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2014;3(2):112-120
ISSN: 1405-0099
CIRUJANO GENERAL
Volumen 36
No. 2
Abril-Junio 2014
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Manejo de heridas
a
Servicio de Cirugía General, Hospital Ángeles Acoxpa A.C., México, D.F.
b
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Centro Médico Nacional Siglo XXI, en el Instituto Mexicano del Seguro SociaI,
México, D.F.
c
Servicio de Cirugía General, Hospital General Ajusco Medio, S.S.D.F., México, D.F.
PALABRAS CLAVE Resumen La práctica de la curación de las heridas ha estado presente desde tiempos remotos,
Manejo de heridas; lo que ha condicionado la investigación para promover la mejor cicatrización tanto de heridas
cicatrización agudas como crónicas, por lo que en este trabajo hacemos un recuento de todas estas técnicas
que se han utilizado desde tiempos remotos hasta lo más actual y así poder elegir la mejor
terapéutica para nuestros pacientes.
© 2014 Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Todos los derechos reservados.
* Autor para correspondencia. Chaparral 94, Colonia Rincón de las hadas, Tlalpan, C.P. 14390. Teléfono: 5603 6967 Celular: 044 55 1761 0580.
Correo electrónico: gomory81@yahoo.com (D.K. Castellanos Ramírez).
1405-0099 © 2014 Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Manejo de heridas 113
pero también producen un amplia gama de factores de cre- Equilibrio en la humedad (Moisture balance)
cimiento como interleucinas y factores de crecimiento que
permiten la transición a la fase de proliferación.7,8 Se ha comprobado que el mantener húmedas a las heridas
acelera el proceso de epitelización y esto ha llevado al de-
Fase de proliferación (4 a 14 días) sarrollo de un amplia gama de apósitos que conservan la
humedad y promueven la curación de las heridas. Se ha vis-
La epitelización ocurre temprano en la reparación de la to que el exudado de las heridad crónicas y agudas tiene
herida, depende de la proliferación y migración de células diferentes propiedades, por ejemplo, en las heridas agudas
epiteliales desde los bordes de la herida y de cualquier re- el exudado estimula la proliferación de fibroblastos, que-
manente de los anexos de la piel (folículos vellosos, glándu- ratinocitos y celuas endoteliales, por el contrario, en las
las sebáceas y sudoríparas).8 La estimulación se lleva a cabo heridas crónicas el exudado bloquea la proliferación celular
mediante el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el y la angiogenesis y contiene metaloproteinasas que rompe
factor de crecimiento transformante alfa (TGF-a).7 la matriz extracelular.10
La angiogénesis, estimulada por el factor de necrosis tu-
moral alfa (TNF-a), está marcada por la migración de las cé- Avance en los bordes (Epithelial advancement)
lulas endoteliales y la formación de capilares, que es crítico
para la apropiada curación de la herida.7 La granulación es La curación efectiva de las heridas requiere del reesta-
la parte final de esta fase, requiere nutrientes que son lle- blecimiento de un epitelio intacto y de las funciones de la
vados por los capilares, en ella, los fibroblastos comienzan piel. Este proceso de epitelización se puede ver afectado
a migrar al sitio lesionado y comienzan a sintetizar colágeno cuando hay fallas en la matriz celular o hay isquemia por
desorganizado y a proliferar; las señales principales para los lo que se llega a inhibir la migración de queratinocitos o
fibroblastos son el factor de crecimiento derivado de pla- su adhesión.
quetas (PDGF) y el EGF.7,8
Apósitos
Fase de remodelación (día 8 hasta 1 año) Existen actualmente en el mercado, una amplia variedad de
materiales para la curación de heridas, han ido aumentando
Esta fase se caracteriza por el depósito de colágeno en una en número, sin embargo, solo hay algunos que tienen to-
bien organizada red. La colágena que se deposita al princi- das las características requeridas para la cicatrización. Las
pio es mas delgada y esta orientada paralela a la piel (colá- características ideales que deben cubrir estos materiales
gena tipo III), con el paso del tiempo está se reabsorbe y se son que deben mantener un ambiente húmedo fisiológico
deposita una colágena mas fuerte y organizada a lo largo de que favorezca la granulación, crear una barrera que aísle
las líneas de stress.7 La síntesis de colágena dura aproxima- la herida y la proteja de contaminación, mantener un am-
damente de 4 a 5 semanas, pero el volumen aumenta a un biente térmico fisiológico, permitir el intercambio gaseo-
año de la lesión.9 so, adecuada circulación sanguínea, facilitar la eliminación
de exudado y ser capaz de absorberlo, que sea adaptable,
Preparación del lecho de la herida flexible, de fácil manipulación y bajo costo, que se encuen-
Hay cuatro componentes para la preparación del lecho de la tre libre de tóxicos, con un adhesivo que no lesione la piel
herida, que abordan las diferentes alteraciones fisiopatoló- circundante, permitir su retiro y cambio sin provocar dolor o
gicas subyacentes a las heridas. Estos componentes forman traumatismo, que permita valorar la evolución de la lesión
un marco que ofrece a los médicos un enfoque integral para sin retirarlo, que no libere mal olor ni que manche la piel
el tratamiento de estás y se ha creado un acrónimo que ha ni la herida.
sido nombrado TIME.10 Para elegir el material que debemos usar, es necesario
valorar el tiempo de la herida, heridas previas, historia de
Acondicionamiento de los tejidos (Tissue traumatismo, enfermedades concomitantes, tabaquismo,
management) alergia a medicamentos, características de la herida como
el sitio donde se localiza, la piel que la rodea y el nivel de
Se debe retirar el tejido no vascularizado, ya que impide el secreción, esto se puede clasificar en cuatro categorías: ne-
proceso de curación, por lo que la desbridación proporciona crótica, exudativa, granulación y epitelizada.11
una ambiente que estimula la acumulación de tejido sano y Las heridas necróticas son frecuentemente de color obs-
así una curación más pronta. curo y están cubiertas por tejido desvitalizado que hay que
retirar. La herida exudativa está cubierta por una placa de
Control de la inflamación y la infección tejido delgada amarillo-grisácea que esta compuesta de fi-
(Inflammation and Infection control) brina, leucocitos y proteínas. Para preparar el lecho de la
herida se pueden utilizar apósitos o la desbridación quirúr-
Las heridas son a menudo colonizadas con organismos bac- gica. La herida con tejido de granulación tiene una colora-
terianos o fúngicos, en parte porque estas heridas permane- ción rosa o roja con apariencia de empedrado, este tipo de
cen abiertas durante períodos prolongados, pero también se herida requiere de un medio tibio y húmedo para facilitar la
relaciona con otros factores como la mala circulación de la cicatrización. Las heridas epitelizadas se encuentran en la
sangre, la hipoxia y las enfermedades subyacentes. Una car- fase final de la cicatrización, por lo que deben de mante-
ga bacteriana por arriba de 10 6 organismos o mas por gramo nerse en un ambiente húmedo y protegido. Para la selección
de tejido afecta la cicatrización, por lo que es importante apropiada de los apósitos hay que conocer las característi-
mantener libre a la herida de contaminacion bacteriana. cas de cada uno (tabla 1).
Manejo de heridas
Tabla 1 Apósitos disponibles
Alginatos • Se produce a partir Abundante • En heridas superficiales • Absorbe el exudado • Requiere de un apósito • Algisite (Smith&Nephew)
de algas pardas y profundas de la herida transparente • Aquacel (Convatec)
• Forma un gel cuando • Heridas infectadas • Permite el intercambio • Puede deshidratar heridas • Silvercell (Systagenix)
el calcio contenido en • Desbridamiento de gas mientras con exudado mínimo
el apósito se intercambia autolítico la protege de la • Causa dolor al removerlo
por el sodio de la herida12 contaminación • Contraindicado en
• Absorbe 20 veces quemaduras de tercer
su peso12,13 grado
• Ideal para rellenar • Debe cambiarse diario12
espacios muertos
Esponjas • Polímero de poliuretano Moderado • En heridas superficiales • No adherente • No recomendado para • Allevyn (Smith&Nephew)
hidrofílico y profundas • Se puede cambiar heridas cavitadas • Tielle (Systagenix)
• Proporciona aislamiento • Desbridamiento diario y hasta 7 días • Puede deshidratar heridas
térmico autolítico • Permite una dispersión con exudado mínimo,
• Permite el intercambio • Heridas infectadas adecuada del exudado promoviendo la
gaseoso • Protección y relleno maceración
• No recomendado en
heridas secas o escaras
Hidrocoloides • Combinación de Mínimo • Heridas superficiales • Reducen el dolor • Puede dejar residuos en • DuoDERM (Convatec)
materiales como gelatinas, y profundas • Altamente oclusivos la superficie de la herida • Tegasorb
pectinas, elastómeros y • Heridas que requieren • Se acopla a las herida • No recomendado con (3M México)
policarbometilcelulosa de humedad y tejido • Puede dejarse hasta exudado abundante,
• Altamente oclusivos de granulación 7 días infección activa o heridas
• Superficie adherente • Desbridamiento • Barrera contra con trayectos fistulosos
• Impermeable a las autolítico bacterias y • Puede promover infección
bacterias contaminantes por anaerobios en algunos
• Absorción de la humedad pacientes14
lentamente • Puede promover el exceso
• Varias tamaños, formas de granulación
• El olor se confunde con
infección
Hidrogeles • Polímero en gel u hojas Mínimo a escaso • Desbridamiento • Provee alivio • Absorción mínima • Aquasite (Dermasciences)
a base de glicerina o agua autolítico en quemaduras • Si no se usa una película • Intrasite (Smith&Nephew)
• Semipermeable • Heridas superficiales o escoriaciones transparente se seca
• Absorbe microorganismo, o profundas con • Puede usarse muy rápido
exudado o tejido necrótico exudado mínimo si hay infección • Pueden causar
• Estimula la cicatrización • Cambio diario maceración
o hasta 7 días
(Continúa)
115
116 D.K. Castellanos-Ramirez et al
• Acticoat (Smith&Nephew)
• OpSite (Smith&Nephew)
A principios de los 90´s Argenta y Morykwas introdujeron
• Silvercel (Systagenix)
la terapia de presión negativa con la primera publicación
• Silverlon (Argentum
en 199712,13, está ha sido la mayor innovación en el mane-
jo de heridas. El dispositivo consiste en un adhesivo con
un tubo conectado a un recipiente de recolección y una
fuente de vacio. El material de interfaz es una esponja de
Medical)
Ejemplos
• No están recomendados
tuar como una interfaz para distribuir el vacio a lo largo de
exudado permitiendo
• Puede acumularse el
manchan la piel
te, se recomienda una presión de 125 mmHg, pero puede
la maceración
transparente
del todo11
48 a 72 horas (fig. 1).
de piel
otros apósitos
• Heridas agudas o
crónicas
Escaso
• Semipermeable, permite
espectro antibacteriano
• Impermeable a líquidos
intercambio de gas
poliuretano
y bacterias
Antimicrobianos
semipermeable
transparente
Cobertura
Apósito
Sintéticos temporales
Se forman de moléculas no biológicas o polímeros no pre-
sentes en la piel normal, con la finalidad de permitir el cu-
brimiento por células epiteliales, así como el crecimiento
de fibroblastos y vasos sanguíneos. Su ventaja es que evitan
que se active la respuesta inmune.
Sintéticos permanentes
Integra® (Integra LifeSciences Holdings Co. Plainsboro, NJ.
USA). Consiste en colágena bovina, condroitin-6-fosfato y una
membrana de silicona. Se utiliza en heridas o defectos par-
cialmente profundos. La dermis del paciente se integra con
el colágeno bovino y se va formando nueva piel, y cuando es
satisfactoria la regeneración, se retira la capa de silicón.29
Terapias nuevas
se ha utilizado en el tratamiento de úlceras diabéticas en las plejidad que caracteriza el proceso de curación de heridas
extremidades inferiores acompañado del adecuado desbrida- es claro que no solo un agente o modalidad de tratamiento
miento de tejido necrótico o hiperqueratocico.7,27,34,35 No debe puede servir para todas las heridas, por lo que cada herida
usarse en pacientes con enfermedades malignas, ya que ha ha- debe ser evaluada para optimizar su curación. En la actua-
bido reportes que aumenta la mortalidad en esta población.8 lidad contamos con una amplia variedad de herramientas
El factor estimulante de colonias de granulocitos y macró- dentro de las cuales tenemos apósitos, donde su elección es
fagos (GM-CSF) se ha usado en heridas crónicas como un ma- escencial de acuerdo a las características de cada herida,
terial que se inyecta alrededor del área a tratar o como una que ademas de proteger y mantener la temperatura de la
solución acuosa tópica, con resultados prometedores,30 pero herida, pueden desbridar y/o curar infecciones. La terapia
aún se encuentra en investigación y no se ha aprobado su de presión negativa es una excelente herramienta que es-
uso.11,30 El factor de crecimiento de queratinocitos (KFG-2) timula la formación de tejido de granulación, disminuye el
se encuentra en fase 2 de investigación,37 y ha mostrado edema y controla la proliferación bacteriana. Se han estado
resultado prometedores en el incremento de la curación y investigando otras modalidades que estimulen la creación
epitelización sobre las úlceras venosas.31,32 de tejido de granulación, que incluyen la utilización de fac-
tores de crecimiento, celulas madre y mas recientemente
Terapia con células madre la terapia génica que parece prometedora, sin embargo, se
necesitan más estudios para confirmar su efectividad. 38-45
Las células madre son células que pueden diferenciarse en
muchos tipos celulares y pueden ser útiles para la curación
de heridas. Las células madre derivadas de adipocitos son
cultivadas a partir de tejido extraído por liposucción y se ha Referencias
estudiado su uso en heridas crónicas, demostrando que pue-
den acelerar el cierre de estas.33 Estas células se diferencian 1. Lyons AS, Petrucelli R.J. Historia de la medicina. Primera
en células epiteliales y endoteliales y secretan citoquinas edición. España. Ed. Doyma; 1981.
angiogénicas, ayudando a la neovascularización, así como se 2. Barquin, M. Historia de la medicina. 8ª edicion. México: Ed.
Mendez Editores; 2001.
ha demostrado que promueven la proliferación de fibroblas-
3. Ramírez AR, Dagnino UB. Curación de heridas. Antiguos
tos por contacto y por activación paracrina.33,34
conceptos para aplicar y entender su manejo avanzado. Cuad.
Las células madre derivadas de la médula ósea promue- Cir. 2006; 20: 92-99
ven la cicatrización aumentando la población de fibroblas- 4. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG,
tos y la producción de colágena en heridas crónicas que no Pollock RE. Schwartz. Principios de cirugía. Tomo I. 8ª edición.
han mejorado con las terapias convencionales.35,36 México: Ed. McGraw-Hill Interamericana; 2006. .
Se ha demostrado por inmuhistoquímica que las células 5. Winter G, Scales J. Effect of air drying and dressings on the
madre derivadas del cordón umbilical se diferencian en que- surface of a wound. Nature 1963; 197: 36-48.
ratinocitos en el tejido con heridas.37 Se han hecho estudios 6. Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation. N Engl
en donde se demuestra que el uso de fibroblastos derivados J Med. 2008; 359:938-949.
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mas rápida, organizada y mas delgada.38,39
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ya sea de forma tópica o inyectada en la forma de vectores 10. European Wound Management Association (EWMA). Position
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tosa y con menor riesgo de infección. En diversos estudios se publications/position-documents/all-documents.html#c502,
Fecha de última revisión 22 de mayo de 2014
ha comprobado que esta terapia promueve la granulación,
11. Abdelrahman T., Newton H. Wound dressings: principles and
vascularización y la epitelización y mejora la calidad de la
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cicatriz. Por esto, en el 2009, Margolis, et al realizaron un 12. Janis JE., Kwon RK, Attinger CE. The new reconstructive
experimento en donde se inyectó un gen de adenovirus en ladder: modifications to the traditional model. Plast Reconst
úlceras crónicas, demostrando que su aplicación era segura Surg 2011; 127 (suppl.): 205S-212S.
y factible, teniendo como resultado tejido de granulación y 13. Orgill DP, Bayer LR. Update on Negative-Pressure Wound
la curación de la herida de difícil manejo.37 Sin embargo, se Therapy. Plast reconst Surg 2011; 127 (suppl.): 105S-115S.
deben de continuar estos experimentos para asegurar que 14. Attinger CE, Janis JE, Steinberg J, Schwartz J, Al-Attar A, Couch
esta terapia es segura y factible para la curación de heridas K. Clinical approach to wounds: debridement and wound bed
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