CAMPEONATO COPA CESAR VALLEJO - FULBITO DAMAS

111 EDICIÓN
MUJERES UNIDAS POR EL FÚTBOL

FICHA DE LA DEPORTISTA

NOMBRE DEL CLUB:

NOMBRES Y APELLIDOS:
LUGAR DE NACIMIENTO:

FOTO FECHA DE NACIMIENTO:

DOC. DE IDENTIDAD:

COMPROMISO DE LA DEPORTISTA:

Me comprometo respetar y cumplir las bases, reglamento y disposiciones de la organización y mi club, por lo que firmo en señal de conformidad
declarando conocer de las disposiciones mencionadas.

Firma de la deportista
Nombres y apellidos: _
N° de DNI: _ _
Huella dactilar

GARANTIA DEL CLUB

Como club declaro conocer de las bases, reglamentos y directivas de la organización por lo que como representante del equipo participante
adjuntamos la copia de DNI la deportista a la presente ficha haciéndome responsable de los actos de la deportista firmante en esta ficha por lo que
autorizo se registre oficialmente.

Firma del RESPONSABLE DEL CLUB

Nombres y apellidos:
N° de DNI: _ _ _
Huella dactilar

LA COMISIÓN ORGANIZADORA VERIFICA LOS DATOS Y REGISTRA FORMALMENTE A LA DEPORTISTA PARA LA HABILITACI ÓN DEL CARNET.

SELLO Y FIRMA DE HABILITACIÓN

_
Firma de la PRESIDENTA DE LA ORGANIZACIÓN Puno, _ de _ _ 2019
Nombres y apellidos: IRMA SOLEDAD YUCRA NOA