Definiciones:

Pacientes con CV: una referencia general a pacientes con enfermedad principalmente aterosclerótica que
afecta a las arterias coronarias y / o la vasculatura periférica, pero también a aquellos con enfermedad
cardíaca valvular, insuficiencia cardíaca congestiva y trastornos del ritmo cardíaco en los que se ha
demostrado que el consumo de tabaco es perjudicial.

FUMADOR ACTUAL: que fume todos los días, y que al menos haya fumado 100 cigarillos, 5 paquetes
en su vida.

FORMER SMOKER: como se define en NHIS, una persona que actualmente no fuma tabaco pero ha
fumado al menos 100 cigarrillos en su vida.

Debido a que la recaída por fumar ocurre con frecuencia después de dejar de fumar, la abstinencia a largo
plazo a menudo se define operativamente como 6 meses de abstinencia. Se considera un fumador a corto
plazo con abstinencia de 7 dias.

Los 5 pasos básicos, que están destinadas a ser la responsabilidad conjunta del equipo de CV,
son:

1) preguntar y documentar el estado de consumo de tabaco de cada paciente y la exposición al humo de

segunda mano en cada visita utilizando un método de evaluación estandarizado;

2) evaluar el grado actual de adicción a la nicotina de los fumadores, el riesgo de recaída de los ex
fumadores y la exposición de todos los no fumadores al SHS;

3) aconsejar a todos los usuarios de tabaco que dejen de fumar, enfatizando los beneficios personales de
la cesación en lugar de los daños
de seguir fumando y aconsejar a todos los no fumadores que eviten la exposición al SHS;

4) Ofrecer y conectar a los fumadores.

a las opciones de tratamiento apropiadas (prescripción de farmacoterapia
y vinculando activamente a los fumadores con el apoyo conductual disponible en su institución de salud o
en el
comunidad

5) seguimiento con pacientes en visitas posteriores para monitorear el estado de fumador y mantener el
compromiso
en tratamientos para dejar de fumar según sea necesario

Algoritmo para fumadores actuales

Las acciones para los fumadores actuales incluyen estas 4 tareas: 1) evaluación; 2) consejos
para dejar de fumar; 3) ofrecer y brindar tratamiento; y 4) seguimiento.

1.
Evaluación de la dependencia a la nicotina: hacer dos preguntas. Cuantos cigarrillos fuma
diarios? Y al despertarse en cuanto tiempo fuma el primer cigarrillo?

Otros factores que influyen en la probabilidad de recaer nuevamente en el hábito de fumar

incluyen: el grado de motivación de una persona para dejar de fumar; confianza percibida en la
capacidad para dejar de fumar; presencia de un trastorno psiquiátrico comórbido (por ejemplo,
depresión y ansiedad); uso de otras sustancias, especialmente el uso excesivo de alcohol; y
viviendo con un fumador. Todos estos factores deben considerarse al adaptar los tratamientos
para los fumadores para maximizar el éxito

2. consejos para dejar de fumar:

El segundo paso es proporcionar Asesoramiento claro y personalizado al fumador para que abandone todo
el consumo de tabaco lo antes posible, con frases útiles como:

"Como su médico (o proveedor de atención médica), quiero que sepa que dejar de fumar ahora es la
mejor manera para que pueda mejorar su salud ". Lo ideal es que el consejo se adapte a la salud específica
del individuo. situación y debería enfatizar los beneficios de dejar de fumar (por ejemplo, ahorros
financieros, beneficios para la salud, control de comportamiento, dando un ejemplo a los demás), en lugar
de centrarse únicamente en los daños de seguir fumando.

En pacientes que han sufrido infarto de miocardio el medico puede enfatizar lo importante que es que deje
de fumar por la posibilidad de desarollar mas fácil otra enfermedad CV, usando frases como: "Dejar de
fumar". ahora es la mejor manera de evitar otro ataque al corazón "

3. Offer Treatment and Connect to Resources.

El tercer paso es ofrecer un tratamiento para dejar de fumar, que se traduce en proporcionar una
prescripción de farmacoterapia y conectar activamente al paciente con recursos de apoyo conductual. Esto
se puede hacer con una declaración como: “Existen tratamientos efectivos para ayudar a los fumadores a
dejar de fumar y puedo ayudarlo a identificar el mejor para usted hoy”. Se recomienda a los pacientes que
establezcan una fecha para dejar de fumar, generalmente dentro del próximo mes, para proporcionar Una
estructura para el intento de dejar de fumar.

La farmacoterapia debe ofrecerse a todo paciente que esté dispuesto a aceptarlo, con excepciones
También puede iniciarse incluso en pacientes que están listos para dejar de fumar inmediatamente, porque
puede ayudar a motivar a los pacientes a reducir su hábito de fumar y aumentar las probabilidades de que
eventualmente renuncien. Discutir y prescribir medicamentos para dejar de fumar.

4. Behavioral support: llamadas, mensajes, web personalizada para brindar apoyo.

Debido a que el riesgo de recaída de un fumador es mayor en los primeros días y semanas después de
intentar dejar de fumar, se establece un contacto de seguimiento para supervisar
el tratamiento para dejar de fumar debe realizarse dentro de las 2 a 4 semanas posteriores a la visita
inicial, ya sea en persona, por teléfono desde la oficina o a través de un portal para pacientes en el EHR
(por ejemplo, MyChart

Treatment Options: Pharmacological Interventions

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) también aprobó 5 productos de terapia de

reemplazo de nicotina (NRT) como bupropion y vareniclina para dejar de fumar. Incluso aprueban que
son mas efectivos que el efecto placebo para dejar de fumar.

Nicotine Replacement Therapy

En los Estados Unidos, la NRT está disponible sin receta médica o por prescripción médica
como parches, chicles y pastillas, y por prescripción sólo como un aerosol nasal y un inhalador
oral.
NRT proporciona nicotina para reducir los síntomas de abstinencia, que incluyen irritabilidad, ansiedad,
dificultad para concentrarse, disforia, hambre, aumento de peso y trastornos del sueño.
que se producen cuando un fumador deja de fumar. Sin embargo, la NRT no replica los efectos
placenteros del fumar, en parte porque la nicotina se absorbe más lentamente y produce concentraciones
pico más bajas de nicotina en la sangre que los cigarrillos, reduciendo así los efectos gratificantes.

Los parches son el sistema mas eficiente para reducir los síntomas de abstinencia.

Aunque la duración típica del tratamiento es de 12 semanas, los expertos en dejar de fumar a menudo
tratan a los fumadores durante períodos más prolongados, hasta que el paciente confía en que no volverá a
fumar.

Se debe pedir al fumador que no consuma productos o bebidas con nicotina tales como el café.
Eficacia y seguridad de la NRT en fumadores con ECV

La eficacia de la TRN para dejar de fumar está bien establecida.

en la población general y en pacientes con ECV estable, pero aún no se ha demostrado en
Ensayos clínicos de fumadores con síndrome coronario agudo.

Se puede concluir que aunque NRT probablemente no es inofensivo, es mucho menos dañino que
fumar cigarrillos.

Bupropion

Bupropion simula algunos de los efectos de la nicotina en el cerebro al bloquear la captación

neuronal de dopamina y, en menor medida, la norepinefrina.
Alivia los síntomas de abstinencia de la nicotina y reduce la recompensa de fumar un cigarrillo.
Disponible como un medicamento genérico, el bupropión está aprobado por la FDA como un
antidepresivo y para dejar de fumar.

El bupropión de liberación sostenida es similar en eficacia a la TRN y es efectivo en fumadores con y sin
depresión (46,47). Bupropion reduce el umbral de convulsiones y no debe utilizarse en pacientes que
tienen un mayor riesgo de sufrir convulsiones. El bupropión está aprobado para su uso durante 12
semanas, pero el tratamiento prolongado durante 1 año redujo la tasa de recaída

Terapia de combinación con el parche de bupropión y nicotina es más efectivo que el bupropión solo o el
NRT solo (38). El bupropión también se ha estudiado en combinación con vareniclina, mostrando tasas de
abandono significativamente mejoradas a las 12 y 26 semanas, pero no a las 52 semanas

Efficacy and Safety of Bupropion in Smokers With CVD

El bupropión es eficaz en los fumadores con ECV estable, pero no ha demostrado ser eficaz en los
fumadores hospitalizados con SCA, probablemente porque la hospitalización es a menudo demasiado
breve para permitir que el bupropión alcance niveles activos de fármacos antes del alta. Los ensayos
clínicos de bupropión en pacientes con ECV no encontraron evidencia de un aumento de los eventos CV
en comparación con el placebo.

Vareniclina

La vareniclina es un agonista parcial en el receptor colinérgico nicotínico a4b2 que media la

liberación de dopamina en el cerebro y se cree que es el mediador principal de la adicción a la
nicotina (55). Como agonista parcial, la vareniclina activa el receptor de nicotina, produciendo
aproximadamente el 50% de los efectos máximos como nicotina, y reduciendo así la Intensidad
de los síntomas de abstinencia de la nicotina. Al mismo tiempo, la vareniclina se une
fuertemente al receptor de nicotina, previniendo la unión del receptor a la nicotina del humo del
cigarrillo y reduciendo los efectos gratificantes de fumar

Precarga de la farmacoterapia

La precarga de medicamentos implica iniciar la farmacoterapia mientras el fumador sigue fumando, con
la intención de
de reducir la satisfacción de fumar, reducir la cantidad de cigarrillos fumados por día y aumentar la
probabilidad de dejar de fumar posteriormente.

Otros medicamentos para dejar de fumar

En ensayos clínicos controlados, nortriptilina y clonidina han demostrado mejorar el abandono del hábito
de fumar, pero no están aprobados por la FDA para esta indicación y rara vez se utilizan.
Opciones de tratamiento:

Intervenciones de comportamiento no farmacológico

Los tratamientos no farmacológicos para la dependencia del tabaco incluyen el entrenamiento

de habilidades conductuales utilizando técnicas cognitivas de terapia conductual, entrevistas
motivacionales e incentivos para motivar y reforzar el cambio de comportamiento.
Los tratamientos conductuales funcionan mejor cuando se combinan con tratamientos farmacológicos
para dejar de fumar y son administrados por especialistas capacitados en el tratamiento del tabaco en
múltiples sesiones cara a cara y / o telefónicas con fumadores

incluso el simple consejo de dejar de fumar por un médico tiene un efecto positivo en el aumento de las
tasas de abandono

Algoritmo de tratamiento para ex fumadores

El riesgo de recaída se evalúa preguntando cuánto tiempo ha pasado desde el último uso de productos de
tabaco por parte de la persona. La mayoría de las recaídas ocurren dentro de días o semanas después de
iniciar un intento de dejar de fumar. El riesgo de recaída sigue siendo alto durante el primer mes y
disminuye rápidamente durante los próximos 3 meses, pero las recaídas todavía ocurren incluso después
de 1 año de abstinencia de fumar
Otra pregunta útil para evaluar
el riesgo de recaída es preguntar cuánta confianza tiene un fumador en que se mantendrá sin fumar
durante el próximo año. En la práctica, esto se puede hacer usando una escala de 1 a 10, donde 1 indica
"nada de confianza" y 10, mucha confianza. Esta medida, llamada autoeficacia, Se debe alentar a las
personas que usan medicamentos para dejar de fumar a que continúen el uso durante al menos 3 meses.

Treatment Algorithm for Patients Not Ready to Make a Quit Attempt

Many smokers, despite their general desire to quit, may be unwilling to set a quit date at a visit (108).
Smokers who are not currently ready to accept help to quit should receive at least one of two evidence-
based motivational
treatments:

1) entrevista motivacional; y 2) provisión de medicamentos para dejar de fumar como parte de un plan
para
Reducir gradualmente el hábito de fumar (Figura 3). La evidencia emergente sugiere que la entrevista
motivacional,
una discusión no confrontativa de las ventajas y desventajas de cambiar el comportamiento puede
aumentar los intentos de dejar de fumar
entre los fumadores que inicialmente no estaban dispuestos a dejar de fumar (83,109).

Special Clinical Settings

Fumadores Hospitalizados

La hospitalización, especialmente para una enfermedad relacionada con el tabaco, brinda una oportunidad
única para promover el abandono del hábito de fumar (117).

Un cardiólogo puede ser un campeón en un equipo de proveedores que se asegura de que se evalúe el
consumo de tabaco de cada fumador hospitalizado y que los fumadores actuales se abstengan de la
nicotina.
Se les trata activamente durante la estadía como paciente hospitalizado y se les ofrece consejos para dejar
de fumar y asistencia para hacer un plan para
Permanezca libre de humo después del alta.

PAUTAS EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO:

TOB-1: Evaluar el estado de consumo de tabaco de todos los pacientes admitidos. La pauta define fumar
un cigarrillo en los 30 días anteriores al ingreso como fumar actualmente
TOB-2: Ofrecer tratamiento para dejar de fumar en el hospital a todos los fumadores actuales.

Para minimizar la incomodidad de la abstinencia de la nicotina después del tabaco después de la

Abstinencia abrupta, a todos los fumadores se les debe ofrecer TRN al momento de la admisión,
independientemente de si el paciente planea dejar de fumar después del alta.

TOB-3: Ofrecer tratamiento para dejar el tabaco al alta hospitalaria. Los hospitales documentan la oferta
(y la aceptación o rechazo) tanto de la farmacoterapia como del asesoramiento
que continuará después del alta.
Todos los medicamentos para dejar de fumar (NRT, bupropión y vareniclina) se pueden prescribir al
momento del alta hospitalaria, incluso en pacientes ingresados con SCA.

Special Clinical Circumstance: the Perioperative Patient

PACIENTE PERIOPERATORIO

El contexto preoperatorio proporciona una motivación única, un entorno favorable y un incentivo tangible
para dejar de fumar, Intervenir en este momento clave puede aumentar las tasas de abandono no solo
alrededor del momento de la cirugía, sino también a largo plazo

Antes de la cirugía, se debe recomendar rutinariamente a cada fumador que se le haya realizado una
evaluación preoperatoria, independientemente de cuán pronto se planifique la cirugía. El beneficio para el
el fumador aumenta en proporción con la duración de la abstinencia preoperatoria, pero incluso un breve
cese tiene beneficio
El tabaquismo preoperatorio se ha relacionado con infección, infarto de miocardio, complicaciones
neurológicas, aumento de
requerimiento de medicamentos para el dolor, estadía prolongada, ingreso a la unidad de cuidados
intensivos y muerte.

El momento óptimo para dejar de fumar antes de la cirugía ha sido debatido. Cuatro semanas de
abstinencia de tabaco antes de la cirugía reducen claramente el riesgo de enfermedad pulmonar
mayor.
y complicaciones en la cicatrización de heridas. incluso la abstinencia en la mañana de la cirugía
puede ser beneficiosa, La abstinencia matutina se asocia con un riesgo reducido de infecciones en el
sitio quirúrgico. Por lo tanto, se debe advertir a los pacientes que, al igual que no deben comer la
mañana de la cirugía, tampoco deben fumar. Finalmente, si el paciente no deja de fumar antes de la
operación, dejar de hacerlo después de la operación sigue siendo beneficioso. Los médicos deben
transmitir claramente la urgencia de dejar de fumar lo antes posible cuando se planea o se discute la
cirugía. Los pacientes deben ser informados explícitamente de los riesgos.

AUMENTO DE PESO DESPUES DE DEJAR DE FUMAR

El aumento de peso después de dejar de fumar es una preocupación común para muchos fumadores y
puede limitar la disposición inicial a
tratar de dejar de fumar y la abstinencia a largo plazo de fumar.

Los mecanismos para el aumento de peso después de fumar incluyen una reversión del efecto supresivo
del apetito de la nicotina, disminución de la tasa metabólica debido a una menor exposición a la nicotina y
mayor ingesta calórica. es razonable aconsejar a los pacientes que no reemplacen los cigarrillos con
alimentos y, en cambio, disminuyan Alto consumo de grasas y aumento de la actividad física. En general,
se debe recomendar a los pacientes con un índice de masa corporal elevado que fuman que se centren
primero en dejar de fumar en lugar de perder peso. Intentando dejar de fumar
Fumar y perder peso al mismo tiempo suele ser un desafío insuperable.
Se puede recomendar el concepto de "Mantener, No ganar". El ejercicio diario debe ser fuertemente
recomendado, siguiendo las pautas actuales de actividad física nacional que recomiendan que los adultos
realicen 30 minutos diarios de ejercicio enérgico casi todos los días.
de la semana

El consejo del médico para adoptar una política de no fumar en el hogar y el automóvil puede provocar
una acción que los fumadores que aún no están listos para dejar de fumar están dispuestos a tomar. En
estudios longitudinales, es más probable que los fumadores que implementan políticas de hogares sin
humo intenten y tengan éxito en dejar de fumar

Other Tobacco Products

Smokeless Tobacco

Aproximadamente el 3,4% de los adultos estadounidenses usan productos de tabaco sin humo (145). Los
productos utilizados en los Estados Unidos son
tabaco principalmente oral (tabaco molido húmedo colocado entre los labios y las encías) o tabaco de
mascar (triturado)
tabaco aromatizado). Los productos de tabaco sin humo que se chupan y se disuelven en la boca también
se venden en una variedad
de formas. Los productos sin humo contienen nicotina y bicarbonato de sodio,
que aumenta el pH para aumentar la absorción de nicotina a través de la mucosa oral. También contienen
nitrosaminas cancerígenas, bajos niveles de otros productos de combustión generados durante el curado y
otras toxinas potenciales

Los principales riesgos para la salud del consumo de tabaco sin humo son las enfermedades de la cavidad
oral, que incluyen la enfermedad periodontal y la caries dental, y un poco mayor
riesgo de cáncer oral

Alternative Tobacco Products: E-Cigarettes

CIGARILLOS ELECTRONICOS

Los cigarrillos electrónicos, también conocidos como sistemas electrónicos de suministro de nicotina,
difieren de los cigarrillos y otros combustibles
Los productos del tabaco ya que no producen humo al quemar tabaco. En cambio, calientan una solución
(e-líquido).
que generalmente contiene nicotina, propilenglicol o glicerina vegetal, y aromas para generar un aerosol
que el usuario inhala (12).

Una dosis más alta de nicotina podría beneficiar a los fumadores adultos que buscan dejar de fumar
cigarrillos, pero también puede promover la dependencia de la nicotina entre
Adolescentes no fumadores y adultos jóvenes.

Los cigarrillos electrónicos tienen un gran potencial de beneficio para la salud pública si ayudan a
los fumadores a dejar de fumar.

El informe NASEM también revisó la evidencia existente sobre los efectos de la exposición al cigarrillo
electrónico en
resultados de la enfermedad. Encontró evidencia "sustancial" de que
La exposición a corto plazo a los aerosoles de cigarrillos electrónicos puede causar disfunción aguda de
las células endoteliales, daño al ADN y
signos de estrés oxidativo, así como aumentar temporalmente la frecuencia cardíaca.

NASEM notó otros problemas de seguridad con los dispositivos de cigarrillos electrónicos, como las
baterías defectuosas que causan
Explosiones y lesiones, así como riesgos de exposición accidental o intencional debido a la ingestión o al
contacto con Los e-líquido

El informe NASEM también observó que ciertos aromas se encuentran a veces en los e-líquidos (es decir,
diacetilo, cinamaldehído) puede representar un peligro para la salud y debe evitarse

Sin embargo, el informe encontró la evidencia de que el uso de cigarrillos electrónicos por parte de
adolescentes que nunca fuman aumenta su probabilidad de intentarlo posteriormente

TABACO HNB: “Heat-not-burn”

A diferencia de los cigarrillos electrónicos, que calientan un líquido que contiene nicotina, los productos
HNB calientan el tabaco. Un dispositivo parecido a una pluma
calienta una barra de tabaco a una temperatura más baja que esa
requerido para la combustión pero lo suficientemente alto como para liberar una
Aerosol que los usuarios inhalan.
Afirman que los productos.
imitar la experiencia de los cigarrillos combustibles convencionales,
Proporcionando el sabor del tabaco sin humo, ceniza,
Olor.