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4 - SOUS-PRÉFECTURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SP
MOIS D'INTERVIEW
ANNÉE 2 0 1 4
RÉSIDENTS TOTAL
SEXE VISITEURS POPULATION
PRÉSENTS ABSENTS TOTAL RECENSÉE
MASCULIN
FÉMININ
TOTAL
AGENT
DÉSIGNATION CHEF D'ÉQUIPE
RECENSEUR
NOM ET PRÉNOMS
SIGNATURE
RAPPEL : Les renseignements contenus dans ce questionnaire sont confidentiels. Ils sont couverts par le secret statistique et ne peuvent être publiés que sous
forme anonyme conformément à la loi n°2013-537 du 30 juillet 2013 portant organisation du système statistique national
QM-1
TOUTES LES PERSONNES RECENSÉES, À SAVOIR : RÉSIDENTS PRÉSENTS (RP), RÉSIDENTS ABSENTS (RA) ET VISITEURS (VI)
²
S'il vous plait, donnez-moi les (NOM) vit-il/elle Quel est le lien de (NOM) est- Posez la question (NOM) a t- Si la réponse à Inscrivez selon le
noms des personnes qui ici habituel- parenté de (NOM) avec il de sexe suivante : Quelle est la il/elle été 21A est 1 ou 2 cas :
vivent habituellement dans le chef de ménage ? masculin date de votre naissance ? déclaré à
lement ?
votre ménage et des visiteurs ou l'état civil ? Pour les ivoiriens
qui ont passé la nuit dernière féminin ? POSEZ LA QUESTION : Insistez pour voir l'acte l’ethnie
Ou a-t-il Si l’information sur la date ou le jugement et Ex : CI/ATTIÉ
ici, en commençant par le Où êtes-vous né ? Inscrivez,
chef de ménage. l'intention de de naissance est Reportez le numéro Ex :
pour les personnes nées en dans les cases
(NOM) a t- complète, inscrivez dans Côte d’Ivoire selon le cas :
SI NON, CI/NATURALISÉ
réservées à cet effet.
il/elle passé la 1=Masculin la grille à 8 cases : le jour, INSISTEZ:
- le nom du village avec entre Si le numéro est
nuit dernière le mois et l’année. L oublié par l'enquêté,
Pour les non
( ) le nom de la S/P ou de la
2=Féminin a inscrire 99998 dans ivoiriens le nom du
commune dont dépend le
grille réservée pour le pays
APRÈS AVOIR LISTÉ LES Si l’information n’est pas village ; 1 = ACTE DE
numéro. Ex : TOGO
NOMS ET ENREGISTRÉ 1 = RÉSIDENT complète, inscrivez - le nom de la S/P ou de la NAISSANCE
LA SITUATION DE RÉSIDENCE, PRÉSENT 1 = Chef de ménage (CM) toujours cette information commune ; 2 = JUGEMENT Le numéro est sur 5
LE LIEN DE PARENTÉ ET 2 = Epoux (se) du CM dans la grille à 8 cases - pour les personnes nées SUPPLETIF positions
LE SEXE POUR CHAQUE 2 = RÉSIDENT 3 = Fils / Fille hors de la CI, le nom du pays 3 = DÉCLARÉE Le jour et la date
(mois, année) ou (année).
PERSONNE, ASSUREZ-VOUS ABSENT 4 = Père / Mère SANS ACTE / dans les 4 cases
QUE LA LISTE EST 5 = Frère / Sœur J = JOUR JUGEMENT suivantes
3 = VISITEUR 4 = AUCUNE L'année
COMPLÈTE EN POSANT
6 = Neveu/Nièce M = MOIS DECLARATION d'établissement
dans les 4 dernières
DES QUESTIONS SUR LA
7 = Autres parents A = ANNÉE 8 = NSP cases
PRÉSENCE D'ENFANTS, 8 = Sans lien de parenté
DE VIEUX ET DE VISITEURS
1 RP M F __________________ _____________
J M A
2 RA OU ÂGE __________________ _____________
1 2
3 VI
1 RP M F __________________ _____________
J M A
2 RA OU ÂGE __________________ _____________
1 2
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1 RP M F __________________ _____________
J M A
2 RA OU ÂGE __________________ _____________
1 2
3 VI
1 RP M F __________________ _____________
J M A
2 RA OU ÂGE __________________ _____________
1 2
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1 RP M F __________________ _____________
J M A
2 RA OU ÂGE __________________ _____________
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1 RP M F __________________ _____________
J M A
2 RA OU ÂGE __________________ _____________
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1 RP M F __________________ _____________
J M A
2 RA OU ÂGE __________________ _____________
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1 RP M F __________________ _____________
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1 RP M F __________________ _____________
J M A
2 RA OU ÂGE __________________ _____________
1 2
3 VI
QM-2
RÉSIDENTS ÂGÉS DE RÉSIDENTS ÂGÉS DE
TOUS LES RÉSIDENTS DE TOUS LES ÂGES
3 ANS ET PLUS 6 ANS ET PLUS
23 24 25 26 27 28 29 30 31
QM-3
RÉSIDENTS ÂGÉS DE 6 ANS ET PLUS RÉSIDENTS ÂGÉS DE 12 ANS ET PLUS RÉSIDENTES ÂGÉS DE 12 ANS ET PLUS
OCCUPATION ACTUELLE SITUATION DANS BRANCHE SITUATION TYPE DE NBRE TOTAL NBRE TOTAL
L'OCCUPATION D'ACTIVITÉ MATRIMONIALE MARIAGE ENFANTS ENFANTS
NÉS VIVANTS ENCORE EN VIE
32 33 34 35 36 37 38
POSEZ LA QUESTION POSEZ LA 1=Célibataire 1=Mariage légal POSEZ LA QUESTION : POSEZ LA QUESTION :
SUIVANTE: 1=Employeur QUESTION Combien de naissances Combien de vos enfants
Que faites-vous comme SUIVANTE: 2=Union libre 2=Mariage coutumier vivantes avez-vous eues sont vivants? Demandez le
travail en ce moment? 2=Salarié du public ‘’Que fait dans votre vie? nombre de garçons et de
l’établissement ou Demandez le nombre de filles. Inscrivez le nombre
3=Marié avec une 3=Mariage religieux
INSCRIVEZ LA RÉPOSE l’entreprise dans garçons et de filles. de garçon dans la grille
SUR LES LIGNES 3=Salarié du privé lequel vous femme (sans coép.) Inscrivez le nombre de masc. Et le nombre de
travaillez?’’ 4=Mariage légal et garçon dans la grille filles dans la grille fém.
POUR LES CHÔMEURS, IL 4=Travailleur à la Inscrivez clairement 4=Marié avec deux coutumier masc. Et le nombre de
S'AGIT DE DETERMINER tâche la réponse fournie par femmes (une coép.) filles dans la grille fém.
LA DERNIÈRE la personne recensée 5=Mariage légal et
OCCUPATION 5=Coopérative 5=Marié avec trois religieux
femmes (deux coép.)
6=Indépendant 6=Mariage coutumier
6=Marié avec plus et religieux
7=Aide familial de trois femmes
(trois coép. ou plus) 7=Mariage légal,
8=Apprenti coutumier et religieux
7=Séparé(e )
8=Néant
8=Divorcé(e )
9=Veuf(ve)
___________________ __________________ M M
___________________ __________________ F F
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QM-4
RÉSIDENTES
RÉSIDENTS NÉS AVANT SEPTEMBRE 2002
DE 12-49 ANS
39 40 41 42 43
F 1 2 2 =2010/2011 __________________________
SI 1
3 =2002 et 2010/2011
F 1 2 2 =2010/2011 __________________________
SI 1
3 =2002 et 2010/2011
F 1 2 2 =2010/2011 __________________________
SI 1
3 =2002 et 2010/2011
F 1 2 2 =2010/2011 __________________________
SI 1
3 =2002 et 2010/2011
F 1 2 2 =2010/2011 __________________________
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3 =2002 et 2010/2011
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3 =2002 et 2010/2011
F 1 2 2 =2010/2011 __________________________
SI 1
3 =2002 et 2010/2011
QM-5
CARACTERISTIQUES ET COMMODITES DU LOGEMENT
1. Villa
45A- Nombre total 45B- Nombre total de pièces 1. Bois 1. Fibre végétale 1. Terre ou sable
2. Maison simple de pièces pour dormir (Chambres à
disponibles coucher) 2. Tôle 2. Tôle 2. Ciment
3. Logement en bande
3. Banco ou terre battue 3. Béton 3. Carreaux / marbre
4. Appartement dans un |____|____| |____|____|
immeuble 4. Semi-dur 4. Tuile/Everite 4. Moquette/tapis
49 - Principal Lieu 50 - Principale 51 - Principal Mode d’éclairage 52 - Principal Mode de 53 - Principal 54 - Principal Mode
d’aisance Source cuisson Mode d’évacuation des eaux
d'Alimentation en d’évacuation des usées
eau ordures
ménagères
1. WC à l’intérieur 1. Eau courante dans
le logement 1. Electricité (CIE) 1. Bois de chauffe 1. Ramassage par 1. Fosse septique
2. WC à l’extérieur camion
2. Eau courante dans 2. Groupe électrogène 2. Gaz 2. Réseau d'égouts
3. Latrines dans la cour la cour 2. Charrette
3. Panneau solaire 3. Charbon 3. Dans la rue
4. Latrines hors de la 3. Eau courante à 3. Dans la nature
cour l’extérieur 4. Lampe (à pétrole, à gaz, à 4. Electrcité 4. Dans le caniveau
huile) 4. Ordures brûlée
5. Dans la nature 4. Pompe villageoise 5. Autre à préciser 5. Dans la nature
5. Bois de chauffe 5. Ordures
6. Autre à préciser 5. Puits dans la cour …………..……. enterrées 6. Autre à préciser
6. Torche
……………. 6. Puits public 6. Autre à préciser …………..…………
7. Autre à préciser
7. Eau de surface …………..…….
(marigot, rivière, etc.) …………….……….
8. Autre à préciser
55 - Equipements
55B - Equipements 56 - Statut
55A - Moyens de déplacement 55C - Equipement audio-visuels et TIC
électroménagers d’occupation du
(NOMBRE) (NOMBRE)
(NOMBRE) logement
QM-6
58 - EMIGRATION 59 - MORTALITE
58.1 Y- a-t-il des personnes dans votre ménage qui ont émigré au cours des 5 dernières années ? 1. Oui 2. 59.1 Y- a-t-il eu des décès dans votre ménage au cours des 12 derniers
Non mois ? 1. Oui 2. Non
58.2 SI OUI, Combien ?.............................................. |____|____| 59.2 SI OUI, Combien ?.............................................. |____|____|
1. Etudes
………………… Pendant la grossesse
2. Regroupement familial …………..…1
…………………………….…. ………….….……
|___|___|M 3. Recherche travail
………….. 1.M …….. 1.M
………...…..… 4. Exil Au cours de
G |___|___| G |___|___|
… 5. Soins médicaux l’accouchement ....2
…………………………….…. 2. F ………………… 2. F
|___|___|A 6. Affectation
………….. ………….….…… 42 jours suivant
professionnelle
…….. l’accouchement ..3
7. Autres à préciser
QM-7
- Tu comptes pour la Côte d'Ivoire,
fais toi recenser
QM-8