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FORMATO PARA PACIENTES ONLINE, PRESENCIAL PROGRAMA

NUTRICION Y GUÍA DE ENTRENAMIENTOS

FECHA DE NACIMIENTO: 19-10-2002

NOMBRES: Flavio Eduardo
APELLIDOS: Martinez Calderon
ESTADO CIVIL: Soltero
OCUPACION: Estudiante
CORREO ELECTRONICO: axelmar79@hotmail.com
TELEFONO FIJO -
TELEFONO CELULAR: 962097679

TELEFONO DE LUGAR DE TRABAJO: -

CIUDAD DONDE VIVE: Huánuco
ENFERMEDADES U OPERACIONES QUE HALLA TENIDO:
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES DE LOS PADRES (diabetes cáncer hipertensión etc.): no
ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO SI ES ASI A CUAL: no

EDAD: 16 ÑOA
PESO:

ESTATURA:
NIVEL DE ACTIVIDAD FISICA (DE 1 a 4 donde 4 es actividad extrema y 1 es sedentaria, tener
en cuenta si camina hasta su lugar de residencia o trabajo, días que entrena a la semana
intensidad, si su trabajo es en oficina o es un trabajo de campo conforme todo eso indique
su nivel de actividad física): 1
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HACE CUANTO VA AL GIMNASIO O PRACTICA ALGUN DEPORTE: hace un año no hago

gimnasio y no hago algún deporte.
CUANTO TIEMPO TARDA HACIENDO LA RUTINA DEL GIMNASIO: -

DEDICA TIEMPO A LA ELABORACION DE SUS COMIDAS SI O NO: NO

CUANTAS VECES DIARIAMENTE COME EN LA CALLE: TODOS LOS DIAS
EN QUE SITIOS SUELE HACER SUS COMIDAS (trabajo, universidad, colegio, casa; poner por ej.
Desayuno en casa almuerzo en trabajo comida en universidad): CASA

ALIMENTO PREFERIDO: pollo,arroz,papa,platanos,queso,leche

ALIMENTO NO TOLERADO O QUE NO ES DE SU PREFERENCIA: cebolla
ALGUNA VEZ SE A SOMETIDO A UN REGIMEN DE ALIMENTACION (DIETA) SI ES ASI A CUAL
ESCRIBALA COMPLETA: no.
SUPLEMENTOS CONSUMIDOS EN EL TIEMPO QUE LLEVA EN EL GIMANSIO Y CUALES
CONSUME ACTUALMENTE: no
USO DE AYUDAS ERGOGENICAS FARMACOLOGICAS COMO ESTEROIDES ANABOLICOS SI ES
ASI CUALES A USADO: no
RECORDATORIO DE 24 HORAS ( en este espacio me va a colocar un día completo de su
alimentación puede ser el día de ayer donde me cuente desde que se levanta hasta que se
acuesta como comió durante el día y a qué horas entreno): desayune un tazon de avena con
un pedazon de torta. Casi al medio día comi una galleta con y un milo en cajita. Almorcé un
plato de sopa y un tazoncito de ensalada rusa con pollo deshilachado y manzana picada
(mezaclado con un poco de mayonesa), en la noche después del gym comí una lajada de
carne de cerdo (asado) con pollo y un 2 panes (chicos).

FUMA SI O NO CUANTAS VECES: no

CONSUME LICOR SI O NO CUANTAS VECES: si a la semana una vez CONSUME ALGUN TIPO DE
SUSTANCIA ALUCINOGENA SI O NO EN EL CASO DE SER SI CUAL SERIA: no.
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● OBJETIVO QUE DESEA CONSEGUIR EN EL GIMANASIO CORTO, MEDIANO Y LARGO

PLAZO: mejorar mi estatura , calidad alimenticia y formar mi cuerpo

SI SABE SU % DE GRASA CORPORAL DE HACE 1 MES MAXIMO PORFAVOR

ESCRIBIRLO:
MEDIDA DE:
● CUELLO
● BRAZO
● CINTURA
● GLUTEO
● PIERNA

PORFAVOR ADJUNTAR EN ESTA PARTE 3 FOTOS DE CUERPO COMPLETO EN ROPA

INTERIOR O PANTALONETA CORTA DE FRENTE-ESPALDA-PERFIL

“RECUERDA QUE EL ÉXITO DE TU PROCESO NO DEPENDE SOLO DE MI, DEPENDE DE TU

DISCIPLINA Y LA DISPOSICION EN LA QUE TE ENCUENTRES PARA CAMBIAR TU ESTILO DE VIDA
Y MEJORAR TUS HABITOS DE ALIMENTACION”. ESTO HASTA AHORA COMIENZA VAMOS

FRENTE PERFIL ESPALDA