c




    cYY
Y
M
 M
    YY
M
M
 
Y




 YY

Es un sistema de planeación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cuatro

pasos:

 YY
Ocuál es el problema?,O ómo se reconoce?, descríbalo, Oes un animal, vegetal o mineral?.YY

c 
  

YY

O
ué vamos a hacer?, Ocuál es la mejor estrategia?.YY


 YY

ponerse en acción (hacerlo).YY


 YY

Oresultó?, Ocómo resultó todo?, Oevolucionó como se suponía?.YY

YYY

×
×
 







YY


 
    Y

º
 YY
º
 



Y 




 Y
 Y
Recolección de datos del usuarioY Ñ. ValoraciónY
Ñ. ValoraciónY
Diagnóstico escrito de enfermeríaY
Establecimiento de prioridadesYY 2. AnálisisY
2. PlaneaciónY Descripción de los objetivos de la
atención al usuarioY
Planeación de las acciones de
3. PlaneaciónY
3. EjecuciónY enfermeríaY
Proveer la atención de enfermeríaY 4. EjecuciónY
Evaluar los logros en los objetivosYY
4. EvaluaciónY 5. EvaluaciónY
Revaloración del plan de atenciónY
º

El proceso de atención de EnfermeríaY

YEl proceso de atención de enfermería, da como resultado un plan
ue describe las necesidades y
los cuidados para cada usuario.YY

Un plan detallado (en el Kardex) de loscuatro elementos de atención: diagnóstico, objetivos,

acciones y evaluación.YY

YY

Ñ 

!Y
El más importante, debido a
ue de ello dependen los cuidados de enfermería. Ésta incluye
actividades separadas, dependientes entre sí.YY
Valoración= recolección de datos+YY
organización de datos +YY
diagnóstico de enfermería

 
YY

a. observación,YY
b. interrogatorioYY
(desde el ingreso del usuario) y,YY
e. el examen general.YY

º

YY

usuario ! fuente primariaYY

expediente clínicoYY
familiar y/o acompañanteYY
revistas, otros profesionalesYY
observaciónYY
ananmesisYY

Las observaciones de enfermería deben brindar datos objetivos y exactos. La enfermera describe
los signos y la conducta observada sin hacer conclusiones o interpretaciones.YY

La labor durante la fase de recolección de datos, es solo observar, recolectar y registrar, además
de ser objetiva.YY

El aspecto informal del interrogatorio es la conversación entre enfermera y usuario (a) durante el
curso de los cuidados.YY

Esta estrecha relación se desarrolla mientras la enfermera brinda atención física, y con frecuencia
permite al usuario expresar sus sentimientos y problemas.YY

La enfermera capacitada para dar cuidados físicos, lo es también para, en forma simultánea, poner
atención a lo
ue el usuario refiere.YY

A

! "YY
G







YY

Maslow, Abraham (psicólogo) describe las necesidades personales como:YY

Ñ Necesidades fisiológicas:deben satisfacerse para sobrevivir.YY
2 Necesidades de protección y seguridad: las cosas
ue hace una persona para sentirse segura y
cómoda.YY
3 Necesidad de afecto y pertenencia: la necesidad de dar y recibir afecto y amor.YY
4 Necesidad de estima: las actividades
ue hace una persona para sentirse bien consigo misma,
orgullosa de su capacidad y logros.YY
5 Necesidades de autorrealización: la necesidad de seguir creciendo y cambiando; trabajando por
el logro de objetivos futuros.YY

!


"YY
(paso final de la etapa de valoración)YY
Es un enunciado del problema real o potencial del usuario,
ue re
uiere de la intervención de
enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo (debe ser un problema del usuario) (La
atención de enfermería debe enfocarse hacia la orientación y educación para reducir ansiedad).YY

Un diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación
ue existe en el momento actual, el
a
uí y ahora.YY

Diagnóstico de enfermeríaYY
problema del usuario +YY
causa (si se conoce)YY
YYY

Ô
Ô ÔÔREALIZARYY

Ô
 

º

ÔY

Realizar diagnósticos concisos, específicos. ada diagnóstico se relaciona a un problema

específico del usuario, se debe basar en datos obtenidos del mismo.El diagnóstico de enfermería
es un enunciado del problema del usuario, es real en potencia __algo dentro del campo de
intervención de enfermería__.YY

La enfermería es esencialmente la atención de los individuos (sanos o enfermos) por medio de

a
uellas actividades,
ue contribuyen a su salud o la recuperación de la misma o a morir en paz y

ue se realizan con ayuda cuando tienen la fuerza de voluntad o conocimientos necesarios. La
enfermería también ayuda a
ue los individuos lleven a cabo el tratamiento prescrito y a
ue se
independicen de esta ayuda lo antes posible.YY

El diagnóstico de enfermería se centra en la respuesta humana en lugar de la respuesta celular.YY

La salud es el estado de bienestar según lo define el cliente. La salud es un proceso dinámico

siempre cambiante
ue se ve influido por los patrones de interacción pasado y presentes. El
individuo es un experto sobre si mismo y es responsable de solicitar o rehusar los cuidados de
salud.YY

El diagnóstico de enfermería proporciona a las enfermeras (os), la oportunidad de identificar las

alteraciones en la salud de los individuos de una forma sistemática y concisa, a la vez
ue describe
la situación particular del individuo como ser singular.YY

Puede proporcionar una solución a enfermería por
ue sirve para:YY

£YYdefinir la enfermería en su estado actualYY

£YYclasificar el ámbito de la enfermeríaYY
£YYdiferenciar la enfermería de la medicinaYY
£YYidentificar los conocimientos de enfermería.YY

 


Ô
 YY


º

ÔY

YLa palabra diagnóstico fue introducida en Ñ
53 por V. Fry para describir un paso necesario en el
desarrollo de un plan de cuidados. Las definicioneslo describen como problemas, respuestas,
evaluación o juicio.YY


º 

Ô
 YY


º

ÔYY
 UUna función independiente de la enfermería; una evaluación de las respuestas personales del
cliente a sus experiencias humanas a lo largo del cielo vital ya sean crisis evolutivas o
accidentales, enfermedad, dificultades u otras tensiones.» (Bircher)Y

£ ULos problemas de salud reales o potenciales
ue las enfermeras (os) en virtud de su
educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar.» (Gordon)YY
£ ULas respuestas a los problemas de salud reales o potenciales
ue las enfermeras (os) en
virtud de su educación y experiencia están capacitadas (os) y autorizadas (os), legalmente
responsabilizadas (os) a tratar.» (Moritz)YY

£ UUn juicio clínico de un individuo, familia o comunidad
ue se formula medianteun proceso
prefijado y sistemático de recolección de datos y análisis, proporciona las bases para
prescribir el tratamiento definitivo
ue es la responsabilidad de la (el) enfermera (o).»YY

El diagnóstico de enfermería describe un tipo específico de los problemas
ue se identifican. No se

describen todos los problemas ya
ue su utilización no define su rol particular.
 










YY

 






 
 








 

G











 





    




















 














Y




















Y
uando un (a) enfermero (a) anota un diagnóstico de enfermería, alerta a otros a buscar la
valoración de datos adicionales
ue confirmen dicho diagnóstico.YY

  




Ô
 Y


"proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa
ue representa un
patrón de clases relacionadas. Puede, incluir calificativos (angustia, agudo, alterado, crónico,
deficiente, disfuncional, potencial de mejora)YY


proporciona una descripción clara y precisa, delínea su significado y ayuda a

diferenciarlo de diagnósticos similares.YY







: claves inferencias,observables
ue se agrupan como manifestaciones
en un diagnóstico enfermero (a).YY
Aparecen en los diagnósticos reales u de salud.YY

º




condiciones y/o circunstancias
ue contribuyen al desarrollo/manteninúento
de un diagnóstico enfermero (a).YY

º



: factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o

uímicos
ue incrementan laYY
vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable.YY


 Dolor asociado a....YY

Ansiedad relacionada con...YY
apacidad alterada para...YY
relacionada con...YY
Alteración en la o el ...YY
Propensión a procesos infecciososYY
relacionados con...YY
 propensión a lesiones relacionadas con...YY
Alteración con/en...YY

è # 
!"YY
Elaborar un plan de atención y determinar
ue enfo
ue se utilizará para ayudar a solucionar,
disminuir o reducir al efecto de los problemas del usuario.YY

 



YY

Enfermera (o) y usuario determinan el orden en
ue deben resolverse. O uál diagnóstico presenta
la mayor amenaza para el bienestar del usuario?.YY

El diagnóstico de prioridad será el problema número uno.YY

UEl establecer prioridades no significa
ue un problema debe resolverse completamente antes de
poder considerar otro. La jerar
uía de las necesidades básicas de Maslow pueden orientar hacia la
necesidad principal. »YY

Satisfacer las necesidades del usuario es más importante (y en el momento) siempre y cuando no
interfiera con el tratamiento médico.YY

De no existir contraindicaciones se da la oportunidad al usuario de establecer sus prioridades.YY

En la etapa de planeación se analizan e identifican objetivos:YY

A$ 

Y
Es el resultado
ue se espera de la atención de enfermería, lo
ue se desea lograr con el usuario y
lo
ue se proyecta para remediar o disminuir el problema
ue se identificó en el diagnóstico de
enfermería.La necesidad de enunciar un objetivo es para conocer específicamente lo
ue desea
lograrse, con un enunciado claro y conciso de los objetivos, la (el) enfermera (o) sabrá si el objetivo
deseado se alcanzó. Un enunciado de objetivo identifica el resultado de las acciones de
enfermería. Pueden ser a corto o a largo plazo.YY
YYY
Ô
Ô ÔÔ

Ô

 

 Y
Ñ. El objetivo establecido debe enfocarse hacia el comportamiento del usuario con el cual
demuestre reducción o alivio del problema identificado en el diagnóstico de enfermeria.YY
2. El objetivo debe ser realista tomando en cuenta Las capacidades del usuario en el transcurso de
tiempo determinado para dicho objetivo.YY
3. El objetivo debe ser realista para el grado de habilidad y experiencia de la enfermera (reconocer
limitaciones de enfermería y hacer referencias interdepartamentales).YY
4. El objetivo debe ser congruente y dar apoyo a otras terapias (no interferir con diagnóstico e
indicaciones de otros profesionales).YY
5. ada vez
ue sea posible el objetivo debe ser importante y valioso tanto para el usuario como
para las (os) enfermeras (os) y el médico (obtener motivación, cooperación del usuario,
comprensión y apoyo del médico ayudando a la congruencia del tratamiento; informar al e
uipo de
enfermeras ayudando a mejorar la comunicación en base al diagnóstico de enfermería del
usuario).YY
6. Elaborar objetivos a corto plazo.YY

 Ô
Ô
 Ô Ô 
YY


º

ÔY
Ô





 a
uellas cosas
ue la enfermera planea hacer para ayudar al paciente a
lograr un objetivo.YY











YY

£ seguras para el usuarioYY

£ coordinadas con el tratamientoYY
£ identificando las necesidades del usuario (a).YY
£ deben estar basadas en los principios básicos y científicos de enfermería.YY
£ deben ser realistas, ir acorde con cada objetivo y deben ser importantes para el (la) usuario
(a), hasta donde sea posible es conveniente involucrarlo (a) tomando en cuenta sus
preferencias.YY

Y
ÿ $

!"YY


 


YY

Ñ. Validación del plan de atenciónY

2. Documentar el plan de atención. Brindar atención de enfermería. ontinuar la
recolección de datos.Y
Ñ Planear la atención de enfermería es función de la enfermera: diagnóstico de
enfermería, objetivos generales y específicos, acciones de enfermería prioridades.Y
è Documentar el plan de atención: Debe ser divulgado (como diario extra) para dar
atención integral las 24 horas escrito en Kardex.Y

c(registro médico orientado al problema)YY
dc(con relación a los problemas del usuario)YY
S datos subjetivosYY
O datos objetivosYY
A análisis y valoración problema establecidoP plan objetivo+acciones de enfermeríaY
EMOPYY
dc#YY
S datos subjetivosYY
O datos objetivosYY
A análisis y valoraciónYY
P planYY
I intervenciones de enfermería para llevar a cabo el planYY
E evaluación del planYY
R revaloración de las necesidades del usuario y del plan de enfermeríaY
Y  
!"YY

Ñ. Evaluación del logro del objetivoYY

2. Reevaluación del plan de atenciónYY

Ñ Evaluación del logro del objetivoYY

Es decidir si el objetivo del plan de atención se logró. El objetivo se evalúa en el momento o en la
fecha
ue se especificó en el plan. Mientras la (el) enfermera (o) da atención al usuario, reúne
continuamente nueva información del mismo.YY

En este punto se evalúa solo la capacidad del (la) usuario (a) para realizar las actividades del
objetivo del plan de atención.YY
YYY
YYY
YYY
 Enunciado
 objetivo logradoYY
deYY
 objetivo logrado en forma parcialYY
la
 objetivo no logradoY
evaluaciónY
Prueba = conducta del usuarioY
Y

è Revaloración del plan de atenciónYY

Es el proceso de cambiar o eliminar diagnósticos de enfermería previos, objetivos y acciones en
base a nuevos datos del Ua) usuario (a). Se puede utilizar el SOAP SOAIERYY

o
   Y
Para lograr un conocimiento de la importancia
ue implicala nota de enfermería en nuestra diaria
labor en el campo, observemos lo siguiente:YY

O % 

&YY

Es un documento legal
ue forma parte del expediente clínico de cada usuario (a); sirve como
registro de la información
ue se ha obtenido al realizar las diferentes acciones al cliente. Son
notas de progreso
ue brindan información para resolver sus problemas.YY

O#
'%& O#
'%  

&YY

a) Se usa la nota de enfermería por
ue la fase de la ejecución de las acciones concluye

con la anotación de la información obtenida. Es de suma importancia
ue todas las
acciones
ue se llevaron a cabo
ueden bien registradas, para poder establecer el logro
satisfactorio de los problemas y necesidades del usuario (a); el logro de los objetivos y la
resolución del diagnóstico inicial de enfermeria.YY

b) Se debe anotar la conducta observada en el (la) usuario (a).YY

c) uidados especiales
ue la (el) enfermera (o) considere necesarios para completar la
información sobre la evolución de la (el) usuaria (o).Y

O(  

 
  

!' 
  ) *
 )*
' 
 
!

&YY

La importancia de las anotaciones:YY

Ñ. Aspecto legalYY
2. omunicación para el personal implicadoYY
3. Verificación de la evolución del usuario (a)YY
4. Respuestas del (la) usuario (a) a la terapéutica médica y enfermeríaYY
5. Proporciona toda información, como:YY

£ Medidas terapéuticas del e
uipo interdisciplinario.YY

£ órdenes médicas realizadas por el personal de enfermería.YY
£ Medidas de enfermería para la satisfacción de las necesidades específicas del usuario (a).YY
£ onducta del (la) usuario (a) y consideraciones importantes para su salud en una forma
holística.YY
£ Registro de la orientación y educación
ue se le ha brindado al usuario (a).YY
Y
O#
'%
   

&YY

Estas anotaciones de enfermería se deben realizar en cada turno, con el objetivo de
ue cada
persona encargada del (la) usuario (a) reciba una información total de la asistencia
ue se le ha
brindado y pueda valorar la evolución del estado de salud, exámenes y estudios por realizar.YY

Será una guía en la valoración médica y el e
uipo interdisciplinario involucrado en la atención del
usuario (a).YY

omo es un documento legal, si el personal se ve involucrado en un problema legal, éste será

analizado y sellado hoja por hoja, por tal razón una completa nota de enfermería será su
defensora.YY

O'%+
,!
 
  

&YY

Las notas de enfermería se deben abrir apenas se recibe al (la) usuario (a), para evitar olvido de
anotar detalles importantes siempre y cuando sea posible y, conforme sucedan los
acontecimientos.YY

Se debe cerrar cuando la persona
ue la está realizando lo considere necesario, anotando
claramente:YY

î Acciones cumplidasYY
îDiagnósticos cubiertosYY
î Tareas
ue nos
uedaron pendientesY
Estas anotaciones se deben realizar al pie del (la) usuario (a) donde la persona responsable de sus
cuidados, lo pueda observar y le brinde la educación necesaria.O! 
  


&YY

La nota de enfermería debe ser:YY

£ oncisaYY
£ PrecisaYY
£ VerazYY
£ LegibleYY
£ ObjetivaYY
£ on tinta (negra)YY
£ ompletaYY
£ Sin erroresYY
£ Relacionadas con el diagnóstico del usuario (a)YY
£ Intervenciones y respuestas del individuo a éstasYY

Se debe realizar con una secuencia éfalo audal:YY

£YYApariencia generalYY
£YYAspecto emocionalYY
£YYEstado de concienciaYY
£YYËrganos y sentidosYY
£YYSignos y síntomasYY
£YYDietaYY
£YYTratamientoYY
 £YYEliminacionesYY
£YYNombre y no firma de la persona
ue la realiza y su código, es decir, su número de
licencia del olegio de EnfermerasYY
O! 


 



- 
&YY

En el siguiente modelo logramos una estructura de un registro narrativo.YY

dcY

d Subjetivo: Información verbal obtenida por parte del (la) usuario(a), familiar o personal de saludYY
 Objetivo: Información obtenida a través de la observación y medición, las respuestas del (la)
usuario (a) al examen físico, estado de víasYY
 Análisis: Es lo encontrado en la visita médica y de enfermería; signos vitales, heridas

uirúrgicas, características de lí
uidos drenados, datos de laboratorio, radiografías, ultrasonidos e
interconsultasYY
c Plan: Acciones planeadas para mejorar el diagnóstico médico y de enfermería; acciones
ue
se le realizan al (la) usuario (a), curación, cuantificación de lí
uidos, la educación
ue se le ofrece,
estado en
ue entregamos al (la) usuario (a).YY

ƒ
$

% YY

Ahsinson, Murray. c

 

    d% 

 . Editorial El Manual
Moderno S.A. de V, México DF. Ñ

3.YY

Association Filadelphia. Pensilvania North American NursingDiagnosis. 

% 

  

 o Ñ è


Definiciones y clasificación Ñ


2000, 25aniversario; Harcout, p ÑÑ6.YY

arpenito, Linda Jual. 

% 

   

 c 
×
.
Interamericana. Mc Graw Hill. 3ª Edición, Sección uno, El Proceso de Enfermería, p2. Ñ

0.YY

Y
Y
îMSc. en Obstetricia. Hospital Max Peralta de artagoYY
îî MSc. en Educación con Énfasis en Salud, Hospital Max Peralta de artagoY