PSEUDOANEURISMAS IATROGÉNICOS: manejo

mínimamente invasivo.

Poster no.: S-1092

Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 1 2
M. Barral Redecilla , R. Perea Cantero , C. Montes Durán , I.
2 3 1
Sanchez Romero , V. de Lara Bendahan ; Puerto Real/ES,
2 3
Sevilla/ES, Cádiz/ES
Palabras clave: Ultrasonidos-Doppler color, TC, Vascular
DOI: 10.1594/seram2014/S-1092

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Objetivo docente

• Revisar e ilustrar los hallazgos típicos en ecografía y estudio Doppler de los

pseudoaneurismas.

• Comentar las diferentes opciones terapéuticas utilizadas en el manejo

de los pseudoaneurismas, haciendo un mayor hincapié en aquellos
procedimientos radiológicos mínimamente invasivos.

Revisión del tema

Los pseudoaneurismas surgen como consecuencia de una disrupción en la continuidad

de la pared arterial, secundaria a procesos inflamatorios, a traumatismos o iatrogenia.

La sangre, por presión, diseca el tejido de alrededor de la arteria dañada, formándose

un saco que comunica con la luz arterial y que se encuentra contenido por la media, la
adventicia o estructuras de partes blandas que rodean al vaso dañado.

Pruebas diagnósticas:

Aunque la angiografía convencional continúa siendo la técnica estándar de referencia

para el diagnóstico de esta patología, existen otras modalidades, como la ecografía-
Doppler, que permiten un diagnóstico rápido y no invasivo de los pseudoaneurismas.

• Ecografía-Doppler:

Se ha descrito para la ecografía, una sensibilidad del 94% y especificidad del 97% en
la detección de los pseudoaneurismas post-cateterismo, mostrando claras limitaciones
en la evaluación de arterias profundas.

En modo B, el pseudoaneurisma se demuestra como una estructura quística adyacente

a la arteria de la que depende.

Podemos:

- Valorar el tamaño del saco y el número de compartimentos del mismo.

- Demostrar la comunicación entre el saco y la arteria lesionada (cuello).

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- Medir la longitud y anchura del cuello del pseudoaneurisma.

- Ver si existe ocupación parcial de la luz por trombo y/o presencia de hematoma en
proximidad.

Fig. 1: Se identifica adyacente y anterior a la arteria femoral común, próximo a su

bifurcación, una imagen sacular hipoecoica con contenido ecogénico en la periferia,
sugestiva de pseudoaneurisma trombosado parcialmente. El cuello comunicante es
estrecho y se localiza previo a la bifurcación arterial. Superficial al pseudoaneurisma,
se define una colección heterogénea, compatible con hematoma.
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Puerto Real/ES

La Eco-Doppler establece el diagnóstico (el modo B, por sí solo, no será diagnóstico).

• Color:

- Se detecta flujo sanguíneo turbulento en el interior de la estructura quística, con signo

del "yin-yang" (rojo y azul). Este hallazgo es algo impreciso ya que también puede ser
visto en el aneurisma sacular.

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 • Pulsado:

- Curva de flujo bidireccional (sangre entra en sístole y sale en diástole del saco).

- En el cuello, espectro con morfología en "to and fro" ("vaivén"): Entra y sale sangre
del saco respecivamente.

Fig. 2: Signo del "yin-yang" en el interior del saco del pseudoaneurisma (a) con flujo
turbulento con curva de flujo bidireccional (b).
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Puerto Real/ES

Es importante la diferenciación entre el pseudoaneurisma y el aneurisma sacular

verdadero.

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Fig. 3: Características que ayudan a diferenciar el pseudoaneurisma del aneurisma
sacular verdadero.
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Puerto Real/ES

• AngioTC:

La sensibilidad y especificidad son del 95% y 98,7%, respectivamente, para los

pseudoaneurismas localizados en la región proximal de las extremidades.

Permite una visión global del árbol arterial, evaluar las estructuras profundas y
diagnosticar complicaciones (ej. sangrado activo).

TC sin contraste iv:

- Estructura redondeada hipodensa: saco.

- Si foco de alta densidad en su interior: trombo.

- Si rodeado de material de alta densidad: hematoma o rotura de pseudoaneurisma.

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TC con contraste iv:

- Lesión de morfología sacular; se puede identificar el cuello.

- Con igual densidad que la arteria lesionada.

- Si área de menor densidad: Trombosis parcial.

- Si extravasación del contraste: Sangrado activo por rotura.

Fig. 4: AngioTC abdominal con reconstrucciones multiplanares y volume rendering.

Cortes axiales de TC (a,b) y ecografía (c) donde se identifica pseudoaneurisma de la
arteria femoral superficial, con trombosis parcial de la luz del saco.
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Puerto Real/ES

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Fig. 5: Continuación del mismo paciente. Cortes coronal (d) y sagital (e, f) de TC
donde se aprecia de nuevo el pseudoaneurisma y el cuello comunicante.
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Puerto Real/ES

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Fig. 6: Continuación del mismo paciente. VR (g) con similares hallazgos. El área
trombosada no la visualizamos al realizar esta reconstrucción.
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Puerto Real/ES

Tratamiento (no invasivo) de pseudoaneurisma post-cateterismo:

Existe un acuerdo unánime en cuanto a la decisión de tratar los pseudoaneurismas

sintomáticos.

Sin embargo, en aquellos casos en los que el paciente se encuentra asintomático, existe
una gran controversia a la hora de decidir qué actitud llevar a cabo.

Las opciones terapéuticas han evolucionado de forma drástica en los últimos años,
pasando de un abordaje quirúrgico a un manejo radiológico mínimamente invasivo.

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Dentro de este último grupo, encontramos la compresión guiado por ecografía, el
manejo percutáneo directo (incluido la inyección de trombina eco-guiado) y el tratamiento
endoluminal.

• Compresión guiada por ecografía

Ha sustituido al tratamiento quirúrgico de los pseudoaneurismas post-cateterismo.

La compresión se realiza con el mismo transductor durante unos 60 minutos (los

primeros 10-20 minutos se actúa sobre el cuello. Posteriormente, directamente sobre el
saco; ciclos).

Sólo será posible el tratamiento de los más superficiales.

Dentro de los factores que influyen en el éxito del tratamiento, encontramos la obesidad,
el tipo de pseudoaneurisma (simple o complejo, ancho y largo del cuello y tiempo de
evolución) o la localización del mismo.

• Inyección de trombina humana guiada por ecografía.

En la mayoría de los centros, esta técnica ha sustituido a la compresión guiada por

ecografía.

Se inyecta trombina humana (1000 u/ml) con jeringa de 1 ml y aguja espinal 22G, guiado
por ecografía, en la periferia del pseudoaneurisma, hasta que cese el flujo en el interior
del saco.

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Fig. 7: Presentación de los hallazgos en ecografía de un pseudoaneurisma
dependiente de la arteria femoral superficial, el cual se somete a embolización
inyectando trombina humana en el saco hasta conseguir una trombosis completa de
la luz (ausencia de color en estudio Doppler). La AFS está permeable en el estudio
postembolización. Esquema representativo del proceso de inyección de trombina
guiado por ecografía.
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Puerto Real/ES

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Fig. 8: Procedimiento de inyección de trombina humana guiada por ecografía en el
saco de un pseudoaneurisma.
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Puerto Real/ES

Tras el proceso, se deben re-examinar los pulsos periféricos para descartar embolización
distal.

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Fig. 9: Ecografía-Doppler de arterias femorales y pedia de control, tras embolización
del pseudoaneurisma con trombina. Se demuestra curva de flujo normal.
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Puerto Real/ES

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Fig. 10: Tabla comparativa entre la compresión guiada por ecografía y la inyección de
trombina en el tratamiento de los pseudoaneurismas post-cateterismo.
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Puerto Real/ES

• Manejo endoluminal.

Su objetivo es la exclusión del pseudoneurisma de la circulación arterial mediante

embolización o colocación de un stent.

Dada la eficacia de las técnicas previamente descritas, esta opción terapéutica se utiliza
en raras ocasiones.

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Fig. 1: Se identifica adyacente y anterior a la arteria femoral común, próximo a su
bifurcación, una imagen sacular hipoecoica con contenido ecogénico en la periferia,
sugestiva de pseudoaneurisma trombosado parcialmente. El cuello comunicante es
estrecho y se localiza previo a la bifurcación arterial. Superficial al pseudoaneurisma, se
define una colección heterogénea, compatible con hematoma.

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Fig. 2: Signo del "yin-yang" en el interior del saco del pseudoaneurisma (a) con flujo
turbulento con curva de flujo bidireccional (b).

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Fig. 3: Características que ayudan a diferenciar el pseudoaneurisma del aneurisma
sacular verdadero.

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Fig. 4: AngioTC abdominal con reconstrucciones multiplanares y volume rendering.
Cortes axiales de TC (a,b) y ecografía (c) donde se identifica pseudoaneurisma de la
arteria femoral superficial, con trombosis parcial de la luz del saco.

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Fig. 5: Continuación del mismo paciente. Cortes coronal (d) y sagital (e, f) de TC donde
se aprecia de nuevo el pseudoaneurisma y el cuello comunicante.

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Fig. 6: Continuación del mismo paciente. VR (g) con similares hallazgos. El área
trombosada no la visualizamos al realizar esta reconstrucción.

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Fig. 7: Presentación de los hallazgos en ecografía de un pseudoaneurisma dependiente
de la arteria femoral superficial, el cual se somete a embolización inyectando trombina
humana en el saco hasta conseguir una trombosis completa de la luz (ausencia de color
en estudio Doppler). La AFS está permeable en el estudio postembolización. Esquema
representativo del proceso de inyección de trombina guiado por ecografía.

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Fig. 8: Procedimiento de inyección de trombina humana guiada por ecografía en el saco
de un pseudoaneurisma.

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Fig. 9: Ecografía-Doppler de arterias femorales y pedia de control, tras embolización del
pseudoaneurisma con trombina. Se demuestra curva de flujo normal.

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Fig. 10: Tabla comparativa entre la compresión guiada por ecografía y la inyección de
trombina en el tratamiento de los pseudoaneurismas post-cateterismo.

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Conclusiones

• La ecografía-Doppler es una técnica no invasiva excelente para el

diagnóstico de los pseudoaneurismas post-cateterización.

• Los pseudoaneurismas sintomáticos deberían tratarse, existiendo una

tendencia hacia el manejo de técnicas mínimamente invasivas.

• La inyección intravascular de trombina ha sustituido a la compresión eco-

guiada en el tratamiento de los pseudoaneurismas post-cateterización.

Bibliografía

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Pseudoaneurysms and the role of minimally invasive techniques in their management.
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pseudoaneurysms. Department of Vascular Radiology, St George´s Hospital, London,
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