entonces frente a ejemplos de crecimiento que lejos de producir más vida la afec-
tan directamente. Lo mismo ocurre con el crecimiento cuando se hace con explotación
laboral o con rompimiento de las condiciones de una vida tranquila al interior del trabajo,
la literatura ha producido muchas cosas sobre los salarios bajos en China y la forma como
la población ha sido sometida a condiciones muy difíciles para poder mantener el creci-
miento de más del 10 por ciento que conocemos de un país que por otra parte nos está
dando ejemplo de gran capacidad en acelerar sus posibilidades económicas.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
mismo tiempo ha hecho caer precipitadamente la calidad de la vida entre nosotros. Este
punto es importante tenerlo presente, porque repito, no toda producción de valor es de-
sarrollo, y para quien está planteándose las cosas desde la economía y la administración,
y la administración pública de la salud, esto no puede menos de ponerse en primer plano
en las discusiones.
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Reflexiones sobre la ética de la Política pública en Salud •
A mí siempre me impresiona la vida de los Guambianos, sus hombres con faldas, sus
mujeres con sombrero; lo que uno encuentra en Silvia (Cauca) de nuevo un mundo indí-
gena articulado hoy en día internacionalmente, con sus hoteles donde la gente llega, pero
donde se protege la vida, esta es vida que nosotros queremos vivir, así la entendemos;
como lo impresiona a uno las ciudades en el mundo que marcan con diferencia, como
Bilbao en España, las ciudades del norte de Escocia, las ciudades italianas que hacen sen-
tir muy profundamente “así entendemos la vida, así la vamos a vivir”, nos conectamos
con el mundo, pero no vamos a dejar las raíces culturales que nos dan la manera como
queremos comer, como queremos vestirnos, como queremos hacer nuestras casas. Esto
por supuesto también es una decisión de salud, es una decisión ética, porque nosotros
aprendemos del bien y del mal; es en el sentimiento que se traspasa en las familias, en la
mesa de comer de la casa, y es una decisión política ¿cómo vamos nosotros a manejar
el bien buscado por una sociedad, en una sociedad que dentro de ella legítimamente y
necesariamente hay también diversas maneras de proponer la forma de organizar el bien
perseguido por todos.
Yo quisiera insistir en que un pueblo produce la vida que quiere vivir, en el fondo de
esto es muy importante que todos los habientes de un pueblo puedan participar en la
producción. Y fíjese que se trata de una producción de una totalidad de vida que es muy
compleja, no se trata solamente de producir la comida, ni la ropa, ni los transportes, se
trata de producir el tiempo libre, se trata de producir el paisaje, el medio ambiente, que
ya no es dado definitivamente, nosotros tenemos que hacerlo, el aire que vamos a tener,
el manejo de las basuras, la forma cómo vamos a proteger nuestras aguas; entonces si el
pueblo puede participar en la producción de la “vida querida”, ese mismo pueblo va a
tener los recursos para acceder en un mundo de mercado, a la calidad de vida que ellos
mismo han contribuido a que se haga. Les pongo un ejemplo para que nos entendamos,
fíjense en el problema tan delicado que estamos viviendo en el país y que repetimos
cada dos o tres años con las lluvias que están cayendo en este momento, con los ríos que
arrasan a los pueblos, la situación de Puerto Wilches, de San Pablo de Barrancabermeja,
más abajo de Bolívar, en el sur de Bolívar, lo que nos está pasando acá con el río Bogotá…
si nosotros hubiésemos comprendido la importancia de construir el medio ambiente
donde queremos vivir una vida sana, la cantidad de empleo que hubiese podido darse en
Colombia en la recuperación de los bosques, en el sembrado de los bosques, en la pro-
tección de los humedales para volver a tener ciénagas que se fueron todas sedimentando
y en donde los ríos no pudieron volver a depositar las aguas y en donde el Magdalena
pasa botándose por todas partes y las lluvias caen aquí, como no hay bosques, caen sobre
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
mangas vacías en las montañas, arrasan con el suelo, los suelos continúan sedimentan-
do las ciénagas, el puerto de Barranquilla hace que los barcos se encallen… piensen en
los millones de empleos que hubiéramos podido hacer para recuperar esta totalidad de
Colombia; pero esos empleos nos hubieran costado menos que la totalidad de costos
que tenemos que pagar hoy por la destrucción que se da en el país, porque nosotros no
hemos comprendido la vida que queremos vivir en la totalidad de este paisaje tan bello y
de tantas posibilidades que compartimos.
Y por supuesto se trata de decidir la vida que queremos vivir en un contexto de globali-
zación, la vida de nuestras regiones en Colombia, la que podemos vivir en Pasto o la que
podemos vivir en el Valle del Cauca, quiere y necesita preservar su identidad propia y
tiene que resistir a la homogeneización bestial que hacen las multinacionales, Coca-Cola
poniéndonos a tomar a todos de un mismo líquido, o las marcas de los vestidos, o la bar-
barie de las formas de transporte únicas y al mismo tiempo quiere colocarse en una forma
de globalización alternativa, donde podamos valer los seres humanos con las diversas
maneras como nosotros queremos vivir esta grandeza de serlo.
Por supuesto, para que nos acerquemos a las preocupaciones de la salud, el desarrollo
entendido así, produce las condiciones para prolongar con disfrute la vida querida, que es
básicamente lo que buscamos con la salud; alcanzar la mayor expectativa posible de vida
en el momento de nacer y combinar eso con la calidad con la cual se vive esa vida, como
dice alguno de los autores, en el turno que cada uno de nosotros tiene para vivir su exis-
tencia sobre este planeta. Y aquí aparecen un conjunto de cosas que ya se citaron antes y
que tienen que ver directamente con la salud, por supuesto la producción, tenemos que
hacerlos parte del esfuerzo productivo de todos los días, la producción de los centros de
salud, de los hospitales y la producción de esos servicios, la producción de las medicinas
y del acceso a esas medicinas, y por supuesto, la producción como lo veremos más ade-
lante del conjunto de elementos concomitantes, que son exactamente condiciones para
alcanzar unos derechos tan importantes como la protección materna o la salud de los
niños particularmente en el entorno de la maternidad, la comida, el agua , la vivienda, la
educación, las condiciones laborales y el medio ambiente.
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Reflexiones sobre la ética de la Política pública en Salud •
30.000 dólares de ingreso per-cápita, Luxemburgo con más de 35.000 dólares de ingreso
per cápita, no tienen mayor expectativa de vida que Cuba y que Costa Rica, países que
se colocan casi en los 80 años de expectativa y Estados Unidos se coloca en los 76 años
de expectativa de vida; la distribución de los ingresos es mucho mejor en Cuba y Costa
Rica a como se da en los Estados Unidos. Lo que cuenta aquí no es cuanta riqueza hay en
un pueblo sino como se distribuye esa riqueza al interior de un pueblo y lo mismo pasa
con la inmensa expectativa de vida que tiene el Japón y porqué Japón aventaja a otros
países en el mundo, sencillamente por la distribución, al interior del mismo país, de los
ingresos que en ese país se generan. Recuerden que lo que aquí estamos enfrentando es
¿porqué es tan importante tener en cuenta la equidad? Que es exactamente el término
que utilizamos en ciencia económica al respecto, porque la producción de condiciones,
refiriéndome a comida, vivienda, medio ambiente, educación, que es lo que estamos ha-
ciendo en desarrollo, la producción de condiciones hacen saludable la vida de un pueblo,
si y solamente si, esas condiciones están distribuidas equitativamente, si son accesibles,
pero ya en las condiciones y en la participación en la producción de las mismas a todos
los pobladores.
Pero sobre todo y es aquí en donde quisiera ahondar más en estas reflexiones sobre la
salud, la equidad es substancial, porque todos nosotros tenemos la misma dignidad, y
déjenme profundizar un momento sobre este elemento que es parte de la consciencia
que llevamos todos de nuestro valor personal, y quisiera insistir sobre la dimensión abso-
luta de la dignidad, para que nos pongamos en un terreno de posibilidad para conversar
entre iguales; obvio, cuando uno dice que la dignidad es absoluta inmediatamente en este
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
En la dignidad está la base de todos los derechos, si ustedes recuerdan esta conferencia
empezó esta mañana con la referencia a las cartas de derechos de las Naciones Unidas,
pues es en esa famosa discusión de la posguerra cuando se crearon las Naciones Unidas, y
se trató de establecer un código ético universal que finalmente dio lugar a la Carta Univer-
sal de Derechos Humanos; no era posible que los participantes se pusieran de acuerdo en
la conferencia sobre un punto ético a partir del cual fundamentar una sostenibilidad, una
fundamentación de los derechos de todos, hasta que Jacques Maritain un filósofo fran-
cés, discípulo del Personalismo de Mounier, puso una frase sobre la mesa, y la frase decía
simplemente: “todos los seres humanos tienen igual dignidad”, sobre esa frase se constru-
yeron los demás derechos, los derechos políticos, los derechos económicos, los derechos
medioambientales, los derechos actuales. Por eso es el peso tan profundo de ese respeto
a nuestra propia dignidad, y la dignidad es absoluta porque ninguno de nosotros ha reci-
bido la dignidad de otro, la dignidad no la recibimos del Estado, ni nos la da el gobierno,
ni nos la da el mundo público, ni nos la da la sociedad, nosotros, cada uno de nosotros
tiene la dignidad sólo por ser un ser humano, ese es el punto en donde la salud se juega
lo que estamos hablando en estas cosas y donde se marca la relación del trabajador de
la salud con el paciente, y de allá cuelga la necesidad de preservar la discrecionalidad del
médico cuando está tratando con el paciente, y de ahí depende también que el médico
no únicamente puede basarse, como ustedes lo saben (los que son aquí médicos), en la
información dura que dan los computadores sobre el campo de enfermedades que hay
en un ser, sino que tiene que tener en cuenta la información blanda, la emocionalidad del
paciente, su historia, sus referentes personales, sus luchas humanas, su tragedia.
Aquí estamos en el campo más profundo de lo que significa la vida de cada uno de noso-
tros, por otra parte sabemos que la dignidad no puede crecer, ustedes no son más dignos
porque tengan un doctorado en la Javeriana, o porque tengan un título, o porque tengan
un puesto en el gobierno, la dignidad no crece, la dignidad tampoco puede disminuirse, a
ustedes los llevan a la cárcel ustedes tienen derecho al proceso digno e íntegro…
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Reflexiones sobre la ética de la Política pública en Salud •
Es la base de toda ética, Kant elaboró sobre eso cuando estableció con rigor que “ninguna
persona puede ser tratada como un medio por otra persona para conseguir algún fin”,
para conseguir votos o conseguir prestigio, porque cada persona es un fin en sí misma y
no puede ser manipulada, no puede ser instrumentada, o simplemente refiriéndonos a la
regla común de todos: trata a los demás como tú quieres que los demás te traten a ti; y es
aquí donde nuestra fundamentación cristiana nos toca muy profundo, los que tenemos
en el alma la imagen de Jesús de Nazaret el día que lo van a matar y se pone de rodillas
delante de cada uno de sus discípulos para lavarles los pies, esa expresión tan bella, tan
parabólica del misterio de la revelación de Dios de rodillas ante la dignidad humana, para
que nosotros entendamos de qué estamos hablando.
Yo quisiera ahora llamar la atención sobre un punto, repito que no quiero más que pro-
fundizar lo que ustedes saben, invitar a que tomemos consciencia sobre la hondura de los
asuntos que estamos conversando: la dignidad y el desarrollo, reflexionemos un momen-
to sobre la relación entre estos dos, primero porque la dignidad no puede desarrollarse,
una paradoja muy interesante porque nosotros no podemos producir la dignidad hu-
mana, yo les decía al principio el proceso de desarrollo es un proceso de producción que
vale, es un proceso de producción en que hay que implicar a la totalidad de un pueblo,
que parte de ese desarrollo es el pueblo implicado en producirlo y por eso el empleo es
central, y por eso tener tasas de desempleo del 11, el 12 y el 14% es una frustración en el
desarrollo. Es central en el desarrollo la dignidad, nosotros no podemos producirla porque
nos es dada y no podemos desarrollarla, nosotros no podemos hacer crecer la dignidad,
quizás una parábola que utiliza Yunus, el Premio Nobel de Economía, y que nos puede
ayudar a pensar de qué estamos hablando, es la historia del mango grande de una plaza
de Calcuta de 50 metros de altura y al lado el mango bonsái, exactamente hecho con la
misma semilla del mango grande, pero el mango grande se pudo explayar en todas las
posibilidades que tenía dentro de su composición genética y el pequeño bonsái que era
exactamente el mismo mango, lo metieron en una caja, lo atraparon, le cortaron las raíces
y no puede crecer más allá de 30 cm. Estamos con dos árboles que tenían la misma capa-
cidad de grandeza, pero al uno lo encajamos y al otro lo dejamos avanzar y explayarse con
tranquilidad en todas sus posibilidades.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
elementos técnicos que hay que tener en cuenta siempre en el conjunto, porque si no
nos enredamos en problemas falsos de poder y de prestigio y de dinero, aquí estamos
en el corazón de lo que tratamos de hacer cuando desarrollamos o nosotros podemos
recortar obviamente las condiciones de vivir la dignidad de un pueblo, como hemos he-
cho en Colombia con el Chocó, en donde la expectativa de vida es de 46 años y las cifras
son espantosas sobre las muertes perinatales y la morbilidad de la gente en el Chocó y los
hemos excluido, como también lo hemos hecho con nuestras poblaciones indígenas. La
foto es en la cordillera de San Lucas, es una muestra de las desproporciones… allí aparece
un hombre, es un minero que lo están llevando unos compañeros, son mineros de la
cordillera… 6 horas colgado en esa rama para sacarlo a un sitio que han llamado la punta
en la carretera, para poderlo bajar al hospital de Simití, ya que había tenido una lesión
en la columna vertebral al interior de de una mina de oro y no podía orinar, llevaba el
hombre muchas horas sin poder orinar y hubo que ver la forma de sacarlo al hospital; y,
pues es esa la forma de encontrar caminos de salud en la precariedad de muchos lugares
marginados entre nosotros.
Dejamos un momento al mercado, porque justamente uno de los problemas duros que
ha tenido que enfrentar la discusión que aquí se ha dado en la facultad es la relación entre
el mercado y toda esta cosa de la salud, y toda esta cosa que toca la dignidad humana,
quiero empezar por decirles que yo estoy convencido que el mercado es importantísimo,
que el mercado es una de las grandes realizaciones culturales de la humanidad, sin el mer-
cado no fuera posible que nosotros estuviéramos aquí conversando, y que los desarrollos
hechos al interior del mercado han sido para todos nosotros inmensos, el problema es
cuando se convierte en un fin en sí mismo y nosotros nos subordinamos a él, o cuando
aparecen estas expresiones bárbaras de por el ejemplo el hombre que le dice al empleado
que no le puede pagar más o la entidad que hace los servicios de salud estableciendo que
yo no le puedo dar a usted una medicina mejor, no puedo hacerlo porque me obligó el
mercado… mentiras el mercado no obliga a nadie, somos nosotros los que obligamos a la
gente y encontramos justificaciones en esta barbarie del mercado subordinado al egoís-
mo y a otras perversiones de este tipo de comportamiento.
Es obvio que la producción de la vida querida está articulada con el mercado y está re-
gulada por el mismo, es interesantísima esta regulación para que nosotros produzcamos
con calidad las mejores medicinas posibles, los mejores servicios hospitalarios accesibles a
todo el mundo, estas son regulaciones muy interesantes y se reflejan en sistemas de pre-
cio, también el mercado nos exige que produzcamos con eficiencia, llamo la atención so-
bre lo que quiero hacer entender con esto; de eso se trata, de producir cosas muy buenas
al menor costo humano posible y menor costo medioambiental posible. Por supuesto
de lo que se trata para nosotros, en términos de funciones económicas, es de maximizar
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Reflexiones sobre la ética de la Política pública en Salud •
la vida querida para un pueblo, teniendo en cuenta la totalidad de los costos, el juego
tecnológico, la realidad de las condiciones de cada uno de los sectores de la sociedad;
pero se nos plantea un punto del cual no podemos bajarnos y que es central en esta con-
ferencia: los bienes de la dignidad, los que se merece la gente por ser gente, esos bienes
son exigibles siempre, independientemente de que se tenga la posibilidad de comprarlos
o no; a los que tiene derecho la gente y la salud nos coloca en uno de esos bienes… todos
tienen derecho, todos tenemos derecho aunque no podamos comprarlo, que es parte
entre otras de la preocupación que aparecía en la reformulación que hace el Ministerio de
Salud al plantear la posibilidad de acceso a tratamientos más sofisticados y costosos, algo
que debemos mirar con extremo cuidado.
¿Y quién paga en Colombia los bienes de la dignidad? Porque hay que pagar, lo que quiero
decir es que esto le cuesta a la sociedad, el juego de los precios y de los costos en este
proceso productivo ineludiblemente está allí, además es parte de la generación de los
mismos bienes y servicios para que quienes participan en esa producción, gracias a los re-
cursos recibidos por su participación en el trabajo, puedan acceder después a lo que la so-
ciedad produjo como vida querida ¿Quién paga en Colombia estos bienes de la dignidad?
Yo quise plantearlo así porque creo que todos somos profundamente conscientes de la
manera como si hay alguna quiebra profunda en Colombia es la del ser humano, estas
rupturas tan hondas que nos han llevado a tener 4 millones de desplazados, a los secues-
tros interminables que han sido de los más largos del mundo, a una guerra sin término, a la
frustración de la justicia, pues para no poner otros ejemplos más espectaculares como los
falsos positivos, las chuzadas… cosas que nos hacen pensar en dónde estamos nosotros y
qué pasó con la dignidad de los colombianos y cuándo es que nos vamos a sentar todos
a comprender que estamos escapando de cosas que tenemos que pagar todos como
sociedad, si queremos que realmente Colombia recupere el sentido de dignidad perdido.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
que los habitantes de nuestros barrios tengan una vivienda humana; determina el modo
mismo de producción la forma como la gente está en los lugares de trabajo, la oportu-
nidad de que todos participen y haya un empleo generalizado para todo el mundo el
espacio para los artistas, para los trabajadores en el medio ambiente, el lugar para quienes
contribuyen a que la vida en la ciudad sea un lugar más agradable para todo el mundo.
Sobre esta foto en la parte alta de Soacha en Ciudad Bolívar, fíjense una pequeña refe-
rencia a algunos de los elementos fundamentales públicos de las condiciones de una vida
saludable. Creo que todos le hemos estado siempre dándole vueltas a los problemas de la
primera infancia, en la teoría de capital humano se trabaja con mucho cuidado para que
los niños puedan después recibir bien educación y posteriormente se vuelvan eficientes;
la forma como el niño vive y se nutre en los primeros tiempos de la infancia, sobre todo
durante los primeros 4 años, son muy interesantes, las tesis de niños que tuvieron la pre-
sencia afectiva profunda de sus papás, muy particularmente de su mamá en la casa, du-
rante los primeros 4 años de la vida o los primeros 3 años de la vida, más tarde si ustedes
pueden seguir estas cohortes de niños cuando los encuentra tomando decisiones a los
25 años en el mundo empresarial, son más creativos, son más seguros de sí mismos, son
más libres en comparación con los niños que no tuvieron la posibilidad de estas ventajas
en la primera infancia.
Y tampoco quisiera dejar de lado los elementos personales de la salud, he hecho refe-
rencia a elementos públicos, evidentemente que estos elementos personales se cruzan
con lo público, uno de los problemas que el sistema de salud ha tenido en Colombia,
esta determinación de constreñir al médico unos protocolos que le quitan al médico la
posibilidad de discernir qué es lo que tiene que hacer con otra persona en una relación en
donde la dignidad humana es central, aquí están en juego cosas como la dignidad, la di-
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Reflexiones sobre la ética de la Política pública en Salud •
mensión personal de la dignidad, la comprensión que cada uno de nosotros tenemos que
el desarrollo es ante todo una opción de cada uno consigo mismo y que uno quiere, con
muchos otros en comunidad, llegar a poder explayar su vida con libertad, dentro todas
sus posibilidades viables y esto está en el centro de las cosas que un médico tiene que te-
ner en cuenta ante un paciente, la discrecionalidad del médico, que no puede en ningún
caso ser recortada por ningún sistema, es una locura pedirle al médico que abandone su
libertad para escoger de lo que hace con una persona, o como les decía antes se someta
a las obligaciones de la información dura, lo que dicen los aparatos… por supuesto que
la información dura se requiere y gracias a Dios la tenemos y debemos propiciarla, pero
finalmente se está delante de un ser humano donde los elementos emocionales, psicoló-
gicos, históricos son definitivos.
Yo quisiera terminar por poner este congreso en el punto que a mí me parece más difícil, y
es la consistencia, creo que Gustavo Tobón se refirió a eso, la consistencia en lo que aquí se
va a discutir en los asuntos que ustedes van a poner sobre la mesa, en los desafíos que us-
tedes van a enfrentar y la decisión de llevarlo a la práctica, cómo hacemos nosotros para
que lo que reflexionemos, lo que sentimos en consciencia que tenemos que hacer, no se
quede simplemente en una elaboración académica, o en una posibilidad, en unos artícu-
los para el “tenior” de los profesionales académicos, si no que se convierta en hechos; es
un problema que los que trabajamos ética, (aquí está el padre Cely que es especialista en
eso) siempre vemos como un como un desafío complejísimo de la libertad humana que
los seres humanos no ponemos en práctica necesariamente lo que sentimos en conscien-
cia que hay que poner en práctica, por eso somos libres, nosotros sabemos lo que tene-
mos que hacer y tenemos libertad para no hacerlo, y sabemos lo que no debemos hacer
y tenemos libertad para hacerlo, y nos encontramos todos personalmente en este tipo de
contradicción, y como sociedad eso es impresionantemente manifiesto.
[ 34 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Por eso quisiera invitarlos a que hagamos un esfuerzo para pasar de las elaboraciones
conceptuales, principios éticos, principios rigurosamente racionales, o elaboraciones inte-
lectuales a convertir las cosas en hechos; comprendamos que es obligación de la univer-
sidad establecer también rigurosamente la manera como los principios se convierten en
posibilidades viables y pueden pasar a ser leyes, o le dan instrumentos a las leyes para que
las leyes se ejecuten, amarran la complejidad de los elementos técnicos, de los elementos
sociales, de los elementos educativos, de los elementos de planeación que tienen que lle-
varse a ser explícitos para que un principio finalmente se concrete. Así que la consistencia
con nuestra propia consciencia, es también una invitación a que seamos consistentes en
la técnica y que seamos consistentes en nuestra acción pública.
Mi único deseo es que este congreso nos ayude a todos a avanzar en este camino de ser
consistentes con la dignidad de todos nosotros aquí en Colombia.
[ 35 ]
Experiencia de Estados Unidos y Canadá
La reforma al Sistema de Salud
en los Estados Unidos
Stanley Simón Malinowitz1
Introducción
La reforma del sistema de salud en los Estados Unidos ha sido una política bandera de la
administración del presidente Barack Obama. Su propuesta fue aprobada por el congreso,
con algunas modificaciones, en marzo de 2010 por encima de la firme oposición de los
republicanos. A pesar de las grandes expectativas y el feroz debate que ha generado, la
reforma es muy modesta. No representa un cambio estructural al sistema de salud2, sino
unas modificaciones de las reglas dentro de la misma lógica de un sistema basado en
empresas aseguradoras privadas y con ánimo de lucro.
La lógica del sistema es una lógica no solamente de mercado sino una lógica financiera y
rentista. No se trata de un mercado o de una mercancía como cualquier otro. En muchos
mercados, una empresa maximiza sus beneficios ofreciendo productos de buena calidad
y minimizando los costos. El mercado de seguros de salud tiene otra lógica, en parte por
la limitada competencia pero aún más por la naturaleza del “producto”. La aseguradora
maximiza sus ganancias vendiendo los seguros en mercados oligopólicos3 donde los con-
sumidores no encuentran mejores opciones, y maximiza sus beneficios negando todos
los servicios posibles. Como analizaremos más adelante, esto permite enormes ganancias
y enormes ineficiencias. Es un sistema extremadamente costoso y ha generado gran insa-
tisfacción en la población y decepcionantes resultados en cobertura, calidad de la cober-
tura y resultados en términos de los indicadores de salud de la población.
1
Profesor de la Facultad de Ciencias Económicas. Director del Observatorio de Economía Internacional.
Universidad Nacional de Colombia
2
En este artículo, igual que en la reforma, utilizamos “sistema de salud” en el sentido estrecho del sistema de
seguros de salud y el acceso a los servicios, sin incluir la amplia gama de sectores y factores que influyen en
la calidad de la salud de una población.
3
En Estados Unidos son empresas y mercados locales o regionales.
[ 37 ]
La reforma al Sistema de Salud en los Estados Unidos •
farmacéuticas en la reforma y los beneficios de la reforma para estos dos sectores; y fi-
nalmente, se menciona una alternativa más parecida al sistema canadiense de salud y las
señales sobre la opinión pública con respecto al sistema actual y esta alternativa.
Estados Unidos es el único país desarrollado que no cuenta con alguna forma de cober-
tura universal garantizada por el Estado.
Estados Unidos tiene, de lejos, el más alto costo per cápita en salud de todos los países
ricos del mundo, es 50% más alto que el segundo país, Suiza, y 160% más alto que países
como Italia y Finlandia. El público paga a las empresas privadas de salud casi lo que pagan
en impuestos federales (DiMaggio, 2009).
4
Actualmente hay una propuesta republicana para convertir Medicare a un programa de vouchers para
comprar seguros privados, aunque en este momento parece que no será aprobada debido en gran parte a
la reacción pública en contra de la iniciativa.
[ 38 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Es ilustrativo comparar los costos de salud con el vecino del norte, Canadá, donde hay
un sistema basado principalmente en el seguro público. En Canadá el 70% del gasto en
salud es financiado por el gobierno, comparado con un 46% en Estados Unidos. En 2009
los costos en salud en Estados Unidos fueron iguales al 17,3% del Producto Interno Bruto
(y aumentando, pasando del 15% en 2004 y proyectado a pasar del 20% en 2019, con o
sin reforma); en Canadá fueron 10.0%. El gasto per cápita en salud en 2006 fue US$6.714
en Estados Unidos y US$3.678 en Canadá (OMS, 2008).
Hay otros costos económicos en torno a la competitividad de las empresas. Por ejem-
plo, en 2005 General Motors (GM), el productor más grande de automóviles en Estados
Unidos, pagaba aproximadamente US$1.500 por auto en prestaciones de salud, es decir,
US$1.000 más de lo que paga en Canadá. Incluyendo salud y pensiones, le cuesta entre
US$1.400 y US$1.800 más (DiMaggio, 2009). Muchas pequeñas y medianas empresas es-
tán dejando de pagar seguros de salud para sus empleados por el alto costo.
Los costos a los usuarios también son dramáticos, para personas de medianos ingresos,
una póliza de salud puede costar hasta el 9,5% de su ingreso, pero cubre por promedio
solo el 70% de los gastos médicos. La familia promedio paga en un año US$5.243 para
el seguro y adicionalmente otros US$5.882 en gastos médicos no cubiertos, copagos y
deducibles (Hamsher, 2010). Para muchas familias, resulta muy caro pagar el seguro pero
también demasiado caro utilizarlo, y existe un gran peligro de ruina económica en caso de
una enfermedad grave. Alrededor de la mitad de las bancarrotas personales correspon-
den a la llamada “bancarrota médica” provocada por los gastos médicos extraordinarios,
y de ellas muchas son personas con seguro de salud (PNHP, 2010).
Los medicamentos también son muy costosos. Residentes de los Estados Unidos gastan
alrededor de US$1 mil millones anuales para comprar medicamentos en Canadá, donde
los precios de las drogas patentadas en promedio son entre un 35% y un 45% menos. La
diferencia es, en parte, que Canadá tiene menos protecciones por patentes, y en parte
que el gobierno negocia los precios con las empresas farmacéuticas. En Estados Unidos,
ni siquiera se permite a Medicare y Medicaid negociar los precios de los medicamentos
(París & Docteur, 2006).
[ 39 ]
La reforma al Sistema de Salud en los Estados Unidos •
Cobertura
Aspectos positivos
Entre los cambios más importantes, la reforma prohíbe a las aseguradoras negar cober-
tura por condiciones preexistentes (con provisiones especiales para los niños), o por la
edad del solicitante. En ambos casos sin embargo, esta cobertura puede ser más costosa.
No obstante, la negación del servicio por condiciones preexistentes y por la edad ha sido
una queja frecuente del sistema. Adicionalmente, la reforma obligará a las aseguradoras a
otorgar cobertura para hijos dependientes hasta los 26 años.
Otros cambios tienen que ver con los programas especiales, Medicare cubrirá más me-
dicamentos, lo cual ha sido un problema importante para los usuarios; Medicaid cubrirá
hasta 16 millones de nuevos afiliados, aunque no se resuelve el problema del financia-
miento. Finalmente, habrá mayor financiamiento para los centros comunitarios de salud,
[ 40 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
estos centros son organizaciones sin ánimo de lucro que prestan atención primaria a po-
blaciones vulnerables, incluyendo los de bajos ingresos y sin cobertura, y dependen del
financiamiento federal.
Cobertura
La reforma obliga a todos los ciudadanos y residentes legales a tener un seguro de salud,
exceptuando a aquellos que enfrentan dificultades financieras imprevistas y por objeción
religiosa. No tener este seguro, impone una multa de 2% del ingreso.
Hay tres formas de pagar el seguro: La primera, y la opción preferida, es a través del empleo,
donde el empleador paga la mayor parte; esta opción actualmente cubre alrededor del
59% de la población, aunque esta cifra está bajando a medida que aumenta el desempleo.
Una persona sin cobertura por el empleo, debe comprar directamente el seguro si tiene la
capacidad de pago. En la reforma, “capacidad de pago” es definida como aquellos ingresos
por encima de 400% de la línea federal de pobreza, actualmente en US$22.350 anuales. La
reforma crea subsidios para comprar el seguro de salud para las personas de bajo y media-
no ingreso, es decir, por debajo de 400% de la línea federal de pobreza. Los subsidios toman
la forma principalmente de deducciones de los impuestos federales sobre la renta.
Se estima que la reforma generará cobertura para 32 millones de personas que actual-
mente carecen de seguros de salud, bajando la población sin cobertura de 55 millones a
23 millones de personas. De nuevo, esta cifra no incluye a los millones de inmigrantes in-
documentados. El presidente Obama aseguró al congreso y al público, durante el período
de presentación y debate de la reforma, que ningún inmigrante indocumentado se va a
beneficiar de la reforma. Si el derecho a la salud es muy limitado como derecho ciudada-
no, claramente no se considera de ninguna forma un derecho humano.
La propuesta inicial del presidente Obama incluía una “opción pública”, es decir, una em-
presa pública de seguros de salud. El propósito fue que la opción pública cubriría una
[ 41 ]
La reforma al Sistema de Salud en los Estados Unidos •
Costos y calidad
La reforma no trata el problema de los altos costos de la cobertura a los usuarios y de los
gastos médicos no cubiertos; como argumentamos más adelante, es probable que estos
costos aumenten por el incremento obligatorio en la demanda de los seguros y el refuerzo
de la concentración, la protección y el poder en el lado de la oferta.
El costo para el país también va a aumentar, las proyecciones indican que durante los
diez años a partir del comienzo de la implementación de la reforma, los gastos totales en
salud crecerán en aproximadamente US$1 billón, a más de 20% del PIB. Se proyectó que lo
mismo pasaría sin la reforma, es decir, la reforma no cambia ni la magnitud ni la tendencia
del costo del sistema, dejando intacto otro problema grave del sistema (Hamsher, 2010).
[ 42 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Las empresas con mayores intereses en los resultados de la reforma tienen vínculos con
algunas figuras políticas, pero su principal forma de ejercer la influencia política es a través
de aportes millonarios a las campañas a los candidatos a la presidencia y al congreso de
los dos principales partidos. Las mismas empresas aportan grandes cantidades a ambos
candidatos en las elecciones, indicando que no es principalmente una expresión de pre-
ferencia sino el concepto financiero de “cobertura de riesgos” para garantizar la lealtad de
cualquiera que sea el ganador.
Las empresas de seguros de salud dieron más de US$20 millones a la campaña de Obama
en 2008. En el mismo año las empresas farmacéuticas aportaron US$13,8 millones a las
campañas electorales para la presidencia y el congreso, del cual el aporte más grande fue
US$1,2 millones para Obama, y gastaron US$188 millones en lobbying, empleando 1.105
personas para este propósito (Fram, 2010). Los dos sectores juntos han aportado más de
US$26 millones a las campañas de los actuales miembros del Congreso. Por primera vez
en 2008, empezaron a donar más dinero a los demócratas que a los republicanos, pero
siguen siendo altas cantidades a los candidatos de ambos partidos (Mayer et al., 2009).
Quizás no es casual que la legislación en su versión final es casi idéntica al plan escrito
por la Asociación de Proveedores de Seguros de Salud (AHIP), el gremio de las empresas
aseguradoras en 2009. Como el sector de seguros y el sector farmacéutico son el tercer
y cuarto sector más rentable del país, respectivamente, tienen los “fondos de inversión”
para dedicarse a la compra de influencia por los aportes a las campañas y el lobby. A con-
tinuación presentamos otros beneficios de la reforma, o retornos a la inversión, para estos
dos sectores, los grandes ganadores de la reforma.
[ 43 ]
La reforma al Sistema de Salud en los Estados Unidos •
Aparte del incremento en el número de clientes, las ganancias deben aumentar por pro-
bables aumentos en los precios de las primas, habrá un gran incremento en la demanda
sin ninguna reducción en la concentración de la oferta. El grado de competencia varía
entre regiones, pero en todos casos es una competencia oligopólica. La reforma no limita
los aumentos de las primas y no cambia la exención de las empresas de las leyes anti-trust.
Las fuerzas de demanda y oferta determinarán un aumento en el precio del mercado,
pero no son fuerzas de un mercado libre y competitivo sino de un mercado protegido y
concentrado, con poder asimétrico a favor del lado de la oferta.
Impacto de la reforma sobre el sector farmacéutico
El mercado farmacéutico es aún menos libre, porque las empresas del sector gozan de
muchas protecciones del Estado. La reforma refuerza esta relación.
La Alternativa
La alternativa más mencionada y más popular en el país es el “single payer” (pagador úni-
co), donde el gobierno se encarga de los seguros de salud con cobertura universal de una
[ 44 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
manera similar al sistema canadiense; las encuestas indican que esta alternativa tiene el
apoyo de 65% del público y 59% de los médicos del país (PNHP, 2010). El sistema ahorraría
aproximadamente US$400 mil millones por año en costos administrativos – suficiente
para cubrir a todos los que no tienen seguros y para mejorar la cobertura de todos. Los
ahorros provendrían en parte de economías de escala, porque el gobierno podría nego-
ciar tarifas y comprar medicamentos, equipos y otros productos médicos en altas canti-
dades. Por otra parte, se ahorraría millones de dólares cada año en aportes a campañas y
lobby, y también en gastos jurídicos porque el gobierno no tendría el mismo incentivo de
negar el pago de servicios razonables y permitidos. Contrario a la teoría económica do-
minante y a la realidad de algunos mercados, en este sector el gobierno sería claramente
más eficiente que el sector privado.
Lo anterior no implica que el gobierno administraría con perfecta eficiencia los seguros
de salud, ni tampoco que un sistema público no permitiría algunos abusos por parte de
los usuarios, pero la experiencia internacional ha demostrado que estas ineficiencias y
abusos serían mucho menos que las ineficiencias y abusos del sistema privado que son
muy conocidos por la población.
Si la misma lógica que culminó con la crisis de 2007-2008 termina en una recaída de la
crisis con aún mayor severidad, como es probable, puede llegar el momento en que se
reconozca la necesidad de un nuevo cambio profundo a un modelo económico menos
dominado por la lógica y los intereses financieros, aunque aún así, no es claro si estos
[ 45 ]
La reforma al Sistema de Salud en los Estados Unidos •
cambios llegarían a sectores sociales como la salud. Por ahora, la reforma intenta, como
dice la muy apta metáfora, curar un cáncer con una aspirina.
Bibliografía
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[ 46 ]
Experiencia europea
Sistemas sanitarios en Europa
Vicente Ortún
Quería conectar con lo que dijo ayer el Dr. Francisco Yepes, cuando hablaba que obnubi-
lados por el aseguramiento, olvidamos la preocupación por la salud, y citó tres factores a
los que quizás les he cambiado las palabras, pero los entendí de la siguiente forma:
Qué quiere decir dependencia de senda. Las personas, los países, somos cadenas de
Markov, lo que seremos mañana viene sobre todo informado por lo que somos hoy;
ayer por ejemplo en la presentación de Malinowitz, hablando de los sistemas en Estados
Unidos, él se refirió a la Reforma Obama, se podía haber referido a la reforma de la señora
Clinton, en 1993, o se podría haber referido a cuando se inicia la medicina flexneriana,
hace ya casi un siglo, con la migración de médicos alemanes a Estados Unidos. Siempre
lo que vino de Europa, esa forma de organizarse, fue vista como socialista. Y cuando uno
quiere hacer una reforma que afecta a los que detectan el 10 por ciento del producto
industrial bruto del país más rico del mundo, es difícil que esa reforma tenga éxito.
[ 47 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
Si cogemos la participación en el PIB de las grandes zonas del mundo, los últimos 400-500
años, han sido la excepción europea; excepción que de alguna forma ha llegado a su fin.
En 1421, la mitad del PIB mundial estaba ya en Asia. En 1421, los barcos chinos que surca-
ban el Índico y llegaron a las costas orientales de África, tenían 200 metros de eslora. 70
años más tarde, la carabela mayor de Colón, tenía 25 metros; de 25 a 200. Y 200 además
llevaban flores, vegetales, animales y muy posiblemente por tanto no sufrían como lo
hicieron los otros navegantes como lo fue por ejemplo el escorbuto.
Europa tuvo un auge. Hace solo 100 años, 50 por ciento de la inversión extranjera era de
Europa. Hace 50 años ya pasó a ser Estados Unidos. Ya en unos años serán otros países,
posiblemente China. De qué hablaron ayer los presidentes de Colombia y de Chile, de la
necesaria orientación transpacífica de las economías de Sudamérica.
Estas reglas del juego son determinantes para que un país funcione. Un país tiene unas
buenas instituciones cuando aquello que es socialmente conveniente, es individualmente
atractivo. Cuando un país tiene unos atractivos individuales que no orientan hacia lo
socialmente conveniente, ese país tiene unas instituciones malas, no tiene grandes pers-
pectivas de progreso.
Para poner un ejemplo concreto y español: una causa importante, institucional de la de-
cadencia de España durante muchos siglos, fue una institución aparentemente tan anodi-
[ 48 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
na como un sindicato de ganaderos que se llamaba La Mesta. Por qué fue una institución
mala. Situémonos en Europa antes de que se llegara a América, sin patatas y pimientos.
Con una población que en cuanto crecía un poco más de la cuenta, un poco más de lo
que la oferta alimentaria permitía, las epidemias ajustaban la población a lo que la oferta
alimentaria permitía. Imaginemos el siglo XIV, fue un siglo de muchas epidemias. Lo que
un país necesita para desarrollarse es tener una base poblacional, tener gente. Y para tener
gente, hay que tener oferta alimentaria, y para tener oferta alimentaria hay que hacer agri-
cultura (roturar la tierra, plantar, recoger). Si todos los privilegios los tienen los ganaderos,
quién va a roturar tierras, a plantar, si las ovejas pueden entrar en el sembrado o cuando
el trigo empieza a crecer, acabar con él. No es nada anodino. Otros países que no tuvieron
este tipo de privilegios, tuvieron un desarrollo muchísimo mayor que España.
Para hacerlo más en concreto y en novelístico, las reglas del juego se ven estudiando cómo
se han desarrollado las instituciones concretas, las que afectan más a la salud. Por ejemplo:
los países que tienen mala salud, por definición tienen un capital físico deteriorado. Gente
débil, incluso retardada. Un capital humano, las personas. Pero también tienen un capital
físico peor, y lo que es más grave, unas reglas de juego más desventajosas, inconvenientes.
Aquí cito un par de cosas: lo que está más estudiado, al menos en Europa se conoce mu-
cho, la depredación del Congo a cargo de un rey que causó un genocidio de unos nueve
millones de personas. La última novela de Vargas Llosa ha puesto de actualidad una cosa
que es muy conocida, las andanzas de la Peruvian Amazon Company a principios del
siglo pasado en la cuenca del Putumayo.
Muestro unas gráficas sobre tasas de mortalidad en comparación con nivel de renta. La
historia que he querido montar con estos datos es muy fácil de entender: la mala salud,
no tan solo deteriora el capital humano y el físico, sino también la manera como una
sociedad se organiza. Eso tal vez es aplicable al Congo y al Putumayo.
Pensemos en Australia, Canadá, Singapur. Quién iba a Australia, originalmente los prisio-
neros. Si leen novelas de Dickens, verán que cuando las prisiones estaban llenas, ponían a
los prisioneros en barcos en el Támesis. Cuando el Támesis también estuvo lleno de barcos
de prisioneros, empezaron a enviarlos a Australia. Pero después la gente, Europa, emigró
a finales del XIX, en grandes números, porque la población crecía por encima de lo que
la producción agrícola permitía, y empezaron a irse a Australia. Aquellos que sobrevivían
el viaje, cuando desembarcaban en una bahía como Sidney o Melbourne, y veían agua
potable, un clima plácido, unas colinas pululantes, una capacidad de cultivar viña, ahí se
quedaban. Además llegaban tan tranquilos, no se morían, colgaban los cuadros. Los que
fueron a Canadá, Australia y Singapur, colgaron los cuadros. Si tomas un sitio y vives en él,
[ 49 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
En cambio, los que fueron a Congo, por ejemplo, pues resulta que el primer año se morían
el 25 por ciento de los colonos, y la gente sabe contar. Si en el primer año se mueren 25,
mi esperanza de vida aquí son dos años. También los colonos que se equivocaron y ter-
minaron en Cape Cod, el primer año se murieron la mitad, pero porque se equivocaron
de sitio (iban a Virginia), hacía un frío tremendo. Resistieron, dejaron de morirse y también
colgaron los cuadros.
Muchos parámetros fisiológicos tienen una distribución normal, y se define como enfer-
medad, está en la cola de la derecha, y la cola va aumentando porque los puntos de corte
pasan a la izquierda. Y la medicina para saber por qué una persona está enferma hace
estudios casos-control, por ejemplo.
[ 50 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Para saber cuáles son los factores de riesgo que llevan a una persona a ser hipertensa
(pues tomar mucha sal). Y actúa sobre la cola derecha de la enfermedad (refiriéndose a
una gráfica que muestra en su exposición), lo que tiene el efecto de pasar de la abscisa
de puntos a la línea roja. Está bien, es prevención secundaria. Pero poblacionalmente,
más que tratar individuos enfermos hay que tratar poblaciones enfermas. Y estas son las
poblaciones enfermas.
La tercera conexión con lo de ayer: preocupación por la equidad. Hubo una mesa que
dieron datos muy interesantes del grado de equidad mirado por la parte de financiación
y por la de prestación. Hubo algunos datos de la mesa de ayer que permitían tener algún
dato sobre cuál es la distribución de los determinantes de la salud y una definición de
equidad. Ahí también salieron Rose y Sen, citados dos o tres veces. Pero lo importante en
equidad no son ni Rose ni Sen, son ustedes.
Porque equidad es el juicio de una sociedad sobre qué diferencias se consideran acep-
tables. De eso sabe mucho más la doctora Celia Almeida que la veo aquí. Esto es lo que
es relevante desde el punto de vista de las políticas de salud. El Dr. Ariel es mucho más
guapo que yo, qué le vamos a hacer, pero son diferencias que nadie consideraría que son
poco equitativas.
En cambio hay otras diferencias que nos parecen equitativas, pero ese juicio sobre la
equidad varía, entre sociedades y en el tiempo. Aunque nunca hayan estado en Estados
Unidos y en Noruega, ¿verdad que contestarían a la pregunta, en qué sociedad creen que
las diferencias sociales se juzgan más intolerables? Por ejemplo las diferencias sociales del
estado de la salud. ¿En Noruega o en Estados Unidos? En Noruega. Esta es la idea, lo que
importa es el juicio social.
Obviamente Sen y Aristóteles y mucha gente lo ilustra, pero lo importante es esto y las
buenas noticias: una política de salud o una política de servicios sanitarios con sentido
común, mejora la eficiencia y mejora la equidad. Lo normal es que aquellos países con
buenos indicadores, sean países equitativos.
[ 51 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
Les pondré un ejemplo de España, de la obstetricia: los resultados del embarazo, parto y
puerperio, se pueden medir con un Apgar después de nacer, dependen de una asigna-
ción de recursos en función de la necesidad. Una primípara, en un parto que venga en
mala posición, necesita más protección que en un parto sin problemas. Imaginemos que
tenemos unidades de alto riesgo y que normalmente como son muy bonitas y hay hilo
musical, ahí solo van las recomendadas. Amigos de alguien, etc. Entonces qué pasa, que es
poco equitativo. No estamos asignando los recursos a quienes más lo necesitan. Además,
es un desastre de eficiencia. Si no asignamos los recursos a quienes los necesitan, obten-
dremos malos resultados en salud. Si no asignas los intensivos obstétricos a aquellas que
tienen más riesgo, no están siendo ni eficientes ni equitativos.
Y que la eficiencia y la equidad no están reñidas, o muestran las políticas sociales de los
países quizás más ejemplares en el mundo en este aspecto: Kerala en Asia y su vecino
Costa Rica en Centroamérica. No hay contradicción. Se pueden buscar académicamente
algunas contradicciones entre eficiencia y equidad, como clínico si tienes un riñón, se lo
transplantarás a aquel que tenga mejor pronóstico, si solo hay uno. Si solo hay una cámara
hiperbárica, y hay dos quemados, entrará a la cámara el que tenga mejor pronóstico. Cuál
es la contradicción: desgraciadamente, la gente que tiene mejor pronóstico es la gente
más educada, más culta, más relacionada, con mejores estilos de vida, normalmente la
gente a los que la vida los ha tratado mejor. Pero estos son cositas académicas. Obviamen-
te según qué tipo de imposición crea contradicciones, pero en general hay concordancia.
Y cuando hay contradicciones, hay un forma académica de resolverlas, que no entraré en
ella, y sobre todo la forma real de la vida que es cómo una sociedad establece prioridades
y decide sus políticas, que es como en la práctica, todas las sociedades del mundo recon-
cilian los conflictos que pueda haber entre eficiencia y equidad.
Todo esto para justificar, conectando con ayer, que hablaré de sistemas sanitarios enfoca-
dos hacia la salud de las poblaciones, sean estas tribus del norte del Vietnam, cercanas a
China y Laos, o sean los huérfanos del SIDA del reino de Lesotho, rodeado por Sudáfrica.
Si me voy a centrar en las otras naciones, y en la salud como principal resultado del sis-
tema sanitario, hagamos una cosa sencilla: cómo podríamos, de forma rápida, saber qué
sistemas sanitarios son mejores. Haciendo lo siguiente: a las personas antes de nacer les
informaríamos sobre qué tipo de problemas de salud tendrán a lo largo de su vida y les
dejaríamos escoger dónde quieren nacer. Ese es el velo de la ignorancia. Eso sí en el país
que escojan para nacer, el lugar que ocupen en la jerarquía social, será aleatorio, a suerte.
Entonces, estás en el útero, y te informan: usted, tal como es, tendrá un infarto y empiezas
a buscar por Google y buscas resultados y saberes, y decides. Y buscas y ahí datos.
[ 52 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
A mí el que más me gusta de todos es que al Sistema Sanitario hay que jugarle por aquello
que puede hacer, y lo que puede hacer es actuar sobre aquellas causas de muerte innece-
sariamente prematuras y sanitariamente evitables. Un linfoma de Hopkins en estados ini-
ciales. Una colecistitis, una meningitis bacteriana, muchas itis; ese es el criterio para juzgar
a un sistema sanitario. Aquello que haciéndolo bien no tiene que producirse.
No pongo esto porque España en este indicador particular quede bien (queda bien),
sino para decir que estamos buscando una información y la encontraríamos, por ejemplo
mucha información buena en comparativos internacionales, están los del OE , allí países
latinoamericanos está solo México y Chile, pero van buscando información, de infartos,
de ictus. Y en función de esa información yo diría: Si voy a tener un ictus isquémico, yo
me pido Canadá para nacer. Si voy a tener un infarto, me pido Australia. Y estos son datos,
dónde es mayor la supervivencia después de infarto. Este ejercicio se podría hacer, si quie-
ren, por grupos homogéneos de países, y si he de tener un cáncer de mama, pues Estados
Unidos. Y para no tener ninguna duda, Bilbao. Porque los de Bilbao nacen donde quieren.
Primera idea: el sistema sanitario mejor es el de aquel país que escogerías para nacer, cuan-
do antes de nacer te informan de cuál será tu historia vital y tú te documentaras en la
medida de lo posible. Han visto que aquí han salido países distintos, y una primera idea:
ningún país es mejor en todo. No hay ningún país del mundo que sea absolutamente
dominante. Y ya es una lección de modestia. Nadie es mejor en todo.
Más lecciones. Lo que importa, desde un punto de vista de economista, de cara a conse-
guir el bienestar de la sociedad, es qué consigues, los beneficios, en términos de cantidad
y calidad de vida ganada, y qué te cuesta conseguirlos. Esa comparación beneficios-coste.
Ya he comentado antes, la comparación en promedio es beneficiosa. Los servicios sani-
tarios valen lo que cuestan. Que no quiere decir que todos los servicios sanitarios sean
beneficiosos, hay muchos que no sirven para nada. Que son incluso perjudiciales.
Otra cosa muy importante: en sanidad, educación, investigación, defensa, sistema judicial
o en policía, lo que importa no es cuánto se gasta, sino cómo se gasta. Gastar mucho y
equivocado no sirve para nada. Siempre hablamos de porcentajes de PIB, lo que importa
es cómo se gasta no cuánto. No todos los países gastan igual. Y no importan las cantida-
des, importa el cómo. Y cuando hacemos estas comparaciones, aparte de afirmar que en
promedio los beneficios valen lo que cuestan, me interesa afirmar dos cosas más:
[ 53 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
biótico y no lo recibe, es una pérdida de bienestar que esa sociedad tiene. En Estados
Unidos, el país más rico del mundo, según datos de Gleen, el 50 por ciento de cuidados
efectivos dejan de suministrarse. Cuidados efectivos quiere decir, por ejemplo, qué hay
que hacerle a un diabético. Cada cuánto se le mira el fondo de ojo. Cada cuánto se le
mira cómo tiene los pies. Y cómo sabremos qué tal lo hacemos, no por la hemoglobina
glicada, por la tasa de amputaciones. Yo sabré qué país tiene a los diabéticos tipo 2 bien
controlados mirando sus tasas de amputaciones. Entonces cuándo se pide bienestar:
cuando alguien que se puede beneficiar de no quedarse ciego o de no quedarse ampu-
tado, deja de beneficiarse. Esto es una pérdida de bienestar importantísima.
2. En esta me extenderé un poco más, es en otra que quizá a las personas que son ajenas
al mundo sanitario les choca. Hay una parte importante del gasto sanitario que se
suprime, y no es que no pase nada, es que la salud de la población mejora. Más no
siempre es mejor. Lo daré con los datos que tengo mejores, de Estados Unidos (dos
artículos del Annals of Internal Medicine). Esto para demostrar que no todos los servi-
cios sanitarios son útiles. Que se puede prescindir de ellos y que ganamos haciéndolo.
Se hizo una especie de experimento natural con la población de Medicare. Tal y como
explicó ayer Malinowitz, Medicare es un programa financiado públicamente, que cu-
bre con bastante lujo a todos los que llegan a los 65 años (el problema es llegar vivo a
esa edad). Si llegas, estás salvado. Si no, te quedas por el camino, vives muchos años a
un paso de la ruina absoluta. Lo lógico de este experimento natural, es seguir grandes
cortes de personas con infarto, cáncer en colon rectal, fractura de cadera y una mues-
tra de población general. El experimento natural es natural porque cada persona con
un infarto es tratada en el lugar donde vive, y lo mismo con un cáncer. Resulta que las
formas de tratar varían mucho según zonas geográficas. En un sitio se gasta 1, en otro
1,2 y en otros, 1,5. El propósito del estudio era qué impacto tiene en la supervivencia
por infarto, gastarse más o menos, en función del sitio donde vives.
La intensidad de los recursos fue medida de dos formas distintas. Es el mapa de Estados
Unidos. Aquí hay 306 áreas geográficas, caracterizadas porque hay poca importación y
exportación de pacientes, con unas diferencias muy grandes. Washington, Oregón, Las
Rocosas, Las Praderas, Minnesota, gran parte de Nueva Inglaterra, tienen unas tasas de
intensidad para tratar el cáncer de colon rectal o el infarto o la fractura de cadera, mucho
más bajas que Boston o Nueva York o el sur en general. Hay grandes diferencias.
Curiosamente la diferencia de gastos en los últimos años y meses de vida, coincide con la
diferencia de gasto entre población en general. Vas a comparar resultados sobre grandes
cortes de pacientes. En primer lugar, tienes que asegurarte de que esos pacientes son igua-
les. Cómo se sabe esto, pues viendo sus factores pronósticos, y resultaba que los pacientes
[ 54 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
de infarto, fractura de cadera, cáncer de colon, tenían una mortalidad previsible al año
idéntica, con independencia del lugar donde vivieran, con independencia del quintil de
intensidad del tratamiento, al que fueran de forma natural asignados. Pacientes idénticos
que recibieron tratamientos diferentes.
(Al mostrar una gráfica), según te desplazas a la derecha, la intensidad de recursos que
recibe el infartado, cálculo renal o fractura, es cada vez mayor. Qué impacto ha tenido
esto: pacientes iguales tratados de forma diferente. Como el resultado que les voy a dar:
cuando más gastaban ellos, más se morían. Y como este resultado les puede chocar mu-
cho, les tengo que hacer este pequeño cuadrito explicativo (cuidados efectivos, cuidados
sensibles a las preferencias y servicios sensibles a la oferta): no todos los servicios sanitarios
son iguales. Hay servicios sanitarios que son claramente efectivos, que no hay duda. Una
apendicitis o se opera o se trata con antibióticos, pero hay que hacer algo. Una displasia
de cadera, hay que reducirla. Y cuando antes mejor.
En cambio hay bastantes servicios sanitarios que no dependen de que una persona esté
más o menos enferma. Dependen de que haya una oferta dispuesta a ganarse una renta.
Porque para lo que el individuo es un gasto, para el proveedor es un ingreso. Estos son
los cuidados sensibles a la oferta. Estos tendrían que ser sensibles a las preferencias del
paciente. Si un hombre tiene una hiperplasia benigna de próstata, el hacer una prostatec-
tomía o no, como eso consigue calidad de vida (quizás mejorará en incontinencia pero
empeorará en impotencia), depende a la persona escoger si se quiere operar o no. No se
puede establecer desde fuera qué es mejor para un sujeto. Son tipos de servicios distintos.
Un ejemplo (muestra una gráfica): las nubes de puntos rojos corresponden a las tasas
poblacionales de reducción de fractura de cadera en cada una de las 306 zonas hospitala-
rias de Estados Unidos. Hay 306 puntos rojos. En las líneas, el número de camas de agudos
por mil habitantes, de 1 a 6. Qué observamos. Que con independencia del número de ca-
mas, la tasa de reparación de fracturas de cadera es la misma en todos los sitios. Esto indi-
ca: procedimiento efectivo. Los puntos verdes: insuficiencia cardiaca congestiva. Sensible
a la oferta, si hay cama se ingresa, si no, no. Procedimientos sensibles a la oferta tenemos
muchísimos en sanidad. Muchas de las causas médicas de admisión son procedimientos
sensibles a la oferta. Estos datos los tenemos recogidos para España. La metodología es la
misma, áreas contenidas y análisis de variaciones en la práctica médica.
Sabiendo esto, y pensando en el infarto por ejemplo, hemos visto que hay tres tipos de
cuidados y vemos qué pasa con el infarto. En las zonas de mayor gasto a la izquierda, re-
sulta que dan menores cuidados efectivos. Si tienes un infarto y no te revascularizan, por
mucho que te visite el psiquiatra, el dermatólogo y un psicólogo, no sirve para nada. Lo
[ 55 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
que hay que hacer es lo efectivo. Resulta que en las zonas donde gastan más, lo efectivo
lo hacen menos. Mal pronóstico.
Lo que importa no son los análisis de hipertensivos, lo que importa es controlar la hi-
pertensión. Lo que importa no son los exámenes para detectar una tuberculosis, lo que
importa es tener control de la gente con tuberculosis. En tuberculosis tenemos medica-
mentos eficaces, con una eficacia del 95 por ciento, desde hace décadas, y el grado de
control de la tuberculosis da pena en la mayoría de los países. Si cuando hay un caso de
tuberculosis, los contactos no se investigan, te quedan muchos casos nuevos por diag-
nosticar. Si no se trata correctamente, si los pacientes no cumplen con el tratamiento, el
resultado es un desastre. Es pasar de un 95 por ciento de eficacia del fármaco a un cuatro
por ciento de efectividad. Y efectividad es lo que nos interesa. Es la probabilidad que
tiene un tuberculoso en una sociedad, de beneficiarse de un programa de control de la
tuberculosis.
[ 56 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Estas diferencias no son todas tan grandes como del 95 al 4 (imagino, 1995 a 2004), pero
son la regla y no la excepción. Nada que ver lo que ponen las revistas médicas, nada que
ver lo que pone la Cochrane sobre eficacia y la efectividad de lo que estamos consiguien-
do en casi todas las sociedades.
Una ilustración española: infartos. Nosotros estamos bien con infartos. Para estar bien
conviene compararse con alguien esté peor, normalmente. Comparándose con casi todo
el mundo, España en las clínicas del corazón está muy bien. Con el único que no podemos
compararnos es con Japón (está mejor que nadie en el mundo). Estamos bien. ¿Quiere
decir que está bien significa que no se puede hacer nada? Se pueden hacer muchas cosas.
Una ciudad de España tiene 70 mil muertes por infarto. Es bastante estable con una ligera
tendencia a la baja. ¿Cuál es la forma de pensar para reducir la brecha? Pensar: bueno, los
infartos los tienen gente sin factor de riesgo, con factor de riesgo y gente que ya ha tenido
un infarto. ¿Qué puedo hacer? Gente a la que no le pasa nada, prevención primaria. Gente
que tiene un factor de riesgo, prevención secundaria. Gente que ha tenido un infarto, pre-
vención terciaria. Unos cuantos ya no me llegan al hospital, se mueren antes. ¿Qué puedo
hacer? Resucitación cardiopulmonar, transporte más rápido. De los que llegan al hospital,
no todos salen vivos al mes. ¿Qué puedo hacer para que más salgan vivos? Recuperación
temprana, tiempo puerta-aguja. De los que se salvan, muchos no llegan al año. ¿Qué pue-
do hacer? Que cumplan con la medicación, que se rehabiliten, que cambien de estilos de
vida, etc. Los que llegan aquí, vivos al año, alientan el poll (la estadística).
Es pensar en cada fase, qué intervenciones hay, cuánto cuesta y cuál es su beneficio po-
tencial. A partir de ahí, escogerlas.
No entro en las brechas cotidianas, hay muchísimas. Hace ya más de 150 años, un obstetra
murió en un psiquiátrico tachado de loco porque protestó porque los médicos después
de hacer cirugía experimental con los cerdos (ej. anastomosis colónica términos termi-
nales), con esas mismas manos sin lavar, ir a sacar un niño del parto. La infección era
tremenda, las tasas de mortandad, descomunales. En las salas atendida por enfermería,
la tasa de mortalidad era muchísimo más pequeña. 150 años después no hemos hecho
grandes avances en este tema. Las tasas de infección hospitalarias son de juzgados de
[ 57 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
guardia en muchísimos lugares. Por algo tan sencillito como no lavarse bien las manos.
Esto es la brecha cotidiana.
En la medida que la medicina es universal, adaptada a condiciones locales, hay que supo-
ner, obviamente, que en Colombia también se da. Son muy importantes.
Pasemos a la tipología. Hasta ahora lo único que he hecho es retomar lo de ayer e insistir
en el enfoque sanitario como forma no solo para escoger donde naces sino para juzgar los
sistemas sanitarios y decir tres cosas obvias sobre dichos sistemas.
Las tipologías son muy sencillas: Bismarck, Beveridge y Wild West. Eso está aceptado.
Dentro de los países desarrollados, si hiciéramos un metanálisis, el que queda afuera, es
Estados Unidos. Pero no quedan afuera porque sean malos, no, son diferentes. La dife-
rencia es sencillamente que los valores de la sociedad estadounidense, son diferentes de
los valores de la sociedad europea, en general. Cómo se puede documentar, se coge el
libro de un italiano que vive en Estados Unidos y se llama Alessina. Él hizo una encuesta
preguntándole a la gente algo tan sencillo como: ¿Si una persona es pobre, usted cree que
es por su culpa? Respuesta de Estados Unidos: casi todos, sí, es por su culpa. Es un vago,
que trabaje. Respuesta europea: hombre, quizás él nació en una familia desestructurada,
la pobreza es dinástica, no es por su culpa. Y es así.
Estas diferencias en valores y actitudes, las que crean las diferencias en sistemas sanitarios.
Dentro de los países ricos, el único sistema sanitario diferente es el sistema de Estados
Unidos. Que no lo tiene gasto público, tiene un ocho por ciento. Ayer lo dijo también
Malinowitz, casi la mitad. Es que casi la mitad del 16 por ciento es mucho más que todo
lo que gastan muchos países ricos en sanidad.
Por tanto, la primera tipología Bismarck, seguro social, lo que arranca en Alemania, con-
tributivo para que los afiliados, Beveridge, lo que arranca en muchos países europeos
después de la Segunda Guerra mundial como recompensa al esfuerzo bélico. Después,
[ 58 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Otra tipología más reciente, que es la última que citaré y que a mi particularmente no
me gusta demasiado, es un trabajo de la OE de este año (2010) que lo tiene accesible en
la web, aquí distingue un primer grupo que son los sistemas sanitarios que se fían, sobre
todo, en los mecanismos de mercado y un segundo grupo que es el que se fía sobre todo
de la producción pública.
[ 59 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
Finalmente, los Bismarck gastan más, dan más satisfacción, pero no tienen mejores re-
sultados. Así en una super simplificación. No se puede hablar de sistemas sanitarios, hay
muchos, hay Beveridge, Bismarck, hay transición de Bismarck a Beveridge y en el este de
Europa transición de Beveridge a un Bismarck modesto.
Quiero ver el ocho por ciento de Estados Unidos en público (gráfica). Como ya me queda
poco tiempo tengo que escoger. Eso es decirles que si en Europa tienen que copiar de
alguien, que copien de Holanda. Y que lo bueno tanto Enthoven más Stiglitz. Stiglitz dice
que un mecanismos de aseguradoras en competencia no es que uno sea equitativo es
que no es eficiente. Porque hay una cosa que se llama selección adversa que es esconder
que estás embarazada cuando contratas un seguro o que eres sicótico, que las compañías
aseguradoras comparten con la selección de riesgo. Mientras no elimines los inventivos a
la selección de riesgos, “aseguradoras”, olvídate de hablar de competencia regulada y de
ningún tipo de competencia entre aseguradoras. Holanda es de los países del mundo, el
que más ha avanzado en eliminar los incentivos a la selección de riesgos por las compa-
ñías aseguradoras, por dos esquemas: ajustando la prima que la aseguradora recibe una
persona a riesgo de esta última y, segundo, en una “compartición” de riesgo gradual con
la aseguradora, primero pequeña y al cabo de 20 años ya están casi en un 60 por ciento.
Y para escoger algo para acabar, voy a la última, que sería ¿Hay un modelo europeo? Sí,
en la medida que se comparten una historia y unos valores. Solo en esa medida. En esos
valores están documentadamente valorados como diferentes por ejemplo de la sociedad
estadounidense. En ese sentido se puede hablar de un modelo europeo, no solo en sani-
dad, también en pensiones, educación, atención a dependencia. En Europa es muy impor-
tante la intervención pública porque se sabe que para que un país funcione, el mercado
es una condición necesaria. La condición suficiente es un Estado que sea efectivo y no sea
corrupto. Hoy publican los indicadores de Transparencia Internacional de Colombia para
departamentos y municipios a seguir, es una aproximación.
Se relaciona tácitamente en la vida todo para todos no puede ser. En Estados Unidos
escogen que no sea para todos. En Europa se escoge que no sea todo. Un antineoplásico
que te cuesta 300 mil dólares por ganar dos horas sin promoción de enfermedad, no te
puedes permitir si quieres atender otras necesidades sociales. Pero las cosas que existen,
en principio son para todas.
[ 60 ]
Experiencia de Colombia
Principios, valores, análisis y reformas
al sistema de salud
Jaime Ramírez, Fredy Velandia, Román Vega y Francisco J.Yepes
El de los principios y valores en que se fundamentan los sistemas de salud, el análisis del
desempeño del sistema vigente y el análisis de las reformas en curso en el Parlamento.
La injusticia social acaba con la salud y la vida de muchas personas y eso ni es justo ni
tiene qué ser así como la afirma la Comisión sobre los determinantes sociales de la salud
[ 61 ]
Principios, valores, análisis y reformas al sistema de salud •
conformada por la OMS en su informe final. Para la Comisión, reducir las desigualdades
sanitarias es un imperativo ético”1. Los anteriores apartes del informe final de la Comisión
sobre determinantes sociales de la salud marcan un punto de partida para lo que debe
ser el eje de acción de la política de salud y el objetivo fundamental de cualquier sistema
de salud: la eliminación de la inequidad en salud.
La política de salud debe construirse teniendo como ejes una noción amplia y basada en
la equidad del sistema de salud en general y del sistema de atención de salud en particular.
En ese sentido, la política de salud y el sistema de salud deben buscar eliminar y/o reducir
la exclusión, la discriminación y las desigualdades injustas en la salud de los grupos socia-
les en desventaja por razones de clase social, ingreso, educación, ocupación, ámbito urba-
no/rural, edad, género y etnia. Los riesgos y vulnerabilidad diferenciales entre los grupos
sociales, relacionados con la disponibilidad y acceso a los alimentos, las condiciones de
vivienda y vida comunitaria, las condiciones del trabajo y de acceso a los servicios sociales,
los relacionados con factores ambientales, y las consecuencias sociales inequitativas de
los resultados en salud generados por las inequidades en el acceso a la atención de salud,
deben ser superados para contribuir a la equidad, inclusión y solidaridad social.
Pero al considerar el aporte de la salud no se habla de cualquier nivel de salud sino de una
condición tal que garantice la plena funcionalidad del individuo a lo largo de su vida de
modo que la participación política y la igualdad de oportunidades sean efectivas. Como
dice el mismo Rawls, los bienes primarios, entre los cuales se encuentran la participación
política y las oportunidades, son los instrumentos que el individuo usa cualquiera que sea
su plan racional de vida.
[ 62 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
en que al intentar reducir aún más las desigualdades socioeconómicas se llegara a reducir
tanto la productividad hasta el punto de perder el apoyo que requieren las medidas ins-
titucionales que se usan para promover la salud y disminuir las desigualdades en salud.
Pero aún así, las desigualdades admisibles no deben poner en riesgo el valor de la libertad
política ni los requerimientos de la justa igualdad de oportunidades.
La importancia de la equidad en salud, según Sen, se debe a la relevancia que tiene para la
vida y la libertad humanas. De la salud, dice que es una de las condiciones más importan-
tes de la vida y que es un “componente fundamentad de las posibilidades humanas que
tenemos motivos para valorar”, de manera que si se pretende una distribución equitativa
y una formación eficiente de las posibilidades humanas no se puede ignorar su papel5. La
importancia de salud reside en su estrecha relación con el desarrollo de las capacidades
del ser humano y, en consecuencia, con el desarrollo de las libertades, en la medida en que
la capacidad es aquel tipo de libertad fundamental de tener al alcance distintas combina-
ciones de funciones (funcionamientos) o de estilos de vida6.
Sen, por su parte, además de tener una concepción amplia sobre los determinantes de la
salud, señala en algunos de sus escritos dos detalles muy importantes de tener presentes
a la hora de construir una decisión social sobre el problema de la equidad en salud, los
cuales tienden a corroborar lo dicho por Daniels et al. Por una parte, advierte que para
lograr la salud o para abrir las posibilidades de lograrla no es suficiente con actuar sobre
la distribución de la atención sanitaria, sino que, siguiendo los aportes de otros autores,
también se deben tener presentes otros factores “desde las predisposiciones genéticas, los
ingresos individuales, los hábitos alimentarios y los estilos de vida hasta el entorno epide-
miológico y las condiciones de trabajo”.
5
Véase también, entre otros escritos, A. Sen (2000), “Desarrollo y libertad”, Planeta, Bogotá D.C.
6
Ibid, pp. 99-100
[ 63 ]
Principios, valores, análisis y reformas al sistema de salud •
Se entiende por Sistema de Salud el conjunto de todos los actores, instituciones y recur-
sos orientados a producir acciones de salud, es decir, cualquier esfuerzo que tiene como
fin primario la salud, y que se hace ya sea a través de la atención de la salud personal, los
servicios de salud pública, o mediante iniciativas intersectoriales, interviniendo sobre los
determinantes sociales de la salud, que son la raíz de la mayoría de las inequidades en
salud, la exclusión y la discriminación social.
Un sistema de salud de esta naturaleza mínimamente debe orientarse por los valores y
principios del derecho a la salud, la equidad, la universalidad, la solidaridad y la partici-
pación. Otros principios y elementos conceptuales pueden ser incluidos en desarrollo o
complementación de los anteriores.
El sistema de salud debe entender la salud como un derecho social fundamental y autóno-
mo de todos los ciudadanos y no como un derecho individual restringido a la atención
médica con base en la afiliación a un sistema de aseguramiento. El sentido de la definición
de la salud como un derecho colectivo fundamental y autónomo obliga a que las accio-
nes primordiales del sistema de salud que se orienten hacia la promoción, prevención,
protección y recuperación de la salud de la población sean integrales y, por consiguien-
te, no reducidas al control de riesgos y tratamiento de enfermedades individuales.
[ 64 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
del valor de los conocimientos y prácticas de los sistemas de salud indígenas, del estatus
social y papel de las mujeres en el mejoramiento de la salud, y de la marginación de los
afro-descendientes.
Hay amplia evidencia sobre el desempeño del actual sistema de salud, después de 16
años de implantación. Esta evidencia proviene de investigaciones primarias y secundarias,
cuantitativas, cualitativas y mixtas tanto de investigadores nacionales como extranjeros.
Los resultados positivos que han sido debidamente documentados giran alrededor del
aumento en la cobertura del aseguramiento en salud, de la disminución de los diferencia-
les en coberturas de aseguramiento entre las zonas urbanas y rurales y entre los diferentes
grupos etarios y de niveles de escolaridad. También se ha documentado una mayor fo-
calización de los subsidios, la disminución del gasto en bolsillo, el aumento en la consulta
de sano y el mayor acceso a los servicios de salud por parte de la población asegurada4.
Sin embargo, las diferentes presentaciones oficiales y de la banca multilateral han sobredi-
mensionado estos logros al no anotar sus limitaciones. No se ha explicitado la inequidad
estructural generada por la cobertura diferencial de servicios por parte de los regímenes
contributivo y subsidiado, ni se ha corregido la cobertura teórica por la equivalencia en
la cobertura real de los Paquetes de Servicios (POS). Tampoco estas presentaciones han
reconocido que el mayor acceso a los servicios de los asegurados en comparación con los
no asegurados se refiere solo a la primera consulta y que dicha afirmación no se puede
hacer con relación a las consultas ulteriores ni a los exámenes diagnósticos5.
Otros resultados positivos que se han aducido sin la debida documentación han sido
mejoras en indicadores de salud como “la esperanza de vida, modificaciones en el creci-
miento y conformación de la población, cambios en los estilos de vida, reducción de la
fecundidad”6
Por otra parte, las evidencias sobre problemas del sistema y sobre resultados negativos
en la salud de los colombianos cuentan con una documentación amplia y sólida pero
que paradójicamente no es reconocida por los organismos de la banca multilateral ni
por el gobierno.
[ 65 ]
Principios, valores, análisis y reformas al sistema de salud •
[ 66 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
En relación con este mismo problema, vale la pena recordar una de las preguntas funda-
mentales a las que pretenden responder autores como A. Sen y J. Rawls, de acuerdo con la
interpretación que de este último hacen N. Daniels et al. Ante la pregunta de hasta dónde
debe llegar el compromiso de la sociedad con salud, estos autores apuntan a un compro-
miso completo con la salud y con su plena materialización en cada uno de los integrantes
de la sociedad. El gobierno y su proyecto de ley estatutaria dicen otra cosa: dicen que el
compromiso debe llegar hasta donde alcancen los recursos que ya están comprometidos
y sin modificar la concepción del sistema de salud vigente.
[ 67 ]
Principios, valores, análisis y reformas al sistema de salud •
A propósito, Sen (2010) considera que si la factibilidad fuera una condición necesaria
para que las personas tuvieran derechos, entonces no solo los derechos económicos y
sociales, sino todos los derechos, incluso el derecho a la libertad, serían absurdos. Los
derechos humanos son fundamentalmente un compromiso ético y un llamado a la
acción social y no dependen de la factibilidad preexistente.
Sobre la posibilidad de una regulación parcial, los mismos párrafos que se citan de los
pronunciamientos de la Corte dan a entender que la visión de esta institución es distinta
de la que tiene el Ministerio de la Protección Social. El Ministerio entendió la posibilidad
de la regulación parcial como el instrumento usable para limitar o restringir su acción y la
del Sistema de Seguridad Social en Salud
A la hora de definir los problemas objeto de la atención de las políticas públicas y de los
cambios constitucionales y legales se centra en un único problema, tal como lo hacia la
declaratoria de Emergencia Social: El aumento desbordado de los costos de los servicios no
POS y en una especie de juicio de responsabilidades culpa a los jueces, los médicos y los in-
dividuos del mal uso de los derechos. (E de M Capítulo IV La problemática actual Numerales
1: El crecimiento del gasto en eventos no incluidos en el Plan de Beneficios (los “recobros
por eventos NO POS”), 2 El crecimiento de los eventos NO POS y la equidad del sistema
de salud y 3 Responsabilidades en materia de auto cuidado de la salud). En el diagnóstico
subyace la idea de que los derechos fundamentales vuelven insostenibles los sistemas sociales.
En el proyecto de ley es muy claro que en el centro del escenario de la salud se ponen al
individuo y a la ciencia, en este último caso en una curiosa pero conocida síntesis en el
índice de costo-efectividad de las intervenciones: irracionalidad económica y racionalidad
científica al mismo tiempo! Es decir. Racionalidad. Algo que no se debe perder de vista
es que, en esencia, lo que ahora se propone es, básicamente, lo mismo que se intentó
introducir mediante los decretos de la emergencia en salud.
[ 68 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Como el gobierno supone que la salud es responsabilidad del individuo, entonces cree
que solo se deben garantizar los servicios mínimos, como se revela en uno de los princi-
pios que se enuncian en el proyecto: la prioridad que debe dar el sistema a la promoción
y a la prevención de la salud. ¿Y qué se hace con la enfermedad? ¿Aquella que la misma
sociedad produce o ayuda a producir? Deja entrever el proyecto que la solución le corres-
ponde al individuo, y para eso abre la inmensa puerta de los seguros voluntarios priva-
dos, cosa que ya se sabía desde los decretos de la emergencia. Esto de la responsabilidad
individual tranquiliza conciencias, de manera que en el mismo proyecto se indica que la
garantía del derecho a la salud va más allá de lo que ahora se pretende regular. Pero se sabe
que mientras haya enfermedad no se le debe quitar prioridad porque de por medio está
la vida humana. No es un asunto de prioridades sino de planeamiento.
[ 69 ]
Principios, valores, análisis y reformas al sistema de salud •
Además, se insiste en el uso del criterio costo-efectividad como uno de los criterios para
determinar qué se incluye y que no se incluye en el POS. Pero se desconoce la discusión
que hay sobre la posibilidad de comparar con ese índice intervenciones sobre problemas
de salud distintos.
Llama la atención la inclusión en el mismo proyecto de dos principios bien distintos como
son el principio de solidaridad entre los integrantes del sistema de salud (artículo 2, prin-
cipio 5) y el principio de que el interés general debe prevalecer sobre el particular (artículo
1, párrafo 2).
La solidaridad, que es el principio básico de los seguros y que se materializó en las antiguas
prácticas de la mutualidad, se fundamenta en una transacción o intercambio de promesas,
de manera que la solidaridad entregada por cada integrante del grupo se fundamenta en
la solidaridad que él espera de los demás cuando ella llegue a ser necesaria. Y si bien en el
agregado y largo plazo las solidaridades entregadas se igualan con las solidaridades recibi-
das, en el caso individual no tiene que haber tal igualdad. Pero el proyecto de ley estatutaria
le dice a un integrante del sistema, por ejemplo de muy avanzada edad, que la prestación
que él reclama como solidaridad en contraprestación por la solidaridad que el prestó en el
pasado no se le debe suministrar porque es del interés general entregársela a un paciente
más joven y con el cual la sociedad gane más AVISAS, QUALYSs, DALYs , etc. Es decir, el
sistema promete solidaridad pero en la práctica la niega. Y esto suena hasta totalmente
inequitativo si ese usuario de avanzada edad le aportó fondos (cotizaciones) al sistema
durante muchos años, siempre cuidó su salud y consumió muy pocos recursos del sistema.
Si a los agentes se les dejara expresar su racionalidad económica, ese usuario y muchos
usuarios más se saldrían del sistema configurando el fenómeno de la selección adversa.
Igualdad y equidad
[ 70 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
sexo, raza, origen nacional, orientación sexual, religión, edad y capacidad económica. Pero
volviendo a lo que se dijo arriba, el negar en la práctica la solidaridad por razones de edad,
dado que prima el interés general, significa que no se toma en serio la igualdad cuando
se considera la edad. Y lo que es peor, al hacer explícitas las condiciones de la igualdad, se
niegan, de paso, otros atributos a tener en cuenta al hablar de igualdad ante la ley y ante
el sistema de salud, como son las diferencias ideológicas y políticas.
Por otra parte, para el proyecto de ley equidad es simplemente igualdad de modo que a
todos se les termine dando, a través del sistema, las mismas cantidades de prestaciones,
pero hasta donde alcancen los recursos ya existentes (no los que se podría obtener en el
futuro). En otros términos, equidad para el proyecto es igualdad por lo bajo, lo cual está
demasiado lejos de concepto de equidad en salud, por ejemplo, de A. Sen.
En el articulo 2 al definir los principios del sistema pareciera repetir los mismos principios
de la ley 100, pero en forma extraña elimina un conjunto de principios progresivos de la
constitución del 91 y de la misma ley 100. En primer lugar elimina el concepto de ciuda-
danos residentes en todo el territorio nacional y lo cambia por el de afiliado (“PRIORIDAD
DEL AFILIADO. El Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objetivo prin-
cipal el afiliado), eliminando el principio de universalidad y la no discriminación por cate-
gorías contractuales. En segundo lugar elimina el principio de obligatoriedad (Principio 2
de la ley 100 después de Equidad “
[ 71 ]
Principios, valores, análisis y reformas al sistema de salud •
En la definición de los criterios para la definición de los contenidos del POS se elimina la
protección de riesgos y contingencias y se cambia por un sistema de servicios en donde se
especifican las características tecnológicas de los servicios. Desde el punto de vista teórico
y conceptual, esto significa pasar de un esquema de seguros sociales de riesgos a esque-
mas de rembolso y prepago de prestaciones, criticado no solo por Arrow en 1963 sino
también por un defensor de los seguros privados como Pauly en 1998. Este enfoque del
proyecto, convierte el esquema de seguros públicos en un esquema de contrato prospec-
tivo de prestaciones de salud en donde los aseguradores no cumplen con las funciones
clásicas de protección de riesgos sino como agencias fiduciarias que compiten por influir
en la determinación de las canastas y la fijación de precios de la UPC y no en función de
la eficiencia empresarial asociadas con la disminución de los riesgos en sus poblaciones.
En proyecto no hace otra cosa que llevar a una norma constitucional y legal el actual
sistema de pagos anticipados con ajustes retrospectivos en función de costos usados para
la definición regulatoria de la UPC.
[ 72 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Dejar algo por fuera de las prestaciones del POS y después darle en estatus de “necesario y
costo efectivo” es entrar en la contradicción propia de los afanes de la emergencia y surge
la pregunta de por qué estos riesgos y servicios no son asegurables y porque no fueron
incluidos anticipadamente el las contingencias cubiertas
Conclusión preliminar
La sostenibilidad del sistema buscada por el proyecto de ley solo será fugaz y momentá-
nea, la segmentación de poblaciones es la falla más grande y estructural de los seguros
públicos y privados y si esto se acompaña con los mecanismos de pagos anticipados y
ajustes retrospectivos en función de costos de la UPC en donde la protección de riesgo
no constituye el centro de gravedad en el cálculo sino las variaciones de costos de los ser-
vicios; el sistema se volverá repetidamente insostenible, y la combinación resultante será
una mezcla de derechos asistenciales muy limitada con costos crecientes e insostenibles,
porque por encima de los seguros sociales de protección de riesgos de impondrá la lógica
de los pagos de servicios asistenciales
[ 73 ]
Páneles
Panel Latinoamérica
Experiencia de América Latina
Celia Almeida
V oy a intentar en los 20 minutos hacer una breve síntesis del panorama del
desarrollo histórico, sobre todo de la protección social del sistema de salud. Sobre todo
de nuestra reforma sanitaria reciente y de la estructuración, dinámica y funcionamiento
del sistema después de la reforma y algunos resultados que podemos todavía poner como
avances y desafíos.
Un panorama muy rápido de Brasil, creo que todos lo conocen, es un país continental,
con más de 190 millones de habitantes, con 26 estados, un distrito federal, 5.533 munici-
pios y cinco regiones que son un mosaico muy heterogéneo, con grandes desigualdades
internas y condiciones demográficas, sociales, económicas bastante distintas. Al mismo
tiempo es un sistema presidencialista, con múltiples partidos, autonomía y niveles de
gobierno, con poder judicial y ejecutivo independiente.
Brasil ha pasado por muchos cambios en las últimas décadas, más o menos desde los
años 70, cargados de contradicciones. En el período 60-70, bajo la dictadura militar y del
64-85, fue un momento de altas tasas de desarrollo económico, entre las más altas del
mundo, pero que no impactaron positivamente las condiciones de vida de la población, y
sobre todo de la gestión de la salud. Y es cuando se empieza todo una movilización para
un proceso de reforma en el sector salud.
En los años 80-90 hay un proceso de transición política, de democratización, y con el re-
torno de las elecciones directas de los años 80. Al mismo tiempo de la crisis económica
muy fuerte, con bajo crecimiento, ajustes macroeconómicos neoliberales y con un empeo-
ramiento grande de las condiciones de vida. Al mismo tiempo una nueva constitución y
muchas reformas en el campo económico y de las políticas sociales. Además de una ten-
sión muy fuerte en los primeros gobiernos del período democrático a la agenda neoliberal.
La primera década del siglo XXI, una retoma del crecimiento económico, el desarrollo
y una perspectiva más desarrollista, un mantenimiento de la política macroeconómica,
pero una perspectiva no privatizadora y con mejora de las condiciones socioeconómicas,
[ 77 ]
Reforma del sector salud en México: actores, transacciones y resultados •
políticas y de protección social y con una continuidad de las reformas en ese sentido y
una mejora importante en los años 70 y 2007-2008 de todos los indicadores, una transi-
ción demográfica importante, con un arqueo de la mortalidad infantil, la expectativa de
vida aumenta, gran concentración poblacional y actividades económicas, una mejora de
la educación también y de las desigualdades, como se ha mencionado, pero todavía tene-
mos una concentración de renta muy grande y los índices de pobreza. Son muchísimas
las condiciones en general. Incluso, la tasa de desempleo también mejora pero la informa-
lidad es muy alta. Eso se refleja también en los indicadores de salud, con una prevalencia
de las enfermedades crónicas y eso va a impactar la organización del sistema y todavía hay
persistencia de las enfermedades transmitidas.
Con los militares tenemos un proceso importante de unificación y reforma grande, con la
protección social. Con unificación, centralización y al mismo tiempo se establece la duali-
dad del sistema de salud: por un lado, la asistencia médica manejada por lo que nosotros
llamamos la “previdencia social” y por el otro, el ministerio de salud con mucho menos
presupuesto, encargado de la salud pública y de algunas especialidades y atenciones es-
pecíficas. Esta historia de expansión en dos siglos autoritarios tiene características impor-
tantes en la estructuración de la protección social en Brasil: centralización, predominio
del ejecutivo general, proceso cerrado de decisión, fragmentación de desigualdad. Contra
esto se va a organizar paulatinamente un movimiento de reforma en el sector salud.
Por otra parte, durante los años 80, cuando el proceso de discusión de la reforma se está
dando, también hay un cambio importante en el sector privado que ocurre paralelo,
con una consolidación importante, una remodelación de las empresas de seguros priva-
dos de salud y una diferenciación y fragmentación de contratos por distintos criterios,
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
En 1974 hay una ruptura con el presupuesto de la seguridad social porque se quita de este
presupuesto la fuente que más ha financiado la salud que es la contribución de los em-
pleados y empleadores. En esta coyuntura diversa inicia la implementación de la reforma
y la ley de los sistemas de salud es de los años 90. Pero aún con una coyuntura diversa, una
serie de innovaciones son introducidas como las agencias nacionales de vigilancia sanita-
ria, de salud suplementaria (de regulación del sector privado) y una serie de otras como
el sistema de salud indígena, la ley de los medicamentos genéricos.
[ 79 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de América Latina •
Esto es importante porque este proceso se da por las normas operaciones que definen
generalidades, mecanismos de locación de recursos y también la arena decisoria, como
lo van a ser pieza importante de este proceso, y también sentidos específicos para la im-
plementación de la atención básica. Con un pago específico per cápita, programas espe-
cíficos innovadores y formas de pago diferenciados para los distintos niveles de atención.
En la descentralización hay una contradicción central y es, al mismo tiempo que se está
haciendo la unificación del comando sectorial, porque como comenté anteriormente la
asistencia médica estaba en otro ministerio, eso con la reforma se pasa a la salud. Se está
haciendo la descentralización entre los distintos niveles, definiendo las responsabilidades
de competencia. Quiere decir que la coordinación del nivel central es muy importante
y después del año 98 hay periodizaciones y estrategias específicas para inducir redes de
servicios y cambiar el modelo de asistencia para privilegiar la asistencia básica. A partir del
año 2000, el proceso de regionalización y se cambian las normas anteriores por un pacto
de la salud, que son arreglos menos jerarquizados y donde se firman compromisos de
gestores con metas y responsabilidades para que sea un gobierno.
Entonces el deseo institucional de planificación y gestión del SUS, se caracteriza por una
descentralización importante y por la existencia de foros permanentes de coordinación
vertical y horizontal, además de un proceso decisorio que es muy revelador, donde tene-
mos la redefinición de los papeles de órganos ejecutivos y creación de nuevos órganos
colegiados en una perspectiva democratizadora.
Para que ustedes tengan una idea, tenemos las conferencias nacionales de salud que son
rehabilitadas. Son históricas, desde los años 40, pero eran foros de género burocrático, y
durante la transición política ha sido transformada en foros de discusión importante de la
política muy heterogéneos, con representantes de diversos sectores de la sociedad.
Cómo es el sistema de salud en Brasil. Tenemos varios subsectores, el público que cubre
aproximadamente al 75 por ciento de la población con presupuesto del Estado y que
tiene, básicamente, la parte básica y la atención primaria en hospitales y centros especia-
lizados, sobre todo hospitales de alta complejidad y procedimientos de alto costo. Hay
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
un subsector privado que es financiado por recursos públicos y privados, donde la mayor
parte de los servicios de exámenes, especialidades, están aquí. Son contratados por el sec-
tor público 93,4 por ciento para los exámenes y el 69,5 por ciento para la otra complejidad
y tratamientos de alto costo. Y los planes de salud privados cubren 26 por ciento de la po-
blación y tienen un crecimiento estable desde 1998, con una consolidación empresarial y
financiera muy importante, de recursos privados y con la concentración importante geo-
gráfica en una de las regiones más ricas y oligopolios (80 por ciento de la cobertura, está
en mano de 8,2 por ciento de las empresas). 75,5 por ciento son empresas comerciales.
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Panel Latinoamérica: Experiencia de América Latina •
Las redes de servicios no están todavía regionalizadas, estamos en eso en este momento y
hay introducciones de centros especializados, servicios de urgencias, unidades de pronta
atención por 24 horas, políticas específicas para alta complejidad, etc., la tendencia es
respuesta a necesidades específicas con grandes dificultades de coordinación y garantías
de continuidad de la atención. Porque aquí en este sector, la relación está colonizada por
la lógica del mercado por los grupos de interés y ese es un problema de continuidad de la
propia estructura del sistema que todavía no se ha enfrentado de forma seria.
En término de los gastos. Entre 2000 y 2009, el perfil del gasto federal cambió para peor.
Medicamentos de atención básica son gastos crecientes con distribución más homogé-
nea en el país, pero a pesar del aumento del gasto per cápita desde 2003, el gasto total
es de 7,4 por ciento del PIB, que es bajo para Brasil, con una disminución importante de
la parte pública. 41 por ciento en 2007, menos de lo que tenemos al inicio de la reforma.
La participación privada del gasto es alta, con mayor participación de las familias, princi-
palmente en medicamentos de planes de salud. Y el gasto público, el 3 por ciento del PIB,
privado el 4 por ciento. Entonces tenemos un equilibrio ahí que no es lo que nos gustaría.
La proporción del gasto familiar en salud haría una disminución de la brecha entre ricos y
pobres y esto es importante. Lo que cambia es el patrón de gasto: los más pobres gastan
más en medicamento y los más ricos más con planes privados de salud. Las encuestas
poblacionales muestran que entre el 1980 y 2008 disminuyó el porcentaje de servicios
consumidos pagos con fondos públicos y aumentó con fondos privados. Y aumentó el
pago directo del bolsillo.
Pero, por otro lado, la cobertura de plan privado no protege contra el gasto catastrófico,
porque el sector privado hace selección de clientela y los grandes gastos, la gente que
necesita de este gasto, se van al sector público o no se va.
Tras ese uso de hecho hubo un aumento importante con el problema de la disolución
de la red hospitalaria porque todavía tenemos una dependencia muy fuerte. Las tasas de
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
utilización entre gobiernos, por planes privados en los gobiernos, hubo una diferencia
entre estas partes.
El presupuesto general ha tenido un aumento total, cuatro veces desde el 2000. La parte
de la salud no ha crecido y hay una falta de inversión en el gasto público en la red. El gran
desafío es reestructurar el financiamiento y rediscutir las relaciones privadas en el sistema,
tanto a macro como a micro nivel. Disminuir esta dependencia, lo que quiere decir que
los fundamentos jurídicos o normativos fueron establecidos, hemos avanzado, pero resta
todavía garantizar la sostenibilidad política, económica y tecnológica del SUS, y como
dicen mis amigos, los anglicanos, la lucha continúa.
[ 83 ]
Reforma del sector salud en México:
actores, transacciones y resultados
Raquel Abrantes
Ya hace tres décadas que un grupo de médicos, algunos salubristas y vinculados con el
entonces secretario de salud, -Dr. Soberón (1982-1988) y desde el Partido Revolucionario
Institucional (pri) colocaron en duda la capacidad del estado mexicano de responder por
la salud de sus ciudadanos y propusieron ser los protagonistas de un proceso de reforma.
Esa reforma buscaría justamente establecer nuevas fronteras entre el estado y el mercado
en salud, el público y el privado, entre responsabilidades sociales e individuales. Ese proceso
de reforma, propuesto desde el estado en un contexto de crisis económica, fue llamado
por ellos de “estructural”, y estuvo sustentada ideológicamente en el liberalismo económi-
co. La expectativa de los reformadores era ajustar las instituciones oficiales de salud a las
demandas de una sociedad diversificada y plural mediante la libre elección para mediante
la competencia mejorar la calidad y eficiencia de las mismas y promover la equidad elimi-
nando las desigualdades injustas existentes en el ámbito de las instituciones de salud.
Pasado tres décadas podremos afirmar que ese grupo ha logrado poner sus ideas en la
agenda social y política e incluso durante el gobierno Zedillo (1994-2000) la propues-
ta de reforma de ese grupo transformo en propuesta de gobierno y en el gobierno Fox
(2000-2006) un de los protagonistas de ese grupo fue secretario de salud. Fue cuando se
introdujo el seguro popular para extender protección en salud a todos los mexicanos
que estuviera interesados en afiliarse. No hay imposición de afiliación, se asegura familias
o individuos que pasan a tener acceso a una determinada canasta de servicios que son
ofertados en las instalaciones del sistema público descentralizado y financiadas por las
aportaciones de las familias y del gobierno federal y de los estados.
¿Cuáles fueron las posibilidades de mejoría del sistema de salud y de la salud de los mexi-
canos con el fortalecimiento de la ideología liberal y de la ascensión a las esferas de poder
[ 85 ]
Reforma del sector salud en México: actores, transacciones y resultados •
de grupos próximos a estos ideales? ¿Qué ha significado la llegada de ese grupo al poder
en términos de ruptura de estructuras de poder corporativa que ha sustentado la frag-
mentación y el modelo de atención de base biomédico?
Mi presentación está centrada en torno a esas preguntas y tiene como objetivo contribuir
al conocimiento del proceso de reorganización del Estado que dio inicio en las dos últi-
mas décadas del siglo XX para dar mayor espacio al mercado en la gestión del acceso a los
servicios de salud colectiva y comprender sus límites como una política que busca conci-
liar universalidad en el acceso e equidad en los beneficios con expansión del mercado. Se
presentará dados que permiten percibir el fortalecimiento de determinados círculos de
poder en detrimento de otros y la limitada alteración en la representación social sectorial
con capacidad de participar en la dinámica de la toma de decisiones y sus consecuencias
y resultados en términos de mejorar el acceso y la equidad y en el modelo de organización
de los servicios de salud.
Se presentará de forma sintética las bases ideológica de ese proyecto y sus principales
propuestas, la dinámica de fortalecimiento de ese proyecto como parte del debilitamien-
to de la acción del Estado en el ámbito social, y los alcances de sus acciones para mejorar
las condiciones de salud. Estaré siempre que puedo remetiendo a la cuestión ideológica
porque considero que en sociedades humanas que no están regidas solamente por las le-
yes que proporciona la naturaleza, las ideologías son inevitables por más que los liberales
buscaron convencer sobre el fin de las ideologías.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
A partir de los años ochenta se observa una inflexión importante en el debate, en las orien-
taciones de política que reflejará también en la recomposición del poder sectorial: el mer-
cado y junto con él, la visión biomédica de la salud y vale da redundancia, y científica de la
salud, toma fuerza como ámbito de solución de los problemas del sector, y la salud pública
como práctica social con fuerte componente público pasa a estar en el ojo del huracán.
Al lado de propuestas tales como democratización de la toma de decisión y del modelo
de atención, promoción de la participación comunitaria y atención primaria integrada,
integración de la medicina indígena al modelo de atención, prevención y promoción de la
salud a partir de las comunidades para evitar daños, otras van ganando importancia tales
como paquete básico, promoción de estilos de vida saludables, descentralización, asegura-
miento para hacer frente a los riesgos. También principios que hasta entonces habían dado
cobijas a alianza pluriclasista del estado mexicano, tales como –solidaridad basada en la
igualdad de derecho y la Salud como un derecho social - son contrapuestos a otros que
van ganando terreno y forma y de manos dadas con esas ideas, las aseguradoras y el sector
financiero, tales como: la igualdad de oportunidad, la libertad de los individuos como con-
sumidor, la individualización del riesgo, la percepción de la salud como un bien económico.
Esa inflexión se debe, en parte, a la llamada crisis económica que se hizo sentir en México
en el final de la década de los setenta, el ascenso del pensamiento liberal en diferentes
países del mundo occidental y la renegociación de la deuda externa por el gobierno De la
Madrid (1982-1988). Es entonces cuando se da el primer intento de reorganizar el sector
salud dando inicio a un proceso no lineal y ni secuencial. La base del primer proyecto de
Reforma Estructural conforme fue cuñada por sus idealizadores fue: buscar una mayor
racionalización de los recursos mediante la creación de una SNS descentralizado, inte-
grado por las instituciones de seguridad social y por el sector privado, bajo la rectoría
de la Secretaria de Salud, que debería transformar en instancia gestora para garantizar el
derecho a la protección de la salud una vez que, con los cambios introducidos en el artí-
culo 4 de la constitución, el Estado ya no se perfilaba como asegurador único del derecho
y ni siquiera garantizaba el acceso a los servicios de salud en igualdad de condiciones a
la población con derecho a los mismos beneficios. El propio individuo fue involucrado
como responsable por su salud y en el pago directo de servicios, como también el sector
[ 87 ]
Reforma del sector salud en México: actores, transacciones y resultados •
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
mento, esa de carácter familiar del presidente: el secretario de salud no será uno de los
idealizadores del Pluralismo estructurado, será un médico próximo al presidente y no tan
aliñado con las propuestas de retirada del Estado en el campo social. También el presi-
dente, que fue uno de los actores protagónicos de la descentralización de la educación,
retomará el proyecto de descentralización interrumpida durante el gobierno Salinas. Un
cuarto fenómeno, fue el aumento de la pobreza y se privilegiará los programas focalizados
que brinda apoyo económico a familias de bajos ingresos bajo la condición de los hijos
continúen asistiendo a la escuela.
[ 89 ]
Reforma del sector salud en México: actores, transacciones y resultados •
El gasto de bolsillo continuó siendo una realidad representando 51% de los gastos en sa-
lud de las familias: son las cuotas de recuperación o la medicina o mismo el pago al sector
privado debido las dificultades de acceso a la red pública. Para entonces el gasto total en
salud como porcentaje del PIB era de 5.6%, poniendo México debajo de muchos países
de América latina, con un nivel de desarrollo similar. El sector privado llegó a atender a 2%
de la población, siendo que 65% eran afiliados al seguro social y representaron alrededor
de 50% de los ingresos de los hospitales privados de 50 o más camas.
Otro problema estructural del sector que persistía y reflejaba en los números es con re-
lación al destino de los recursos: 76% del presupuesto de la Secretaria de Salud es para
pagar personal. La inversión en ampliación de la infraestructura y en el equipamiento de
las unidades de salud fue muy baja, de 4%. Y lo más dramático es que el sistema continuó
operando sobre la enfermedad y a partir de esa frágil infraestructura.
Es a partir de esa base y de una infraestructura asistencial muy limitada y rezagada es que
en el sexenio siguiente el entonces secretario de salud, Dr. Julio Frenk, ahora cobijado por
el panismo, pondrá en marcha la propuesta de reforma que Funsalud había diseñado para
atender la solicitud del sector privado. Coherente con las bases ideológicas del Modelo
conocido como Pluralismo Estructurado lo que se buscará en el ámbito de la Secreta-
ria de Salud es, separar el financiamiento de los llamados bienes públicos relacionados a
salud de los servicios de atención a la salud a la persona. Para eso, buscará por un lado,
profundizar la descentralización promoviendo en el ámbito de los estados la separación
de funciones independiente de la existencia de condiciones para eso. Por otro, promover
el seguro popular.
El seguro popular será el principal instrumento para direccionar la organización del siste-
ma de salud basado en la oferta para un centrado en la demanda: su propósito es garan-
[ 90 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
tiza un conjunto de servicios explícitamente definidos por el gobierno y que hace parte
del Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud para los cuales las familias pagan
una cuota de acuerdo con sus capacidades de pago aceptando que hay familias que no
pueden pagar la cuota. Los bienes públicos son la rectoría y servicios de salud a la comu-
nidad independiente de ser aseguradas y son financiados y coordinados a nivel federal
por la Secretaria de Salud. Paralelo al seguro social fue creado el Fundo de Protección a los
gastos catastróficos para las familias afiliadas al seguro familiar.
Para terminar, lo que primero me gustaría llamar atención es para la similitud de la diná-
mica de aprobación del Seguro Popular en 2003 con el proceso de descentralización en
1982 cuando doctor Soberón fue Secretario de Salud y también con la reforma a la ley
de pensiones en el seguro social en 1994 durante el gobierno Zedillo. Las tres iniciativas
fueron presentadas como una estrategia de reorganización sectorial que hace parte de
una reforma del Estado para mejorar su eficacia, la equidad, el acceso y la democracia. En
las tres situaciones, independientemente de ser PRI o PAN frente al gobierno, el debate
fue dominado por los grupos de poder tradicionales institucionalizados, las propuestas
fueron presentadas al Congreso con case nula participación de la sociedad, el presidente
actuó como poder de coacción en las negociaciones. Como parte de los acuerdos tanto
para la descentralización como para el seguro popular se logra el establecimiento de la
contribución de los estados, no en tanto, los estados no cumplieron con el acordado.
Igual que la descentralización en 1984, lo que llevó muchos gobernadores a aprobar el
seguro social fue la expectativa de nuevos recursos. Lo que no hubo, en ningún de los tres
casos, fue la búsqueda de salidas concertadas ampliamente con vistas a construcción de
nuevas coaliciones capaces de sostener una distribución de los recursos más igualitaria o
equitativo, un cambio en el modelo excesivamente centrado en la curación, o disminuir
la brecha social en salud. Paradojalmente, aun los liberales proclamaban y declaraban en
contra de los intereses corporativos, terminan por refrendar las estructuras de poder ex-
cluyentes y aumentar la brecha entre los que hacen las políticas y los que reciben, los que
tienen poder y los que no tienen, los que tienen acceso y los que no tiene acceso.
[ 91 ]
Reforma del sector salud en México: actores, transacciones y resultados •
Otra característica de la puesta en práctica de esas estrategias fue una cierta improvisa-
ción y premura para llevarlas adelante para hacer frente a la crisis económica, a pesar de
ser todas ellas presentadas como científicamente construidas y basadas en la evidencia
científica. En el caso de la primera experiencia de descentralización se hizo en el ámbi-
to de la Secretaria de Salud estudios para analizar los estados que estarían en mejores
condiciones para descentralizar llevando en consideración su rede asistencia, grado de
desarrollo, recurso humano, epidemiología. Sin embargo, frente a resistencia de algunos
estados seleccionados para ser descentralizados, criterio político y otros de naturaleza
más pragmáticas acabaron por orientar la toma de decisión. En la retomada del proceso
de descentralización en el gobierno Zedillo esa es llevada a cabo sin generar en los estados
las instancias institucionales que responderían por la salud en los estados, las capacidades
técnicas e administrativas, los recursos financieros necesarios, sien mayores definiciones
con relación a los papeles y sistemas de vinculación entre el centro, el regional y el local y
sien una autoridad central que de hecho constituya en una autoridad sanitaria. Las con-
secuencias de todas esas cuestiones y de otras, quedaron estampada en el inicio del año
con la crisis de la epidemia de la influenza humana.
Una tercera característica, que va de mano dada con la anterior, es la constante tendencia
de desregular para promover mercado en salud, en quitar poder al estado al mismo tiem-
po que busca alzarlo como rector del sistema, aun si debe reconocer que en la primera
descentralización, se busco reforzar la autoridad sanitaria central mediante una reforma
administrativa centralizadora.
Hubo un fortalecimiento ideológico a favor del mercado y de los grupos sociales vin-
culados al mercado, desplazando pero no eliminando, los grupos de poder a favor del
intervencionismo del Estado en la promoción de la justicia social. En consecuencia se
observó una redefinición de la visión de justicia social y una pérdida de importancia de
la salud pública. El seguro popular es la expresión más acaba de esa tendencia. Otra con-
secuencia fue una mayor apertura a los profesionales proclives al uso de los avances del
conocimiento tecnológico-biomédico, tecnificación de la atención, en un movimiento
asimétrico. La salud pública más una vez perdió espacio frente a clínica, reforzando la
atención individualizada, de tal forma que podremos decir que México continúa enfren-
tando prácticamente lo mismo problemas que se venía discutiendo desde la década de
los setenta cuando se lanzo la propuesta de alma ata, de universalidad y de la necesidad
de hacer frente a los problemas estructurales que afectan la salud y determina la organiza-
ción desigual y fragmentado del sistema de salud. Solo que ahora con un contexto econó-
mico-político-ideológico más complejo, las instituciones oficiales de salud, en particular
el IMSS con muchas carencias y serios problemas de financiamiento, con sector privado
más fortalecido y que busca rebatar para sí una franja del mercado de la seguridad social.
[ 92 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Bibliografía
Abrantes Pego, R. Abrantes Pêgo Raquel. 2007. Actores sociales, proyectos y la construcción
socio-política de la reforma del sector salud en México (1982-2000). Tesis doctoral pre-
sentada en El Colegio de Michoacán.
Soberón, Kumate J., Laguna J. 1988. La Salud en México: Testimonios 1988. Tomo III, Volumen
3. México, Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, El Colegio Nacional,
Fondo de Cultura Económica.
Banco Mundial 1993. Informe sobre el Desarrollo Mundial. Invertir en Salud. Indicadores de
Desarrollo Mundial, Washington.
Frenk Julio, 1997. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. México, D.F:SEP,
Fondo de Cultura.
[ 93 ]
Panel Latinoamérica
Experiencia de Chile
Oswaldo Salgado
C reo que inicialmente días como estos son muy importantes, particular-
mente hoy día en Colombia en donde se está discutiendo un proceso de reforma. Estoy
viviendo en Colombia y trabajo acá y estoy conociendo el tema. La verdad esperamos
que este proceso lleve a un significativo estado de mejoría de la salud y que haya espacios
de discusión.
Yo trabajo en OPS pero como soy chileno voy a presentar la experiencia chilena, no des-
de la perspectiva OPS sino desde la de haber participado bastante en el proceso de los
últimos 20 años.
Una mirada rápida a Chile: somos casi 17 millones de habitantes, sin embargo hay una
concentración en la región metropolitana, lo que ocurre prácticamente en todas las capi-
tales y países nuestros. Una baja ruralidad, tenemos población originaria que se reconoce
desde el orden del 5 por ciento y ha ido creciendo en la encuesta. La gente va perdiendo
el temor de decir que tiene origen étnico distinto. Es un país unitario, dividido en regiones,
hay una descentralización fuerte pero por supuesto no es estadual. Tenemos cobertura
altísima de agua potable, alcantarillado, un nivel de pobreza bajo, una cesantía también
baja en la última medición. Un índice de desarrollo humano del 44, hemos ido descen-
diendo, estuvimos mejor. Y un índice de Gini todavía preocupante, sin embargo ha ido
disminuyendo. Hace algunos años teníamos el triste privilegio de ser los más inequitativos
de la región y hoy día hemos ido disminuyendo. Hoy día es Colombia.
Rápidamente una mirada, la verdad Chile son muchos países. Igual que en Latinoamérica.
Si uno mira por quintil de ingresos, la distribución de la población es distinta y ustedes
ven el quintil más pobre es completamente distinto al quintil que es más rico, que se
parece mucho a una población europea.
Algunos referentes para contar un poco la historia, porque es muy importante para en-
tender lo que hoy día tiene Chile en cuanto a salud. Este es un escrito de Salvador Allende
que decía, en los años 1939, que Chile era el país que tenía la más alta mortalidad infantil
[ 95 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de Chile •
Y entonces, con esos antecedentes, la historia del desarrollo de la salud en Chile, tiene a
mi modo de ver un hito muy relevante. Después de muchos esfuerzos de la beneficencia,
una serie de cosas, así el seguro social, el año 52, después de una larguísima discusión de
10 años, a partir probablemente de esos escritos cuando Allende fue ministro de salud, se
demoró el país como 10 años en una discusión larguísima hasta la creación del Servicio
Nacional de Salud en el año 1952. Eso fue un hito relevante porque unificó todos los sis-
temas que había, desde allí desapareció esta dualidad que persiste en muchos países de
nuestra región en términos de que hay una salud del seguro social, una del ministerio y
una de otros. Desde ahí para adelante solo había un sistema de salud dependiente del mi-
nistro de salud, por lo tanto la seguridad social no tuvo relevancia en la prestación y desde
ahí también aparece la atención primaria en una forma, por supuesto, no como diría la
conocemos pero se difundió en todo el país atención de un nivel de cobertura amplísima,
y con un sistema de otros niveles de atención que persiste hasta ahora.
Otro hecho relevante es que puso el énfasis por supuesto en los programas materno-in-
fantiles y las trasmisibles, que eran los problemas de salud más importantes del momento.
Ha habido un avance progresivo en términos del crecimiento del sistema, del fortaleci-
miento del sistema, hasta que llega la dictadura. En los años 80, es la primera experiencia
en la región de un modelo neoliberal en que deshizo el sistema nacional de salud, lo
transformó en varios servicios... hubo una descentralización, la atención primaria pasó a
dependencia municipal y aparecieron los seguros privados de salud.
Algunas cosas de esas fueron positivas, sin duda, la descentralización fue positiva, el sistema
nacional de salud era un monstruo gigantesco, todo pasaba por el nivel central de tal ma-
nera que si bien es cierto que hubo grandes éxitos, había otros problemas. Y yo creo que
en parte eso lo resolvió. Pero con un interés manifiesto, explícito, de transformar el sistema
chileno en sistema privado. El mejor ejemplo que encuentro es que durante 17 años de la
dictadura, la inversión en el sector público fue cercana a cero. A cero. Yo me hice cargo de
un hospital cuando apareció la democracia, y la inversión era cero. Nosotros atendíamos,
los partos se atendían, no había ropa, había que recibir un niño con papel. En ese nivel de
situación quedaron los hospitales públicos, el sistema público después de la dictadura.
Por lo tanto con la democracia del año 90, hubo un manifiesto y progresivo fortaleci-
miento público, se modificaron mecanismos de transparencia, aumentos presupuesta-
[ 96 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
rios. Finalmente hay una reforma mucho más declarada, si bien es cierto de los 90 a la
fecha hubo una reforma lenta, pero el 2005 y esos años cercanos se estableció una nueva
legislación que determinó un proceso de reforma mucho más manifiesto.
Esto solo para demostrar lo que el sistema de salud era. Ya había en los años 60 o 70 una
visita domiciliaria que se dio en las costas rurales.
En los años 2000 se establecen los objetivos sanitarios para la década. El primero es man-
tener los logros alcanzados, el segundo es enfrentar los desafíos derivados del envejeci-
miento poblacional y los cambios sociales; reducir las desigualdades (que es de nuestros
problemas principales), y proveer servicios de acuerdo a las necesidades y expectativas
de la población.
Esos objetivos nacionales de salud, sanitarios, guiaron el proceso de reforma. Y esta tuvo
tres ejes fundamentales: 1. Cambio de modelo de atención. Distribución de mecanismos
de administración, de gestión. 2. Separación de funciones, de la provisión, de la regulación.
3. Garantías explícitas.
De ahí para abajo el sistema se distribuyó en distintos niveles, con distintas derivaciones y
con un sistema que es mixto: un sector privado fuerte, y uno público mucho más fuerte,
afortunadamente.
Con la lógica de redes, los servicios de salud que fueron creados en la dictadura, son
servicios descentralizados que gozan de autonomía, que tienen las facultades de su finan-
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Panel Latinoamérica: Experiencia de Chile •
ciamiento del recurso humano, pero que se agregó con la reforma mucho más la idea de
redes de atención con base en la atención primaria. Y las garantías explícitas, que son a
mi modo de ver una modificación fuerte, un avance a mi modo de ver importante, de lo
que en su momento la lógica del Banco Mundial y los organismos internacionales esta-
blecieron como paquetes básicos de atención. Cuando nosotros hicimos la discusión de
la reforma, ese era el planteamiento. Cosa que no fue posible modificar en completo. Sin
embargo, se avanzó al punto de decir vamos a establecer un paquete, primero, no básico,
porque no lo es; y segundo, con garantías explícitas. Es decir, entregarle al ciudadano la
posibilidad real de que lo que está escrito está determinado como un derecho que el ciu-
dadano lo pueda efectivamente ejercer. Y eso a mi modo de ver, sin duda, es un avance.
Este paquete, este régimen de prestación explícita, fue determinado a través de un pro-
ceso de priorización bastante complejo en el que toma, primero el problema de salud,
establece la prevalencia, incidencia, o sea, la magnitud, la trascendencia de los problemas,
fundamentados por estudios de avisa, después cuál es la posibilidad efectivamente de
cubrir con la oferta, con la capacidad del sistema, cuáles son los costos, cuál es el consenso
social respecto a determinados problemas y finalmente se establece un modelo donde
hay mayores garantías hacia un grupo de problemas de salud. No son prestaciones, hay
una diferencia con el pos. El pos son prestaciones, las garantías explícita son problemas
de salud completos.
Estas garantías a qué se refieren: hay una garantía de acceso. Si se define un problema de
salud como los que dijimos, se define quiénes tienen acceso a ese problema (ej. la hiper-
tensión: es esencial en los mayores de 15. La nefropatía crónica, hay todo un conjunto
de problemas que la determinan y que están garantizados). Hay un estándar de calidad,
uno de oportunidad (ej. aquel que tiene hipertensión, tiene un tiempo establecido por
ley para ser atendido, tratado, diagnosticado, y una protección financiera que establece
que aquellos que pagan, van a pagar hasta un tope máximo anual determinado por el
ingreso familiar).
Por ejemplo lo que hablaba recién, cuando la hipertensión está definida sobre 15 años se
considera una distribución del problema, se establecen cuáles son las patologías que se
asocian, quiénes tienen acceso, ya sea que se sospecha, que están en diagnóstico o en tra-
tamiento, se establece la oportunidad del diagnóstico, antes de los 45 días con todos los
[ 98 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
exámenes que se establecen, hay guías clínicas que están construidas para cada programa
de salud, y si el caso es pertinente y requiere un especialista, se da un plazo máximo de 90
días para acudir a la cita. El tratamiento se establece 24 horas después del diagnóstico y
hay una cobertura financiera del tope del 20 por ciento.
Cuando hablamos del infarto, el protocolo establece que cuando una persona tiene una
sintomatología de infarto en cualquier parte del país, tiene una posibilidad de hacerse
un electro que es enviado a un centro de salud, en donde se lee, hay un plazo máximo
de lectura de 30 minutos, y si el paciente tiene infarto de acuerdo a eso, se le instala una
trombolisis en el lugar donde esté. Así sea en un consultorio alejado rural. Tiene 30 días,
máximo, para ser visto por especialista. Por supuesto en caso de urgencia, se atiende antes.
Eso para que tengan idea de lo que es una garantía explícita. Eso está establecido por
ley. Se modifica anualmente en la médica que vayan incrementándose los problemas de
salud. Hay una guía que se ha formado y producido con participación de los especialistas
sobre la base de estudios de carga de enfermedad y que respalda el por qué están inclui-
dos esos problemas.
El sistema de salud hay una fuerte recorría del Ministerio de Salud, hay un regulación
central y descentralizada. La cobertura pública del sistema público es casi sobre el 76 por
ciento, la cobertura privada nunca superó el 20 por ciento. Yo diría es alrededor del 17 por
ciento. Y hay Fuerzas Armadas y sin cobertura aproximadamente un 8 por ciento.
... de una cotización de las personas del 7 por ciento, que eligen dónde poner, ya sea
en el seguro privado o en el sistema público. Ahí hay una libertad de elección. Por
supuesto que los altos ingresos están en los seguros privados. Hay un gasto de bolsillo
alo, pero incluye seguros complementarios. Por supuesto hay impuestos generales para
financiar al sistema público.
La red pública cuenta son 29 servicios de salud, casi 200 hospitales, casi 600 centros de
atención primaria, y una serie de dispositivos desplegados en todo el país.
En el sistema privado hay 14 de estas instituciones, de las cuales ocho son abiertas y seis
cerradas en el sentido que pertenecen a empresas grandes y que afilian a sus empleados.
El sistema prestador es muy variado, de todo tipo. Respecto al gasto público, es del 57 por
[ 99 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de Chile •
ciento, mientras el privado es de 43. Hay un alto gasto de bolsillo, relacionado con seguros
complementarios. El aporte fiscal es bajo, el total per cápita es casi 700 (dólares) pero hay
un presupuesto incremental en los últimos 20 años.
Hay una prestación, una cartera de servicios muy amplia en la atención primaria, tanto
individual como colectiva. La reforma lo que ha hecho es enfocar las redes y establecer
garantías explícitas. El fortalecimiento de los equipos de cabecera y sin duda un fortaleci-
miento mayor de la atención primaria, con un equipo absolutamente multidisciplinario,
son trece tipos distintos de profesionales que están incorporados a la atención primaria y
que hacen esta gestión de salud familiar y colectiva.
Una altísima resolutividad. Este es un panorama para que vean, esto no es una atención
básica, sino primaria de alta resolución. El 90 por ciento en los adultos se resuelve en la
atención primaria y el 95 por ciento de los niños también. A pesar de eso tenemos difi-
cultades enormes porque el volumen de personas que significa el 10 por ciento del 5 en
niños es muy alto, y por tanto tenemos listas de espera importantes.
Cuando hablamos de las garantías explícitas, el 85-87 por ciento se resuelve en la atención
primaria.
Hay algunos programas que tienen que ver con el enfoque determinante. Solo mencionar
tres:
[ 100 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
1. Chile Solidario: enfoque que apunta a las poblaciones más vulnerables, que están en
ausencia del Estado, marginales completas que no acceden a los beneficios del Estado,
entonces el programa puente, cada facilitador tiene 250 familias y que familias que han
sido reconocidas como las más alejadas, excluidas, y las acerca al Estado. El programa
vínculos, focalizado en los adultos mayores; el programa de calle, la gente que vive de
calle; y el programa caminos, que tiene que ver con las familias de las personas que
están recluidas en las cárceles).
2. Comunas vulnerables: en los últimos años se definieron las 23 comunas más vulne-
rables, más pobres, y se está haciendo un programa multisectorial de apoyo para esas
comunas.
3. Chile crece contigo: focalización al grupo de menor de edad, los niños. Hay un enfo-
que multidisciplinario, multisectorial, que parte en el sector salud reconociendo a la
mujer embarazada y de ahí parte una serie de procesos en la lógica que donde hay
mayores posibilidades de eliminar la iniquidad es en la infancia. Desde allí parte la prin-
cipal iniquidad que tiene que ver con la enseñanza primaria, no me refiero a la escuela,
anterior a la escuela. Ya los niños que ingresan a la escuela ya son distintos.
Algunos indicadores: tenemos una alta sobrevida, baja mortalidad materna (la más baja
de Latinoamérica). Una baja mortalidad infantil (la segunda más baja de Latinoamérica).
Una desnutrición que prácticamente como problema de salud no existe. Sin embargo
tenemos obesidad. Está énfasis de desaparición de la tuberculosis en los últimos 10 años,
probablemente.
Uno de los problemas de salud en Chile es la mortalidad infantil por causas respiratorias.
Nuestros inviernos son crudísimos. Por tanto se instaló un sistema de atención particular
para eso en la atención primaria particularmente pero también hospitalaria y eso hizo
descender la mortalidad infantil en dos puntos: en la medida en que establecíamos dis-
positivos de atención primaria, la mortalidad infantil bajó.
[ 101 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de Chile •
Y lo mismo en el adulto mayor. Si el ejemplo era tan bueno en los niños, se instaló tam-
bién en los adultos. Alta mortalidad de causas respiratorias y la mortalidad en adultos
también disminuyó la medida que fuimos creando dispositivos de atención primaria.
Termino con esto: coberturas altas de vacunación, en términos de los Objetivos de De-
sarrollo del Milenio, probablemente Chile va a cumplir los ocho objetivos en el año 2015,
ya hay cumplidos dos de los ocho. Estos objetivos sanitarios fueron objeto de evaluación
ahora en este periodo y muestran luces y sombras. Hemos cumplido algunas cosas pero
hemos fallado en otras. No les voy a mencionar eso. Sin embargo, en resumen, hemos
cumplido más o menos el 50 por ciento de nuestros objetivos y nos ha quedado pen-
diente el resto.
Hemos mejorado en algo la iniquidad. Estas son dos muestras de la curva de Lorenz sobre
el Gini, y tanto el examen preventivo a nivel geográfico hay una dispersión no muy alta,
como la hipertensión tanto en género como en distribución geográfica, también hay un
dispersión relativamente baja.
Tenemos el problema del gasto de bolsillo por medicamentos y cuáles son nuestros desa-
fíos: primero, creemos que la reforma en Chile ha tenido aspectos positivos sin duda. Hay
un fortalecimiento del sector público, de la APS que fortaleció derechos ciudadanos exi-
gibles. Hay una protección financiera, diría hay menos temor en la población a la pobreza
derivada por las enfermedades de alto costo. Un tema que hoy día está en el informe
mundial de la ONU, recientemente publicado. Hay mejoría en algunos indicadores de
salud y fortalecimiento de las capacidades locales.
Sin embargo, la lista de problemas que nos queda es más alta, mayor. Seguimos teniendo
iniquidades, teniendo problemas de coberturas, menor; tenemos listas de espera en aque-
llos problemas que no están garantizados. Tenemos dificultad en la gestión, a veces faltan
recursos, tenemos un problema de calidad, otro de trato. El trato nuestro, somos muy
autoritarios y la gente se siente maltratada efectivamente. Hay dificultades de fiscalización
y control. Esta separación de funciones que tiene una perspectiva razonablemente buena,
ha provocado una dificultad en la fiscalización y control, y hay una visión preocupante
respecto a la cobertura o a la facilidad de cobertura de la población, que sin disminuir, nos
ha costado mucho más por la dualidad de funciones, nos ha costado mucho más cubrir
esa prestación. No hay una buena integración entre el público y el privado. Tenemos di-
ficultades en la atención primaria para mantener los médicos, ya que ellos quieren seguir
siendo especialistas, y ahí hay un problema. Hay un problema pendiente, no solo nuestro,
que es el tema de las crónicas no trasmisibles. Hay que avanzar en eso. Y, quisiéramos
tener la participación que tiene Brasil, pero no la tenemos.
[ 102 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Quiero terminar diciendo un par de cosas: Chile ha sufrido el modelo neoliberal, pero a
pesar de eso, ha mantenido niveles adecuados de indicadores de salud, y la única razón
por la cual eso ha ocurrido es porque existe un sistema de salud público y porque exis-
te, y uno fue posible destruir una atención primaria fuerte. Porque todo lo que ustedes
pueden ver, estas iniquidades, todo lo demás, por supuesto que existen, pero a pesar de
eso los niveles de salud de Chile son adecuados, a pesar de eso porque existe el sistema
público de salud fuerte. Y ojalá sea una enseñanza para la reforma de este país.
[ 103 ]
Panel Latinoamérica
Experiencia de Argentina
Mario Rovere
[ 105 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de argentina •
Esto se da sobre todo en el gremio ferroviario en la Argentina que desarrolla la más impor-
tante infraestructura de servicios propios para una rama de actividad en el caso del país.
Y la seguridad social, tiene básicamente una igual organización, el modelo de salud ligado
al salario, con aportes obrero-patronales. Ensaya un modelo mutualista la mexicana, con
servicios propios. Tiene las primeras décadas conviviendo con esta especie de sistema
nacional de salud, y queda redefinido fuertemente en el año 1967, a partir de un debate
que vale la pena tomarlo en cuenta. Ese año se produce una gran preocupación por la
izquierdización del movimiento obrero argentino, y ahí es donde muchas fuerzas políticas
asociadas en ese momento a la dictadura, una dictadura que también tuvimos varias,
viene de la fuente de la democracia cristiana y piensa una propuesta de neutralización
de la izquierdización de los movimientos obreros a partir de un sistema corporativo de la
seguridad social que mantiene las ramas de actividad de tal manera que es una especie de
Bismarck pero por rama de actividad.
De tal manera que la Argentina nunca se unificó la seguridad social, excepto para aspec-
tos financieros y además lleva implícito un pacto que es muy importante para entender
en la Argentina que no aparece por ningún lado pero que obviamente ha sido escrito y
es que la seguridad social no va a desarrollar infraestructura propia. Este es un elemento
básico para entender cómo evoluciona después el sistema de salud en Argentina porque
la seguridad social no sigue el camino de México, Perú o Bolivia, excepto en este caso del
gremio ferroviario.
Luego, en la lógica del sector privado, básicamente es de prestación, trabaja hasta los 70
con aportes de bolsillo. Hay hospitales de comunidad que son importantes porque tanta
población migratoria que llega a la Argentina, en algunos casos los países de origen finan-
cian hospitales (británicos, israelitas, italianos, españoles). Pero sobre todo empiezan a
aparecer las pequeñas empresas de ahorro médico, hasta 1970, que se llaman en términos
generales en Argentina clínicas o sanatorios. Podemos decir a grandes rasgos ahora que
son Pymes, pequeñas y medianas empresas, en relación al tema de lo que va a aparecer
después con las grandes inversiones transnacionales en el territorio.
De tal manera que la Argentina está llegando hasta la década neoliberal con esta in-
fraestructura y esta división del trabajo más o menos clásica en América Latina, digamos
sector público, sector de seguridad social y privado. Tiene un peso importante del sector
público, sobre todo en la rama prestacional. Y cierto grado de regulación, porque la cen-
tralidad del sector público le daba también un cierto poder como para definir las reglas
de juego en los otros subsectores. Tanto por ejemplo que cuando nace el sistema de la
seguridad social, se crea el nomenclador nacional y todo lo que se pactaba entre las obras
[ 106 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
sociales y el sector privado, tenía que hacerse a través del nomenclador, definido por el
Ministerio de Salud de la nación, incluidos los precios desde los cuales se pactaba la venta
de servicios.
También operó una segunda “bomba de fragmentación” sobre la seguridad social. Desde
1967 se crean o reglamentan más de 200 obras sociales por rama de actividad, que firman
un pacto secreto con el que se comprometen a no desarrollar infraestructura propia, eso
en buena medida como cooperativa de compra de servicios privados. Se puede decir
básicamente que a eso se debe que la seguridad social en Argentina nunca ha hecho nada
en términos preventivos ni promocionales, no asume responsabilidad de cartera, así que
lo único que hace es financiar prestaciones privadas de salud.
Luego el sector privado, a partir de un resquicio legal, se crea en los 70 una obra social de
personal de dirección, es decir que aparece una obra social nueva que les brinda atención
a los mayores aportantes de cada gremio e impulsa nuevos servicios privados. A partir de
ahí, le abre en la Argentina una puerta al desarrollo de empresas aseguradoras privadas
que no existían en el país y que comienzan fuertemente a desarrollarse en la década de
los 80, se expanden en la década de los 90 y llegan a ser un actor principal en la década
actual, al punto que para conversar hoy con ustedes tuve que entrar esta mañana a inter-
net porque ayer se estaba discutiendo en el Senado si se iba a regular, tenemos todo un
sistema de prepagas en el sistema de salud argentino desregulado. Solamente lo regula el
código de comercio. No hay ninguna regulación vinculada a las prestaciones de salud y ya
verán el peso que tienen. Entonces, estas prepagas están a la fecha desreguladas. La noticia
es que el Senado pateó la pelota de vuelta a los diputados porque le hace observaciones
y con esas gana tiempo de tal manera que sigue el peloteo entre las dos cámaras de la
legislatura argentina.
[ 107 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de argentina •
Las reformas de los 90 nos afectó fuertemente, como todos los países, pero quiero seña-
lar, porque hasta aquí no ha sido mencionado, en el caso de la Argentina no es ninguna
metáfora cuando uno dice: el Banco Mundial, el BID, los organismos internacionales, en el
caso de la Argentina esta es una situación taxativa. Para decirles gráficamente de la déca-
da del 90 hasta hoy, ninguna iniciativa del Ministerio de Salud de la nación fue sin crédito
internacional. Todas fueron con este tipo de crédito. De tal manera que podríamos decir
que fundamentalmente el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo son
actores de política doméstica en las reformas de salud de la Argentina. Y tienen más in-
jerencia que los actores sociales que se tratan de organizar para discutir hacia qué lugar
deberían ir, de tal manera que si a X se le ocurre algo en México, es probable que nosotros
lo apliquemos como parte de un crédito sectorial. A veces es operado el Ministerio de
Salud, a veces por el Ministerio de Economía, que toma créditos con condicionalidades
sobre el sector salud, y de alguna forma (les voy a ir planteando algunos de los “engendri-
tos” que se han ido incorporando en el sistema argentino; incluso algunos reconocerán la
paternidad sobre algunos de ellos).
Obviamente comienza por la focalización, y esto es incluso mucho antes que el Ban-
co Mundial tuviera su documento sobre cobertura en salud ya estaba financiando en la
Argentina el primer programa focalizado, orientado fundamentalmente a estudios que
previamente también había financiado sobre la heterogeneidad de la pobreza. De tal ma-
nera que había pobres, pobrísimos, super pobres y super super super pobres y entonces
no había que tirar la plata a los pobres sino enfocar en los super super super pobres. Esto
financió en la Argentina un programa que se llama Promin, todos curiosamente se llaman
pro algo, y de alguna manera tendrá que ver algo con la lógica de los proyectos originales:
en pro de casos argentinos.
Un segundo engendro tuvo que ver con esta lógica que en cierta manera se le propuso a
Margaret Tatcher y luego Mayor la aplica, que es: Si usted no puede privatizar, incorpore
comportamiento privado en el sector público. Eso en la Argentina se llamó hospital de
autogestión, un dispositivo, una “bomba de fragmentación”, porque la mayor parte del
personal de salud comenzó una puja distributiva para saber de qué manera se distribuye
el dinero que se recuperaba, supuestamente, generando divisiones entre profesionales
y no profesionales, entre médicos y enfermeros, y cuánto le tocaba a cada uno, de tal
manera que fue rompiendo, igual que pasó en Gran Bretaña, en la época de Mayor, la
solidaridad como componente de un sistema público de salud.
El tercer engendrito se llamó una operación directamente sobre las obras sociales. Las
obras sociales en Argentina son cosa seria porque quiero señalar que a diferencia de otros
lugares, al haber quedado fragmentados, la verdad es que no son muy fáciles de operar.
[ 108 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Entonces uno de los bancos, decide comprar voluntades de los gremios y aparece otro
proyecto orientado a la libre elección de las obras sociales. A través de distintos sistemas
de subsidio, que las obras sociales y los gremios aceptan, aceptan finalmente este meca-
nismo, el cual es fundamental porque una vez hay obras sociales (enormes o pequeñas),
las grandes abren la puerta para que las personas puedan pasar a las pequeñas. Pero las
obras sociales pequeñas en realidad ofrecen como servicio incorporarse a las prepagas. En
definitiva digamos hay un sistema de baja conflictividad por el cual las personas se van co-
rriendo hacia los seguros privados. Este mecanismo es importantísimo en el sistema por-
que está produciendo toda una traslación y una reforma importante en el sector siempre
con la lógica de baja conflictividad. Una cosa muy curiosa, ustedes le pueden echar la
culpa a la ley 100, pero nosotros no le podemos echar la culpa a ninguna ley, porque en
Argentina para poder hacer inversiones en el mercado, la clave es no tener legislación. No
es una legislación favorable a la inversión privada, sino la desregulación y no legislación el
mejor escenario para la privatización del sistema.
Por supuesto tenemos este traspaso de obras sociales a prepagas, que quiero señalar, me
anticipo, cada obra social que pierde, retiene una parte del porcentaje del aporte. De tal
manera que la obra social, donante inicial, se quedó con el 30 por ciento del aporte, la
chiquita que lo recibió y lo usó de puerta de entrada se queda con otro 20 y solo el 50
pasa a ser parte de la prepaga, que además la persona después paga de bolsillo encima
para tener este seguro privado.
[ 109 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de argentina •
dito. En buena medida, la orientación es interesante pero al mismo tiempo es como si di-
jéramos: las próximas generaciones pagarán, cuando sean grandes, los medicamentos que
están consumiendo ahora (en términos de la forma como está organizado el sistema).
También se llegó a otra situación exótica, como pagar recurso humano en el primer nivel
también con crédito. A través del sistema de becarios, que son formas encubiertas de con-
tratación, con mecanismos muy flexibles laborales (en Argentina se llaman empleos basu-
ra, que es un poco más fuerte que flexibilidad laboral), pero expresa en buena medida que
el sector público es uno de los principales empleadores en negro que existe en la república.
Adicionalmente, aparece el dispositivo Plan nacer, que tiene una mezcla entre el seguro
popular mexicano y el SUMI boliviano, donde el seguro empieza a organizarse fundamen-
talmente a partir de los niños, es decir, se empiezan a dar las mismas garantías hasta un
poco más allá de los 3 años. Es decir, si el chico tiene cuatro años, se quedó por fuera del
seguro, los pactos que se van garantizando son parciales y hemos tenido la explicitación
de funcionarios que han dicho públicamente: A nosotros la verdad que los niños no nos
interesan. Lo que nos interesa es hacer un seguro público de salud, y empezamos por los
niños porque quién se va a oponer. Esto nadie me lo contó en el baño de hombres, esto
fue un señor representando a Argentina hablándole a un público como este en un con-
greso de pediatría social. Para darse una idea de en qué marco de impunidad se hablan de
estas cosas en la república Argentina.
[ 110 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
esperando que algún programa milagroso los saque de la hoguera y los ponga en alguna
forma de resolver al menos los indicadores más dramáticos. Ahí está justamente la mor-
talidad infantil más alta de la Argentina.
Obviamente esto es nada al lado de los 6.500 dólares por habitante por año de Estados
Unidos, que si se trasladan a la Argentina habría que usar el 92 por ciento del PIB solo
en salud. De tal manera que esto es un juego de niños en la comparación, pero muestra
claramente cuáles son las diferencias.
Cómo se complica la cosa. Primero, el sector público tiene la mitad de las camas, pero el
privado ya tiene la otra mitad, y la curva es creciente a favor del sector privado y ni hablar
de lo que no se sabe que tiene que ver con complejidad. Cinco billones de dólares son adi-
cionalmente puestos por las personas, de bolsillo, lo cual suma 25 mil millones de dólares
de gasto total en salud, 9,5 del PIB. Y además las prepagas, por este sistema de robo de co-
berturas, se han llevado a una población de seis millones de personas de las obras sociales
hacia la red de cobertura, de tal manera que ahí vemos cómo está la lógica del sistema.
Voy cerrando diciendo, rasgos del sistema de salud de la Argentina: fragmentación y mul-
tiplicidad de instancias decisorias, sobreoferta relativa de factores, actores sub o desregu-
lados, iniquidad entre subsectores y al interior de los subsectores, crecimiento demográ-
fico y pérdida de cobertura del empleo estable, retraso en la infraestructura del sector
público, especialmente hospitales; borramiento de subsectores con conflicto permanente
de intereses, y desarticulación entre instituciones y subsectores.
[ 111 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de argentina •
Desde principios de los 90, Argentina solo ha innovado en políticas de salud a través
de créditos internacionales otorgados por el BID y el BM. Lo curioso es que las políticas
públicas han dado un giro de 180 grados, excepto en salud. Es decir, desendeudamiento
con el FMI, cierre del sistema de jubilaciones privadas, ampliación de las jubilaciones a
sectores no contributivos, derechos humanos, asignación universal por hijo, recuperación
de aerolínea de bandera, plan federal de educación. Es decir, la Argentina tiene otras po-
líticas. Para nosotros la pregunta política es ¿cómo hacen los sectores corporativos para
impermeabilizar al sector de las otras políticas que se dan en los otros sectores, llevándose
el sector salud de la mano izquierda del Estado (donde está de vecino de la educación, el
desarrollo social) a la mano derecha (donde está de vecino de los negocios, de las empre-
sas, de las inversiones)?
No se sabe cómo hacen estos sectores corporativos, no sabemos exactamente, pero infe-
rimos que como en el caso de Estados Unidos, los intereses del complejo médico indus-
trial son hoy uno de los principales financiadores de la política. Creemos que esto es lo
que hay que empezar a estudiar, quién financia la política en nuestros países, porque creo
que los laboratorios han dejado de financiar médicos y ahora están financiando políticos.
Esto me limito a decirlo en el caso de la Argentina, verán ustedes si les sirve.
Por eso una parte incipiente en el ámbito académico, gremial y político del país compro-
metido con el derecho de la salud ha comenzado a movilizarse y a converger, entendien-
do la complejidad de los intereses en juego.
[ 112 ]
Pánel con académicos
Coordinadora
Amparo Hernández Bello
Panelistas
José Félix Patiño
Academia Nacional de Medicina
Mario Hernández
Universidad Nacional de Colombia
Rubén Darío Gómez
Universidad de Antioquia
Oscar Bernal
Universidad de los Andes
Se dice y se ha expresado aquí: ¿Qué hace la academia? ¿Qué puede hacer? Sin duda, du-
rante los últimos tiempos los académicos hemos participado más activamente del debate
público y del debate político. Y no faltan pronunciamientos de parte de distintos grupos,
de centros de pensamiento, de asociaciones importantes sobre lo que pasa en el país y
sobre los que estamos en muchos puntos de acuerdo. Sin embargo esas voces suelen ser
acalladas y solamente se expresan en estos espacios, pero también hay propuestas con-
cretas. No faltan propuestas de parte de la academia sobre cuál debiera ser el modelo de
salud en el país. Cuál es la propuesta. Cómo debe hacerse un sistema de salud. Y de alguna
manera, de los panelistas que hoy nos acompañan, son muestra de ello.
[ 115 ]
Panel académicos •
De alguna manera los panelistas hoy tratarán de poner sobre el tapete cuál debe ser el pa-
pel de la academia, cómo potenciarlo y cómo responder a los retos que en ese escenario
han sido planteados.
La Academia considera que en los temas de salud hay dos modelos fundamentales: un
modelo es un sistema nacional de salud, el otro modelo es el que existe en Colombia y en
los Estados Unidos se está acabando y creo que en ninguna otra parte porque Chile ya
cambió mucho, que es el sistema de aseguramiento comercial. Son dos cosas completa-
mente distintas. Un sistema nacional de salud y un sistema de aseguramiento comercial.
El sistema nacional de salud en todos los países del mundo, incluyendo los países de
occidente, los países capitalistas, es un sistema público. Su propósito es social y considera
la salud como un derecho humano. Se financia por el Estado y lo administra el Estado.
Esto implica no solo una repercusión social, sino también considero yo que es éticamente
inaceptable porque convirtió a la salud, a la atención de la salud en Colombia, en un nego-
cio, en una industria. Y el aseguramiento que es lo que se defiende, puede ser de dos clases:
[ 116 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Nosotros lo tenemos con propósito comercial. Si fuera con propósito social, pues el ase-
guramiento es algo que todos queremos que exista. Ese es el punto de vista, de partida de
la Academia Nacional de Medicina.
Hemos analizado el sistema desde la expedición de la Ley 100 y sobre todo a partir de
1998, llevamos 12 años realmente persiguiendo el sistema de forma cuidadosa. No tene-
mos que decir que el sistema fracasó desde todo punto de vista.
A nosotros nos ha preocupado mucho y hemos seguido con gran cuidado dos fuentes de
análisis: 1. El de la Universidad de Antioquia. Creo que la facultad de salud pública del Dr.
Rubén Darío, el decano Cardona y su grupo, han hecho un análisis que creo que es el más
juicioso que se ha hecho en el país. Y la Academia Nacional de Medicina ha adoptado casi
textualmente muchos de sus conocimientos y, por el otro lado, hemos venido recibiendo
ahora unas informaciones de la Federación Médica Colombiana, que ustedes pueden
ver en internet en el Observamed. Que muestran en qué forma se ha estafado al Estado
por parte de las aseguradoras con los recobros exagerados al Fosyga. Si el que no lo haya
visto, por favor entre a la Federación y miran el Observamed y ahí encuentran cientos de
millones de pesos que se han perdido en forma indebida, en forma ilegal y me parece a
mí también muy raro que el Fosyga no se haya dado cuenta que estaba pagando unos
precios excesivos frente a esos recortes. De manera que yo veo ahí que es tanto culpa de
los aseguradores como del pagador, en este caso es el Fosyga.
[ 117 ]
Panel académicos •
Recientemente nos visitó el decano Sachs de Tulane, quien pasó 22 años en Harvard, y yo
le pregunté: “¿En los Estados Unidos las PHMO, que son como las EPS nuestras, con cuán-
to se quedan del dinero de la salud?”. Y él me dijo: “Yo hice un estudio en Massachusetts,
y encontré que se quedaban con el 42 por ciento pero eso basado en la contabilidad de
ellos, personalmente creo que se quedan con más del 50 por ciento”.
Ahora, hicimos un análisis de los fundamentos del servicio público que establece la ley
100 en su artículo 153, que son nueve:
1. Equidad
2. Obligatoriedad
3. Protección integral
4. Libre escogencia
5. Autonomía de las instituciones
6. Descentralización administrativa
7. Participación social
8. Concertación
9. Calidad
Y nos fuimos a ver cuánto cumplían y si sí lo cumplían del actual sistema. Equidad, no.
Obligatoriedad, sí. Protección integral, no. Libre escogencia, no. Autonomía de las institu-
ciones, no. Descentralización administrativa, sí. Participación social, no. Concertación, no.
Calidad, no. de nueve, hay dos sí que son obligatoriedad y descentralización administra-
tiva. Es que Colombia no puede seguir aceptando un sistema como el que tenemos. Eso
es absolutamente inmoral.
El senador Patrick Kennedy, antes de morir, dijo: La atención de la salud no era solamente
un derecho, sino un asunto moral. Yo creo que en Colombia debemos plantearlo en esos
términos.
[ 118 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Se estudió el sistema de salud en Estados Unidos, Alemania, Suecia, Canadá, Italia, España,
Holanda, el Reino Unido y Francia. Les resumo: en Estados Unidos el gasto para salud en
relación al PIB es el 16 por ciento. El cubrimiento en Estados Unidos es apenas del 67 por
ciento. La población no asegurada que está creciendo, aquí decía 1,15 por ciento, pero se
sube en la mediad que le traban a Obama las reformas, y la mortalidad infantil es la más
alta entre todos los países que estudiaron. Yo estudié allá y soy muy gringo. Mucha gente
cree que yo soy de la CIA y voy allá con frecuencia. De manera que soy muy amigo de los
Estados Unidos, pero, ¿tienen el mejor sistema de salud? No, el peor. ¿La mejor atención
individual? La mejor del mundo. Individualmente no más, pero cuánto cuesta.
Ahora, miren en Alemania, Suecia, Canadá. El gasto público, el porcentaje que pone el
Estado, oscila entre 70 en Canadá y 82 por ciento en Suecia. La población no asegurada
en todos los países, excepto los Estados Unidos es 0 o 0,8. En todos los países, el sistema
nacional de salud que es público, países capitalistas.
Mario Hernández
Esta es una oportunidad de pensar un poco en la situación que tenemos en el país. Quie-
ro hacer énfasis en una cosa y es que efectivamente, cuando uno compara los países
como lo acaba de hacer el Dr. Patiño, siempre llega un poco a la misma conclusión, y
es que cada país tiene el sistema que se merece. Es decir, tiene su propia trayectoria, su
propia historia, su dependencia en la vida histórica, y entonces ahí no hay nada que hacer.
Queda uno con esa sensación, es decir, qué rico vivir en el Reino Unido o en Suecia, pero
pues nacimos acá y nos tocó, entonces como dice Pambelé: “Más vale ser rico y sano que
pobre y enfermo”. Y esa es una verdad absoluta... pero ojo, eso realmente no nos permite
tratar de comprender qué está pasando y ver si hay posibilidades de transformación. En-
tramos en esa cosa que se llama la desesperanza aprendida.
[ 119 ]
Panel académicos •
Para tratar de aportar algo, en un sentido un poco distinto, voy a tratar de recorrer este
camino: 1. Discutir cuál es el lugar de la academia en el debate político. En eso es que
estamos. 2. Entender un poco las posiciones ético-político-técnicas y sus consecuencias,
porque no hay tal conocimiento científico neutro que alimenta las decisiones con eviden-
cias. No creo en eso y voy a demostrarlo. 3. El predominio actual. Qué predomina hoy, por
qué, en qué se basa este predominio de ciertas convicciones que parecen inamovibles. 4.
El debate público, ahí podríamos concentrarnos a ver qué podemos hacer.
Para tratar de trabajar con el lugar de la academia en el debate político, lo primero que te-
nemos que hacer es superar esta idea de que la academia es neutra. Absolutamente neu-
tra, impoluta, la verdad es absoluta y está y solamente hay que verla y demostrarla. No,
miren, todos los que hemos trabajado con cualquier forma de conocimiento, sabemos
que hay debates científico-técnicos, hay corrientes de pensamiento y hay verdades en
disputa. En todas las situaciones históricas de todas las ciencias; hasta los físicos aceptan
eso más que cualquier otro y supuestamente es la ciencia dura. Ese es el punto.
Hay que develar esas relaciones para ampliar el debate y contribuir a la construcción de
democracia, si es que estamos hablando realmente de democracia, pero también hay
que reconocer que los debates no son simplemente argumentales, no son de posiciones
más correctas o menos correctas, o coherentes o incoherentes. No, son de poder. Todas
las argumentaciones están atadas a fuentes de poder y los actores están usando siempre
recursos de poder, que pueden ser de muchos tipos, y entonces hay desigualdades de
poder. Lo que nos contó el Senador. Hoy en día cualquier oposición a la unidad nacional
queda absolutamente subsumida, aniquilada, arrinconada, por una relación de poder. No
importa qué argumenten, no es falta de propuestas, por favor. No es falta de propuestas
y tenemos que convencernos de eso. Sino de correlación de fuerzas, relaciones de poder.
Entonces uno también tiene que partir de premisas fuertes para entender cómo se cons-
truyen históricamente los sistemas de salud y se va a dar cuenta de cosas tan importantes
[ 120 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
como que ese es un invento reciente de la humanidad. Eso es un invento del capitalismo
incluso. Surge con la revolución industrial. Antes no había sistemas de salud. Entonces es
precisamente un debate que está atravesado por una cosa que se llama la modernidad, es
decir, del siglo XVI y XVII para acá.
Todo el sistema de salud siempre está ordenado de alguna manera por un proceso históri-
co, bastante complejo, hay sistemas de salud que son en sí mismos aparatos, instituciones,
etc., pero son sobre todo decisiones políticas, son políticas públicas ordenadas a través de
los estados modernos y definidas a través de los mecanismos de los estados modernos.
Luego el debate es político. Resultan de esa correlación de fuerzas que siempre es desigual
y siempre en contexto. Los países desde el siglo XVI para acá estamos fuertemente inte-
ractuando, relacionados en un proceso de mundialización progresiva. Dependemos los
unos de los otros, por eso siempre estamos en contexto global.
Unos sistemas son más proclives que otros al desarrollo de eso que se ha llamado desde
hace años: complejo médico industrial, que es la manera como salud, los servicios de
atención médica, ocupan un lugar en la economía global. Es un espacio de terciarización
pero también de industrialización de financiarización, conecta una cantidad de procesos
económicos y por eso es tan poderoso. Es el negocio más importante después de las
armas y del narcotráfico. Es un poder económico enorme. Pero hay sistemas de salud que
logran controlar mejor ese poder enorme. Unos son más proclives a que la cosa funcione
(confianza inversionista, por ejemplo, es un concepto para que la cosa, el capital, funcio-
ne), y otros son más proclives a los derechos de la gente, así de simple. Es decir, para que
funcionen para la gente y no para el negocio. Así se sencillo.
Unos logran mejores resultados que otros, que es exactamente lo que ha dicho el profe-
sor Patiño. No voy a detenerme en eso.
Cuando uno dice vamos a ver cómo se entienden las cosas, y cómo esa relación entre lo
ético, lo político y lo técnico, tiene que preguntarle a cada discurso que aparece por ahí:
¿Usted qué es lo que está entendiendo por salud? ¿Usted qué es lo que está entendiendo
por derecho? Porque detrás del derecho está una idea de lo justo, qué es justo y qué no
lo es. ¿Usted qué entiende por universalidad, equidad, integralidad, igualdad? Es decir, los
tales principios esos, cómo los entiende. Y qué estructura de financiamiento propone,
¿más a favor de lo privado o de lo público? Precisamente porque ahí se concreta la idea
de derecho de mercancía. ¿Qué tipo de relaciones tiene este sistema de atención médica
con otros sectores que sabemos inciden en la salud?
[ 121 ]
Panel académicos •
Entonces, haciéndole esas preguntas, puede encontrar por lo menos cuatro grandes tipos.
Esto es viejo, esto lo dijo Romer por allá en los 50, hace mucho rato, solo que como nos
dijeron que las ideologías se habían acabado, y que el fin de la historia ya la decretó Fuku-
yama en el 90, entonces pues no volvimos a pensar en corrientes articuladas de ideología,
tecnología y ética. Por ejemplo esta idea liberal de libre competencia con subsidio a la
demanda es Estados Unidos. Eso es liberal absoluto. El subsidio es un complemento para
meter a los pobres al sistema, eso lo demostró Malinovich, lo dijo con mucha claridad:
Esto le va a llegar más plata al negocio al sistema de aseguramiento privado de Estados
Unidos. Pero Colombia no es exactamente ese primer caso, sino liberal con competencia
regulada y subsidio a la demanda. Esta palabreja es por la que pelearon y han peleado
todo el tiempo. Es la maravilla del mundo. Y Colombia es el líder, pero Chile cada vez más
lo asume, Perú cada vez más, ellos dicen en toda la agenda de reforma: Miren a Colombia
que ese es el mejor caso y se parece a Holanda. Entonces comparan con Holanda y dicen:
Sí, ese sí logró articularlo. Y ponen a Holanda igual que Colombia.
Yo creo que no, pero lo más dramático es que con el elemento de competencia regulada
confunden a todo el mundo y dicen que Holanda es igual a Colombia, y ese es el mejor
del mundo. Entonces van a tomar sus palabras, se lo prometo, le voy a mandar un texto
del ministro, diciendo que el profesor Ortún dijo que Holanda y nosotros somos mejor
que Holanda, porque tenemos la regulación mejor.
Un modelo socialdemócrata que fue el pacto político entre capital y trabajo es lo que
predomina realmente entre los sistemas públicos. Canadá, Inglaterra, Brasil, Costa Rica,
incluso la jurisprudencia de la Corte, la T-760 y el bloque de constitucionalidad, están más
atados a esta idea de Estado social de derecho que es socialdemócrata. Y por eso discute
con la posición liberal, individualista. Este es más colectivista. Ahí está una pequeña di-
ferencia. Y obviamente socialistas aquí nos quedan muy pocos. Aquí el único vecino es
Cuba. Venezuela dice que es socialismo del siglo XXI pero eso es otra cosa.
Por cuestiones de tiempo voy a resaltar solo algunas cosas de esas diferencias en las posi-
ciones. Primero esta idea es muy fuerte. El ministro, la viceministra que es una salubrista,
cada rato dice: “Pero Mario, para nosotros la salud es un intangible, eso no se puede atra-
par, no se puede medir, no se puede nada.... Lo que es medible es la atención de enferme-
dades, tangible, transable y costeable, por lo tanto, bien de mercado”. Es decir mercancía,
bien privado que se transa. Eso es innegable para ellos. Es una fe.
[ 122 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
dades demostradas, porque si no es botadera de plata. Por los bienes privados se paga y
si no se puede pagar, se subsidia a quien demuestre no poder pagar. Y esa es la lógica del
subsidio a la demanda.
Ese modelo lo comparten los dos espacios liberales aunque tengan competencia regula-
da. Parten del mismo concepto de salud.
Otra cosa es cuando uno mira el bloque de constitucionalidad que sustenta los DESC y
todo el modelo socialdemócrata, que dice: La salud es más que eso. Es bienestar, es buen
vivir. Es desarrollar los proyectos de vida en las mejores condiciones e implica el pleno
desarrollo de capacidades y potencialidades, como dice Sen y todos los postkantianos o
neokantianos. El sistema de salud incluye atención de enfermedades pero tiene que afec-
tar esos que se llaman “determinantes sociales”, porque si no simplemente se atiene a las
consecuencias. Eso lo sabemos hace mucho tiempo, solo que aquí hay una visión y aquí
es intangible. Ojo a esa palabra que es la clave para desarmar los discursos y los debates.
Ojo a este tema del derecho, creo que aquí es donde voy a centrar más la intervención
para después pasar lo demás. Este es el punto clave: ¿Qué entendemos por derecho en
cada una de estas corrientes ético-político-técnicas?
En el pensamiento liberal, desde el siglo XVIII para acá, rescatado por Nozick, premio
Pulitzer en 1974, es que los únicos derechos naturales, que dependen de la naturaleza
humana, son la integridad física, que no es lo mismo que el derecho a la vida en el senti-
do amplio que estamos entendiendo hoy, sino la integridad física, que el cuerpo pueda
moverse. La libertad y la propiedad producto del trabajo. Esto es lo único que se puede
considerar derecho, los demás son bienes transables del mercado.
Lo justo es que se obtengan las transacciones comerciales de contrato justas entre libres e
iguales. Es decir que se tenga libertad de elegir y libertad de competir. Y eso es más justo
que cualquier otra forma de organización. Es toda una visión de la justicia. ¿Qué hacer con
los pobres? Para que la cosa realmente sea equitativa, yo tengo que detectar aquel que
no tenga propiedad. Tiene que demostrar la ausencia de propiedad, luego el derecho está
ligado al derecho a la propiedad. Son derechos patrimoniales. ¿Se entiende? Esa es la clave.
[ 123 ]
Panel académicos •
El sistema nuestro está basado en los derechos patrimoniales de las personas y, a pesar de
todos estos elementos de la competencia regulada y toda esa cosa, esos se conservan, por
eso es que hay que definir entonces cuál es el contrato entre el asegurado y el asegurador.
Ya esa es la máxima regulación que se tiene, y por eso hay que ir a decirle a la Corte: el
núcleo esencial del derecho es el plan de beneficios y así interpretan la Sentencia T-760,
así interpretan la Constitución, la jurisprudencia, y así está planteada la ley estatutaria.
Es una manera de entender los derechos. No es que ahí no haya ningún derecho. Claro que
los ahí, pero están ligados a la propiedad. No podemos seguir diciéndoles a ellos que niegan
el derecho y que nosotros sí hablamos de derechos. No. Están hablando en otra lógica, que
es la de la propiedad. Los derechos naturales son los de propiedad, libertad e integridad.
Entonces qué pasó en este otro lado. Es que hubo un desarrollo histórico, también liberal,
pero no el de Lock. No el desarrollo que tuvieron los liberales, sino el de Kant, que es
lo que nos han venido defendiendo el Padre De Roux, que también defiende nuestro
amigo Guillermo Hoyos, porque Kant tiene un elemento liberal muy interesante: el de la
dignidad humana. Lo que dice Kant, que se diferencia de todo lo demás en el liberalismo,
es que los seres humanos somos sujetos morales y eso nos hace totalmente distintos al
resto de la naturaleza. Primera cosa. Segundo, somos sujetos racionales y eso nos hace
claramente deliberantes, podemos hablar. Pero sobre todo, nos hace pensar que tenemos,
que el otro, el que tengo al frente, con quien delibero, no puede ser tratado como un
medio, porque yo también podría ser tratado como medio. La única forma de sostener
la igualdad de la condición humana es si yo trato al otro como a mí mismo. Es decir: si
tenemos el mismo nivel de dignidad. Es decir, como yo espero que me traten, trato al otro.
Ese es el punto de discusión. Hablamos de derechos, pero de qué derechos hablan ustedes
y de cuáles nosotros. Veamos cuál es el pacto social de derechos que queremos construir
en el país. Ahí sí podemos hacer la discusión constitucional (¿qué es lo que debe estar en
la Constitución?, ¿qué es lo que debe estar en una ley estatutaria? ¿Qué es lo que debe
estar en una ley ordinaria?). Si uno no entiende ese debate, simplemente va a estar siempre
tirando piedras a la pared. Porque ellos se salen inmediatamente con el discurso técnico.
[ 124 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Todos los conceptos, los principios, son distintos. Tiene una serie de consecuencias. No
voy a detenerme en eso. El financiamiento, entonces, claro empieza a ser de este lado
por parte de los individuos porque depende de su propiedad. Ahora, no pueden aca-
bar con los impuestos generales, y al contrario, cuando lo ataron a la relación de trabajo
o al aporte contributivo individual, se están dando cuenta que eso es financieramente
menos viable. Entonces, quieren volver al esquema (Fedesarrollo ya lo dijo y el Ministro
lo va a proponer), van a tomar nuestras palabras para decir que necesitamos un sistema
público, porque es mucha carga laboral para las empresas, entonces vamos a un sistema
de impuestos. Pero el impuesto que se les ocurre inmediatamente es IVA, porque eso lo
pagamos todos y no afecta al capital. Entonces uno cuando hable de financiación por
impuestos, debe decir impuestos progresivos, no regresivos. Ligados a la propiedad y la
renta y no ligados al consumo, porque ahí nos fregamos.
Fíjense, diferencias que parecen muy sutiles y son fundamentales. Ahí uno puede en-
tender formas distintas de organizar sistemas de salud. Y por eso uno puede llevar un
proyecto, totalmente distinto como lo llevamos y apenas se da cuenta de que está en la
otra lógica, dicen que no. y no se puede negociar entonces este articulito. Ahí se acabó y
empieza una discusión mucho más amplia que cierra el debate inmediatamente.
Aquí también hay otra confusión. Ellos tienen en sus exposiciones de motivos, deter-
minantes de la salud. Es que ahora sí vamos a afectar determinantes con salud pública,
atención primaria, P y P (como le llaman ahora a la promoción y a la prevención). Todas
esas cosas articuladas van a afectar los determinantes, y lo hacen los aseguradores porque
de ellos depende el sistema. Esa es la lógica de ellos. Pero cómo piensa un asegurador la
tal P y P, lo piensa como unos factores de riesgo muy concretos que además ya con el otro
elemento que apareció en el concepto de derecho y de corresponsabilidad, tiene una gran
parte del lado del paciente, con el autocuidado. Entonces, se van a centrar en eso. Está en
la ley estatutaria, por favor léanla, dice que es un deber ciudadano el autocuidado. No so-
lamente de sí mismo sino de su familia, niños discapacitados y ancianos dementes y salud
mental. Así que nos tiran a la familia todo lo que un sistema debe atender.
Luego hay una lógica ahí muy clara de la forma de articulación. Entonces, atención pri-
maria en salud es simplemente un primer nivel de control de costos. Nada más. Y es
una barrera al entrar. No es en el sentido que nos mostró el profesor Ortún. Es decir, que
tiene una capacidad resolutiva, que finalmente como se hacen en los países que son de
sistema público, se convierte en costo-efectividad, realmente lo más importante. Aquí lo
que importa es el negocio. Entonces van a usar la atención primaria y nos callan la boca a
quienes intentamos meterla en este sistema al decirnos si no era lo que queríamos. Así me
[ 125 ]
Panel académicos •
dijo Nelsy Paredes, la presidenta de Acemi: “pero Mario, ¿usted no quería que metiéramos
la atención primaria? Ahí está. De qué se queja”. Así nos dicen a todos. Por favor entenda-
mos en qué consiste el debate para poder comunicar la cosa y decir: ¿Hay alguna opción?
¿Tenemos algo que hacer?
Lo que está al frente de nosotros, lo que nos está diciendo la forma como se argumenta
siempre es que este es un Estado neutro. Es un Estado que tiene que enfrentar todos los
grupos de interés, los médicos no hacen sino pensar en ellos, le dicen a todo el mundo;
los pacientes en sus benditas enfermedades caras. Todo el mundo está pensando en
ellos y nosotros debemos que garantizar que prima el interés general sobre el particular.
Todos ustedes tienen intereses particulares y ellos se ponen por encima en ese modelo
liberal de Estado, todos los grupos son iguales, los individuos igual que las EPS, y enton-
ces hay un Estado tecnócrata que regula el mercado, e incentiva a los actores hacia la
costo-eficiencia, limita el pareto según costo-efectividad y corresponsabilidad y vigila y
controla. Esa es la estrategia.
Por eso tenemos la famosa reforma constitucional, el proyecto de acto legislativo para
crear el derecho superior a los derechos individuales de la sostenibilidad fiscal. Léase bien
eso. Es un derecho superior y es reforma constitucional.
La ley estatutaria que limita las cosas en esos componentes y la famosa ley ordinaria que a
la van a aprobar, entonces casi no necesitan el resto. Esto en dos pupitrazos de Cámara y
de Senado la aprueban. Entones, esto está andando y no necesitan de nada más.
Ahí tenemos unas limitaciones muy profundas. Hay un poder económico y político con-
solidado en Colombia más que en cualquier otro país, del complejo médico industrial,
apoyado en el sector financiero, nacional y transnacional. Aseguradoras, farmacéuticas,
todo lo que sea. Hay un poder político instalado en un gobierno que tiene a los gremios,
al Congreso en el 80 por ciento y tiene la opinión en el 90 por ciento.
Y hay una hegemonía de la salud. Eso qué es: se trata de naturalizar. Donde uno empieza a
decir que algo es así y no lo cuestiona. Por ejemplo la salud es la atención de enfermos, por
lo que se tiene que pagar. Los recursos son escasos, entonces no alcanzan. Es impensable
un sistema sin plan de beneficios. Ya nos dijeron que todo el mundo tiene. Los recursos
públicos deben ser solo para pobres. Hay que demostrar ser pobre y ojalá continuar en la
profesión de pobre para ganarse algún subsidio.
Toda una serie de mecanismos. No aumentar los recursos porque hay que poner san-
ciones a los que se portan mal. Una serie de ideas, sobre todo esa idea del derecho de
[ 126 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
propiedad patrimonial ligada a los contratos. Eso está metido en la agenda de la gente.
Por eso lo único que le queda es la tutela, pero la asume como una defensa de su derecho
individual, patrimonial.
Qué posibilidades. Creo que estamos en muy pocas, pero aún así, vale la pena ver cómo
rescatamos la inconformidad de la gente que se expresó en la emergencia social. Qué
hay que decirle a la gente. Una cosa tan simple como proponía Saúl: ¿Sabe qué? Con esta
reforma usted va a pagar más, por menos. ¿Quiere reforma de salud? ¿Más por menos?
Bueno, a ver si eso mueve a la gente individualista que tenemos.
Baja legitimidad del sistema. Creo que lo que decía Mario Rovere, es decir, hay un esfuerzo
por ganarle legitimidad a una cosa que se está haciendo agua. Vale la pena explorar más
esa falta de legitimidad que tiene el sistema.
Ver qué articulaciones de opinión y de fuerzas sociales y políticas se puede seguir avan-
zando con mucha más visibilidad, con más movilización. Y lo de ley estatutaria, puede ser
un escenario. Dura mucho más tiempo.
Es modificable la dependencia de la senda, que dice Nord, uno se pregunta eso todo el
tiempo. Sí y solo sí se acepta que puede ser de otra manera y se lucha por ello. Esa es la
diferencia entre aceptar la historia y creer que es una fatalidad, o convertirse en sujeto
histórico y tratar de transformarla.
Gracias por la deferencia conmigo. La interpreto como una deferencia con la Facultad
Nacional de Salud Pública. Yo comenzaría esta intervención, que va a ser corta, retoman-
do el comentario final del Dr. Edgar esta mañana: “Puede ser que ese haya perdido esta
batalla, pero no la guerra”. Y eso es lo que le da sentido a esta reflexión y a este trabajo y
a lo que se viene.
[ 127 ]
Panel académicos •
Y es precisamente a los argumentos a los que se ha referido esta mañana tanto la presen-
tación del Dr. Yepes (excelente presentación), como las de otras personas que han inter-
venido en el curso del día. Qué podría uno agregar a argumentos tan sólidos, tan fuertes,
tan bien organizados como los que hemos escuchado en la mañana.
Yo voy a tratar de hacer un aporte muy breve sobre dos o tres aspectos que desde la aca-
demia se deben fortalecer en el marco de una lucha donde, yo entiendo que no es que la
vamos a empezar desde mañana. Sé de buena fuente, que muchos grupos dentro y fuera de
la academia han venido movilizándose para modificar este proceso de reforma. Sé que lo
han venido haciendo desde antes, sé que lo están haciendo ahora. Sé que lo están preparan-
do y que no se va a detener. Espero entonces que ahora contribuya o ayude a este debate.
Y quiero destacar dos o tres argumentos que han sido nucleares no solo en la creación
sino en el mantenimiento del sistema de seguridad social que ha adoptado nuestro país,
para poder explicarles al final, hacerles un pequeño resumen de lo que en diferentes reu-
niones que se han dado a lo largo del país en estos meses se proponen como alternativas
que hay que defender en la política sanitaria que se defina en los próximos meses.
Yo no sé si será casual que la ley se haya aprobado en diciembre, al olor de la natilla y el bu-
ñuelo y que precisamente en diciembre, en la misma fecha inclusive, el cumpleaños de la
ley, el 23 de diciembre de 1993 y el 23 de diciembre de 2009, en el cumpleaños de la ley del
sistema, el gobierno reconozca que el sistema está en emergencia. Y que ahora estemos
precisamente, y que muy posiblemente esto lo aprueben en vísperas de natilla y buñuelo.
Qué pasó en estos años, hay dos grandes grupos de interpretaciones. La primera es la
interpretación que hemos escuchado a cargo del Gobierno y de las aseguradoras que
no me parece diferente. Uno escucha a las aseguradoras dar sus argumentos y escucha al
Gobierno y encuentra el mismo planteamiento que es que la gran crisis del sistema es una
crisis financiera. Crisis financiera en la que de paso no se han puesto de acuerdo en las ci-
fras: 32 billones de pesos a 37 billones a 39 billones, como decimos los paisas, ¿dónde está
la bolita? No sabemos si quiera cuánto cuesta esto después de 16 años. Eso en otro país
[ 128 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Es de eso el informe que da el Superintendente a mediados del año, que de paso lo que
indica es que estamos moviendo un capital que tiene importancia muy grande dentro de
la economía colombiana. 39 billones de pesos es un negocio que no se va a mover muy
fácil, porque quienes lo tienen no van a dejar ese negocio así.
Por otra parte, desde otros actores, ya desde los sectores académicos, gremiales, desde la
misma Corte, desde los jueces, ha habido interpretaciones que proponen que el proble-
ma es más complejo. Y de ese problema complejo han salido los siguientes argumentos:
Es claro, y creo que eso no lo discute nadie, que ha habido mucha más plata en estos años
que antes. No podemos negar que ha habido dinero.
Es claro también que el aseguramiento ha aumentado. Otra cosa es que yo hasta ahora en
Colombia no he escuchado que el aseguramiento sea un indicador de salud. El asegura-
miento es un indicador de qué tan bueno está el negocio de los seguros. Y que se afilien y
coticen más personas indica que más gente paga, pero en lo que el aseguramiento percibe
no hay ningún indicador que nos refleje que la gente está recibiendo un mejor servicio.
Se ha convertido como en un fetiche aumentar el aseguramiento sin pensar que este, por
sí mismo, no es más que un medio para garantizar que la gente sea protegida pero que
la gente esté asegurada y pague no quiere decir que esté protegida, y mucho menos que
esté atendida. Esto sería para interpretar, pero hay que reconocer que el aseguramiento
ha aumentado.
Más difícil es aceptar que la salud vaya bien. Y aquí tenemos solo cuatro indicadores,
ayer mostramos muchos indicadores, pero está lo que pasó: mortalidad por tubercu-
losis, 1994; mortalidad por cáncer de cerviz, 1996; mortalidad por prevención primaria
venía bajando a una velocidad grande, se estabiliza y desacelera; mortalidad obstétrica,
que incluye perinatal, diarreas en menores de cinco años, había muchos indicadores para
mostrar aquí.
Gastamos más plata pero tenemos peores indicadores en salud. Cómo vamos a entender
entonces estos cambios.
Les invitaría a mirar en la discusión, la racionalidad que inspira este sistema y entender un
poquito la lógica que hay en el fondo de este sistema. Una racionalidad económica que
[ 129 ]
Panel académicos •
nos propone que toda acción que se desarrolle tiene sentido si es rentable. Pero que si no
hay una utilidad inmediata que se derive de la acción, no tiene sentido. Entonces no se
justifica hacer nada si previamente no se advierte cuánto vamos a ganar. Si no hay ganan-
cia, no hay sentido de acción. En el fondo ha ido calando esto de tal manera, que hasta
en nuestros estudiantes de medicina estamos escuchando este argumento: ¿Y, entonces,
dónde está la ganancia?
Otro argumento, en esta misma línea de pensamiento, es necesario contener los costos
de la atención. Y ahí sí hay varias estrategias, yo puedo contener los costos de la atención,
aplazándola o negándola, o desestimulando el uso. Si hiciéramos estudios detallados de
qué está pasando con la atención, encontraríamos que hay ejemplos para ilustrar cada
una de estas estrategias con mucha fuerza.
Finalmente que el acto médico debe ser industrializado, es decir, se debe mecanizar. ¿Us-
ted se opone a las guías de manejo? Si las guías de manejo son algo bueno. Pueden ser
algo bueno pero si las guías de manejo lo que demuestran es una industrialización para
bajar los costos, hay que mirarlas con atención.
[ 130 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Tenemos el primero de los supuestos. El de que no hay plata, no hay recursos. Es el su-
puesto básico de una corriente económica. Debiéramos aceptar desde la academia que
es importante discutir este supuesto… pero, ¿es cierto que no hay recursos? Pero antes de
aceptar el supuesto, debiéramos preguntar si es verdad que no lo hay porque no los hay.
En primer lugar no hay recursos, ¿porqué no hay recursos para nada? O, ¿hay recursos para
otras cosas pero no hay recursos para salud? ¿La escasez es absoluta o relativa? ¿Nuestra
sociedad toda está en la quiebra o lo que está en quiebra es solamente el presupuesto o
las partidas que dedicamos a políticas sociales? ¿La escasez es realmente la causa del pro-
blema o es la consecuencia de un manejo de los recursos que hace que cada vez se acu-
mulen los recursos que invertimos en pocas manos? Entonces nunca alcanzarán, porque
mientras más invirtamos en la atención a la salud, porque más se va a concentrar en pocas
manos y no nos va a quedar para la gente. ¿Realmente no hay dinero en Colombia para
la salud o es que la cantidad de dinero que hay para la salud se va concentrando en las
manos de los administradores? ¿No alcanza el dinero porque un enfermo sale muy caro
o no alcanza porque la intermediación está saliendo muy costosa y a las aseguradoras la
rentabilidad les está pareciendo cada vez menor? ¿Qué tanto dinero de lo que estamos
invirtiendo en salud se gasta realmente en los pacientes? Mire que hemos oído cifras de
que el 30 por ciento, 50 por ciento, etc.
En el mundo hay suficiente evidencia, hay estudios en el mundo (no los encontré claritos
para el país, en Colombia esta información es muy deficiente), que ilustran cómo la rique-
za se ha concentrado en muy pocas manos. El dos por ciento de la población mundial
es dueño de más de la mitad de la riqueza en el mundo. Solo en los Estados Unidos, tres
personas son dueñas de una fortuna superior a la de muchos países juntos. Cómo defen-
der la escasez en medio de un modelo social y económico tan inequitativo como este.
El segundo supuesto es el de que la UPC no alcanza. ¿Dónde están los estudios que en
Colombia demuestran que la UPC no alcanza? Muestren estudios serios que evidencien
[ 131 ]
Panel académicos •
que lo que se invierte y se recauda por UPC, se está destinando a la atención de los pa-
cientes y no alcanza. Aún así, si se demostrara que la UPC no alcanza, habría que pensar
también en por qué no alcanza. ¿No alcanza porque los pacientes se la consumen toda
o no alcanza porque lo que no alcanza es el margen de utilidad? Tampoco deberíamos
aceptar ese supuesto.
El costo creciente de la tecnología y los medicamentos es una ley inevitable. Ese es otro
supuesto que deberíamos poner en tela de juicio desde la academia. ¿No alcanza la plata
para los medicamentos porque eso es imposible de detener o porque el gobierno no ha
establecido un sistema de control o una estrategia para hacer un uso más apropiado de la
tecnología y regular la tecnología?
El supuesto de que las demandas de salud son infinitas. Este es otro supuesto que hay
que poner en tela de juicio y si se quiere combatir. Lo oigo muy frecuentemente en boca
del Ministro anterior y de funcionarios de esta administración: “Es imposible soportar las
demandas de la población porque en el momento en que se liberen los paquetes de ser-
vicios, todo el mundo va a consumir servicios. Como cuando en el Éxito hay realización,
entonces todos vamos a ir por las endoscopias. Todo el mundo va a coger fila”. Yo soy
médico, y a mí no me gusta ir al médico ni al odontólogo. Las colegas médicas hay que
llevarlas casi que de la mano a que se hagan la citología, eso de que el consumo es infinito
y que estamos valorando… que una persona que necesita un servicio, tienen que dárselo
es una cosa, pero ese principio de la demanda infinita en salud, que nos lo demuestren
y que nos digan cuáles son los estudios y los ejemplos que muestran que la demanda es
infinita. A madrugar pues, que es que se va a acabar la prestación de los servicios.
Otro supuesto es que las aseguradoras van a anteponer su responsabilidad social a sus
intereses sobre la ganancia. En contra de esto, está la evidencia que nos suministra el
análisis de las tutelas. Donde nos muestran que las aseguradoras están negando, inclusive,
servicios que son de su responsabilidad porque forman parte del paquete del POS que
ellas tendrían la obligación de ceder a los usuarios. Este principio de que lo que inspira el
aseguramiento e intermediación es una actitud de conmiseración con el paciente, solida-
ria, de que el papel de la intermediación es un papel social, también es un supuesto del
modelo que hay que poner en tela de juicio y exigir que nos lo demuestren.
Y que el sistema se rige por principios éticos. Hasta dónde realmente el sistema valora lo
ético sobre lo que es rentable.
[ 132 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Que Bossert diga que el camino que escogió Colombia es equivocado. Pero si este señor
apoyó esto y que ahora lo esté diciendo. Es que el camino que escogió Colombia, esto no
se puede hacer. Este esfuerzo ha resultado muy costoso. Se esperaba que la competencia
entre ellas funcionara, pero no fue así. Luego lo que dice Hsiao, los economistas piensan
en que los mercados de servicios de salud funcionan como el mercado de los televisores,
la ropa o los aguacates, pero resulta que es un mercado muy particular donde los prin-
cipios de la economía casi que no funcionan. El mismo Hsiao reconoce, es muy difícil
frenar ya a las aseguradoras en Colombia. Oigan esta frase que es demoledora, y la dice él
públicamente: “Cuando asesoramos al gobierno colombiano, ya la Ley había incluido a las
EPS privadas, y no podíamos hacer mucho”. Las aseguradoras se han consolidado como
un organismo político de tanta fuerza, que controlan al Congreso y al Gobierno. Es muy
difícil, dice este señor, que eso se modifique porque tiene un interés muy grande.
[ 133 ]
Panel académicos •
Espero que estos elementos contribuyan de alguna manera a esa movilización que se está
dando en muchas regiones y que estos argumentos ayuden de pronto a tener mucha más
fuerza al momento en que se tomen estas decisiones en Colombia.
Óscar Bernal
Para mí una de las cosas importantes cuando se habla del papel de la academia, es el
concepto de universidad en términos de un espacio de diversidad y universalidad, por lo
que la visión no la podemos restringir a lo que hay enseguida, sino tener o trabajar hacia
una visión global.
[ 134 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
En esto de lo público y privado recojo también lo que nos planteaba Jaime Ramírez. ¿Has-
ta qué punto realmente esto es un sistema privado, privatizado? Esto, básicamente, quien
recoge el dinero de nosotros es el Estado y este le garantiza al sector privado un mercado
y su subsistencia. ¿Esto se puede definir como privado? ¿Sí? Cuando decimos que hay que
volver a lo público y darle al Estado, hasta qué punto hay que dárselo a un Estado que no
ha demostrado ser capaz de defender el interés de la población.
Con estos debates, el papel de la academia más que definir o defender una ideología, es
permitir el debate abierto y plantear la revisión de modelos y cuáles son las experiencias
internacionales y cuáles las posibilidades de cambio estructural. Ese es otro de los temas
que ya se ha insistido acá. Por ahora seguimos en una urgencia de un cambio estructural,
pero en unas soluciones que todavía en muchos de los decretos y en los procesos que se
están dando son todavía cosméticas.
Lo otro es que la universidad tiene que formar los estudiantes. Este es un elemento clave
y en él tenemos que, por lo menos, que los estudiantes salgan con una información de
lo que es este sistema y de lo que ocurre. También investigar y generar evidencia, pero
como lo comentaba Mario, esto no es solamente casual y realmente a lo que se le apues-
te en términos de la investigación tiene que hacerse un análisis también del valor social
de esa investigación.
El último elemento es que una gran dificultad, es que el debate político, sobre todo este
tema de las mesas, y los decretos, va a una velocidad muy distinta al debate académico.
Eso nos genera tensión. Necesitamos para mañana tener un nuevo modelo, y esa urgencia
[ 135 ]
Panel académicos •
desde lo político tiene una gran dificultad porque cualquiera de las recomendaciones, por
ejemplo de las que comentaba Rubén, implica procesos de discusión muy profundos. Un
solo cambio desde, por ejemplo, concentración en la atención primaria, un solo cambio,
no hagamos el financiamiento en torno a la relación laboral, otro tipo de relación, otro
tipo de manera de financiar el sistema, tiene unas implicaciones y un requerimiento desde
el punto de vista de la academia que toma mucho tiempo realmente.
En la formación a los estudiantes la apuesta que hemos hecho es que tienen que conocer
el sistema, saber qué terreno pisan. Cuando uno está en séptimo u octavo semestre de
medicina, tiene una idea soñada, más si lo está haciendo la Fundación Santa Fe, de lo que
es la medicina, pero luego tiene que aterrizar y parte de la aterrizada es entender dónde va
a ejercer como médico. También hemos apostado a determinantes sociales y equidad. Sin
embargo, también lo comentaban, esto como discursos no basta. Hay que alimentarlo.
Por ejemplo, a la universidad todavía le falta mucho en atención primaria y eso no so-
lamente en términos de discurso, sino la facultad de medicina cómo aplica un modelo
de atención primaria en salud de manera práctica y en esa misma manera se lo enseña
a sus estudiantes. Por ahora, no lo tenemos, y es parte de las obligaciones que tenemos
en el tema de atención primaria en salud. Pero también parte del tema de las guías y de
la autonomía tiene que ver con la calidad de médicos que estamos formando. Necesita-
mos formar médicos que sean capaces de pararse y decir: “Esto tiene una argumentación
técnica, esto es lo mejor para mi paciente y lo voy a defender”. Y para eso hay que saber
medicina, hay que formar y es parte de la responsabilidad de la universidad.
Unos proyectos que estábamos discutiendo con el Dr. Patiño, por ejemplo en los Andes
es la posibilidad de que las residencias sean gratuitas. Inclusive la posibilidad de pagar a los
residentes. Con iniciativas de pronto muy anecdóticas, una sola universidad que lo haga,
que puede abrir terreno, campos en formar especialistas de primeras necesidades del país
y no solo de la necesidad de tener más plata para la universidad. Formar especialistas no
[ 136 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
solo por la vía del que puede pagar sino sobre la vía de las personas que demuestren que
tienen un compromiso con su profesión.
Estos pequeños pasos podrían ayudar que más en el discurso, a universidad tiene que
demostrar en los hechos que tiene un compromiso social, que trabaja el tema de los de-
terminantes, que está pensando la equidad. Es imposible pensar la equidad cuando a los
residentes se les está explotando. Ese tipo de cosas simples.
Igualmente estamos mirando cuando hablábamos aquí de que no existe un perfil, bueno,
pues trabajemos en ello. Hemos venido recogiendo la información por ejemplo de los
Ribs en los últimos nueve años y mirar qué nos dice esa investigación. Es lo que estamos
haciendo y compartimos en este Congreso.
También con el Dr. Thomas Bosser que ustedes leyeron, estamos mirando el asegura-
miento y cómo ha evolucionado el aseguramiento en Chile o Colombia y por qué es tan
distinta su evolución. Por el contrario a Colombia, Chile, el aseguramiento público hoy
día representa alrededor del 70 por ciento y rápidamente representará hasta el 90 por
ciento del aseguramiento. Cómo en Chile sí y cómo en Colombia es totalmente inverso.
Realmente el elemento no está en la existencia de empresas privadas, sino en la debilidad
del Estado. Este es uno de los elementos que debemos mirar.
[ 137 ]
Panel académicos •
Otra de las iniciativas que tenemos es lo que llamamos un libro blanco en salud. La Uni-
versidad, combinando diferentes disciplinas, se plantee... inicialmente planteábamos esto
de proponer un modelo, nos sentamos a discutir con los ingenieros, los abogados, el Dr.
Cepeda, los economistas, y vimos que no había forma. En realidad de lo que nos dimos
cuenta es que tampoco hay urgencia cuando ya hay una serie de propuestas en la mesa.
Por qué no la función en todo este caso es que todas estas disciplinas y personas que des-
de la economía, el derecho, han trabajado tanto el tema de salud, por lo menos hagamos
un análisis en profundidad de las propuestas que hoy día están en la mesa. Y ver qué hay
detrás de ellas.
Algunos puntos de partida que sí nos planteamos como acuerdo de este equipo interdis-
ciplinario fueron: La prioridad está en las personas. Cómo logramos romper la lógica del
debate básicamente se ha sentado en si la plaza alcanza o no. Cuánto se pierde, quién se
lo roba. Mucho del debate se ha centrado allí. Volvamos al debate de la persona, en dos
cosas muy simples: cómo logramos que las personas –y no hablemos solo de las personas
pobres, hablemos de nosotros mismos–, tengan acceso fácil y no haya incentivos perver-
sos al acceso de los servicios. Y el médico pueda atender adecuadamente al paciente. Es
una cosa simple pero que está muy poco en nuestros debates.
En nuestros debates está lo público y lo privado, si la plata alcanza o no, pero nos olvi-
damos de la necesidad básica que tenemos todos como seres humanos y es, yo cuando
estoy enfermo quiero poder ir al médico, y aún teniendo régimen contributivo, prepagada
y demás, tengo dificultades. No me alcanzo a imaginar... mejor dicho sí, porque lo he co-
nocido por ejemplo trabajando en el Chocó, las dificultades que tiene una persona para
acceder al sistema.
[ 138 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Y cuando hablamos de la atención primaria no solo estamos hablando del nivel primario
de atención. Trabajamos en un proyecto de dolor lumbar, de cómo se puede hacer una
atención interdisciplinaria con un componente de prevención y uno de atención, de pri-
mero, segundo y tercer nivel, en el dolor lumbar, que es una de las importantes causas de
discapacidad en este país.
Qué otras cosas está haciendo la universidad. Una que quiero mencionar es Congreso
Visible. Es un espacio que lo que busca es que la gente pueda tener acceso a la informa-
ción; es una página web a la que pueden entrar y tiene todos los proyectos de ley que
existen, todos los debates que ocurren con esos proyectos de ley; quién lo presenta, a qué
partido pertenece, qué se mueve ahí. Eso que es tan difícil a veces de conseguir, que es la
información por ejemplo, este es un espacio que busca hacerla visible, pública y accesible.
Lo mismo en espacios como blogs. Por ejemplo la Universidad tiene profesores que opi-
nan sobre temas como este, la reforma en salud, la ley estatutaria. No es la opinión de la
universidad, no es importante. Lo que sí ha permitido, por como se ha dado el espacio,
es para que la gente pueda como persona, como ciudadano, como profesor, opinar. O en
esto que les comentaba de Congreso Visible donde está toda esta información, que busca
al menos hacer accesible la información.
Y esto es por ejemplo parte de lo que presentamos durante las mesas. De nuevo no como
modelos, sino como ideas. Una de las pocas cosas que quiero resaltar es el elemento de
que la persona es clave, el centro, y ese centro implica la parte de asistencia médica así
como la de prevención y promoción, que son elementos ya mencionados.
[ 139 ]
Panel académicos •
[ 140 ]
Mesas de trabajo
Mesa 1
Gestión del Conocimiento
y Sistemas de Salud
El propósito de la ponencia fue aportar algunos elementos de análisis crítico para la dis-
cusión sobre la Gestión del Conocimiento en el campo de la salud pública. Con este fin
organice la presentación en cinco momentos. El primero, lo dedico a rastrear el signifi-
cado del concepto gestión del conocimiento, según diferentes fuentes. En medio de mi
trabajo en la intersección entre la antropología, la enfermería y la salud pública, no deja
de sorprenderme la forma autoritaria y excluyente en la que en el campo de la salud nos
apropiamos de conceptos construidos por otras disciplinas, por ejemplo, estilos de vida o
sistemas de salud, sin llegar siquiera reconocer sus orígenes. Así mismo, me sorprende la
gran cantidad de nuevas denominaciones y matices de significado que encuentro en la
literatura reciente, a palabras que creía comprender. En este contexto, a partir de una bre-
ve revisión sobre el concepto Gestión del Conocimiento, en el primer momento retomo
los que encuentro son los elementos que la definen y en los que diversos autores tienen
cierto acuerdo, específicamente estarían el acceso al conocimiento científico y el empo-
deramiento de diferentes actores. En este sentido, el concepto de Gestión del Conoci-
miento supone la idea de un conocimiento válido al que acceden unas élites científicas
y la gestión estaría dada por crear condiciones para que otros puedan acceder, utilizar y
aplicar esos conocimientos. Con el fin de iluminar y ampliar el análisis y asumiendo que la
idea del conocimiento científico como único conocimiento válido se encuentra a la base
de la propuesta sobre la Gestión del Conocimiento, luego abordo la idea de la producción
social de conocimiento.
1
Profesora Titular. Facultad de Enfermería. Pontificia Universidad Javeriana. Doctora en antropología, Magistra
en psicología comunitaria, Especialista en enfermería pediátrica y Enfermera. mcduque@javeriana.edu.co
[ 143 ]
mesa 1 • Gestión del Conocimiento y Sistemas de Salud
Con este propósito, en un segundo momento retomo desde Habermas las tres pretensio-
nes de validez–verdad para el mundo objetivo, correctud para el mundo social y veraci-
dad o sinceridad para el mundo subjetivo. En un tercer momento desde la antropología
médica recuerdo que no hay un sistema de salud único, sino que los sistemas de salud
y las medicinas son construcciones socioculturales e históricas diversas que en general
funcionan como instituciones de control social que, recordando a Foucault, se sustentan
en la relación verdad-saber-poder. El cuarto momento es de aplicación de los conceptos
trabajados en dos ideas: el conocimiento con autoridad (authoritative knowledge) y la
hegemonía de la biomedicina en sus diferentes versiones. Finalmente, sugiero el análisis
de dos casos concretos: uno es la evaluación de los medicamentos de diferentes tipos de
medicinas y los problemas al utilizar los criterios de la biomedicina para evaluar otras me-
dicinas versus los riesgos de no hacerlo. El segundo, es la evaluación académica: entre los
que se encuentran la evaluación de proyectos de investigación y de artículos de revistas y
cómo a través de éstos se ejercen mecanismos de control y exclusión dirigidos contra los
disidentes ideológicos y los críticos del modelo hegemónico y estratificado.
[ 144 ]
Mesa 2
Calidad
Resumen
Introducción y Metodología
[ 145 ]
mesa 2 • Calidad
La oficina de seguridad del paciente se estableció como un área donde confluye toda la
información y formación en temas de seguridad, cuenta con equipo humano especiali-
zado en el área de la salud y con formación específica en seguridad del paciente, incluye
también las áreas de vigilancia farmacológica y control de infecciones.
1. Promover, desarrollar y consolidar una cultura de seguridad del paciente en los cola-
boradores de la institución: Para dar cumplimiento a este objetivo se realizan diferentes
actividades como educación y capacitación en herramientas de seguridad del paciente
y metas internacionales de seguridad del paciente, con participación activa en las acti-
vidades de inducción y reinducción de todo el personal; y, un proceso de información y
divulgación permanente de las estrategias y acciones de mejoramiento de la seguridad
del paciente por medio de boletines y de la página web, de la intranet y del microsite de
seguridad del paciente
[ 146 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
3. Garantizar que los procesos de atención definidos como críticos por la institución,
cumplen con las mejores prácticas de seguridad para el paciente: Este seguimiento
es realizado trimestralmente en conjunto con el área de mejoramiento continuo, te-
niendo en cuenta los procesos definidos como prioritarios por la organización, entre
ellos las metas internacionales de seguridad del paciente. También se realizan activi-
dades de divulgación de la política de seguridad del paciente en diferentes escenarios
y reuniones de los departamentos médicos, enfermería y otros servicios asistenciales,
complementados con el seguimiento a la adherencia especifica a la política por medio
de indicadores. Se realizan actividades de revisión y despliegue de los mapas de riesgos
de los procesos y se implementan acciones de control recomendadas por la matriz de
análisis de riesgos utilizada por la organización.
[ 147 ]
mesa 2 • Calidad
Resultados
Dese el inicio de las actividades de la oficina de seguridad del paciente y con la posterior
estructuración del Departamento de Gestión Clínica de la Fundación Santa Fe de Bogotá,
hemos tenido un aumento de los niveles de cultura de la seguridad del paciente, eviden-
ciados por los resultados de las encuestas anuales de cultura y por los indicadores de des-
empeño de la oficina de seguridad del paciente. Este esfuerzo institucional ha dado frutos
y para el día de hoy tenenos un Hospital Universitario de Alta Complejidad que cumple
con toda la normatividad nacional, con los estándares del sistema único de acreditación
en salud del ICONTEC, con estándares superiores de calidad como los de la Joint Com-
mission International y reconocidos con el Premio Galardón Hospital Seguro 2010, de la
Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas; y, además somos considerados como el
mejor Hospital de Colombia y el cuarto en América Latina, según el ranking de la revista
Chilena América Economía 2010.
Discusión y Conclusiones
[ 148 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Resumen
Presentamos el caso de una entidad pública, comprometida con la calidad de vida y con
la ciencia, que en 1992 estaba en una crisis profunda, a punto de desaparecer y hoy se
consolida como una E.S.E modelo, reconocida por su gestión sistémica, que genera ren-
tabilidad social y económica, con un sólido Sistema de Garantía de Calidad, que ha sido
el pilar fundamental de su desarrollo, en el marco de la competividad que forjó la Ley de
Seguridad Social en Salud en Colombia, en el que la calidad de la atención es un factor
determinante para la supervivencia y crecimiento Institucional.
Introduccion
El Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA), nace en 1934 como un Labo-
ratorio Central para Investigaciones en lepra. Su desarrollo histórico estuvo marcado por
la inestabilidad administrativa y financiera (Manual de Calidad, 2006), situación que se
agudizó en 1992 donde la crisis toca fondo. Con las gestiones realizadas por la Dirección,
en 1993 se transforma en una Unidad Administrativa Especial y en diciembre de 1994
mediante el decreto 1257, se convierte en la primera Empresa Social del Estado del orden
Nacional, con cuatro objetivos: Prestar asistencia, docencia, investigación y ser asesora del
Ejecutivo, en las áreas de su competencia.
[ 149 ]
mesa 2 • Calidad
Avanzamos el trabajo hacia la expansión de nuevas áreas y servicios con destino a la co-
munidad nacional, como aporte social al Estado, y hacia la internacionalización de nues-
tros servicios acreditados, y del conocimiento científico en la especialidad de dermatolo-
gía (Manual de Calidad, 2010).
Objetivo
Metodologia
Resultados
La evidencia de nuestra experiencia exitosa se sustenta en:
n Ser la 1ª IPS en lograr la Acreditación en Salud en estándares ambulatorios, con una
[ 150 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
cial del 94%, cuando los estándares internacionales lo sitúan en un 70%. (Informe
encuesta SIAU, 2010)
n Lograr una percepción de seguridad por parte de los pacientes del 95%, (Informe
n Evaluación del control de calidad externo del laboratorio superior al 86% (Indica-
MA-CDFLLA, 2009)
n Lograr una satisfacción del usuario externo superior al 95% ( Informes Resultados
sonal, 2010)
n Ausentismo laboral inferior al 1% (informes de gestión área de personal, 2010)
n 1er puesto del sector salud en la encuesta del DANE en Ambiente Institucional
[ 151 ]
mesa 2 • Calidad
fico, 2010)
n Mantener 15 investigaciones en ejecución, la mayoría financiados con recursos
miento, 2010)
n Utilidad promedio de los servicios asistenciales del 29% ( Informe de costos, subdi-
Discusion
Conclusion
Resumen
1
Resultados del Trabajo de Grado realizado como requisito para optar al título de Magíster en Administración
de Salud de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Pontificia Universidad Javeriana.
[ 153 ]
mesa 3 • medicamentos
Objetivo
Metodología
Resultados
[ 154 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
En Colombia, como en el resto del mundo, los precios de los medicamentos son uno de
los componentes del gasto en salud que mayor crecimiento ha experimentado durante los
últimos años. El problema se concentra principalmente en medicamentos por fuera de la
lista de esenciales, conocida en el país como lista de medicamentos del plan obligatorio de
salud, en los cuales, según cifras de la Federación Médica Colombiana obtenidas de la base
de datos de recobros de FIDUFOSYGA, se ha pasado de 306.689 recobros por un valor de
$150.576´938.616 en 2007, a 1´587.469 por un valor de 1´149.839´060.873 en 2009.
Este aumento puede explicarse desde una perspectiva sistémica como una falla estructu-
ral del sistema de investigación, desarrollo e innovación de productos para la salud a nivel
global, el cual se encuentra regido por incentivos comerciales que restringen la competen-
cia en mayor o menor grado, a través de disposiciones de propiedad intelectual entre las
que destacan las patentes y las marcas.
En el caso de las patentes, que son derechos de comercialización exclusiva por un periodo
de tiempo2 concedido quien demuestre que ha desarrollado un producto nuevo, con
altura inventiva y aplicación industrial, el incentivo se encuentra directamente vinculado
a las ventas del producto y a su precio en el mercado. Aquí aparece un primer problema
que enfrenta el sistema, ya que existe una fuerte tendencia a proteger productos que no
cumplen con estos criterios, y ha introducir laxitud en el sistema, lo cual genera un mayor
número de productos protegidos.
Dado que los medicamentos se encuentran sometidos a regulaciones del orden sanitario,
que obligan a demostrar su seguridad y eficacia mediante estudios in vitro, en modelos
animales y clínicos antes de obtener el permiso de comercialización, la llegada de un nue-
vo producto al mercado a partir de un candidato ocurre sólo una de cada 7000 a 10000
veces, y puede tardar ocho años en promedio. Teóricamente, la exclusividad de comer-
cialización le permite al titular recuperar los costos de la inversión en investigación y desa-
rrollo tanto del producto que llega al mercado como de los que fueron intentos fallidos, y
le genera un aliciente para continuar el proceso de innovación, al permitirle fijar un precio
2
20 años desde la solicitud de acuerdo con el Acuerdo de Aspectos de Propiedad Intelectual relacionados
con el Comercio ADPIC
[ 155 ]
mesa 3 • medicamentos
por encima del costo de producción. Un segundo problema es que existe una tendencia
a presentar información sesgada en cuanto a la seguridad y eficacia de los productos, con
el objetivo de obtener el permiso de comercialización y de vender la mayor cantidad de
unidades posible. Adicionalmente, la creación de barreras técnicas al comercio a través
de la utilización de normas y reglamentos que no se relacionan de manera directa con la
garantía de seguridad y eficacia, o que exceden los requerimientos para tal fin.
La siguiente pregunta que surge es ¿qué tan por encima del costo de producción se fija
el precio?
Dado que a mayor precio mayor retorno, el objetivo de la mayoría de las empresas es
la maximización de las utilidades, y por lo tanto, se combaten los sistemas de control
de precios y estos se fijan con base en lo que el mercado pueda soportar. Dado que la
producción y venta de medicamentos tiene un alcance global, los precios están en buena
medida determinados por los países con mayor capacidad de pago. La venta de los medi-
camentos a precios muy por encima de los costos marginales de producción es una de las
principales barreras al acceso, y pone en peligro los sistemas de seguridad social en salud.
La socialización de los gastos y los mecanismos de solidaridad, son vistos desde el punto
de vista del negocio como la posibilidad de incorporar al mercado a usuarios que de
otra manera no tendrían capacidad de pago. Aunque estos mecanismos de solidaridad
constituyen una solución transitoria importante, si no están acompañados de estrategias
de reducción de costos y de aumento de la capacidad de pago individual, terminan ge-
nerando una “profesionalización de la pobreza” que profundiza la inequidad en lugar de
contribuir a reducirla.
Existen además, fuertes incentivos para incidir sobre la demanda a través de la venta de
productos que no presentan valor agregado desde el punto de vista terapéutico, y de la
creación o ampliación de los mercados, que tiene como elemento fundamental la presión
directa o velada sobre los prescriptores y consumidores de medicamentos. Estas tenden-
cias van en contravía del uso adecuado de los medicamentos, y su fuerza hace que estra-
tegias como la selección de medicamentos y la utilización de guías basadas en evidencia
tengan una efectividad mucho menor.
[ 156 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Los precios para una tableta de 500 mg de ciprofloxacina oscilan en un rango entre un
mínimo de $110 pesos, y un máximo de $20.166, con una variación de 18.500% entre la
marca pionera y el genérico de menor precio.
[ 157 ]
mesa 3 • medicamentos
Según datos del IMS, las ventas de ciprofloxacina tabletas de 500 mg, ascendieron a
$11.510 millones de pesos en enero de 2010, y el producto pionero conserva un 25% de
participación en el mercado. Igualmente, tienen una buena participación otros productos
que se venden a precios muy cercanos a este.
Una de las conclusiones a las que se llegó es que “un tratamiento con el producto de la
marca pionera en el sector privado vale 200 veces más que en cinco países asiáticos en los
que el precio de los genéricos era el menor, lo cual representa una diferencia del 20.000%”.
Adicionalmente, para el producto original, Colombia tuvo los mayores precios en el mundo.
Este caso ilustra el efecto global que tiene la propiedad intelectual sobre los precios de los
medicamentos, y plantea inquietudes sobre las razones que existen para que se continúe
[ 158 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Fuente:
pagando un precio tan alto, cuando existen en el mercado opciones muy económicas
cuya calidad debe estar asegurada por el cumplimiento de las especificaciones de calidad
del producto y las buenas prácticas de manufactura.
[ 159 ]
mesa 3 • medicamentos
El precio del tratamiento paciente/año en 2007 era de USD$ 4.449 para entidades priva-
das y de USD$ 1.683 para entidades públicas.
Sin embargo, el Gobierno optó por una negociación directa con Abbott, y le fijó un “pre-
cio de referencia” de US$1.067 dólares que sólo se hizo efectivo en enero de 2010, como
parte de las medidas de la emergencia social en salud adoptada en virtud de la crisis
financiera del mismo.
Ante esta perspectiva, las recomendaciones que pueden hacerse para afrontar estructu-
ralmente los problemas incluyen:
n Disminuir las barreras de entrada a los niveles mínimos compatibles con los obje-
tivos en salud y con los requerimientos de seguridad y eficacia
[ 160 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Fortalecer al INVIMA para proteger la salud de las personas y evitar las barreras
n
técnicas al comercio
Mantener la responsabilidad del Estado sobre los problemas que no puedan resol-
n
[ 161 ]
mesa 3 • medicamentos
Resumen
Se presentan los resultados del análisis de las patentes farmacéuticas otorgadas en Co-
lombia entre 2004-2008. Muestra como la innovación local, considerada uno de los obje-
tivos del sistema de patentes, no se cumple. No hay en el período patentes para medica-
mentos colombianos. Todas corresponden a empresas extranjeras. Encontramos además
una importante proporción de patentes tipo Markush7 y un gran número de solicitudes
abandonadas y patentes canceladas lo que sugiere que las patentes podrían estar siendo
utilizadas para bloquear líneas y grupos de investigación local.
Objetivo
Metodología
Resultados
4
Este análisis forma parte del proyecto “Innovación Farmacéutica, Patentes incrementales y Licencias Obli-
gatorias”, desarrollado por la Fundación IFARMA con el apoyo del IDRC.
5
Q.F. Msc Salud Pública (c). Universidad Nacional de Colombia. Investigadora Fundación IFARMA.
6
Director Fundación IFARMA.
7
Es una expresión genérica de un grupo de elementos que guardan entre sí alguna relación física o química.
Correa, C. Guía sobre Patentes Farmacéuticas. Vol. II. 2008.
[ 162 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
vamente. Colombia en el periodo de estudio, cuenta con dos patentes sobre excipientes,
lo que permite afirmar que la innovación local es irrelevante.
Resaltamos que de las 439 patentes otorgadas, cerca del 60% ya no están vigentes, por
no pagar las tasas de mantenimiento. El costo es mínimo lo que hace pensar que no es la
razón. Dos hipótesis pudieran explicar los resultados: La exclusividad se puede conseguir
por otros mecanismos con más eficacia (marcas, tecnología), o lo que se busca apunta
más que a estimular la innovación, a bloquear líneas y grupos de investigación local.
8
De acuerdo con un reporte publicado por MinComercio, el porcentaje de patentes aprobadas ha subido
del 7% a cerca del 30% en los últimos 10 años.
[ 163 ]
[ 164 ]
Mesa 4
Resultados de Salud
Objetivo
Método
Resultados
[ 165 ]
mesa 4 • Resultados de Salud
Resumen
Colombia cuenta con varios sistemas de información en salud, los cuales se encuentran frag-
mentados y no dan una respuesta integral y eficiente a las necesidades del sector. Al hacer un
análisis de la información contenida en los RIPS (Registro Único de Prestación de Servicios)
para consulta externa, urgencias y hospitalización, en el año 2008, se observaron problemas de
calidad en todas las variables recogidas (que no superan el 1.5% de los registros), por lo que se
consideró, que la base de datos puede arrojar información valiosa para tener una idea de que se
enferman los colombianos. Se analizaron 8 millones de consultas y un millón de hospita-
lizaciones y urgencias.
Resultados
El análisis de morbilidad del país mostró una coexistencia entre patologías infecciosas y
no transmisibles. Las infecciosas fueron más frecuentes en los menores de 14 años, pero
se encontraron en todos los grupos de edad y en ambos géneros. También fueron impor-
tantes las patologías derivadas de externalidades, incluidos los accidentes, la violencia y las
lesiones auto infringidas, que afectan 3 veces más a los hombres. En los tres escenarios, el
género femenino fue mayor que el masculino, hallazgo consistente con la demografía del
país y hábitos de uso de servicios. El grupo de edad con mayor número de eventos fue el
correspondiente a 15 a 44 años.
Los eventos del régimen contributivo fueron mayoría en urgencias y hospitalización, con
un 49.83% y 36.58% respectivamente. Para consulta externa, el régimen subsidiado tuvo
la mayor cantidad de eventos con un 38.19%. En el grupo de edad de menores de 5 años,
priman las patologías infecciosas, y no hay marcadas diferencias entre géneros. Entre los 5
y los 14 años, prevalecieron las patologías infecciosas. Las enfermedades no transmisibles,
a pesar de no ser la mayoría, porcentualmente fueron más importantes que en el grupo
de edad anterior. Las diferencias en cuanto a morbilidad son mínimas entre los dos géne-
ros. En el tercer grupo de edad (15-44), tomaron importancia diagnósticos como hiper-
tensión e hipotiroidismo. Adicional a esto, este fue el grupo que mostró más diferencias
[ 166 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
[ 167 ]
mesa 4 • Resultados de Salud
Objetivo
Método
Resultados
En general, en Chile, la presión arterial elevada estuvo asociada al 15,4% de las muertes,
mientras que en Colombia este factor fue responsable del 14,3% del total de las muertes;
el consumo de tabaco provocó la muerte al 18,4% del total de fallecimientos en Colom-
bia, mientras que, en Chile, este factor fue responsable del 15,6% de las muertes; el con-
sumo de alcohol en Chile, provocó el 10,1% de las muertes, mientras que, en Colombia,
el porcentaje de muertes atribuible a esta causa fue del 5,4%. Por sexo, en Colombia, el
consumo de tabaco en los hombres es responsable del 20,6% de todas las muertes, mien-
tras que en mujeres el primer lugar lo ocupa la presión arterial elevada (15,0%) seguida
por el consumo de tabaco (13,8%); en Chile, el consumo de tabaco alcanza en hombres a
provocar el 20,5% del total de muertes seguido por la presión arterial elevada (14,7% y el
consumo de alcohol (13,7%) y en mujeres ocupa el primer lugar también la presión arte-
rial elevada (16,4%) seguida por el consumo de tabaco (10,0%) y el índice de masa corpo-
ral elevado (9,3%). La glicemia en ayunas elevada se asoció con el 5,9% y 4,9% del total de
muertes en hombres y mujeres, respectivamente, en Chile; mientras, en Colombia, estos
porcentajes fueron de 4,9% y 7,6% en hombres y mujeres, respectivamente.
[ 168 ]
Mesa 5
Resultados de Salud
Introducción
Objetivos
Métodos
Resultados
De las muertes registradas, 75.3% se clasificaron como evitables. Se identificaron siete pa-
trones de tendencia que reflejan, de manera particular, los efectos de las políticas públicas
sobre los determinantes de la mortalidad.
[ 169 ]
mesa 5 • Resultados de Salud
Conclusiones
[ 170 ]
Mesa 6
Salud y Mujer
Resumen
En 1993 Colombia llevó a cabo una importante reforma del sistema de salud mediante la
cual se crea un sistema de mercado de aseguramiento individual, fragmentado por regí-
menes según la capacidad de pago y centrado en la enfermedad, en el que las empresas
privadas son las principales aseguradoras y prestadoras de servicios.
Diversos estudios sugieren que las reformas de salud orientadas al mercado tienden a
crear o profundizar las inequidades de género, además de otras inequidades por clase y
etnia. Por ejemplo, las medidas de control de costos transfieren una gran proporción de
la atención en salud a las familias, particularmente a las mujeres, al reducir los tiempos de
hospitalización y ampliar la atención primaria basada en el hogar. Además, los mercados
tienden a ver a las mujeres como “riesgos elevados” debido a su función reproductiva y
a las mayores necesidades de ella derivadas, y les trasladan el financiamiento de la aten-
ción, con lo que ellas pagan desproporcionadamente la reproducción humana. Más aún,
en sistemas organizados alrededor de la capacidad de pago, las mujeres están en menor
capacidad de asegurarse y de asumir el costo de los servicios, reflejando los patrones de
discriminación por género presentes en el mercado laboral, las dinámicas intrafamiliares
de poder y la mayor concentración de mujeres entre los pobres.
Objetivo y método
9
Publicado en: Social Science & Medicine 68 (2009): 1145–1152
[ 171 ]
mesa 6 • Salud y Mujer
minar los efectos de la reforma del sistema general de seguridad social en salud sobre la
equidad de género, con particular énfasis en las mujeres.
Resultados
[ 172 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Resumen
Dado que los sistemas de salud tienen el propósito de aportar a los objetivos de de-
sarrollo, se ha sesñalado la importancia de generar mecanismos equitativos capaces de
reconocer y reducir las diferencias injustas y evitables que causan exclusión en salud a
ciertas poblaciones.
Las mujeres tienen mayores necesidades en salud, mayor limitación para su aseguramien-
to y además son las principales proveedoras de servicios de salud, remunerados y no
remunerados. Es por ello que el género se considera un componente clave para planificar
la producción y acceso a servicios de salud.
Este estudio presenta un análisis del empleo en el sector salud en Colombia, desde una
perspectiva de género, abordando la dimensión de la equidad de género en salud relacio-
nada con la gestión de recursos humanos; informa sobre los marcos de referencia nacio-
nales con los cuales se aborda la equidad de género y discute la importancia del sector
salud en el conjunto del empleo femenino en el país.
[ 173 ]
mesa 6 • Salud y Mujer
términos de género, puesto que discrimina a las mujeres en el acceso al poder y la remu-
neración, lo cual se comprueba en la segmentación vertical y brecha salarial. Esta última
resultó estadísticamente significativa al comparar trabajos de igual valor y aumentó en las
posiciones de mayor jerarquía.
[ 174 ]
Mesa 7
Ética y Salud
Resumen
La crisis que evidencia la realidad social colombiana, desde lo político, económico, social
y humano, repercute en la forma de operar el sistema de salud. Teniendo como referente
los principios básicos de la ética, se puede destacar un SGSSS determinado por el poder
económico, donde la ética no influye las relaciones entre los diferentes actores, impo-
niéndose la axiología empresarial, que privilegia el lucro, sobre la axiología sanitaria que
privilegia al ser humano. Lo anterior genera consecuencias tanto para las personas como
para el mismo sistema normativo.
Objetivo
Metodología
[ 175 ]
mesa 7 • Ética y Salud
Resultados
3. Consecuencias normativas
Si bien las normas contemplan un fundamento ético desde la Constitución Política y los
principios, las políticas públicas se establecen de acuerdo a los intereses particulares de los
grupos de poder económico que participan en el sistema, generando una sobreabundan-
cia normativa contradictoria entre sí y alejada de los parámetros constitucionales y éticos;
además de la ineficacia del sistema jurídico, lo que implica que sea el juez quien termine
tomando decisiones médicas a través de la acción de tutela.
[ 176 ]
Mesa 8
Salud y Trabajo
La Política fue construida en un proceso de consulta con los diferentes actores que par-
ticipan en la gestión del talento humano del sector: Comité Directivo de la Secretaría
Distrital de Salud, Gerentes, funcionarios y Juntas Directivas de las Empresas Sociales del
Estado, Comisiones de Personal, Sindicatos representativos del sector, Cooperativas de
Trabajo Asociado, Grupo de Trabajo de la Subsecretaría de Género de la Secretaría Distri-
tal de Planeación, trabajadores cooperados y empleados del sector.
Para el logro del propósito general de la política, la Secretaria en coordinación con las
ESE, trabajara en la implementación de los siguientes objetivos: a) Fortalecer la capaci-
[ 177 ]
mesa 8 • Salud y Trabajo
dad institucional de las entidades del sector público de salud del Distrito Capital para
generar prácticas eficientes y equitativas en la gestión del talento humano; b) promover
el desarrollo laboral integral de las y los trabajadores del Sector para mejorar su bienestar
y fortalecer una cultura organizacional en las Empresas Sociales del Estado distritales que
garantice la calidad en los servicios que prestan y c) generar espacios para la participación
y el diálogo social sobre la gestión del talento humano en el sector.
La gestión eficiente del talento humano requiere de una adecuada planeación de recursos,
para lo que resulta indispensable contar con información suficiente, veraz y oportuna que
permita una adecuada toma de decisiones. En ese sentido la Política de Talento Humano
del Sector Público de Salud del Distrito Capital, ha definido dentro de sus prioridades el
diseño e implementación de un Sistema de Información de Talento Humano, orientado
inicialmente al Sector Público de Salud y posteriormente al Sector Privado. Dicho proceso
contribuye de forma importante a la gestión del talento Humano en Bogotá y a fortalecer
el Observatorio Nacional del Talento Humano en Salud.
[ 178 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Frente a este panorama la Secretaría Distrital de Salud, en consonancia con las propuestas
presentadas por los diversos actores que participamos en la Mesa de Talento Humano
de la Reforma al Sistema de Salud convocada por el Ministerio de la Protección Social,
se propone que el tema del Talento Humano ocupe un capítulo especial en la reforma
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que destaque aspectos centrales que
contribuyen a mejorar las condiciones de trabajo las personas vinculadas al sector salud
como los que a continuación relaciono:
ma de vinculación.
n La generación de oportunidades de empleo decentes; y
[ 179 ]
mesa 8 • Salud y Trabajo
[ 180 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Objetivo
Relacionar la Promoción de la salud en los lugares de trabajo (PSLT), con la atención pri-
maria en salud (APS) como estrategias de salud pública aplicables en Colombia
Método
Resultados
n Conseguir que la PSLT sea un requisito de las buenas prácticas empresariales, lo-
grando que los empleadores se esfuercen por alcanzar la salud y la seguridad así
como el bienestar de sus empleados, sus familias y sus comunidades.
[ 181 ]
mesa 8 • Salud y Trabajo
Enfatizar, más allá del perfil de morbilidad, mortalidad y discapacidad, en las opor-
n
tunidades, necesidades y deseos que a través del trabajo pudieran llegar a favo-
recer una buena salud, lo que incluye aspectos como la división del trabajo, las
condiciones económicas del mismo y la inclusión de nuevas tecnologías, entre
otros, mediante un esfuerzo y una responsabilidad compartida entre trabajadores,
empleadores, autoridades y sociedad en general.
[ 182 ]
Mesa 9
Resultados en Situación de Salud
Objetivo
Métodos
Estudio poblacional de corte transversal usando la Encuesta de Demografía y Salud del 2005.
Resultados
La muestra total fue de 24.717 mujeres. Cerca del 4% de las mujeres tamizadas no bus-
caron el resultado de su citología. Aproximadamente 17% de las mujeres no tuvieron
un seguimiento de anormalidades citológicas. Las mujeres en el régimen contributivo y
aquellas en el régimen subsidiado fueron más dadas a buscar sus resultados que las mu-
jeres sin cobertura de salud aun después de ajustar por factores socio-demográficos (OR:
1.96; 95%CI:1.60,2.41 y OR:1.34; 95%CI:1.14,1.58, respectivamente). Acerca del seguimiento
de anormalidades citológicas no hubo diferencia entre el régimen subsidiado y la falta de
Se encuentra disponible bajo el titulo. Contribution of Health Care Coverage in Cervical Cancer Screening
13
Follow-Up: Findings From a Cross-Sectional Study in Colombia. International Journal of Gynecological Can-
cer: October 2010 - Volume 20 - Issue 7 - pp 1232-1239
[ 183 ]
mesa 9 • Resultados en Situación de Salud
cobertura. Sin embargo, las mujeres en el régimen contributivo fueron más dadas a tener
un seguimiento que las mujeres sin cobertura de salud (ORa:1.40; 95%CI:1.05,1.86).
Conclusión
[ 184 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Introducción
14
Proyecto financiado por el Séptimo Programa Marco de la Comisión Europea. Grant Agreement No.
223123.
15
Grupo de investigación en Rehabilitación e Integración Social de la persona con discapacidad. Escuela de
Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.
16
Servicio de Estudios y Prospectivas en Políticas de Salud. Consorcio de Salud Social de Cataluña. Cataluña,
España.
17
Universidade de Pernambuco (UPE) y el Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães. Brasil.
18
Unidad de Gestión y Política Pública. Departamento de Salud Pública. Prins Leopold Instituut voor Tropis-
he Geneeskunde. Bélgica.
[ 185 ]
mesa 9 • Resultados en Situación de Salud
Debido a la complejidad de seguimiento a los pacientes por los diferentes niveles asis-
tenciales, es escasa la investigación de la percepción de Continuidad Asistencial desde la
perspectiva de los pacientes, aún más en usuarios atendidos en las redes de servicios de
salud. La perspectiva más analizada es desde los servicios, es decir, la coordinación asisten-
cial, siendo pocos los estudios realizados desde el punto de vista de la población usuaria
(Henao et al, 2009; Aller et al, 2010)
Metodología
[ 186 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Mujer de 62 años de edad, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, afiliada a una
Empresa Promotora de Salud Subsidiada (EPS-S) del Municipio de Soacha, desde abril
de 2003. Reside en el barrio San Isidro ubicado en la comuna 6 del municipio de Soacha,
en una vivienda construida bajo precarias condiciones (Estrato 1 de servicios públicos).
En la actualidad, la usuaria vive con su esposo quien es el responsable de su sustento
económico. Sus condiciones de salud son delicadas aunque es independiente para sus
actividades diarias. La paciente recuerda que empezó a sentir algunas molestias de salud
como sensación de astenia, emesis, inapetencia, sueño, sed y poliuria, que la obligaron
a acudir a los servicios médicos con posterior confirmación del diagnóstico en la IPS de
segundo nivel de complejidad en julio de 1998. Durante el transcurso de la enfermedad,
la paciente ha presentado una serie de síntomas emergentes especialmente por compli-
caciones derivadas de la patología que la han obligado a utilizar otros servicios de salud
en los diferentes niveles de atención, entre los cuales se cita hipertensión arterial, astig-
[ 187 ]
mesa 9 • Resultados en Situación de Salud
Resultados
1. Continuidad de relación
Los hallazgos evidencian que la usuaria, mantenía un vinculo de confianza con el anterior
médico general que manejaba su caso, pero en la actualidad, desde la perspectiva del
médico tratante, se trata de una relación estrictamente profesional , “con el doctor -de la
IPS de I Nivel- bien, me atendía muy bien, era muy amable, había confianza, charlábamos
y me decía cuídese…toca que vaya que le saquen sangre, que le saquen el examen de los
ojos” (usuaria)…“es una relación normal de médico a paciente, se evalúa, se le ordenan sus
medicamentos, se mira si hay alguna patología nueva…y los controles de sus paraclínicos”
(médico tratante).
Con relación a la información que recibe la usuaria de parte de los profesionales de salud,
existe diferencia de criterios, mientras ella cree que en algunas oportunidades no es sufi-
ciente ni resolutiva, para el médico tratante es relevante, completa y oportuna, pero no
se hace efectiva por parte de la usuaria, “hay veces me siento mal porque voy y les digo: me
duele acá, ¡ah! es que eso es por lo mismo del azúcar, tranquila que eso no tiene nada que
ver, eso es lo que me contestan” “le toca a uno aguantarse lo que le digan ellos” (usuaria)…
“a pesar de que se le dan las recomendaciones y todo lo que uno le informa en la consulta,
lo que yo analizo de pronto es falta de la paciente poner de su parte y ser consciente de la
enfermedad” (médico tratante)
[ 188 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Con relación a la percepción que tiene la usuaria en la consistencia del personal médico
que la atiende, difiere de la visión del profesional tratante. Mientras la usuaria identifica
básicamente dos médicos generales como responsables de su seguimiento en los últimos
años, el médico tratante describe la permanente rotación de la usuaria con varios profe-
sionales, atribuyendo tales circunstancias a la reducida oportunidad de citas con el mismo
profesional ante el incremento en la demanda de pacientes. La historia clínica muestra
factores de inconsistencia en el seguimiento por parte del mismo profesional, “en –la IPS
de primer nivel- es donde siempre me han atendido. A mi casi siempre me atiende el médico
general”… “el seguimiento lo han hecho juntos, el doctor -1- y el doctor -2-, ... con el doctor
-1- duré como tres años. “ahorita me está atendiendo el doctor -2-… llevo por ahí seis meses
con él” (usuaria)… “ella ha pasado como por cuatro o cinco médicos diferentes porque a
veces depende de la disponibilidad de las citas. Hay médicos que tienen muchas consultas,
de acuerdo a eso le clasifican las citas” (médico tratante)
A nivel de historias clínicas, se pudo determinar que en los últimos tres años, ha tenido
una gran variabilidad en los controles con medicina general. Solo el último año se refleja
el mayor número de controles con el mismo médico.
2. Continuidad de información
Las opiniones revelan diferentes puntos de vista, pese a que la usuaria no tiene clara la
existencia de dicha figura, menciona algunas experiencias ocurridas de atención primaria
hacia especializada, considerando que la transmisión de información probablemente se
efectúa por vía telefónica,“yo creo que entre los médicos se comunican, quién sabe si por
teléfono”…“ellos mandan el reporte con el que vaya conmigo”…“en –la IPS de II Nivel- como
yo he estado hospitalizada, allá tiene que saber todo lo que yo había tenido, entonces no
tenía que decir nada porque todo lo sabían”, “en –la IPS de III Nivel- también allá ya saben la
enfermedad mía, todos tienen mis papeles…ya saben mi historia” (usuaria).
[ 189 ]
mesa 9 • Resultados en Situación de Salud
fórmula, entonces uno como médico general queda perdido, no sabe qué pensaron, qué en-
contraron, qué cambió”… “eso se obtiene es por información del paciente y de pronto copias
de la fórmula” (médico tratante)
3. Continuidad de gestión
Los testimonios indican inconsistencias con relación a las decisiones y conductas que
deben tomarse en el caso particular de la usuaria en su condición de paciente diabética,
pues pese a que el médico tratante expone los objetivos reales del tratamiento, su testi-
monio y las historias clínicas revelan algunas falencias, “velar porque el paciente cumpla con
el tratamiento indicado, que se le entreguen las medicinas, que se le hagan los paraclínicos”…
“se ha procurado siempre mantenerla en los niveles adecuados de glicemia para evitar las
complicaciones”… “de esta institución se hace remisión a diferentes niveles de complejidad o
a urgencias, si lo amerita”… “no veo ninguna remisión a nefrología, tampoco veo valoracio-
nes de oftalmología que por ser diabética debería tener” (médico tratante)
Las historias clínicas revelan al respecto: a oftalmología asistió en el año 2007 y en febrero
de 2009. Existe un solo informe de toma de hemoglobina glicosilada en julio de 2008 con
cifras elevadas. Los exámenes programados de función renal existen en junio de 2007 y julio
de 2008 en tercer nivel. A medicina interna programada no asiste desde octubre de 2008.
[ 190 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
En relación con el acceso geográfico a la IPS de tercer nivel, la usuaria encuentra dificul-
tades debido a que esta se encuentra localizada en Bogotá, lugar que le resulta distante a
su residencia. Esta situación le genera dificultades en tiempo y problemas para su despla-
zamiento, al tener que salir de su casa con varias horas de anticipación para poder llegar
a tiempo, “ahorita con tanta vuelta tiene que irse uno de aquí como a las 4 de la mañana
para poder llegar allá a las 7 u 8 para que le tomen a uno los exámenes” (usuaria). No
obstante, muestra cierto conformismo ante la situación, al sopesarla con la falta de otras
opciones para su atención, “sí, me toca, por mi salud me toca hacerlo…me afecta, pero si no
hay más a dónde y es lo único que me ayuda” (usuaria).
Dentro de los factores se destacan los problemas para el acceso geográfico a la insti-
tución encargada de suministrar los medicamentos. La usuaria menciona el cambio del
proveedor de la IPS de primer nivel al centro de salud 2., lo que obliga a que alguno de los
miembros de su familia se deban encargar del proceso de solicitud, “esta vez me los dieron
(medicamentos) en –centro de salud 2- porque el hijo fue hasta allá. La vez pasada me la
dieron en la IPS de primer nivel”… “los medicamentos me los dan en –el centro de salud 2-.
La fórmula me la da el médico de Bogotá, le saco fotocopia y la mando. Cada mes me toca
hacer eso. Va mi sobrina o mi hermana o mi hijo…toca ir a coger carro o en bicicleta, cuan-
do tiene bicicleta y cuando no pues en carrito” (usuaria).
Conclusión
[ 191 ]
mesa 9 • Resultados en Situación de Salud
en el primer nivel. Este factor puede ser debido a condiciones contextuales, en donde
los procesos de reforma de los sistemas de salud, entre ellos, el colombiano, han llevado
a cambios e inestabilidades en las modalidades de contratación (Quintana, 2000), y de
otra parte, al incremento en la demanda de la atención, que dificulta la obtención de citas
con el mismo profesional. Otro elemento reconocido por la usuaria, lo constituyen las
dificultades en el establecimiento de una comunicación efectiva con el médico tratante,
principalmente en lo que compete a un adecuada esclarecimiento de las problemáticas
del paciente y que es generador de discontinuidad de relación.
[ 192 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
las fallas del sistema para dar cubrimiento a las recomendaciones y estándares de manejo
de la enfermedad, aspectos que se han visualizados en otros estudios (Cruz et al, 2002) y
de otra, los problemas de acceso económico que tiene la población, que reflejan la estre-
cha interrelación entre las dimensiones de la CA, con los problemas de accesibilidad que
presenta la población de menores recursos en el país.
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mesa 9 • Resultados en Situación de Salud
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[ 194 ]
Mesa 10
Resultados en Situación de Salud
Introducción
La Tuberculosis (TB) continua siendo uno de los principales problemas de salud pública
mundial y es considerada una de las primeras causas de mortalidad en países de bajos
ingresos.(1-3) El control de la transmisión de esta enfermedad se basa en un modelo
biomédico en donde el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son los ejes
fundamentales. (3)
Las estrategias orientadas a elevar la adherencia al Anti-TB en varias regiones del mundo,
ofrecen diferentes alternativas para la supervisión y suministro del tratamiento. Estas alter-
nativas se han centrado principalmente en el suministro y supervisión del tratamiento y
los resultados obtenidos con cada una de estas alternativas han sido variables y al parecer
dependen de características individuales y poblacionales, de factores de los servicios de
salud, de la relación entre proveedores y pacientes y de los niveles de transmisión de la
enfermedad. (7-12)
[ 195 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
Objetivo
Métodos
Para lograr el objetivo se ensambló y se hizo seguimiento durante 26 semanas a una co-
horte de 300 pacientes que estaba a punto de iniciar su tratamiento de primera vez.
[ 196 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Resultados
De los 300 pacientes que se reclutaron, 12(4%) murieron antes de terminar el tratamiento
y en 18(6%) de ellos no se logró establecer el grado de cumplimiento al anti-TB porque
fueron trasladados a municipios ubicados fuera del área geográfica del estudio.
Análisis univariado
La mediana de edad fue de 34.5 (IC95%:30; 39) con un rango entre 15 y 84 años. En
la tabla 1 se presentan otras características socio-demográficas de los sujetos estudia-
dos. Para el 25% de los sujetos estudiados, el número de días transcurridos entre el inicio
de síntomas y la búsqueda de ayuda en 25% de los sujetos estudiados fue mayor a 195
días(IC95%:175;218, Rango: 7-1087); la cantidad de días transcurridos entre la prescripción
de la baciloscopia y la toma de dicho examen fue mayor a 2 días (IC95%:1;3, Rango: 0-93);
entre la entrega del diagnóstico y el inicio de tratamiento.
Análisis múltiple
Después de someter a evaluación (stepwise backward) las variables que en el análisis biva-
riado presentaron una probabilidad menor de 0.25.
Con respecto a las variables de los servicios de salud, las variables que contribuyen a pre-
decir el riesgo de incumplimiento fueron el tiempo de llegada a la institución y el haber
usado previamente los servicios de la institución.
La percepción del tipo de relación con los hijos, el consumo de alcohol en los últimos
30 días y tener planes de viajar, estudiar o trabajar antes de haber sido diagnosticado
no presentaron una asociación significativa pero, aportan en la predicción del cumpli-
miento individual del tratamiento. Entre las variables finales no se evidenció modificación
de efectos y el ajuste final del modelo fue aceptable (Prueba Hosmer-Lemeshow: 61,76;
p=0,9815).
[ 197 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
Análisis ROC
Cuando un paciente va a iniciar el anti TB y tiene 50 años o menos, percibe como regular
o mala su relación con sus hijos, no vive con su familia, en su vivienda hay 2 o más perso-
nas por dormitorio, cree que va a recibir un apoyo parcial de su familia, se demora más
de 10 minutos en llegar a la institución, no ha utilizado previamente los servicios de la
institución donde va a recibir el tratamiento, ha consumido alcohol en los últimos 30 días
y tenía planes para viajar, estudiar o trabajar antes de conocer el diagnóstico; tiene una
probabilidad de 0,8452 (84,52%) de incumplir el anti-TB.
Las variables finales del modelo por si solas poseen en general una baja capacidad predic-
tiva del incumplimiento del anti-TB. Pero cuando en un mismo individuo se presenta más
de una de estas variables su capacidad predictiva se mejora.
En general se observó que, cuando un paciente no presenta ninguno de los factores en-
contrados en el modelo final la probabilidad de incumplimiento es menor al 50%, si pre-
senta entre 1 y 6 factores la probabilidad de incumplimiento oscila entre 50% y 75% y
cuando presenta entre 7 y 9 factores el incumplimiento oscila entre 75% y 84.5%.
Discusión
Existen variables individuales, familiares y de los servicios de salud que son predictoras del
cumplimiento del anti-TB. Estas variables están presentes antes de que los individuos ini-
cien el tratamiento, por tal razón es posible utilizarlas para identificar aquellos individuos
con mayor probabilidad de incumplimiento antes de iniciar el anti-TB.
[ 198 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Este estudio sugiere que el incumplimiento tal como se ha definido en este estudio, per-
mite determinar que un tratamiento no se está suministrando adecuadamente antes de
que se produzca el abandono, por ello, se convierte en un indicador más oportuno de la
adherencia al anti-TB. También, el cumplimiento puede ser un indicador más sensible de
la adherencia al anti-TB porque detecta aquellas situaciones en las que no se ha recibido el
tratamiento por un periodo mayor a la vida media de los fármacos utilizados.
Los hallazgos de este estudio pueden ser explicados desde la perspectiva del modelo
Información-Motivación-Habilidades Comportamentales (IMHC). (25)
La información de los sujetos estudiados está afectada por un déficit general de cono-
cimientos acerca de los mecanismos de producción de la enfermedad, pero los sujetos
estudiados manifiestan en general un buen pronóstico de la enfermedad. Por esta razón
quizá, ninguno de los factores relacionados con información finalmente fue asociado al
incumplimiento del anti-TB. Esto no descarta la posibilidad de que mejorando la infor-
mación que poseen los individuos a riesgo de adquirir TB se refuerce el cumplimiento,
porque este estudio se ejecutó en un contexto de bajo cumplimiento del anti-TB.
[ 199 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
bían utilizado servicios de la institución previamente, por tal motivo con este estudio no
se pudo determinar el efecto que tienen variables que resultan la interacción proveedor
de salud-paciente.
Con respecto a las habilidades, la mayoría de los individuos estudiados contaban con
soporte familiar y mecanismos de autorregulación puesto que una proporción relativa-
mente baja de ellos reportó que no recibirían apoyo de sus familias, consumían alcohol
o consumían drogas psicoactivas. De allí que estas variables no se asociarán significativa-
mente con el cumplimiento.
Este estudio encontró, como hallazgo indirecto, un rezago amplio entre el inicio de sín-
tomas y el inicio del anti-TB. Esto sugiere que existen barreras para la detección oportuna
e inicio temprano del tratamiento en los municipios estudiados, pero no se encontró
relación entre estos rezagos y el cumplimiento del tratamiento.
Conclusiones
Los hallazgos sugieren que los factores de la motivación son al parecer los que más in-
fluencia tienen sobre el cumplimiento al anti-TB, por esta razón cualquier intervención
orientada a mejorar el cumplimiento debe tener acciones dirigidas a mejorar la motiva-
ción de los pacientes con TB.
Dada la alta capacidad que tiene el modelo encontrado para predecir el incumplimiento
al anti-TB, es recomendable que se inicie su aplicación tanto en la prestación del servicio
como en la investigación operativa. En los servicios de salud su aplicación ayudará a iden-
tificar sujetos en alto riego de incumplimiento oportunamente y brindar a ellos alternati-
vas para suministrar y supervisar el tratamiento. En investigación operativa, su aplicación
podría mejorar la eficiencia en la búsqueda de alternativas de intervención para mejorar el
cumplimiento en poblaciones de alto riesgo para incumplimiento del anti-TB.
[ 200 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Resumen
Existe seguridad alimentaria cuando las personas tienen acceso físico, social y económico
permanente a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades
alimentarias y sus preferencias en cuanto a los alimentos. Objetivos: La Alcaldía de Mede-
llín y la Universidad de Antioquia realizaron una investigación para caracterizar la situa-
ción alimentaria y nutricional de la población urbana y rural de Medellín. Resultados: se
encontraron mayores prevalencias de inseguridad alimentaria en los hogares que habitan
en la zona rural, en los que pertenecen a los estratos uno y dos y tienen menores ingresos.
La evaluación nutricional por indicadores antropométricos arrojó como resultado que
el principal problema de la población entre 18 a 69 años es el sobrepeso. El sobrepeso es
más prevalente en los estratos altos pero la obesidad en los más pobres. Conclusiones: los
hogares más pobres sufren simultáneamente los efectos de la inseguridad alimentaria y
las consecuencias de la obesidad.
Introducción
Se habla de seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen en todo momento
acceso físico, social y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfa-
19
Esta investigación fue financiada y realizada por la Alcaldía de Medellín: Secretaria de Bienestar Social y
Oficina de Planeación Municipal. Su desarrollo estuvo a cargo de la Escuela de Nutrición y Dietética de la
Universidad de Antioquia.
20
Docente Universidad de Antioquia. Escuela de Nutrición y Dietética. Grupo de investigación: determinan-
tes sociales y económicos de la salud y la nutrición.
21
Docente Universidad de Antioquia. Escuela de Nutrición y Dietética.
[ 203 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
cer sus necesidades alimentarias y sus preferencias en cuanto a los alimentos, a fin de lle-
var una vida activa y sana (FAO, 1996). Cuando estas condiciones no están presentes, exis-
te inseguridad alimentaria. El hambre y la inseguridad alimentaria y nutricional tienen su
origen en el inequitativo orden económico y social mundial y en la desigual distribución
de los recursos al interior de los países. La desigualdad se manifiesta en una disponibilidad
alimentaria inestable e insuficiente, baja capacidad adquisitiva, y en la configuración de
hábitos alimentarios que no favorecen la salud; condiciones que afectan a los países más
pobres, y a su interior, a los grupos de población con menor poder económico y político
(Figueroa, 2005; Lustig, et al, 2002; OPS & INCAP, 1998).
Para el caso de América Latina, el continente más desigual del mundo, 53 millones de per-
sonas se encuentran subnutridas, uno de cada cinco niños menores de cinco años tiene
trastorno nutricional (11 millones), el 30% en este mismo grupo sufre de anemia ferro-
pénica (16 millones) y un 10% de los nacidos vivos presenta bajo peso (Martínez, 2005).
En las últimas décadas, las investigaciones han evidenciado la otra cara de los problemas
nutricionales: las consecuencias ocasionadas por las enfermedades crónicas no transmi-
sibles, cuya aparición en la vida adulta también se asocia con el hambre, la inadecuada
nutrición durante el periodo intrauterino y la exposición recurrente a infecciones en la
niñez. Algunos padecimientos crónicos se instalan debido a deficiente provisión de ener-
gía y nutrientes durante las edades tempranas y en ocasiones durante la gestación (Du-
rán, 2004; Moreno & Dalmau, 2001). Diferentes estudios muestran que factores como la
pobreza, los hábitos alimentarios inadecuados y la inactividad física durante la juventud
y la edad adulta agravan las carencias sufridas en los primeros estadios de la vida, y pre-
disponen a sus víctimas a enfermedades no transmisibles como la hipertensión y otras
enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes tipo 2, el sobrepeso y la obesidad,
las cuales se asocian con el progresivo deterioro de la salud de las personas y con el in-
cremento, cada vez más acelerado, de la mortalidad en Latinoamérica y el Caribe (OPS y
OMS, 2006; WHO, 2003).
[ 204 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Objetivos
Metodología
Para la medición de la seguridad alimentaria se aplicó a todos los hogares la Escala lati-
noamericana y del Caribe para la medición de la seguridad alimentaria (ELCSA). Para la
evaluación nutricional se tomaron datos antropométricos de peso y talla y se registró la
edad. La información antropométrica se tomó a todos los miembros del hogar presentes
en el momento de la encuesta. Se programó una segunda visita para tomar la información
de los miembros restantes. La Escala está constituida por 15 preguntas, las 9 primeras se
refieren a situaciones que pueden haber experimentado personas adultas, es decir con
18 años o más. Las preguntas de la 10 a la 15 se refieren a situaciones que pueden haber
experimentado los niños o jóvenes, es decir, menores de 18 años. (Álvarez y Vélez, 2009)
[ 205 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
Se tomaron como variables independientes la zona en que se habita, el estrato social y los
ingresos. La zona urbana de Medellín está dividida administrativamente en 16 comunas y
la zona rural consta de cinco corregimientos.
Para el análisis por estrato socioeconómico se usó la estratificación realizada por la Ofici-
na de Planeación Municipal en la que las viviendas se clasifican en seis estratos, de acuer-
do a los materiales de construcción y al equipamiento urbano de su vecindario (parques,
avenidas, servicios de transporte). De esta manera el estrato uno corresponde a aquellas
viviendas construidas con materiales precarios y ubicados en vecindarios con mayores dé-
ficits de equipamiento y al estrato seis a las viviendas construidas con mejores materiales
y ubicadas en vecindarios con el mejor equipamiento. Se clasificaron los ingresos en seis
categorías dependiendo del número de salarios mínimos mensuales vigentes para el año
2010 devengados por la familia, incluyendo a todos los miembros aportantes, (el valor de
un SMLV es de $515.000 pesos que equivalen a USD 270).
1
Puntos de corte para clasificar la seguridad alimentaria
según la ELCSA
Resultados
Seguridad alimentaria
[ 206 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
hogares de Manrique (82,5%), Santa Cruz (81,4%) y El Popular (79,8%), sectores donde
predominan hogares de los estratos socioeconómicos 1 y 2. Cabe resaltar que Manrique
y El Popular también mostraron las mayores prevalencias de inseguridad moderada y
severa, y en este último grado Manrique registró la más alta proporción (18,6%). Según
la evidencia de estudios realizados con la escala, en estas categorías es donde se presenta
la mayor probabilidad de que miembros del hogar padezcan hambre. Por el contrario, El
Poblado y Laureles-Estadio, comunas con predominio de los estratos socioeconómicos
5 y 6, mostraron las menores prevalencias con 2% y 14,8% respectivamente, y en ambas
comunas no hubo inseguridad moderada ni severa (gráfico 2).
La situación es más crítica en los cinco corregimientos, donde la prevalencia más baja de
inseguridad fue 68,2%, correspondiente a Santa Elena. En Palmitas, además de presentarse
la mayor proporción de hogares inseguros (80,4%), se observaron las mayores prevalen-
cias de inseguridad leve y severa (gráfico 3).
Fuente:
[ 207 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
Fuente:
Fuente:
[ 208 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
alimentaria leve fue inferior a 15% en los estratos 5 y 6, en los cuales no se presentó in-
seguridad moderada ni severa. Por el contrario, la proporción de hogares de los estratos
1 y 2 clasificados en inseguridad moderada fue de 22,2% y 21,3% respectivamente, y en
inseguridad severa 18,5% y 10,1%.
En los hogares con ingresos por debajo de uno, y entre uno y dos SMMLV, la prevalencia
de inseguridad moderada y severa fue de 36,2%, en contraste con 4% en los hogares de 2,1
a 6 SMMLV. En los hogares con ingresos superiores a 6 salarios no se registró inseguridad
alimentaria en los grados moderado y severo.
Por comunas, el sobrepeso fue mayor en Laureles-Estadio (40%) (IC 34,10-46,80), Castilla
(39%) (IC 33,00-44,50), Poblado (38%) (IC 31,00-44,90), San Javier (37%) (IC 31,40-42,80) y
Villa hermosa (37%) (IC 32,10-41,40), mientras la obesidad presentó mayores prevalencias
en Castilla (21%) (IC 15,90-25,60), Doce de Octubre (21%) (IC 16,60-26,10) Santa Cruz
(21%) (IC 15,70-26,90) y Aranjuez (19%) (IC 14,10-23,50).
En la zona rural, los corregimientos con mayores prevalencias de sobrepeso fueron Al-
tavista y San Antonio de Prado, ambos con 39%. La obesidad es más prevalente en San
Antonio de Prado y San Cristóbal, con cifras de 22% y 20% respectivamente (tabla 2).
Por estrato socioeconómico el sobrepeso fue mayor en los estratos 5 y 6 (37,2% y 37,7%)
(IC 31,74-42,64), (IC 30,70-44,67); la obesidad tiene un comportamiento ascendente en
[ 209 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
los tres primeros estratos (15,5%, 17,7% y 18,5%) (IC 12,19-18,74; IC 16,06-19,27 e IC 16,65-
20,41), pero a partir del estrato 4 empieza a disminuir hasta llegar al 8,4% (IC 5,24-11,64)
en el estrato 5 y al 10,6% (IC 6,03-15,07) en el estrato 6.
Según sexo, y sumando tanto el sobrepeso como la obesidad, las mujeres tienen mayor
porcentaje de exceso de peso que los hombres (52,2% frente a 48,5%). El sobrepeso es
ligeramente mayor en los hombres (37,1%) (IC 35,00-39,16) que en las mujeres (33,1%)
(31,52-34,70), pero la obesidad es claramente mayor en las mujeres (19,1%) (IC 17,79-
20,45) que en los hombres (11,4%) (IC10, 01-12,76)
Discusión
En relación al estado nutricional, se observa que, tal como ha sucedido en otros países, el
exceso de peso afecta inicialmente a los estratos más altos pero se va convirtiendo poco
a poco en un problema de los más pobres. En el caso de Medellín el sobrepeso es mayor
en los estratos altos pero la obesidad ya es un problema más prevalente en los estratos
más pobres.
Conclusiones
[ 210 ]
Evaluación del estado nutricional por IMC en población de 18 a 69
años según comuna y corregimiento
2
Comuna o Corregimiento
Delgadez Normal Sobrepeso Obesidad Total
% IC 95% % IC 95% % IC 95% % IC 95% %
Comuna
El Popular 4,3 1,3 7,23 44 36,7 50,5 34 27,5 40,8 18 12,6 23,4 100
Santa Cruz 4,5 1,56 7,49 44 37,6 51,1 30 23,6 36,1 21 15,7 26,9 100
Manrique 7,2 3,58 10,8 57 50 63,5 27 21,4 33,6 8,6 4,65 12,5 100
Aranjuez 3,6 1,21 5,88 44 38 49,9 34 28 39,4 19 14,1 23,5 100
Castilla 2,4 0,46 4,37 38 32,3 43,8 39 33 44,5 21 15,9 25,6 100
Doce de Octubre 2,3 0,45 4,14 44 37,9 49,3 33 27,4 38,2 21 16,6 26,1 100
Robledo 3 1,18 4,73 47 41,6 51,5 33 28,1 37,5 18 13,9 21,6 100
Villa Hermosa 4,9 2,73 7,04 41 36,4 45,9 37 32,1 41,4 17 13,5 20,9 100
Buenos aires 4,1 2,01 6,2 44 38,5 48,6 34 29 38,7 18 14,5 22,4 100
La Candelaria 3,7 1,47 5,82 44 38,6 49,6 34 29,1 39,6 18 13,6 22,2 100
Laureles-Estadio 0,4 0,01 2,25 52 45,4 58,3 40 34,1 46,8 7,3 3,88 10,8 100
La América 3,5 1,4 5,54 49 44 54,8 35 29,5 39,8 12 8,81 16,1 100
San Javier 2,4 0,47 4,29 49 42,8 54,5 37 31,4 42,8 12 8,03 15,8 100
El poblado 1 0,12 3,51 51 43,6 57,9 38 31 44,9 10 5,91 14,8 100
Guayabal 1,8 0,35 3,22 50 45,1 55,2 35 29,8 39,4 13 9,98 17 100
Belén 2,5 0,63 4,33 50 44,6 55,8 31 26,1 36,5 16 11,9 20,3 100
Total 3,2 2,71 3,72 46 45 47,8 34 33,1 35,8 16 14,9 17 100
Corregimiento
San Antonio de Prado 4,1 0,54 7,57 35 27,1 43,2 39 31 47,4 22 14,7 28,6 100
Palmitas 4,2 0,56 7,89 49 40,7 57,9 32 23,7 39,7 15 8,6 21 100
San Cristóbal 4 1,3 9,09 42 33,1 51,1 34 25,5 42,8 20 12,5 27,2 100
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Altavista 5,9 1,56 10,2 40 31,1 48,3 39 30,4 47,5 15 9 21,9 100
Santa Elena 3,5 0,96 8,67 45 35,7 54,8 36 26,5 44,8 16 8,58 22,7 100
[ 211 ]
Total 4,4 2,72 5,97 42 38,3 46 36 32,3 39,7 18 14,6 20,5 100
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
con el exceso de peso y la obesidad. En Medellín esta situación, tal como sucede en países
con niveles medios de desarrollo o con procesos de desarrollo acelerado, se presenta en
contra de los estratos más pobres de la sociedad, que tienen simultáneamente las preva-
lencias más altas de baja talla para la edad, sobrepeso en los niños y jóvenes y obesidad,
especialmente en las mujeres.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
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[ 213 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
Objetivo
Las cifras de personas que padecen depresión han incrementado a nivel mundial, los
países desarrollados ocupan el segundo lugar más alto en el número de personas que
sufren dicho padecimiento, mientras que los países en desarrollo el cuarto lugar, de ahí
que la pobreza y la salud mental, tengan una estrecha relación, e incluso una no se puede
comprender sin la otra. Al ser la enfermedad mental con mayor presencia a nivel mundial,
la depresión es un tema que se vuelve relevante ya que se ha constituido como un pro-
blema de salud pública, que debe ser estudiado no sólo desde lo psicológico o biológico,
sino es necesario hallar las variables sociales que influyen en ella. Tomando como base
los argumentos anteriores, la ponencia tiene como objetivo determinar cuáles son las
variables que influyen en la depresión dentro de una gran urbe como es el Distrito Federal
en México.
Método
Para ello se tomaron los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 y por
medio de una regresión múltiple se modelaron las variables: sexo, edad, nivel de escola-
ridad e ingreso.
Resultados
Los resultados muestran que el género y la escolaridad son las influyen con mayor grado
de significancia a la depresión, aun cuando el ingreso y la edad fueron también significa-
tivas el impacto es menor.
[ 214 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Introducción
En Colombia la tasa de fecundidad de las adolescentes entre 15-19 años de edad se esti-
mó en 90 por mil para el 2005, mostrando un aumento con los años anteriores. Al com-
parar las tasas de fecundidad por grupo de edad, se muestra que todas han disminuido,
excepto en el grupo de las adolescentes entre 15-19 años, en el cual se ha presentado un
ligero aumento: de 17% en 1995, 19% en el 2000 y 20% en el 2005; es decir, 16% de estas
adolescentes ya han sido madres y 4% están embarazadas de su primer hijo (17).
[ 215 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
encima del promedio nacional) y en el año 2005 en esta región la fecundidad adolescente
alcanzó la cifra del 23.5%, sólo siendo superada por Orinoquía y Amazonía (23.7%) (17).
Metodología
El estudio cuantitativo fue una cohorte prospectiva fija. La población de estudio estuvo
constituida por adolescentes de 13 a 19 años de edad, que habían iniciado vida sexual,
no casadas (ni en convivencia con pareja), no embarazadas (verificado a través de prueba
rápida de orina), estudiantes activas de instituciones públicas y privadas y residentes en
zona urbana de Buenaventura.
Se conformó una cohorte con 316 adolescentes. Las participantes fueron captadas en
el colegio para la línea de base y en el seguimiento en otros lugares acordados, cuando
ya habían egresado del colegio o por dificultades de acceso al mismo. Se diligenció con-
sentimiento informado y por aspectos éticos se realizo acompañamiento y asesoría a las
adolescentes con un profesional de psicología.
[ 216 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
múltiple final sólo aquellas variables que alcanzaron valor de p<.10. La probabilidad de
entrada fue de .10 y de retiro de .20. Los OR fueron calculados con su respectivo intervalo
de confianza (95%) y su valor P. Finalmente, se evaluó la presencia de confusores y de mo-
dificadores del efecto en las variables del modelo final. Para esta evaluación se hizo análisis
estratificado. Para el análisis se usó el Programa Stata 9.0 (18).
Resultados
En el análisis univariado se encontró que las variables de edad, religión, uso de servicios de
salud para la recomendación de un método de planificación familiar MPF, relaciones de
convivencia familiar, edad del papá y de la mamá, permisividad y comunicación con la fa-
milia respecto a tener relaciones sexuales y conocer que las amigas han abortado, desean
quedar en embarazo, no les gusta usar el condón y el haber sentido presión por ellas para
el inicio de relaciones sexuales, se asociaron con el embarazo temprano. Adicionalmente,
se indagó sobre el deseo de la pareja de que la adolescente tuviera un hijo y esta variable
se encontró asociada con el embarazo. Respecto a la autoeficacia las variables asociadas
con el aumento de la oportunidad de tener un embarazo en la adolescencia fueron: el
no evitar relaciones sexuales cuando no se está usando algún método de planificación
familiar, dejarse presionar para tener relaciones sexuales, no evitar la relación sexual en los
casos en que no se contaba con condón. Finalmente, el sentir molestia por las críticas que
otras personas hacen con respecto al consumo de alcohol y sentir culpa por este consu-
mo de licor, así como no haber usado y la edad de relaciones sexuales se mostró asociada
al embarazo temprano.
[ 217 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
nalmente, aquellas que no se perciben capaces de evitar las relaciones sexuales cuando
no planifican (OR 2.77, IC95% 1.15 - 6.64 p= 0.022), se sienten culpables por su consumo
de alcohol (OR 2.79 , IC95% 1.10- 7.06 p= 0.030), tienen amigas que han abortado (OR 3.74
IC95%1.132-10.60 p= 0.013) y fueron presionadas para iniciar vida sexual (OR 2.32 IC95%0.81-
6.59 p= 0.114), tuvieron mayores oportunidades de tener un embarazo durante los 6.8
meses de seguimiento.
Adicionalmente, como factores protectores del embarazo, se encontró el hecho que sea
la misma adolescente quien decida sus responsabilidades domésticas, éstas comparadas
con quienes otros les deciden sus responsabilidades, tuvieron 70% menos oportunidad
de ocurrencia de un embarazo. También, las adolescentes que reportaron el uso de algún
método de planificación familiar entre sus amigas, tuvieron entre 60% y 90% menor opor-
tunidad de un embarazo temprano.
Discusión
Otras dos variables (uso de métodos de planificación familiar entre las amigas y toma de
decisión sobre tareas domésticas, p=0.053 y p=0.104, respectivamente), se asociaron de
manera negativa con la oportunidad de ocurrencia de un embarazo en la adolescencia.
En este estudio se encontró que a pesar de que todas las adolescentes reportaron inicio
de vida sexual, sólo 12.33% (37/300) habían asistido a un servicio de salud para asuntos
de planificación familiar. Además, esta variable estuvo asociada con la ocurrencia de un
embarazo temprano (OR 4.7 p=0.160). En la literatura hay poca evidencia de las razones
de no uso de servicios de salud procreativa por parte de las adolescentes. Al respecto,
un estudio de aborto inducido en jóvenes en Tanzania encontró que las adolescentes
expresan barreras para el uso de MPF, porque creen que son muy jóvenes para asistir a
los servicios de planificación familiar, tienen miedo de usar los métodos o los consideran
muy costosos (19).
Los resultados de este estudio sugieren una asociación positiva considerable, aunque es-
tadísticamente no significante (p=0.083); es decir, cuando la adolescente percibe que en
[ 218 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Adicionalmente, sólo 31.01% de las adolescentes de la cohorte indicaron vivir con el papá
y la mamá biológica, lo que indica un gran porcentaje de familias recompuestas, lo que
puede estar posibilitando un menor establecimiento de pautas de control a las adoles-
centes, siendo que ellas pueden no reconocer la autoridad en los otros familiares con los
que se convive.
Los dos últimos resultados son consistentes con los hallazgos de otros estudios, en los
cuales se indica que la norma de pares se ha mostrado asociada con el uso de métodos
anticonceptivos y con la edad de inicio de relaciones sexuales. (25,26)
Se resalta que 37% de las adolescentes de la cohorte consideran que al menos una de sus
amigas adolescentes se ha practicado un aborto. Este resultado en el estudio de Buena-
ventura es relevante porque puede tener una doble explicación. Por un lado, la adolescen-
te percibe los riesgos en que las amigas han incurrido en un contexto de aborto inseguro
e ilegalidad y ello probablemente las movilice a continuar con el embarazo. Pero por otro
lado, al percibir que sus amigas ya tienen la práctica del aborto y no han sufrido riesgos
mayores, ellas mismas podrían incurrir en esa práctica, lo cual las pone ante un nuevo
riesgo. (27,28)
Este estudio reveló que aquellas adolescentes que expresaron no tener habilidad o con-
fianza para evitar las relaciones sexuales cuando no están haciendo uso de un método
de planificación familiar, tienen 2.77 veces la oportunidad de un embarazo temprano
comparadas con quienes si evitan estas relaciones (p=0.02).
[ 219 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
Este hallazgo puede estar indicando el bajo perfil que las mujeres adolescentes tienen en
la negociación del uso de métodos de planificación familiar, lo cual puede ser su respuesta
a la norma social esperada de asumir un papel pasivo frente a su pareja masculina, espe-
cialmente, en contextos con fuerte arraigo machista como Buenaventura. (29)
Por otro lado, en este estudio también se encontró que el sentir culpa por el consumo
de alcohol, fue una variable fuertemente asociada con el embarazo temprano (OR 2.79
p=0.03), lo cual es coherente con lo reportado en otros investigaciones, en las cuales se
han relacionado distintos factores de riesgo, como consumo de alcohol y drogas ilegales
y participación en actos de delincuencia, con el embarazo en la adolescencia o con prác-
ticas sexuales de riesgo. (20, 30,31)
Finalmente, respecto a los hallazgos principales del estudio, el control familiar, sólo se
halló como factor protector el hecho que sea la adolescente quien decida sobre las tareas
domésticas que ella debe realizar.
Conclusiones
Los resultados del estudio indican que los factores de riesgo y protectores de un embara-
zo temprano, no sólo están en el nivel individual, sino que pasan al ámbito de los pares y
la familia de la adolescente y al de los servicios de salud. Lo cual implica, en términos de
salud pública, que cualquier esfuerzo que se haga para disminuir los embarazos tempra-
nos en Buenaventura, deben enfocarse a afectar esos tres niveles, los cuales son sugeridos
en este estudio como los principales determinantes de la gravidez en la adolescencia en
esta ciudad.
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mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
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[ 222 ]
Mesa 11
Acceso
Objetivo
Describir las condiciones de accesibilidad a los servicios de salud de las internas e hijos
convivientes del Centro de Reclusión para mujeres el Buen Pastor en la ciudad de Mede-
llín en el año 2009.
Metodología
Resultados y conclusiones
[ 223 ]
mesa 11 • acceso
acceder a los servicios de salud, las internas manifiestan un alto grado de insatisfacción
principalmente por demora en la atención, insuficiencia de recursos y por los trámites
administrativos. Estas causas de insatisfacción no son diferentes a las que se expresan por
parte de otros usuarios del sistema de salud, en los diferentes regímenes. Entre las ba-
rreras de acceso, las administrativas son las principales, especialmente para los servicios
por fuera del Establecimiento, debido a algunas restricciones contractuales del INPEC y
la Regional para garantizar una red de servicios médicos especializados. No obstante, es
necesario reconocer la gestión que realiza el Centro de Reclusión y la Regional Noroeste
ante el nivel central del INPEC para responder a las necesidades de atención en salud de
esta población que se considera vulnerable, mediante la contratación de servicios para
resolver las limitadas condiciones de infraestructura y de recurso humano dispuestos
por la Institución para este fin.
[ 224 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Introducción
La negación del acceso a los servicios, uno entre muchos de los problemas estructurales
identificados en el sistema de salud, se ha constituido en la razón fundamental para que
los usuarios deban recurrir crecientemente al mecanismo de la tutela. [Facultad Nacional
de Salud Publica – Universidad de Antioquia, 2010] Entre el 70 y 75% de los servicios
tutelados hacen parte de los planes de beneficio. Dicha negación se soporta en el poder
de mercado que han alcanzado las empresas aseguradoras y la inoperancia de los meca-
nismos de regulación, vigilancia y control del sistema.
[ 225 ]
mesa 11 • acceso
Es evidente que este comportamiento de las EPS deriva de su objetivo de eficiencia y maxi-
mización de la rentabilidad económica, para lo cual implementa mecanismos de conten-
ción de costos. Sin embargo, fuera del carácter moralmente inaceptable de estrategias de
negocios que atentan contra la salud y el bienestar de la población, las actuaciones de estas
instituciones habría que valorarlas más allá del concepto microeconómico de la eficiencia.
No es suficiente operar con eficiencia un servicio de salud específico sino también pro-
porcionar aquellos servicios que más valora la sociedad. En esta perspectiva son inacep-
tables las actuaciones de las EPS que pretenden operar de espaldas a la relación costo-
beneficio en el nivel social. Es justamente esta pretensión la que explica sus esfuerzos
por derivar costos hacia otros operadores del sistema de salud y especialmente hacia los
propios usuarios de los servicios.
El presente estudio pretende dar respuesta a una de las tantas preguntas que pudieran
cobrar una especial pertinencia en este contexto: ¿Cuál es el valor de los servicios de salud
comprometidos en los procesos de tutela y en qué costos debe incurrir las instituciones
públicas para tramitar la restitución de los derechos violados por entidades aseguradoras
en el nivel local?
Objetivos
Objetivo general
n Determinar el costo de los servicios de salud y del proceso legal de las tutelas en el
municipio de Medellín, Colombia 2002-2007.
Objetivos específicos
n Reconstruir con expertos del sistema judicial la ruta crítica de la tutela desde la
solicitud hasta el primer fallo.
n Costear monetariamente con base en la ruta crítica el proceso judicial de las tute-
las en salud.
n Contrastar el valor monetario de los servicios de salud que fueron tutelados y falla-
dos con el costo monetario del proceso judicial de la tutela.
[ 226 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Metodología
Es un estudio de costos económicos del proceso jurídico de las tutelas en salud desde
la solicitud hasta el primer fallo. Se cuantificó igualmente el costo de los servicios com-
prometidos en dichos procesos de tutelas. La fuente de información de estos procesos
tutelados es la base de datos depurada utilizada en el estudio Vulneración del derecho a la
salud expresada en las solicitudes y acciones de tutela tramitadas en el municipio de Mede-
llín. 2002– 2007 que en total contiene 384 registros.
La reconstrucción de la ruta crítica se hizo con base en la técnica Delphi, la cual tiene
por objeto conocer la opinión de un grupo de personas en relación con problemas pre-
valentes de la comunidad, en este caso los expertos del proceso jurídico. [Amezcua C y
Jimenez A, 1996].
Resultados
Los hallazgos revelan que existen en la Personería de Medellín cuatro etapas fundamen-
tales para el asesoramiento y el escrito de la tutela para los usuarios. Para una mejor com-
prensión de las características específicas de cada etapa, las mismas se han identificado
de la siguiente manera: Recepción y orientación a los usuarios “P1”; asesoría y análisis del
caso por parte del abogado asesor “P2”; el escrito de la tutela “P3” y por último la entrega
del escrito de tutela y las indicaciones para el usuario “P4”.
De igual forma la investigación muestra que en los Juzgados de Antioquia existen seis eta-
pas fundamentales para el estudio y fallo de la tutela, las cuales se han determinado como
[ 227 ]
mesa 11 • acceso
Recibo y reparto de tutela “J1”, Ingreso de la tutela al juzgado “J2”, Notificaciones iníciales
“J3”, Estudio del caso “J4”, Digitalización y fallo “J5”, Notificaciones finales “J6”. Cabe aclarar
que el primer proceso de recepción y reparto se realiza en una oficina, dentro del edificio
de juzgados, dedicada a las recepciones y reparto de todos los tipos de expedientes que
llegan a los juzgados22.
Para poder determinar el costo del proceso de tutela se tuvieron en cuenta tres fases
fundamentales identificadas en la consulta con los expertos: la asesoría para interponer la
tutela, el reparto de la tutela y la elaboración del veredicto o fallo de la tutela.
De acuerdo con la Tabla 1, el costo unitario de una tutela de carácter ordinario, en pesos
de 2009, asciende a cerca de $ 441.511,97. De este total participan en buena medida los
costos de la fase de fallo seguido de los costos de asesoría. La fase de reparto aporta en
menor medida a los costos del proceso de la tutela ordinaria.
1
Costo del desarrollo de una tutela ordinaria según tipo de recursos
y fases del proceso, Medellín 2009
Fases de Proceso
Tipos de costos Asesoría Reparto Fallo Total
Recurso humano $ 56.591,50 $ 1.984,48 $ 373.866,05 $ 432.442,03
Recursos de oficina $ 2.631,73 $ 1.756,76 $ 117,78 $ 4.515,27
Arrendamiento $ 1.432,40 $ 248,18 $ 263,11 $ 1.943,69
Servicios públicos $ 2.558,44 $ 25,50 $ 27,04 $ 2.610,98
Total $ 63.214,08 $ 4.032,92 $ 374.273,98 $ 441.511,97
Los detalles de Ruta de la acción de tutela pueden ser consultados en el informe de investigación “Cuanti-
22
ficando el Proceso Legal de las Tutelas y los Servicios de Salud Tutelados en Medellín, Colombia 2009. Una
exploración de los costos”, Biblioteca de la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia.
[ 228 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
2
Participación de los tipos de costos en cada fase del proceso de
tutela ordinaria en Medellín, 2009
Fases de Proceso
Tipos de costos Asesoría Reparto Fallo Total
Recurso humano 82,52% 49,32% 99,89% 97,95%
Recursos de oficina 4,16% 43,88% 0,03% 1,02%
Arrendamiento 2,27% 6,17% 0,07% 0,44%
Servicios públicos 4,05% 0,63% 0,01% 0,59%
Total 100% 100% 100% 100%
3
Participación de las fases del proceso de tutela ordinaria en cada
tipo de costos de dicho proceso en Medellín, 2009.
Fases de Proceso
Tipos de costos Asesoría Reparto Fallo Total
Recurso humano 13,09% 0,46% 86,45% 100%
Recursos de oficina 58,29% 39,11% 2,61% 100%
Arrendamiento 73,70% 12,77% 13,54% 100%
Servicios públicos 97,99% 0,98% 1,04% 100%
Total 14,32% 0,91% 84,77% 100%
reparto. La fase de asesoría agota buena parte de los recursos relacionados con inmuebles
(arrendamiento) y servicios públicos.
En la Tabla 4 se ofrecen los consolidados del costo del proceso de una tutela extraordi-
naria, según recursos utilizados y fases del proceso. El costo de esta tutela extraordinaria
tiene un valor aproximado de $ 822.098,16. La fase del fallo también participa aquí con
la mayor parte del costo total. Sin embargo, en relación con lo observado en los cálculos
del costo de la tutela ordinaria, la Tabla 6 pone en evidencia que el carácter complejo de
la tutela supone un aumento proporcionalmente mayor del costo en la fase de asesoría
que en la del fallo. En todo caso sigue siendo minoritaria la participación de los costos de
la fase de reparto.
[ 229 ]
mesa 11 • acceso
4
Costo del desarrollo de una tutela extraordinaria según tipo de
recursos y fases del proceso, Medellín 2009
Fases de Proceso
Tipos de costos Asesoría Reparto Fallo Total
Recurso humano $ 139.104,00 $ 1.984,48 $ 671.900,62 $ 812.989,10
Recursos de oficina $ 2.631,73 $ 1.765,76 $ 117,78 $ 4.545,27
Arrendamiento $ 1.432,40 $ 248,18 $ 263,11 $ 1.943,69
Servicios públicos $ 2.558.44 $ 25,50 $ 66,15 $ 2.650,09
Total $ 145.726,58 $ 4.023,92 $ 672.347,66 $ 822.098,16
5
Participación de los tipos de costos en cada fase del proceso de
tutela extraordinaria en Medellín, 2009
Fases de Proceso
Tipos de costos Asesoría Reparto Fallo Total
Recurso humano 95,46% 49,32% 99,93% 98,89%
Recursos de oficina 1,81% 43,88% 0,02% 0,55%
Arrendamiento 0,98% 6,17% 0,04% 0,24%
Servicios públicos 1,76% 0,63% 0,01% 0,32%
Total 100% 100% 100% 100%
6
Participación de las fases del proceso de tutela extraordinaria en
cada tipo dicho proceso en Medellín, 2009
Fases de Proceso
Tipos de costos Asesoría Reparto Fallo Total
Recurso humano 17,11% 0,24% 82,65% 100%
Recursos de oficina 58,29% 39,11% 2,61% 100%
Arrendamiento 73,70% 12,77% 13,54% 100%
Servicios públicos 96,54% 0,96% 2,50% 100%
Total 17,73% 0,49% 81,78% 100%
[ 230 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Según la Tabla 7 los servicios exigidos mediante tutelas sumaron un valor total de
192.431.087 pesos del año 2009. Los procedimientos y las cirugías representan cerca del
65% del valor total de los servicios tutelados en el período, seguido de los medicamentos
y los exámenes con un 27%. Las cifras más bajas corresponden a las citas con especialistas
y otros que sumadas no llegan al 2%.
7
Valor total de los servicios tutelados,
Medellín 2002-2007
Algunos de los elementos de rehabilitación fueron consultas con especialistas que se valoraron con base en
23
el manual tarifario, mientras que las que no estaban en este se valoraron a precios de mercado. En el caso de
las prótesis y los audífonos se realizaron cotizaciones en el mercado de los indicados tales como Audífono
Certena M, P, SP Y Micro, audífono Bravissimo bv cic.
[ 231 ]
mesa 11 • acceso
Algunos casos no pudieron ser clasificados en las variables anteriores por ser inespecífi-
cos o por constituir un intangible: solicitudes como el cambio de EPS, el reintegro de los
dineros aportados desde el día 11 de octubre de 2005, por negación del servicio con base
en supuesta mora, una cama hospitalaria en tercer nivel que tuviera cardiología, hospital-
ización en Hospital San Vicente de Paul y curaciones en herida de pierna.
El valor total de los servicios tutelados ($192.431.087) más el costo del proceso jurídico de las
tutelas del período, en las tipologías ordinarias ($64.460.748) y extraordinarias ($120.026.331).
Dicho consolidado asciende a $ 256.891.835 y $ 312.457.418 respectivamente.
Estos datos muestran que por cada $100 en el valor de los servicios negados por las EPS
y restituidos a los usuarios en tanto que titulares del derecho a la salud, el sistema judicial
de la ciudad de Medellín gasta cerca de $33,5 en el proceso de tutela ordinaria y cerca de
$62,4 en el proceso de tutela extraordinaria.
A nivel general la valoración monetaria de todas las tutelas tiene más peso que el costo
del trámite en cualquiera de las dos tipologías, no obstante, desde un análisis uno a uno
se refleja que en la mayoría de las tutelas el costo del proceso es mayor al de los servicios
facturados.
En una comparación del costo unitario de cada una de las dos tipologías establecidas del
proceso de tutela contra el promedio del valor monetario de los servicios de salud valo-
rados por tutela, se estima que aproximadamente cada tutela en primera instancia podría
tener un costo institucional que oscila entre $1.727.417 y $2.108.003 por tutela ordinaria y
extraordinaria en el mismo orden, con una participación aproximada del 26% al 39% en el
costo del proceso de tutela en cada tipología respectivamente Tabla 8.
Sin embargo en la comparación uno a uno del total de los servicios de salud valorados
versus el costo estimado del proceso de una tutela en tipología ordinaria, se evidencia
que en el 53% de las tutelas el valor estimado del proceso de una tutela es mayor al valor
monetario de los servicios solicitados, mientras que en el 47% restante ocurre lo contrario.
Así mismo, tomando la tipología Extraordinaria en el 61% de las tutelas el valor estimado
del proceso de una tutela es mayor al valor monetario de los servicios solicitados, mien-
tras que en el 39% ocurre lo contrario Tabla 9.
[ 232 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
8
Distribución del valor promedio de servicios y
del costo del proceso jurídico
9
Valor servicios de salud versus Costos de tutela
A nivel general la valoración monetaria de todas las tutelas tiene más peso que el costo
del trámite en cualquiera de las dos tipologías, no obstante, desde un análisis uno a uno
se refleja que en la mayoría de las tutelas el costo del proceso es mayor al de los servicios
facturados.
Discusión y conclusiones
De los procesos organizados para gestionar el desarrollo de una tutela, se destaca la ase-
soría que brinda la Personería de Medellín, puesto que cuenta con un sistema de informa-
ción integrado y eficiente. Así mismo se destaca la oficina de reparto por la agilidad con
la que se hacen las distribuciones de las tutelas y los recursos utilizados para las medidas
provisionales; en los juzgados se destaca el trabajo en equipo y el alto grado de compro-
miso con los procesos.
La valoración monetaria de los servicios tutelados, realizada sólo para 146 tutelas, arrojó
un valor total de 192.431.087 pesos del año 2009. De este total cerca del 65% correspon-
dieron a procedimientos y cirugías. No menos del 90% del valor de los servicios tutelados
correspondían a reclamaciones de afiliados al régimen contributivo. Se encontró además
que el 57% del valor total de los servicios hacían referencia a aquellos que estaban inclui-
[ 233 ]
mesa 11 • acceso
dos total o parcialmente en el POS. El 43% restante hacía relación con servicios que estaba
fuera del POS.
Para el caso de los medicamentos, insumos y materiales los hallazgos demuestran que
hay un abuso considerable en la venta de estos servicios fundamentales para la salud.
En 23 tutelas se solicitaban 45 medicamentos para tratamientos mensuales, los cuales
sumaban un total de $32.487.840. Sin embargo, estos mismos medicamentos valían a pre-
cios de distribuidor cerca de $24.444.961. De lo anterior se infiere un margen de utilidad
de $8.042.879 que en principio pudiera no ser tan alarmante. No obstante, cuando se
revisa medicamento por medicamento, se observaban niveles de utilidad que superan el
1.029,00%, pasando por el 2.181.00% hasta llegar al 3.065,00% de utilidad.
El costo del proceso de una tutela ordinaria se estimó en $441.512 y el de una extraor-
dinaria en $ 822.098. El número de tutelas por todo concepto ingresadas a la oficina de
reparto de la Seccional de Juzgados de Antioquia, en el periodo comprendido entre enero
y diciembre de 2008 fue de 65.474. Si multiplicamos este dato por el valor del proceso de
la tutela ordinaria que determinó este estudio, nos arroja una suma de $28.907.554.741,
cifra que corresponde al valor anual del trámite de estas tutelas hasta la primera instancia.
En este mismo sentido, la Defensoría del Pueblo afirmó que durante 2006 y 2008 se trami-
taron en Colombia un total de 884.271 tutelas, de las cuales 346.424 reclamaban atención
en salud, cifra que multiplicada por el valor estimado de tutela ordinaria hasta la primera
instancia, representa cerca de $152.950.342.788. Y si fueran esas tutelas extraordinarias el
trámite judicial llegaría a los $284.794.532.980.
Estos datos representan sólo parte de los costos de transacción en que incurre el sistema
de salud debido a las acciones rentísticas de las EPS, los cuales son externalizados hacia
el sistema judicial del país, es decir que todos los colombianos estamos financiando la
voracidad económica de estas aseguradoras.
[ 234 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Asumiendo el principio económico del uso eficiente de los recursos, no solo a nivel mi-
croeconómico sino también a nivel social, las Aseguradoras no solo tienen la responsa-
bilidad con los usuarios de prestar los servicios que están fuera o dentro del POS, sino
que también tienen la responsabilidad de asumir el costo que implica tramitar una tutela
interpuesta por un servicio de salud que ha sido negado, puesto que dicha negación
constituye una violación al contrato social contemplado en la constitución política y al
contrato privado que supone la afiliación al sistema.
Bibliografía
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Observatorio de la seguridad social. Universidad de Antioquia.
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Mesa 12
Acceso
Introducción
24
Proyecto financiado por el Séptimo Programa Marco de la Comisión Europea. Grant Agreement No.
223123.
25
Grupo de Rehabilitación e Integración Social de la persona con discapacidad. Escuela de Medicina y Cien-
cias de la Salud. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.
26
Servicio de Estudios y Prospectivas en Políticas de Salud. Consorcio de Salud Social de Cataluña. Cataluña,
España.
27
Universidade de Pernambuco, Brasil.
28
Unidad de Gestión y Política Pública. Departamento de Salud Pública. Prins Leopold Instituut voor Tropis-
he Geneeskunde. Bélgica
[ 237 ]
mesa 12 • acceso
Yepes, 2002; Vargas, 2009, Jaramillo-Pérez, 1999). Dentro de las principales críticas está la
introducción de un intermediario, el incremento del gasto en salud y los problemas de
acceso a la atención (Vargas, 2009; Yepes, Ramírez, Sánchez, Ramírez, & Jaramillo, 2010).
Diversos estudios han demostrado problemas relacionados con el modelo de asegura-
miento, no solo por el bajo nivel de cobertura en las prestaciones, sino por la atención
fragmentada de la enfermedad (Vargas, 2009; Hernandez, 2002; Málaga, y otros, 2000). La
mayor parte de los estudios que han abordado el acceso, lo analizan como una variable
independiente medida a partir de afiliación, al analizar el acceso de ésta forma, se me-
nosprecia la influencia directa de la red de proveedores sobre el acceso y las condiciones
impuestas para acceder (Gold, 1998).
Los resultados del presente estudio hacen parte del proyecto de investigación dirigido
a reconocer el Impacto sobre la equidad de acceso y la eficiencia de las redes integradas
de servicios de salud (RISS) en Colombia y Brasil (Equity-LA). El actual objetivo pretende
reconocer los principales factores que inciden en el acceso a los servicios de salud de la
población vinculada residente en Bogotá y Soacha.
Metodología
Muestreo
Recolección de información
Entrevistas semiestructuradas con el apoyo de una guía temática aplicada a todos los
informantes, buscando la opinión sobre el concepto de acceso y factores que inciden en
el acceso relacionados con: ente territorial, red de prestadores de servicios y características
[ 238 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Análisis narrativo de contenido de las entrevistas con el soporte del software atlas-ti 6.0.
Los datos fueron segmentados por área de estudio y por temas. Se crearon categorías
mixtas a partir del marco de referencia y otras emergieron de los datos.
Consideraciones éticas
El proyecto del cual hace parte el presente estudio, obtuvo aprobación del Comité de
ética de la Escuela de Medicina y Ciencias de la salud de la Universidad del Rosario.
Resultados
Los trámites para ser categorizados como beneficiarios del SISBEN se identificaron como
el factor más importante que incide sobre el acceso procedente de los entes territoriales,
en algunos casos es referido como facilitador y en otros como barrera.
Algunos informantes de las dos áreas, resaltan la agilidad del proceso de realización de la
encuesta SISBEN y la entrega del documento que acredita la condición de beneficiario, “a
mí solo me pidieron que haga un traslado de donde vengo, que haga el traslado para acá y
ya me afilian, o sea que no me ha tocado ningún trámite, ni nada [...] me censaron y de una
vez me entregaron el carnet, el día que me hicieron el censo de una vez para todo mi núcleo
familiar, yo no tuve ninguna espera, ni complicación” (Vinculado Kennedy).
Por su parte, quienes identifican el proceso como barrera, señalan demora en disponer de
un documento válido para su atención, asociado a información deficiente sobre procesos
y tiempos de espera para su entrega, “después de hacer una cola tan inmensa un día, salie-
ron a avisarnos que ya no estaban dando más carnets, que ya no los daban en las sedes en
los centros de higiene…” (Vinculado Kennedy). Para algunos usuarios, las deficiencias para
la identificación de las personas en condición de desplazados es evidente en el número
de trámites que deben cursar para la visita y aplicación de la encuesta, así como para la
[ 239 ]
mesa 12 • acceso
Disponibilidad de recursos
En el distrito se expresa con mayor relevancia falta de recursos para realizar pruebas diag-
nósticas, procedimientos quirúrgicos o para la prestación de servicios básicos de salud. En
consecuencia, se cancelan procedimientos, inician nuevos trámites y se incrementan los
tiempos de espera para la atención, “por lo menos para la mamografía, yo pedí el examen
desde el año pasado y me decía que no había máquina y así se quedó todo este año” (Vin-
culado Kennedy).
Por otra parte en Soacha, la escasez de recurso humano en el ámbito administrativo y asis-
tencial, restringen el acceso a los servicios de salud, “hay poquitos médicos, es que ese centro
de salud es pequeño, también tiene como dos o tres médicos no más” (Vinculado Soacha).
Oferta de servicios
[ 240 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Solicitud de citas
Los vinculados de las dos áreas de estudio consideraron inapropiados los horarios de
solicitud de citas, porque solo se otorgan en las horas de la mañana, sumado a excesivos
trámites. Ésta circunstancia los obliga a hacer filas desde muy temprano y disponer de
mayor tiempo para cumplir con los procesos, “Pues como aquí no atienden sino por la
mañana, para citas no más, ya en la tarde ya está cerrado, ya a eso de las cinco ya está
cerrado […] Pues yo no sé las citas debería darlas todo el día como para que la gente no se
atumulte así” (Vinculado Kennedy).
Otro aspecto visualizado como facilitador del acceso para la atención especializada en
el distrito, lo constituye el hacer parte de colectivos protegidos por las políticas como
madre gestante o adulto mayor “Yo creo que es eso, el estar en embarazo porque hay más
prioridad para las mamitas y tienen más cuidado y es todo más rápido [...] es muy rápido a
veces en la misma semana me la dan” (Vinculado Kennedy).
[ 241 ]
mesa 12 • acceso
En relación con los tiempos de espera para la atención, en el caso de Soacha, se eviden-
ciaron diferencias por niveles de atención. Mientras una parte de los usuarios indican
demoras en los tiempos de espera para la atención de primer nivel, otro por el contrario,
indicó agilidad en la consulta de especialista.
Desde la perspectiva de los usuarios, el tiempo de espera para las citas médicas en el pri-
mer nivel es aproximadamente 15 a 20 días, identificado como excesivo e inapropiado “lo
demorado era que a uno le daban la cita por ahí para 15 días, 20 días y ese era el problema
que se la daban a uno siempre retiradita de cuando uno iba a sacarla” (Vinculado Soacha).
Por su parte, para el usuario que reportó facilidad en la obtención de citas de especialista,
evidenció oportunidad tanto para la atención médica como para la programación del
procedimiento quirúrgico requerido, “Pues yo pedí la cita con el médico especialista, al otro
día me atendieron y como a los dos días me operaron [...] yo voy a veces por la mañana y
pido la cita y dan para dos o tres días” (Vinculado Soacha)
Costo de servicios
Dentro de las barreras identificadas, se enunció en el caso del distrito falta de uniformidad
en las tarifas, lo que conlleva a que los usuarios en ocasiones incurran en mayores gastos “
Ahí me estaban cobrando, a la señora trescientos o doscientos no sé qué cantidad de plata,
entonces la señora pues más bien es vivita, entonces eso quedó como en treinta y cinco mil
pesos; entonces ahí hay mucha diferencia, entonces hay algo raro, porque de doscientos y
pico a treinta y pico” (Vinculado Kennedy).
Por su parte, en Soacha, se identifica el valor de los copagos como una barrera para el
acceso a las consultas médicas, procedimientos quirúrgicos y exámenes complementarios
“si usted tiene un SISBEN le costean hasta cuando hayan pastas, y si ya es una operación o
una cuestión de que ya a usted ya le valió cuatrocientos, quinientos, setecientos, ochocientos
mil, un millón,[…] van a decir es que el SISBEN le costea doscientos mil y que nosotros pon-
gamos los ochocientos mil, ese es el cuento, falta ver si valieron los ochocientos y lo ponen por
un millón para decir que ellos pusieron los doscientos” (Vinculado Soacha).
[ 242 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Por su parte, otro informante residente en Kennedy, reconoce la ventaja de recibir aten-
ción especializada como vinculado, estableciendo que aunque debió efectuar un copago
por un procedimiento quirúrgico, los costos serían mayores si los hubiera tenido que
asumir de manera particular “pagué $3.000 así, $150.000 y $300.000 así pagué […] pero claro
que una operación de esas vale, la operación de la cadera, el trasplante porque es que yo
tengo una prótesis, entonces él me dijo que eso valía más de $8.000.000 la operación a nivel
particular, pero yo pagué $300.000 por exámenes y todas esas cosas” (Vinculado Kennedy).
Solo un informante expresó una opinión en favor de la calidad, entendida como la so-
lución a los problemas de salud, especialmente la recibida en el tercer nivel de atención,
“en Kennedy me atendieron muy bien, yo estoy muy agradecida con ese hospital, muchos
hablan muy mal de Kennedy, pero no yo sí no, yo quedé muy bien de mis operaciones y todo,
yo vivo muy agradecida con ellos” (Vinculado Kennedy).
Se destaca como el más significativo en las dos áreas de estudio, la precariedad en las
condiciones económicas de las familias. En relación con las actitudes frente al uso de los
servicios de salud, la gran mayoría de los informantes asiste a los servicios de salud solo en
[ 243 ]
mesa 12 • acceso
aquellas situaciones de carácter curativo y ante eventos que desde su perspectiva com-
prometen su condición de salud.
Condiciones económicas
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
para el acceso a los servicios en el régimen subsidiado. Algunos de ellos manifiestan que
han recibido recomendaciones por parte del propio personal de salud para mantenerse
en su condición actual y en otros casos, refieren temor a perder los subsidios otorgados
por el gobierno nacional si se afilian a una EPS-S, “yo estuve investigando y una enfermera
ya muy antigua me dijo: no se mueva de ese sistema hasta que lo saquen porque usted tiene
el Fondo y eso no lo tiene todo el mundo, eso en cualquier parte del territorio lo atienden
con eso y estoy en esas” (Vinculado Kennedy). De igual manera, reconocen que a pesar
de las dificultades, al ser el ente territorial el responsable de su atención, poseen mayores
beneficios y menores restricciones frente al acceso de una EPS-S, “Yo me estoy aquí en el
SISBEN, ahí me han hecho las cirugías, me han hecho todo con el SISBEN aquí no más. Sin
ninguna EPS ni nada” (Vinculado Kennedy).
De otra parte, se evidenció concordancia en las dos áreas de estudio en lo que se refiere a
las dificultades para el registro del SISBEN y para la afiliación a una EPS-S relacionado con
situaciones de multiafiliación, donde se sestacan; haber estado afiliado al régimen con-
tributivo y no ser desvinculado después de la pérdida del empleo, “entré a una empresa
aquí, en donde solo estuve un momentico, solo estuve una semana, con contrato laboral y
todo y a la semana pues me echaron, me dijeron no chao, váyase, yo quedé con los papeles y
todo firmado y pues ahí se me cotizó, no sé si se me volvió a activar, pero se desactivó [...] eso
fue hace mucho tiempo” (Vinculado Kennedy), en aquellos casos en fueron identificados
como beneficiarios, son eliminados de las bases de datos por falta de utilización de los
servicios “dejé de utilizar el SISBEN de Soacha y ahí me desafiliaron” (Vinculado Soacha), y
finalmente, el retiro sin justificación de las bases de datos de las EPS-S, o traslados a otra
EPS-S sin aviso previo “me desafiliaron automáticamente hasta el día que fui a sacar la cita
me dijeron que estaba desafiliada [...] tocaba ir a ECOOPSOS a preguntar qué era lo que
había pasado” (Vinculado Soacha).
Discusión
Frente al papel que cumplen los entes territoriales, se aprecian coincidencias en las barre-
ras, principalmente la identificación de posibles beneficiarios del SISBEN. Ésta barrera es-
tructural definida en otros estudios resulta en incremento de tiempos de espera y proble-
mas para acceder a la atención (Arrivillaga-Quintero, 2010). Aunque la descentralización
[ 245 ]
mesa 12 • acceso
otorgó a los entes territoriales la potestad para agilizar los mecanismos de identificación
de potenciales beneficiarios de programas sociales y su posterior afiliación a una EPS-
S, (Congreso de Colombia, 2001) persisten problemas derivados del exceso de trámites,
con imprecisiones del instrumento para llevar a cabo una clasificación efectiva de los
beneficiarios (Gaviria, Medina, & Mejía, 2006). Como consecuencia existen personas con
inmensas necesidades excluidos de los subsidios.
Llama la atención que algunos informantes reconocen el aseguramiento como barrera para
acceder a los servicios de salud y prefieren mantenerse fuera de él. Así mismo, no identifican
diferencias en el uso de servicios de salud, con respecto a la población afiliada al régimen
subsidiado, como lo expresan diversos estudios (Ruíz Rodríguez, López Moreno, Ávila Bur-
gos, & Acosta Ramírez, 2006). A propósito de la dinámica de Bogotá como ente territorial, la
red pública logró los mejores resultados de atención en salud para la población no afiliada
(Fundación para la Educación Superior y el Desarrollo FEDESARROLLO, 2006) y justifica el
incentivo para que la población vinculada opte por mantenerse en dicha condición.
Aunque las barreras de acceso procedentes de los prestadores de servicios de salud, emer-
gen en las dos áreas de estudio, en el caso del distrito se destacan obstáculos relacionados
con la disponibilidad de recursos, mientras en Soacha, emergen con mayor intensidad las
barreras de tipo organizacional relacionados con procesos y trámites para obtener citas
y medicamentos.
Las barreras estructurales son coherentes con las encontradas en otros estudios, en don-
de a pesar de la existencia de una red de servicios, los problemas de disponibilidad de
recursos denotan la incapacidad para cubrir las necesidades de atención de la población
(Vargas & Molina, 2009). De igual manera, la dispersión de servicios por fallas a nivel de
georeferenciación, contribuye al aumento de los costos de bolsillo de los usuarios, así
como los costos derivados de nuevos trámites para la atención.
En lo que compete a la población, los resultados del presente estudio guardan concor-
dancia con otras investigaciones en las que se ha demostrado que la principal razón de
no uso de servicios, es la incapacidad de sufragar los costos de la atención, así como
el valor del transporte o la compra de medicamentos (Rubio-Mendoza, 2008 ; Velandia
Salazar, Ardón Centeno, Cardona Uribe, & Jara, 2005). En las dos áreas de estudio, los
usuarios refieren precariedad económica por falta de trabajo estable, migración constante
de un ente territorial a otro o deterioro de sus condiciones de vida por causas del des-
plazamiento forzado. Los bajos ingresos familiares impiden que los vinculados prioricen
una necesidad en salud y a pesar de presentar alguna situación que requiera atención no
puedan consultar.
[ 246 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
En síntesis, se puede concluir que el SGSSS en Colombia no ha logrado corregir los proble-
mas de acceso que presenta una gran parte de su población y que a pesar de las políticas
de discriminación positiva a favor de los colectivos más vulnerables, el acceso a los servi-
cios de salud está supeditado a su capacidad de pago (Hernández, 2002). Es necesaria la
eliminación de barreras estructurales y organizativas tanto de los entes territoriales como
de los prestadores de servicios en pro de favorecer el acceso de la población no asegurada
a los servicios de salud.
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[ 248 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Introducción
La catarata produce hasta 79% de los casos de ceguera bilateral y 74% de los casos de baja
visión en el mundo. Esta enfermedad produce un gran impacto económico porque afecta
principalmente adultos en edad media y avanzada. (1-23) En Colombia se estima que la
prevalencia de esta enfermedad oscila entre 0.7 y 1.0% (DANE) y según los datos censales
de 2005 la prevalencia de deficiencia visual es de 17%, pero se desconoce cuánto de esta
deficiencia es prevenible. (24)
La única medida de salud pública existente para evitar la baja visión y la ceguera por
catarata es la cirugía. En esta cirugía se extrae el cristalino y se reemplaza por un lente
artificial. (25-26) Con este avance terapéutico múltiples instituciones internacionales y
nacionales han elaborado y apoyado planes y programas que tienen como objetivo lograr
una alta cobertura con la cirugía para así, evitar la ceguera por catarata. Estos planes han
alcanzado hasta un 40% en la disminución de la ceguera por catarata en algunas regiones.
(21,27-30)
Sin embargo y a pesar de los esfuerzos, el uso de los programas para la prevención de la
ceguera por catarata ha presentado barreras sociales, económicas, educativas, geográficas
y tecnológicas que han impedido controlar esta condición de salud. (17,18, 23,25, 31-35)
Por tal motivo, la implementación de programas para la prevención de la ceguera por ca-
taratas en una comunidad particular, necesita identificar y tener en cuenta dichas barreras
para contrarrestarlas.
En Buenaventura, desde 1995 el Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca-
INCS ha venido implementando un programa de búsqueda activa comunitaria de alte-
raciones visuales. Este programa, focalizado más hacia población en edad escolar, cuenta
con trabajadores comunitarios que hacen tamización visual en escuelas y hogares, remi-
ten a optometría en donde se da tratamiento o se descartan alteraciones refractivas y si
es necesario, se remite a oftalmología para evaluación y tratamiento más especializado.
Además, este programa ha establecido convenios con las empresas aseguradoras (EPS)
y canaliza recursos nacionales e internacionales que permiten ofrecer servicios y tarifas
[ 249 ]
mesa 12 • acceso
Objetivos
Métodos
Objetivo 1
Objetivo 2
[ 250 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Objetivo 3
Objetivo 4
Resultados
Objetivo 1
Se estudiaron 1344 individuos, más de la mitad estaban entre los 45 y 57 años, con mayor
proporción de mujeres, más de la mitad solo había alcanzado escolaridad primaria, la
mayoría estaban casados y en unión libre, más de la mitad habían estado inactivos labo-
ralmente en el último mes y casi la mitad de ellos no estaban afiliados al sistema de salud.
La prevalencia de catarata fue de 28,4%(IC95% 25,6-31,2) y se encontró que 30% de estas
personas tenían suficiente limitación funcional para justificar la cirugía. Esta prevalencia
se incremento con la edad (58-66años OR:10,2, IC95%:6,3;16,7 y 67-93 años OR:22,2,IC95%:
14,9-33,1), fue mayor en hombres (OR:1,72, IC95%:1,20-2,50), entre aquellos que en el
último mes no habían trabajado(OR:1,60 IC95%1,13-2,30) y entre aquellos que alguien
diferente a los familiares les sugiere consultar al médico por problemas de salud visual
(OR:1,44,IC95%:1,01-2,05). La prevalencia fue menor entre aquellos que creen que los medi-
camentos pueden afectar la visión (OR: 0, 42, IC95%:0,19-0,45).
[ 251 ]
mesa 12 • acceso
Objetivo 2
El rango de edad de las personas incluidas a este estudio estuvo entre 22 y 101 años, la
mayoría fueron mujeres, una alta proporción reportó que en el mes previo se habían dedi-
cado a oficios del hogar, menos de la mitad estaban casados o en unión, una menor pro-
porción no estaban afiliados al SGSSS y la mayoría vive acompañada. En esta población el
uso de la cirugía durante los 100 primeros días fue más o menos constante pero, a partir
de ese momento la frecuencia de uso de la cirugía disminuyó marcadamente. Se encontró
que solo a 93 (37,65%) de los 247 pacientes se les practicó la cirugía en los 6 meses siguien-
tes a la indicación médica. La probabilidad de realizar la cirugía en los 6 meses siguientes
a la indicación médica fue menor entre aquellos que viven solos (HR: 0,21; IC95%:0,05-0,89),
entre aquellos que creen que la catarata no les producirá ceguera (HR:0,50;IC95%:0,28-0,89)
y entre aquellos que consideran que la pérdida de la visión afectaría más la relación con
la familia(HR:0,40;IC95%:0,19-0,86), la posibilidad de salir solo(HR:0,48;IC95%:0,28-0,82) y los
oficios del hogar(HR:0,36;IC95%:0,17-0,74) que sus relaciones en el trabajo y con sus amigos.
Adicionalmente, en el análisis bivariado se observó que los no afiliados al sistema de salud
tenían una probabilidad mayor de ejecutarse la cirugía (HR:1,03;IC95%:1,01-1,05) que los afi-
liados y entre los afiliados se observó una tendencia no significativa hacia la disminución
de la probabilidad de realizarse la cirugía cuando la aseguradora era de naturaleza jurídica
mixta(HR:0,75;IC95%:0,22-1,05) o privada(HR:0,63;IC95%:0,38-1,05) que cuando la asegurado-
ra era de naturaleza jurídica pública.
Objetivos 3 y 4
[ 252 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
a cirugía (67,6%), esto quiere decir que después de integrar las modificaciones al programa
durante 1 año, la detección de pacientes con indicación quirúrgica se elevo en 14,6% y la
cantidad de estos pacientes que fueron operados se incremento en 43,4%.
Discusión
En cuanto a la relación entre la creencia de que los medicamentos pueden afectar la visión
y una menor probabilidad de catarata, se puede postular que esta creencia puede ser el
reflejo de un conjunto de conductas saludables que pueden llevar a una menor probabi-
lidad de desarrollar catarata.
La proporción de pacientes que se operan dentro de los seis meses siguientes a la indica-
ción de la cirugía es baja pues se espera que todos sean operados en un corto plazo, dado
que ya tienen limitaciones visuales importantes. Hay escasos reportes sobre las barreras
de uso de la cirugía de catarata desde una cohorte pero, en general se espera que las per-
sonas con menor soporte familiar y con creencias y percepciones inapropiadas tiendan a
tener menos probabilidad de hacerse la cirugía.
[ 253 ]
mesa 12 • acceso
Conclusiones
Se debe evaluar la capacidad que tienen actualmente los servicios de salud visual en Bue-
naventura frente a las potenciales demandas de diagnóstico y cirugía para la catarata, y
así determinar si es necesario ampliar la oferta y mejorar la promoción de los servicios de
salud visual en esta población.
Los hallazgos sugieren que los factores relacionados con la prevalencia de catarata deben
ser explorados con un diseño de mayor capacidad inferencial apoyado por una aproxi-
mación cualititativa para avanzar en el estudio de factores comportamentales (estilo de
vida) que pueden estar relacionados con la etiología de la catarata. Además, dado que la
prevención de la ceguera y baja visión producida por la catarata se basa en un modelo
biomédico que requiere el acceso y uso de los servicios de salud visual, también es necesa-
rio identificar factores que determinen el acceso y uso de los servicios de salud visual para
la detección y tratamiento oportuno de las enfermedades oculares.
[ 254 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
te con aquellas personas que viven solas. De esta manera, en los convenios o contratos
de prestación de servicios que se establezcan entre los prestadores y los aseguradores
deberían abolirse los trámites que los pacientes deben realizar ante la aseguradora para
obtener la autorización de la cirugía de catarata puesto que, son personas generalmente
en edad adulta media o avanzada que ya tienen una disminución en su capacidad visual
y pueden estar en alto riesgo de sufrir accidentes o caídas.
Respecto a la evaluación periódica que debe tener el programa local para la prevención de
la ceguera evitable, es necesario implementar un sistema que registre la cantidad de indivi-
duos diagnosticados y operados en periodos de tiempo estandarizados. Además, es nece-
sario avanzar hacia una evaluación con un diseño que permita esclarecer con mayor capa-
cidad inferencial la relación entre los resultados obtenidos y las actividades del programa.
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Introducción
Con base en su experiencia como médico del antiguo pueblo minero de Glyncorrwg al
sur de Wales y como investigador de la atención en salud prestada a la población por el
Sistema Nacional de Salud inglés, Julian Tudor Hart formuló hace ya 40 años la “Ley Inver-
sa del cuidado de la Salud” (Hart, 1971) la cual definió de la siguiente manera:
Este enunciado fue planteado como respuesta a los ataques provenientes de los parti-
darios de las emergentes políticas neoliberales al sistema de salud creado en Inglaterra
en 1948 sobre tres principios fundamentales: financiación estatal con base en impuestos
progresivos, gratuidad de los servicios para la totalidad de la población; y atención de las
necesidades de salud de las personas, sin excepciones y en el momento oportuno. Desde
entonces y aunque el Sistema Nacional de Salud Inglés ha sobrevivido, no sin sufrir seve-
ros golpes por las fuerzas del mercado que actualmente amenazan con destruirlo (Lister,
2008; Hart, 2009), la implementación de las políticas de libre comercio y de libre mercado
impuestas a escala global a la vez que generaron la peor crisis económica desde la gran
depresión de 1930 (Stigliz, 2010) tienen postrada la salud de la población mundial.
La gran contribución del Dr. Hart consiste en haber demostrado con anticipación que
la introducción de reformas basadas en las leyes del libre mercado en los sistemas de
salud actuales, por pequeñas que estas sean, tienen un tremendo impacto negativo en
la prestación de servicios de salud y que en el campo de la salud cualquier modalidad de
privatización -incluyendo todas las variantes de los hoy llamados modelos de atención
“gerenciada” o de “competencia administrada” de la salud - constituyen un retroceso a
aquellos tiempos primitivos en que las poblaciones sucumbían a la enfermedad y los
[ 258 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
desastres naturales pues no había Estado o el Estado no asumía la salud como un bien
público cuya responsabilidad le corresponde.
Los pioneros del estudio de la salud pública analizaron con rigurosidad en su momento
las terribles consecuencias sobre la salud de los trabajadores y de la población en general
que conllevó la consolidación inicial del capitalismo de libre competencia. Ese es el lega-
do de Federico Engels (1845) en su obra La situación de la clase obrera en Inglaterra y de
Rudolf Virchov (1848) en su Reporte sobre la epidemia de tifo en Alta Silesia.
Pero en el comienzo de los años 1970, inicios de la pandemia neoliberal y período en que
el Dr. Hart definió su ley inversa del cuidado de la salud, no era posible predecir en detalle
el violento impacto que llegaría a tener a escala global la “mano invisible” de las fuerzas
del mercado, que no es otra que la mano del capital financiero y de las corporaciones
transnacionales, ya no únicamente en los sistemas de salud, sino también sobre lo que
hoy se ha definido como los determinantes sociales, económicos y políticos de la salud
de la población (Comisión 2008). El resultado de décadas de aplicación persistente y sis-
temática de los principios neoliberales de reducción del Estado al tamaño de los intereses
exclusivos del monopolio y del gran capital y de privatización de todas las ramas de la
economía que puedan ofrecer altas tasas de ganancia incluyendo lo que ahora se llama
eufemísticamente la industria de la salud, un sector que para 2003 correspondía al 10%
del GDP global (Lister, 2007) no puede ser mas catastrófico: a la injusta desigualdad social
entre las elitizadas minorías que se lucran del libre comercio y la pauperizada inmensa ma-
yoría de la población mundial corresponde una creciente e indignante series de inequida-
des en salud tanto al interior de cada país como entre las diversas naciones cuya magnitud
y diversidad ha sido recientemente compilada de manera sistemática en el más reciente
trabajo de Richard Wilkinson y Kara Picket (2009). No es coincidencia que la geografía
de los países con la más alta prevalencia de las enfermedades que caracterizan el SIDA se
superponga perfectamente con el mapa de la extrema pobreza en el mundo y correspon-
da a naciones víctimas de la aplicación de reglas económicas nacidas de la más estricta
ortodoxia neoliberal: Los países africanos situados al sur del Sahara (Useche, Cabezas,
2005). Tampoco es casualidad que en la semioculta pobreza expresión de la desigualdad
social de los países ricos se hayan incubado tasas de prevalencia del SIDA similares a las de
los mencionados países africanos y algunas islas del Caribe como lo demuestran estudios
realizados por los Centros de Control de las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC
en inglés) (Denning, P., & DiNenno, E. (2010).
Es en este contexto que se puede afirmar que actualmente es posible desarrollar la ley
inversa del cuidado de la salud de Julian Tudor Hart y proponer una más general Ley In-
versa de la Salud en los siguientes términos: Tanto la buena salud de una población como
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Con fundamento en esta nueva ley es posible delinear un marco conceptual de las causas
de las inequidades en salud, marco conceptual que se propone como alternativa a los
modelos planteados desde la perspectiva según la cual, la globalización de la economía
de libre mercado tiene significativos efectos positivos sobre la salud y que los aspectos
negativos son susceptibles de ser minimizados, por ejemplo, el modelo desarrollado por
Woodward et al (2001) para la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Nancy Krieger (2008) ha criticado con razón los modelos que se refieren a las causas
de la enfermedad y de las desigualdades en salud en abstracto; hablar por ejemplo de
causas “distantes” y “próximas” es participar de alguna manera del ocultamiento de los
responsables de la crisis de la salud. Lo primero entonces es identificar en donde se ori-
ginan las políticas neoliberales cuya implementación determinan en general el proceso
salud-enfermedad en una población y los principios de la economía de libre mercado
que guían las reformas a los sistemas de salud promovidas en todo el mundo durante las
últimas décadas.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Impacto en los
Impacto Socioeconómico:
Sistemas de Salud:
• Inseguridad alimentaria • Desmantelamiento de programas control de
• Deterioro ambiental las enfermedades
• Desempleo/ Pobreza • Privatización del acceso a servicios de salud
• Inequidad Social/ Stress • Cierre de hospitales públicos
• Migración • Encarecimiento de medicamentos
• Mercantilización de la medicina
Luego de la Segunda Guerra Mundial se crearon las Naciones Unidas y con ellas, la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS) llamada a coordinar y dirigir los esfuerzos por
garantizar la salud de la población. A la par se creó el Banco Mundial (BM), el cual quedo
bajo el control de los dueños del gran capital en las naciones triunfantes en la guerra, en
especial de Estados Unidos, el país más favorecido con los resultados de la contienda. La
Unión soviética presente en la reunión de Bretton Woods, declinó firmar los acuerdos de
creación de las instituciones financieras que allí se crearon y la debilitada Inglaterra fue
marginada de la dirección central de estas instituciones no obstante estar representada
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por John Maynard Keynes, principal ideólogo del sistema económico mundial que se
pretendía formar. Durante las últimas décadas, el BM ha desplazado a la OMS en la for-
mulación de políticas mundiales de salud (Ugalde y Jackson, 1998; Ruger, 2005; Lister and
Labonte, 2009) en la medida en que los grandes inversionistas en el negocio de la salud
prefieren evitar la presencia incomoda en la OMS de los gobiernos que puedan oponerse
a las políticas neoliberales; aunque también es cierto que la misma OMS ha agenciado
en no pocas ocasiones la economía de libre comercio en el campo de la salud (Navarro,
2007). El Banco Mundial pasó entonces de formular e implementar políticas de control
de la natalidad orientadas al control poblacional y a la disminución de los riesgos de su-
blevaciones y revueltas en el periodo de su Director Robert McNamara ( 1974) y de intro-
ducir programas de alivio a los problemas de nutrición en los planes económicos con que
se subordinan las economías de los países pobres a los intereses de los propietarios del
Banco durante el periodo 19 - 19 , a convertirse en el mayor prestamista para programas
de salud y a imponer reformas a los sistemas de salud con base en la economía del libre
mercado y a diseñar y planear los programas de prevención y control de las enfermedades
(World Bank, 1993; Jamison et al,1993; Ugalde y Jackson, 1998; Ruger, 2005; Jamison et al,
2006; Lister and Labonte, 2009).
Dentro de estas estrategias globales, el papel que se le asigna a los gobiernos nacionales
que han aceptado un status de subordinación política y económica es simplemente el
de adoptar a las condiciones de cada país las formulas generales trazadas por los orga-
nismos multilaterales. Desde esta perspectiva, la ley 100 de 1993 no es sino el desarrollo
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
para Colombia de las reformas a los sistemas de salud impuestas por el Banco Mundial
(Homedes y Ugalde, 2005; Useche, 2009). Por su parte, los gobiernos de los países llama-
dos “desarrollados” continuamente formulan, ya sea de manera individual o a través de
diferentes alianzas internacionales o de las diferentes organizaciones de la OMS o de las
Naciones Unidas (ONU) políticas de salud globales o regionales; generales o específicas;
e impulsan campañas en el fondo de las cuales, no obstante ser presentadas en nombre
del altruismo y la ayuda internacional, prevalecen los intereses económicos asociados con
el libre comercio. Tal es el caso por ejemplo de la Comisión por África del gobierno britá-
nico (Commission for Africa, 2005; el informe sobre tres escenarios posibles del SIDA en
Africa (UNAIDS, 2005); y los distintos documentos de la Comisión sobre Macroeconomía
y Salud de la OMS, estos últimos dedicados básicamente a promover los planes del BM
rebautizados con el nombre de Estrategias de Reducción de la Pobreza (OMS, 2004)
Finalmente, las mismas transnacionales incursionan cada vez de manera más decidida y
abierta en el campo de la salud. Así por ejemplo encontramos a las compañías de taba-
co financiando programas de prevención del tabaquismo y a McDonald’s y Coca-Cola
participando en el diseño de los programas contra la obesidad del Sistema Nacional de
Salud Ingles.
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(Lister, 2007). La declaración de Alma Ata, al igual que la definición de las Naciones Uni-
das de la salud como un derecho humanitario, la concepción de la salud como un bien
público responsabilidad del Estado y la experiencia de los países en los cuales los sistemas
de salud atienden cabalmente las necesidades de la población y en especial la de quienes
más lo necesitan son los principios y guías que deben orientar a los gobiernos en la tarea
de crear condiciones materiales favorables a la salud de la población y sistemas de salud
realmente equitativos.
El Proyecto de ley Estatutaria plantea ni más ni menos que elevar a rango constitucional y
hacer indemandables los principios y mecanismos postulados por el Banco Mundial para
garantizar la permanencia de la intermediación financiera y el monopolio de las compa-
ñías privadas de los seguros de salud en el sistema colombiano de salud. Esos principios y
mecanismos que fueran planteados por el Banco Mundial en 1993 en su informe Invertir
en Salud (World Bank, 1993) y que constituyen la esencia del Proyecto de Ley Estatutaria
de la Salud presentado por el gobierno del Presidente Juan Manuel Santos al Congreso el
pasado mes de octubre de 2010 son:
3. Definición del Plan de Beneficios usando criterios tales como: Carga de la Enfermedad
y Costo-efectividad (artículo 4º del Proyecto de Ley). El concepto de “carga de la enfer-
medad” fue desarrollado por el BM y propuesto por primera vez en su informe de 1993
(World Bank, 1993 pp. 25-29) como instrumento de medición que permitiera hacer los
cálculos econométricos de costo efectividad utilizados para identificar los problemas de
salud a ser incluidos en el plan de beneficios y así justificar técnicamente la división entre
lo que en Colombia se ha llamado el POS y el No POS. En palabras de uno de los econo-
mistas del BM creadores del concepto, la Carga de la Enfermedad se utiliza para “…escoger
cuales intervenciones merecen prioridad cuando un país no puede responder a todas las
necesidades de salud se sus ciudadanos” (Musgrove, 2000, p.110). Mayor franqueza no se
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
puede pedir: el mecanismo fue inventado para aceitar un sistema que de acuerdo a sus
propios proponentes es injusto e inequitativo y no responde al conjunto de necesidades
de salud de la población sino a los intereses de los mercaderes de la salud.
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5. Introduce como principio de sostenibilidad del sistema la regla fiscal (Artículo 3º del
proyecto) siguiendo los manuales de sostenibilidad fiscal del BM (World Bank, 2005).
Conclusión
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
porción del sistema de salud de un país. El problema con los cuasi-mercados que se han
introducido al SNS inglés o con el modelo “Alzira” que se propone expandir en España es
que estos proyectos son nada menos que caballos de Troya del capitalismo salvaje.
El movimiento social por la salud derrotó los decretos de emergencia económica pro-
mulgados por el gobierno anterior. Existen fundamentadas propuestas para remplazarlo
y todas ella pasan por la derrota del Proyecto de Ley Estatutaria y demás proyectos de
ley sobre la salud que ha presentado el actual gobierno. Esta ponencia se inscribe dentro
de este movimiento renovador y solo pretende apoyar esas propuestas existentes cuya
materialización hará realidad el objetivo que a todos nos unifica: una muy buena salud
para nuestro pueblo.
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