CHECK LIST DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍD

EMPRESA:
OBRA:
Marca del Arnés: Código o serie:

Certificación: Items de Evaluación Condic

1 CONDICIÓN DEL TEJIDO O CORREA SI

1
1.1 Fibras externas cortadas, desgastadas/desgarradas

1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido

1.3 Grietas

1.4 Estiramiento excesivo

1.5 Deterioro general

1.6 Corrosión por exposición a ácidos o productos químicos

1.7 Quemaduras
1.8 Otros

2 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

3.1 Con deformaciones o desgaste excesivo (dobladura, etc.)

3.2 Picaduras, grietas

3.3 Deterioro general

3.4 Corrosión u óxidos

2 3.5 Otros

3 HEBILLAS

4.1 Desgaste excesivo o deformaciones (dobladuras, etc.)

4.2 Picaduras, grietas

4.3 Deterioro general

4.4 Defecto de funcionamiento

4.5 Corrosión u óxidos

4.6 Otros

Condic
LINEA DE ANCLAJE Items de Evaluación
CODIGO:
CERTIFICACIÓN: 4 LÍNEA DE SUJECIÓN SI

Cortes o rotura del tejido o correa, deshilachadas,

5.1
destrenzadas
5.2 Desgaste, deformación o desgarro
 CHECK LIST DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍD

EMPRESA:
OBRA:
5.3 Estiramiento o elongación excesivos

5.4 Corrosión
5.5 Quemaduras
5.6 Otros

5 GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETÓN)

6.1 Desgaste excesivo, deformaciones

6.2 Picaduras, grietas

6.3 Resortes con fallas

Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de resortes
6.4
o de seguridad (enganches)

6.5 Deterioro general

6.6 Corrosión u óxidos

Abertura de garganta excesiva respecto al diámetro del

6.7
elemento a la cual se debe fijar (fijaciones).

6 AMORTIGUADOR SI

7.1 Cortes

7.2 Deformaciones

7.3 Deterioro general

Conclusiones de la Inspección: Arnés Operativo

Arnés No Operativo

REALIZADO POR REVISADO Y APROBADO

(Trabajador / Jefe de grupo / Capataz / Maestro de obra) (Ingeniero de campo / Supervisor /Residente de Obra)

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO:

FECHA: 3
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
 Código: SSOMA-BGSAC-004
Rev. 0

E PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

2016

ÁREA

Condición
Observaciones
NO

Condición
Observaciones
NO
 Código: SSOMA-BGSAC-004
Rev. 0

E PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

2016

ÁREA

NO Observaciones

SEGUIMIENTO
(Supervisor de SSOMA / PDR)

NOMBRE:

CARGO:

FECHA: FIRMA:
 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
INSPECCION DE ARNES DE SEGURID
PROYECTO: RESTAURACION MONUMENTO ARQUEOLOGICO DE QORIW
FECHA DE INSPECCION DE ARNES ………………………………………………………… RESPONSABLE DE IN

MATERIAL
N NOMBRES Y APELLIDOS TALLA TIPO
NY FECHA DE CODIGO
MARCA S-L I MODELO
PL FABRICACION SERIE
XL II
NY/PL
 MATERIAL
N NOMBRES Y APELLIDOS TALLA TIPO
NY FECHA DE CODIGO
MARCA S-L I MODELO
PL FABRICACION SERIE
XL II
NY/PL
 MATERIAL
N NOMBRES Y APELLIDOS TALLA TIPO
NY FECHA DE CODIGO
MARCA S-L I MODELO
PL FABRICACION SERIE
XL II
NY/PL
 MATERIAL
N NOMBRES Y APELLIDOS TALLA TIPO
NY FECHA DE CODIGO
MARCA S-L I MODELO
PL FABRICACION SERIE
XL II
NY/PL
 MATERIAL
N NOMBRES Y APELLIDOS TALLA TIPO
NY FECHA DE CODIGO
MARCA S-L I MODELO
PL FABRICACION SERIE
XL II
NY/PL

FIRMA DEL SUPERVISOR FIRMA DEL RESIDENTE

 AJO
URIDAD

NORMA DE
FABRICACION
Fibras externas cortadas,
desgastadas?
Costuras, cortes o rotura
del tejido?

Grietas?
ARNES DE SEGURIDAD

Estiramiento excesivo?

Deterioro general?
Corrosión por exposición a
ácidos o productos
químicos?
1.CONDICIÓN DEL TEJIDO O CORREA

Quemaduras?

Diametro
Con deformaciones o
desgaste excesivo
(dobladura, etc.)
Picaduras, grietas

Deterioro general
ORIWAYRACHINA DEL PARQUE NACIONAL DE MACHUPICCHU

Corrosión u óxidos
2.ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

Desgaste excesivo o
deformaciones (dobladuras,
etc.)
Picaduras, grietas

Deterioro general
3.HEBILLAS
DE INSPECCION: …………………………………………………………………………………………………

Defecto de funcionamiento

Corrosión u óxidos
OPERATIVO??
FIRMA
 NORMA DE
FABRICACION
Fibras externas cortadas,
desgastadas?
Costuras, cortes o rotura
del tejido?

Grietas?

Estiramiento excesivo?

Deterioro general?
Corrosión por exposición a
ácidos o productos
químicos?
1.CONDICIÓN DEL TEJIDO O CORREA

Quemaduras?

Diametro
Con deformaciones o
desgaste excesivo
(dobladura, etc.)
Picaduras, grietas

Deterioro general

Corrosión u óxidos
2.ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

Desgaste excesivo o
deformaciones (dobladuras,
etc.)
Picaduras, grietas

Deterioro general
3.HEBILLAS

Defecto de funcionamiento

Corrosión u óxidos
OPERATIVO??
FIRMA
 NORMA DE
FABRICACION
Fibras externas cortadas,
desgastadas?
Costuras, cortes o rotura
del tejido?

Grietas?

Estiramiento excesivo?

Deterioro general?
Corrosión por exposición a
ácidos o productos
químicos?
1.CONDICIÓN DEL TEJIDO O CORREA

Quemaduras?

Diametro
Con deformaciones o
desgaste excesivo
(dobladura, etc.)
Picaduras, grietas

Deterioro general

Corrosión u óxidos
2.ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

Desgaste excesivo o
deformaciones (dobladuras,
etc.)
Picaduras, grietas

Deterioro general
3.HEBILLAS

Defecto de funcionamiento

Corrosión u óxidos
OPERATIVO??
FIRMA
 NORMA DE
FABRICACION
Fibras externas cortadas,
desgastadas?
Costuras, cortes o rotura
del tejido?

Grietas?

Estiramiento excesivo?

Deterioro general?
Corrosión por exposición a
ácidos o productos
químicos?
1.CONDICIÓN DEL TEJIDO O CORREA

Quemaduras?

Diametro
Con deformaciones o
desgaste excesivo
(dobladura, etc.)
Picaduras, grietas

Deterioro general

Corrosión u óxidos
2.ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

Desgaste excesivo o
deformaciones (dobladuras,
etc.)
Picaduras, grietas

Deterioro general
3.HEBILLAS

Defecto de funcionamiento

Corrosión u óxidos
OPERATIVO??
FIRMA
 NORMA DE
FABRICACION
Fibras externas cortadas,
desgastadas?
Costuras, cortes o rotura
del tejido?

Grietas?

Estiramiento excesivo?

Deterioro general?
Corrosión por exposición a
ácidos o productos
químicos?
1.CONDICIÓN DEL TEJIDO O CORREA

Quemaduras?

Diametro
Con deformaciones o
desgaste excesivo
(dobladura, etc.)
Picaduras, grietas

Deterioro general

Corrosión u óxidos
2.ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS

FIRMA DEL SUPERVISOR/JEFE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Desgaste excesivo o
deformaciones (dobladuras,
etc.)
Picaduras, grietas

Deterioro general
3.HEBILLAS

Defecto de funcionamiento

Corrosión u óxidos
OPERATIVO??

FIRMA RESPONSABLE DE COMPONENTE

FIRMA
 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TR
INSPECCION DE LINEA DE ANCLAJE DE A
PROYECTO: RESTAURACION MONUMENTO ARQUEOLOGICO
FECHA DE INSPECCION DE LINEA DE ANCLAJE ……………………………………. RESPONSABLE DE INSPEC

4.LÍNEA DE SUJECIÓN

Cortes o rotura del tejido o

Estiramiento o elongación
NORMA DE FABRICACION

Desgaste, deformación o
correa, deshilachadas,
destrenzadas?

Quemaduras?
N NOMBRES Y APELLIDOS

excesivos?

Corrosión?
MATERIAL

desgarro?
 N
NOMBRES Y APELLIDOS

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Cortes o rotura del tejido o

correa, deshilachadas,
destrenzadas?

Desgaste, deformación o
desgarro?

Estiramiento o elongación
excesivos?
4.LÍNEA DE SUJECIÓN

Corrosión?

Quemaduras?
 N
NOMBRES Y APELLIDOS

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Cortes o rotura del tejido o

correa, deshilachadas,
destrenzadas?

Desgaste, deformación o
desgarro?

Estiramiento o elongación
excesivos?
4.LÍNEA DE SUJECIÓN

Corrosión?

Quemaduras?
 N
NOMBRES Y APELLIDOS

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Cortes o rotura del tejido o

correa, deshilachadas,
destrenzadas?

Desgaste, deformación o
desgarro?

Estiramiento o elongación
excesivos?
4.LÍNEA DE SUJECIÓN

Corrosión?

Quemaduras?
 N
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA DEL SUPERVISOR

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Cortes o rotura del tejido o

correa, deshilachadas,
destrenzadas?

Desgaste, deformación o
desgarro?

Estiramiento o elongación
excesivos?
4.LÍNEA DE SUJECIÓN

FIRMA DEL RESIDENTE

Corrosión?

Quemaduras?
 OPERATIVO?
N EL TRABAJO

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Desgaste excesivo,
deformaciones?
E DE ARNES DE SEGURIDAD

Picaduras, grietas?

Resortes con fallas?

Ajuste inadecuado o
incorrecto de los cierres de
resortes o de seguridad
(enganches)?

Deterioro general?
5.GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETÓN)

Corrosión u óxidos?
Abertura de garganta
INSPECCION: …………………………………………………………………………….

excesiva respecto al
diámetro del elemento a la
cual se debe fijar
(fijaciones).?
OPERATIVO?
OGICO DE QORIWAYRACHINA DEL PARQUE NACIONAL DE MACHUPICCHU

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Cortes

Deformaciones
6.AMORTIGUADOR

Deterioro general

OPERATIVO?
 OPERATIVO?

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Desgaste excesivo,
deformaciones?

Picaduras, grietas?

Resortes con fallas?

Ajuste inadecuado o
incorrecto de los cierres de
resortes o de seguridad
(enganches)?

Deterioro general?
5.GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETÓN)

Corrosión u óxidos?
Abertura de garganta
excesiva respecto al
diámetro del elemento a la
cual se debe fijar
(fijaciones).?
OPERATIVO?

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Cortes

Deformaciones
6.AMORTIGUADOR

Deterioro general

OPERATIVO?
 OPERATIVO?

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Desgaste excesivo,
deformaciones?

Picaduras, grietas?

Resortes con fallas?

Ajuste inadecuado o
incorrecto de los cierres de
resortes o de seguridad
(enganches)?

Deterioro general?
5.GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETÓN)

Corrosión u óxidos?
Abertura de garganta
excesiva respecto al
diámetro del elemento a la
cual se debe fijar
(fijaciones).?
OPERATIVO?

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Cortes

Deformaciones
6.AMORTIGUADOR

Deterioro general

OPERATIVO?
 OPERATIVO?

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Desgaste excesivo,
deformaciones?

Picaduras, grietas?

Resortes con fallas?

Ajuste inadecuado o
incorrecto de los cierres de
resortes o de seguridad
(enganches)?

Deterioro general?
5.GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETÓN)

Corrosión u óxidos?
Abertura de garganta
excesiva respecto al
diámetro del elemento a la
cual se debe fijar
(fijaciones).?
OPERATIVO?

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Cortes

Deformaciones
6.AMORTIGUADOR

Deterioro general

OPERATIVO?
 OPERATIVO?

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Desgaste excesivo,
deformaciones?

Picaduras, grietas?

Resortes con fallas?

Ajuste inadecuado o
incorrecto de los cierres de
resortes o de seguridad
(enganches)?

Deterioro general?
5.GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETÓN)

Corrosión u óxidos?
Abertura de garganta
excesiva respecto al
diámetro del elemento a la
cual se debe fijar
(fijaciones).?
OPERATIVO?

FIRMA DEL SUPERVISOR/JEFE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MATERIAL

NORMA DE FABRICACION

Cortes

Deformaciones
6.AMORTIGUADOR

Deterioro general

OPERATIVO?
FIRMA RESPONSABLE DE COMPO
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
 FIRMA

FIRMA RESPONSABLE DE COMPONENTE