“EL MÉDICO BUSCA LO QUE SABE Y ENCUENTRA LO QUE BUSCA”

EL SENTIDO COMÚN ES EL “MENOS COMÚN DE LOS SENTIDOS”

QUIEN NO VIVE PARA SERVIR, NO SIRVE PARA VIVIR
EL QUE NADA SABE, NADA TEME. LA IGNORANCIA ES ATREVIDA
ESTAMOS EN LA PUNTA DEL ICEBERG

ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DE CASO:

PRESENTAR CON VOZ CLARA, CON ENTUSIASMO Y NO DE PAPORRETA.
1. Nombre de la Paciente
2. Edad, G: a P: b c d e , FUR , FPP (a veces)
3. Fecha y Forma de Ingreso(EMG, C.E)
4. Diagnósticos de Ingreso
5. Antecedentes Familiares
6. Antecedentes Personales
7. Antecedentes Gineco-obstétricos (G1,G2, etc. N° CPN, PAMax, PAmin, IMC, GP, Intercurrencias)
8. Relato de Enfermedad
9. Exámenes auxiliares (ECO)

DIU - T DE COBRE (Cu380A)

o 1er control de T de cobre a la semana, 2do al mes.
o Protege por 10 años.
o Aumenta menstruación primeros 3 meses.
o Momentos para colocar (5): En intervalo (en menstruación), Post aborto, Trans cesárea, Post
alumbramiento (10 días después), Post parto hasta 72 horas.
o Contraindicaciones: Episodio de hemorragia, Sospecha de infección, Anemia severa.

PESO EN GESTANTE (aumento)

IMC < 19 15 – 16 kg
IMC = 19 – 24.9 9 – 14 kg
IMC > 24.9 5 – 8 kg
Embarazo Gemelar 14 – 22 kg

Útero no grávido pesa 70g.

En gestante útero pesa 1 – 1.5 Kg.

SÍNTOMAS DE EMBARAZO

S. presuntivos (posibilidad)
o Náuseas, Vómitos 6° sem
o Mastodinia 6° sem
o Sueño
o Aumento de frecuencia urinaria (polaquiuria)
o Fatiga
S. de probabilidad
o Marcación de línea alba
o Signo de Chadwick
o Abombamiento de fondo de saco
o Tubérculo de Montgomery
o Red de Haler
o Oscurecimiento de pezones (pigmentación areolar)
S. de certeza (positivos)
o Auscultación de latidos fetales
o Hallazgo de FC fetal
o Movimientos fetales (en multíparas a las 16 sem y en nulíparas a partir de 20 sem)
o Visualización ecográfica
REMS®
ALTURA UTERINA DISCORDANTE CON EG

AU aumentada: Lo primero que se debe hacer es confirmar la edad gestacional.

o Causas:
 Error de Cálculo de la Edad Gestacional
 Embarazo gemelar
 Polihidramnios (Se puede sospechar con peloteo fetal, LCF alejados)
 Macrosomía fetal
 Miomatosis más embarazo, tumor más gestación

AU disminuida: Lo primero confirmar la edad gestacional.

o Causas:
 Error de Cálculo de la Edad Gestacional
 Oligohidramnios
 Insuficiencia placentaria
 RPM
 Malformaciones en el feto de tipo genitourinario
 RCIU
 Feto transverso
 Preeclampsia, infecciones, cromosomopatías, malnutrición

OJO: En presentación podálica la AU es mayor, en situación transversa la AU es menor.

ANTECEDENTE MADRE AÑOSA (MAYOR A 35 AÑOS)

o Calcular 1. El índice de cromosomopatías
o Se debe realizar en el control prenatal: 1. Screening genético, 2. Test de tolerancia oral a la
glucosa, 3. Eco-doppler de las arterias uterinas
o Si no se ha realizado, se debe realizar un control prenatal re-enfocado.
o Riesgos:
 Mayor probabilidad que el feto tenga alguna anomalía. Sd. Down (1/23), Otras
cromosomopatías (1/16)
 Aumenta la incidencia de trastornos hipertensivos.
 Aumenta la incidencia de diabetes gestacional.
 La fibra muscular del miometrio tiene menor capacidad de retracción por tal puede ocasionar
atonía uterina.
 Mayor probabilidad de anomalías de presentación o situación.

ARO: FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV)

o Cálculo de la Fecha de última Regla (FUR): Fecha de Transferencia – 19 días
 19 días = 14 días de la fase proliferativa y la fase mentrual del ciclo + 5 días de desarrollo del
cigoto hasta blastocisto
o El índice de cromosomopatías no es útil si fue por ovodonación (óvulo de mujer joven)

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE CROMOSOMOPATÍA:

o 1° trimestre – Screening genético:
Realizar entre las semanas 11 – 14 o cuando el feto mide entre 15 y 84 mm.
1. Translucencia nucal: Edema nucal V.N.< 2.5 cm.
2. Hueso nasal: V.N. > 2 mm.
3. Ángulo maxilofacial.
4. Ductus venoso. (Onda a positiva IP)
5. Regurgitación tricuspídea: Patológico > 60%.

o 2° trimestre – Marcadores de cromosomopatías - predictores

o Onfalocele
o Fémur corto

REMS®
 o Intestino hiperecogénico
o Quiste de plexo coroideo unilateral
o Engrosamiento nucal
o Foco ecogénico, cardiaco
o Pielectasia
o Mano en garra
o Ángulo maxilofacial.

ECOGRAFÍA MORFOLÓGICA (22-24 SEMANAS)

Características ecográficas
o Transvaginal: hasta las 6 semanas. Abdominal: a partir de las 7 semanas.
o Saco gestacional por eco transvaginal: 4.5 – 5 sem de 10 mm, por eco abdominal a partir de la 5° –
6° semana.
o Vesícula vitelina: por eco transvaginal a la 5° – 6° semana de 10 mm, desaparece a las 11 – 12
semanas, si es > 10 mm es un signo de malformación congénita o camino a un aborto.
o Actividad cardiaca:
 6 sem: V.N. 100 – 150 lpm
 6 – 8 sem: V.N. 160 lpm
 9 sem: V.N. 135 – 144 lpm
 Es visible por eco transvaginal a las 6 semanas.
o Placenta visible desde las 8 sem.
o Biometría:
 De la 6 – 12 sem: LCC (longitud cefalo caudal)
 En > 12 sem: DBP (diámetro biparietal) y LF (longitud femoral)
 En > 20 sem: LF (longitud femoral)

ECOGRAFÍA:
o Situación, Posición, Presentación
o Placenta: Ubicación, Grado (I,II,III)
o Volumen de líquido amniótico
 Índice de Líquido Amniótico (ILA): V.N = 8 – 24 cm
 Pozo (Bolsón) mayor: V.N. = 2 – 8 cm
o Biometría fetal
 Diámetro Biparietal
 Circunferencia Cefálica
 Circunferencia Abdominal
 Longitud del Fémur
o Sexo del Feto
o Ponderado fetal
o Índices de Pulsatilidad (I.P.)

BRIDAS AMNIÓTICAS:
o Riesgo de amputaciones de miembros
o Mayoría Nace Normal
o Realizar ECO: observar manos y pies, atresia duodenal

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

PBF - Perfil Biofísico Fetal (de Manning)
o Se pide a partir de las 28 ss
o VPP Bajo VPN Alto
o Núcleo Ventro medial del Hipotálamo induce en este orden:
1. Tono fetal: 8ss
2. Movimientos corporales gruesos: 18ss
3. Movimientos respiratorios: 22ss
4. Reactividad cardiaca 28 ss
5. Líquido amniótico

REMS®
Con la hipoxia se afecta 1° reactividad cardiaca, al último se afecta el tono fetal porque está en relación
inversa como aparecen ontogénicamente.

NST - Test No Estresante

o Es la relación de los movimientos fetales con los LCF. Se pide a partir de las 28 sem.
1. Línea de Base
2. Variabilidad
3. Aceleraciones
4. Desaceleraciones
5. Actividad fetal (cinética)

CST - Test Estresante

o Se provoca contracciones uterinas mediante la administración de oxitocina (a dosis creciente), si esto
provoca disminución de la gradiente de oxígeno provoca hipoxia y habrá aumento de LCF.
o Test de Possé: Incremento de 2mUI, 4, 6 etc. De oxitocina
o Mide la reserva placentaria de oxígeno el cual será o no suficiente para mantener al feto durante el TdP,
esto se mide a través de las desaceleraciones.

Monitoreo Intra Parto (MIP): Para aquellas pacientes que tengan riesgo de insuficiencia placentaria,
DM, Pre eclampsia, 40ss, HIG.

ABORTO:

AMENAZA DE ABORTO: Sangrado, Dolor, No cambios cervicales

ABORTO: Cambios cervicales

o A. en curso: cambios cervicales, pero no pérdida de líquido.
o A. inevitable: hay RPM, se puede acelerar la expulsión con el uso de misoprostol > 600 mcg.
o A. frustro.
o A. completo: cuando la placenta y bolsa salen (aborto en bloque).
o A. retenido o gestación no evolutiva: cuando el saco gestacional > 16 o 20 mm y no se ve embrión
(saco vacío o hueco) o embrión >4mm y no se ve actividad cardiaca.
o A. incompleto.
o A. séptico: Restos fetales quedan y hacen reacción, fiebre.
o A. provocado.

ABORTO TARDÍO: > 22 semanas

o Causas:
 DM
 Autoinmunes
 Malformación uterina
 Incompetencia cervical
 Síndrome antifosfolipídico (SAF)
 Infecciones

MOLA: Principal invasión: pulmón, hígado y cerebro.

ANTECEDENTE DE ABORTO:
o Investigar si todos fueron de la misma pareja. Tiempo de Relación < 6 semanas Rx de Preeclampsia
o Tiempo de gestación, Circunstancias del aborto, Peso del aborto, hubo ruptura de membranas?
Hubo contracciones uterinas? Se midió Longitud de cérvix,si recibió progesterona.
ANTECEDENTE DE PARTO PRETÉRMINO:
o Investigar a las cuántas semanas, Peso, si recibió progesterona.

o Periodo Embrionario 3ss – 9ss

o Periodo Fetal > 9ss
REMS®
DEFECTOS DE LA PARED ANTERIOR ABDOMINAL
En relación al cordón umbilical:
o Por encima: Ectopia cordis
o Por debajo: Extrofia vesical
o A través: Onfalocele
o Al costado: Gastrosquisis

ONFALOCELE GASTROSQUISIS
No cubiertas por peritoneo, las asas libres
Cubierto por peritoneo.
flotan en el líquido amniótico.
Más frecuente en madres añosas. Más frecuente en madres jóvenes.
Más frecuente en mujeres. Más frecuente en varones.
Se asocia a cromosomopatías
(Especialmente si el hígado se encuentra No se asocia a cromosomopatías.
dentro de la cavidad abdominal).
Mayor gravedad Menor gravedad
Se asocia a cardiopatías y defectos del Se asocia a atresias intestinales (10-15%)
tubo neural (40-70%). o como defectos únicos.
Incidencia 1,36 por 10 000 Incidencia 6,28 por 10 000
GASTROSQUISIS
o Evaluar dilatación de asa intestinal mayor y grosor de pared (Factores pronósticos para la lesión).
o Si la dilatación es < 18mm y el edema de pared < 3mm, se puede efectuar la técnica Simil-exit.
o Simil-exit consiste en la invaginación inmediatamente luego del parto del asa dilatada y sutura del
defecto de pared.

ONFALOCELE
o Cuando el hígado está fuera hay 2% de cromosomopatías.
o Cuando el hígado está dentro del abdomen hay 98% de cromosomopatías.
o El onfalocele tiene más riesgo de malformaciones asociadas que las gastrosquisis.

OLIGOHIDRAMNIOS
o ILA: a + b + c +d = 5 – 25 (N)
o Pozo mayor: 2 – 8 cm
o ILA < 5 Oligohidramnios. Sólo un pozo <2 cm
o Causas fetales:
 Síndrome de Potter (agenesia renal, alteraciones del SNC, hay
oligohidramnios porque presenta RPM de larga data, hipoplasia pulmonar)
 RCIU
 Malformaciones Genitourinarias: Agenesia renal, alteraciones de la uretra.
o Causas maternas:
 DM2
 Preeclampsia
 Edad >
 Desnutrición
 Ntaria, preeclampsia, infecciones, cromosomopatías, malnutrición
 RPM
 Insuficiencia placentaria
o Complicaciones
 Hipoplasia pulmonar
 Artrogriposis
o Manejo: Gestante a término + Oligohidramnios  Culminar la Gestación por riesgo de insuficiencia
placentaria

SÍNDROME DE POTTER.
REMS®
Clasificación
o I: Riñón poliquístico infantil 1/50 000 AR (en esponja) Incompatible con la vida
o II: Riñón multiquístico displasia renal (más frecuente) 1/3 000 (en racimo de uvas)
o III: pequeños quistes no dan alteración hasta los 20 años.
o IV: problema obstructivo da hidronefrosis (pelvis renal se dilata).

FASES DEL DESARROLLO PULMONAR

1. F. Embrionaria 3-7 ss
2. F. Pseudoglandular 7-17 ss
3. F. Canalicular 17-27 ss
4. F. Sacular 28-36 ss
5. F. Alveolar 36 ss – 2 a 3 años

Hipoplasia pulmonar
Pedir: Índice Toraco-Abdominal, Índice Pulmón-Cabeza (>1.4) Esperado/observado (>25%)

HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA

o Riesgo alto de hipoplasia pulmonar
o Clasificación:
 Anterior (10%): Hernia de Morgagni
 Posterolateral (90%): 85% Izquierda (Hernia de Bochdalek)
 Hiatal (<1%)
o Signos Ecográficos:
 70% asociado a polihidramnios
 Cámara Gástrica presente en tórax
 Ausencia de cámara gástrica en abdomen
 Desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario
 Eco-doppler intrapulmonar: diferenciar hígado y pulmón

POLIHIDRAMNIOS
o I.L.A. > 24, Pozo mayor > 8
o Clínica
 Piel lustrosa, brillante.
 Latidos fetales alejados.
 Feto flotante.
 Cuando es severo no se puede palpar partes fetales.
o Causas
 Idiopáticas 2/3 (66%)
 Anomalías del tubo digestivo: Atresia esofágica (signo de la bolsa) , fístula traqueoesofágica, atresia
duodenal (después de las 26ss, en ecografía signo de la doble burbuja) (Se descarta si se ve
cámara gástrica)
 Diabetes Mellitus
 Cardiopatías
 Embarazo múltiple
 Isoinmunización Rh: Eco permite ver partes blandas y óseas.
 Defecto del cierre del tubo neural (raquisquisis, anencefalia, mielomeningocele): Si polihidramnios
es antes de las 26ss. D/C Signos: Banana, limón, frambuesa.
 Sífilis: Megaplacenta (TORCH)
 Osteodistrofia
o Clasificación
 Agudo: Si hay disnea (no soporta decúbito dorsal). Hacer amnioreducción
 Crónico: No disnea, Tolera el decúbito dorsal.

La indometacina disminuye el líquido amniótico y es importante ya que de esta manera se evita la atonía
uterina, que en el polihidramnios puede ocurrir como consecuencia de la sobredistención de las fibras
musculares. Efecto adverso cierre prematuro de ductus arterioso

REMS®
Signos ecográficos para defectos del SNC
o Signo del búho  Anencefalia
o Signo del plátano (comprensión de cerebelo)
o Signo de frambuesa  (cerebro)
o Signo del limón (por angulación del hueso frontal)

HIPEREMESIS GRAVÍDICA:
Vómitos Incoercibles, Disminución de peso > 5%, Desequilibrio hidroelectrolítico, Diagnóstico de exclusión.
Complicaciones:
o Deshidratación
o Síndrome de Mallory-Weiss
o Encefalopatía de Wernicke
o Insuficiencia renal aguda
o Hígado graso
o Desprendimiento de retina irreversible (a diferencia del de la preeclampsia que si lo es)
o Amenaza de aborto
o Mielinólisis pontina
o Insuficiencia suprarrenal

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Preventores: AAS, Carbonato de Calcio, Omega 3, Vitamina C y E

Eco-Doppler de Arteria Uterina

o Se puede sospechar cuando hay Incisura protodiastólica (notch) en arteria uterina a las 20 – 22 ó 22 –
24sem (en esta EG se produce la 2° oleada de placentación), durante las 11 – 13 o 12 – 14sem se
produce la 1° oleada de placentación también se puede buscar Notch de arteria uterina.

Existen 4 Trastornos:

Hipertensión Gestacional
o PA ≥ 140/90 en el brazo derecho sentada en 2 tomas con intervalos de 6 horas máx 1 semana.
o No proteinuria.

Preeclampsia
o PA: PS≥140 y/o PD≥90 + proteinuria ≥ 300 mg/24h pasadas las 20sem.
o La invasión incompleta del trofoblasto produce disminución de Óxido Nítrico.
o Albúmina en orina cateterizada + ac. sulfosalicílico
 + Convalescente
 ++ Leche
 +++ Yogurt
o Toda hipertensión gestacional + síntomas se debe tratar como si fuera una preeclampsia severa y darle
Tx como si fuera una eclampsia.

Hipertensión Crónica
o Hipertensión antes del embarazo.
o Hipertensión antes de las 20ss.
o Persiste más de 12ss post – parto.

Hipertensión Crónica + Preeclampsia Sobreagregada

o Hipertensión antes del embarazo.
o Hipertensión antes de las 20ss.
o Persiste más de 12ss post – parto.
o Proteinuria de novo.
o Síntomas premonitorios (Escotomas, cefalea global o en casco, epigastralgia, ROT aumentado).

REMS®
o Aumento de PA: ΔPS ≥ 30, ΔPD ≥ 15.

Criterios de severidad de Preeclampsia

o PA: PS≥160 y/o PD≥110
o Proteinuria 24h > 5g/d (3g/d)
o Creatinina > 1.2mg
o Oligoanuria < 400cc/24h (<30cc/h)
o Índice Proteína/Creatinina V.N <0.3
o Edema pulmonar
o RCIU
o Oligohidramnios
o Síntomas premonitorios
 Cefalea global en casco.
 Trastornos visuales, escotomas.
 Dolor en epigastrio (se produce por la edematización de la cápsula de Glisson y duele en epigastrio
por el plexo solar).
 ROT aumentado.
o Albúmina 3+
o Sd. HELLP

Síndrome de HELLP (Hemolisis, Elevated Liver enzimes, Low platelets)

o Haptoglobina: Disminuida o normal
o Bilirrubina Total: 1.2
o Esquistocitos en lámina periférica
o Plaquetopenia <100,000
o TGO > 70 U/L
o DHL > 600 U/L

Clasificación de Martin
o Clase 1: Plaquetas < 50,000
o Clase 2: Plaquetas >50,000 – 100,000
o Clase 3: Plaquetas >100,000

o Protocolo de administración MgSO4. Ampolla 20g/100mL viene en vol. de 20cc.

 Sibai: 6g EV en bolo, 2g por hora.
 Pritchard: 8 – 10g se administra 4 – 5g IM en cada glúteo. (No se usa)
 Zuspan: 4g EV en bolo, 1g por hora

o Síntomas de intoxicación: Vigilar Signos: correlación de concentración y síntomas

 8 – 12mEq: Produce disminución del ROT y náuseas y cefalea.
 12 – 15mEq: Dificultad respiratoria (disnea).
 15mEq: Paro respiratorio.
ANTÍDOTO: Gluconato de calcio (puede producir somnolencia) Dosis 1g (Ampolla 10%: 10g en 100mL)

Complicaciones y/o riesgos de Preeclampsia Severa:

 Eclampsia
 ACV
 Insuficiencia Renal Aguda
 DPP
 Ruptura Hepática
 Edema agudo de pulmón
 Desprendimiento de Retina
 Sd. HELLP, CID
 Hipertensión Crónica

EPILEPSIA EN GESTANTES:

REMS®
 o Uso de anticonvulsivantes → DCTN

PROTEINURIA AISLADA EN GESTANTES:

o Posible Preeclampsia Atípica
o Descartar Proteinuria Primaria (Glomerulopatías) o secundaria a LES (ANA)

DIABETES GESTACIONAL
o <90 en ayunas es N.
o <140 post prandial es N.
o <7% Hb glicosilada es N.

Test de tolerancia a partir de 98mg/mL.

IADPSG/ADA (75g de glucosa): Ayuno: 92
1h: 180
2h: 153
1° Paso: O’ Sullivan (50g de glucosa): 1h N: 130 – 140mg/dL
2° Paso: 100g de Glucosa
Carpenter/Coustan Ayuno: 95
1h: 180
2h: 155
3h: 140
Intolerancia a glucosa si UNO de esos valores está alterado.
o 2 valores alterados Diabetes Gestacional.
o Glicemia al azar >200: Diabetes.
o 2 tomas en ayunas >105: Diabetes.
o 1 toma en ayunas >126: Diabetes.

Complicaciones:
o Macrosomía/ RCIU
o Polihidramnios
o Óbito fetal
o Malformaciones congénitas Cardíacas (Cono troncal, CIA/ CIV) Solicitar Ecocardiografía y del Tubo
neural (Signos de DCTN x ECO)
o Infección Urinaria, Solicitar Ex. De Orina
o Síndrome de Regresión Caudal
o Retraso del desarrollo pulmonar
o Hipoglicemia neonatal

Mecanismo de acción de como la hiperglicemia genera MALFORMACIÓNES FETALES no es clara pero se

tiene las siguientes teorías:
 Antecedentes genéticos.
 Hiperglicemia genera hipercetonemia.
 Generación de radicales libres de O2.
 Inhibidores de somatomedina.
 Disminución de la producción de ac. araquidónico, mioinositol o ambos.
 Un posible proceso sería: Al haber hiperglicemia generará a nivel mitocondrial mayor producción de
radicales libres por una sobresaturación de los sistemas enzimáticos (cadena de electrones), esto
generará que haya una mayor peroxidación de compuestos lipídicos produciendo hidroperoxidasas las
cuales son inhibidores de la formación de prostaglandinas. Al no haber prostaglandinas no se producirá
la cascada de producción del Ac. araquidónico y del mioinositol, estas dos últimas sustancias son
necesarias para la formación de la membrana celular y si ésta no se forma hay mayor entrada de glucosa
y mayor generación de radicales libres produciendo más daño celular en el momento de la organogénesis.

 El hiperinsulinismo inhibe neumocito tipo II.

 DM es teratogénico, especialmente del SNC debido a que se encuentra alterado el metabolismo de los
folatos.

REMS®
 La DM genera de 5 – 12% de malformaciones congénitas (4 veces más que una paciente sin DM) las
malformaciones más frecuentes: Cardiovasculares (especialmente a nivel del tabique interventricular),
SNC, genitourinarias (renales), esquelético (fístulas labiopalatinas), onfalocele, atresia de duodeno.
 En alteraciones del SNC: Anencefalia (no pedir test no estresante ni perfil biofísico), hidrocefalia (puede
haber hidrocefalia con cabeza de tamaño normal pero no es muy frecuente), hidranencefalia.
 En ventriculomegalia: Leve 10 – 15% (25% de retardo mental)
Moderado 15 – 20
Severa >20 (tiene casi 100% de retardo mental)
 Cuando hay una imagen hipoecogénica en región sacrocoxígea es mielomeningocele. Sus signos
ecográficos son: Plátano (el cerebelo se hace más hiperecogénico), limón (los huesos frontales se
agostan), cerebro en cereza. Si el feto moviliza las piernas el defecto no es tan grave.
 La placenta en DM es grande e inmadura.

o Gestación de madre diabética programar ≥38ss.

o Nutrición de paciente diabética: 2000kcal 6 comidas: 3 mayores (2/9) y 3 menores (1/9)
Regla de los 9

ITU RECURRENTE:
o Investigar si fue el mismo Germen

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

Definición Biológica: Es la falla de un feto de alcanzar su potencial de crecimiento genético.
Definición Bioestadística: Todo Feto - RN cuyo peso al nacer que se sitúa por debajo del percentil 10 del
peso que le correspondería por su edad gestacional, referida a la curva de crecimiento intrauterino del país.

RN con Bajo Peso al Nacer (W≤2500g):

 RN PREtérmino (Peso adecuado para la edad gestacional)
 RN RCIU (Peso bajo para la edad gestacional)

PREGUNTAS:
1. ¿Cómo evolucionó A.U.?
2. Situación Fetal?
3. Índice Circunferencia Cefálica/Circunferencia
Abdominal (V.N.=1)
4. Longitud Femoral/Circunferencia Abdominal (V.N=0.24)
5. Volumen del L.A.
6. Edad Gestacional por ECO discordante por FUR
7. Discordancia de medidas de Biometría Fetal con la Edad Gestacional

o Tipos de RCIU
 RCIU Tipo I (Simétrico): Alt. En el primer Trimestre (Fase de Hiperplasia)
 Puede ser pequeño constitucional
 RCIU Tipo II (Asimétrico): Alt. En el tercer Trimestre (Fase de Hipertrofia)
Circunferencia de abdomen es menor porque hígado es más pequeño y hay consumo de grasa
(Normal 10mm en 2 semanas)
 RCIU Intermedio (Mixto): Alt. En el segundo Trimestre

o Causas de RCIU
 Infecciones
 Noxas que se presentaron antes de las 20ss y el primer trimestre
 Cromosomopatías
 Desnutrición
 Intercurrencias y complicaciones

Evaluación RCIU

REMS®
 o ECO-Doppler: Arteria cerebral, arteria umbilical. Ver si hay redistribución de flujo (Mecanismo de
defensa fetal ante hipoxia) y si hay entonces es simétrico (por ntaria).
Índice A.cerebral media/arteria umbilical ≥ 1.08 (Normal) (menor resistencia → mayor flujo en
arteria umbilical)
o Índice sístole diastólico para saber si es RCIU o pequeño contitucional por edad gestacional.

o Manejo
 1° diferenciar si se trata de un simétrico o asimétrico
 Si es simétrico debemos descartar si se trata de una falla en la edad gestacional, o un pequeño
constitucional (son fetos pequeños determinados genéticamente son fetos normales)
 Si no es ninguno de los anteriores entonces es patológico, esto se halla con estudio de Eco-doppler.
o Con Eco doppler determinar si hay disfunción de la circulación útero - placentaria con
redistribución de flujo.
o Ver el índice sistodiastólico de la arteria umbilical el cual normalmente debe ser hasta 3 (la
diástole esta conservada, la resistencia es baja y el flujo es alto) si es >3 (la diástole esta
reducida, hay mayor resistencia y menor flujo) es patológico.

INCOMPATIBILIDAD Rh
o Investigar sobre grupos sanguíneos de hijos anteriores, Padre.
o Si se le realizo Test de Coombs?
o Test de Lily: Eco Doppler de Arteria Cerebral media (Pico sistólico máximo V.N: 1) para descartar
anemia Fetal
o Se le administró Vacuna Profiláctica a las 28ss?
o Estigmas de Aloinmunización:
 Edema o Hidrops
 Polihidramnios
 Anemia Fetal

INCOMPETENCIA CERVICAL
Clínica: No contracciones, ni dolor

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

Definición: Pérdida de líquido por vía vaginal en continuación de las membranas ovulares >22sem y antes
de inicio de TdP.

Los riesgos del RPM son la infección y en multíparas puede ocurrir un prolapso de cordón.

o Causas
 Infección: Vaginosis (por Chlamidia trachomatis), vulvovaginitis, ITU (E. coli, Listeria)
 Tabaco
 Sobredistención uterina (embarazo gemelar, macrosómico)
 Polihidramnios
 Enfermedad carencial (deficiencia Vit. C)
 Cuello uterino <25mm
 Colagenopatía
 Antecedente de conización
 Antecedentes de RPM
 Hipofribigenemia

Lo primero que debemos reconocer es:

 La edad gestacional (comprobar si es adecuada)
 El tiempo de RPM
 Funciones vitales

 Métodos diagnósticos

REMS®
  Maniobra de Valsalva: Clínicamente se puede sospechar al pedir a la paciente que puje y observar
con espéculo si hay pérdida de líquido.
 Test de helecho o de Fern: Se extrae líquido de fondo de saco o cuello se extiende en un
portaobjeto y si forma como un helecho es positivo (esto ocurre por la cristalización del Na +).
 Test de nitrazina o pH del fórnix vaginal posterior o: El pH vaginal fluctúa normalmente entre 4.5 y
5.5, mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares están probablemente
rotas si el papel nitrazina señala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul).
 Detección de células de descamación: La piel fetal descama células superficiales que pueden ser
detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolución de la concentración de células con la edad
gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90%
en embarazos de término.
 Barrido celular: Las células epiteliales descamativas vaginales se encuentran disminuidas, porque el
LA barre con ellas.
 Inyección intraamniótica de colorantes (azul de Evans “azul de metileno” o índigo carmín), también
de fenazopiridina, cuya detección en la vagina confirma el diagnóstico. No debe usarse azul de
metileno.
 Buscar fosfatidilglicerol (sustancia del líquido amniótico) en líquido de fondo de saco.
 Alfa microglobulina placentaria tipo 1 (PAMG-1) (AmniSure®)
 Ecografía el cual nos revelará la presencia oligohidramnios.

OJO: No hacer estas pruebas cuando haya presencia de sangre, semen o vaginosis.

o Manejo EN PRETERMINO: MANEJO EXPECTANTE “PREVENIR LA PREMATURIDAD

 Se da ATB para prevenir infección, prolongar periodo de latencia (periodo entre RPM y expulsivo).
 Si infección es por Streptococo β hemolítico: Ampicilina 1g c/6h EV.
 Si es infección por gérmenes atípicos (mycoplasma, Ureoplasma urealyticum, Chlamidia):
Eritromicina.
 Si es más de 6 horas: Cesárea y ATB.
 Betametasona 24mg en 2 dosis c/24h 3 ampollas IM se espera de 48h – 7d hasta maduración del
pulmón y esto se puede hacer a partir de las 24ss.
 Se descarta infecciones asociadas: ITU, vaginosis bacteriana.
 Si hay Corioamnionitis: Terminar la gestación.
 Si no hay infección y es a término: Terminar la gestación por cualquier vía.
 Si no hay infección y es pre término <32sem : Dar tocolíticos, madurar pulmón fetal si tratar de
llegar por lo menos a 32sem y terminar la gestación idealmente por vía vaginal; si no hay DU
entonces terminar por cesárea.
 Si no hay infección y es pre término >32sem: Dar tocolíticos, madurar pulmón fetal una vez
terminada la maduración terminar la gestación por vía vaginal si no hay DU entonces por cesárea.
OJO: SIEMPRE HACER CONTROL DE INFECCIÓN Y CONTROL DE BIENESTAR FETAL (NST).

o Manejo en un FETO a término:

 Evaluar las funciones vitales de la madre (sospechando la presencia de corioamnionitis) tales como
FC, fiebre.
 Examen gineco – obstétrico: Para evaluar la posición, presentación, situación, LCF, evaluar la
madurez del cuello con Bishop.
 Evaluar las condiciones del feto: Peso, FCF, hacer un test de Possé para medir la reserva
placentaria (para saber si tiene la cantidad necesaria de oxígeno para sostener al feto durante el
TdP).

MADURACIÓN PULMONAR (SISTÉMICA):

Se administra de 24 a 34 semanas:
o Betametasona (4mg) 12 mg c/24h x 2 días
o Dexametasona 6mg c/12h x 2 días
Maduración Pulmonar: Test de clements, Índice lecitina/esfingomielina, Determinación de fosfatidilglicerol,
Cuerpos lamelares en L.A., ÍNDICE DE PULMÓN/CABEZA

REMS®
CORIOAMNIONITIS
o Signos. (Criterios de Gibbs)
 Fiebre Materna >37.8°C
+ Alguno de los sgtes.
 Leucocitosis con desviación izquierda (leucocitos >15 000)
 FC materna: Aumentada. >100
 LCF: Aumentados. >160
 Irritabilidad uterina.
 Perdida de líquido purulento a través del OCE
 PCR: Aumentado. >2 VSG> 60
 Glucosa <15 – 20.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Causas:
o Sobredistensión
o Infecciones: ROM
o Insuficiencia de orificio (Insuficiencia de Orificio cervical interno
o Antecedentes de partopretérmino
o Longitud cervical
o Preeclampsia
o Etiología desconocido o idiopáticas

Patológicamente la dinámica uterina puede aparecer por: ITU, vaginosis bacteriana, sobredistensión del
útero, factor estresante o psicológico que produce secreción de catecolaminas, incompetencia del cuello
(esta causa ruptura de membranas y dinámica uterina).

Plan (en cuanto al manejo de la D.U.):

o Evaluar la edad gestacional
o Reposo
o Administrar tocolíticos: Nifedipino (10mg por VO c/20min hasta 4 dosis según cómo evoluciona la
D.U. controlar frecuentemente la FC, PA que puede bajar puede producir cefalea intensa y
náuseas),
o Bloqueadores de canales de calcio, hidratación, alcohol (etanol), MgSO4 (no tan eficaz),
indometacina (100mg STAT VO c/6h x 48h), B2 agonistas (ritodrina, isosuprina), beta adrenérgicos
(salbutamol 4mg c/8h o fenoterol), antagonista de receptores de oxitocina (atosiban), calcitriol.

OJO: Cuidado con uso de nifedipino + MgSO4 porque puede causar paro cardiaco. Nifedipino
contraindicado en DPP porque produce vasodilatación que produce más hemorragia.

HEMORRAGIA 2° MITAD DEL EMBARAZO

1. Placenta previa  1 en 150
o Fx Riesgo:
 Cx anterior
 Legrado
 Injuria endometrio
o Clasificación
 Oclusiva Total: Ocluye todo OCI.
 Oclusiva Parcial: Parte de OCI.
 Marginal: Borde de OCI.
 Lateral o Inserción baja <2cm del OCI.
o Clínica
 Sangrado rojo rutilante (rojo vivo)
 Sangrado abundante.
 Sangrado Indoloro
 El sangrado se autolimita.
 No asociado a contracciones.

REMS®
  Paciente en reposo. (Durmiendo)
 Tono uterino: Normal.
OJO: Contraindicado totalmente realizar Tacto Vaginal
Chance vaginal:
o 1cm de OCI: no chance.
o 1 – 2cm de OCI: Probabilidad.
o >2cm de OCI: Chance vaginal.
2. Desprendimiento Prematuro de Placenta de Placenta NORMOINSERTA (DPPNI)
20% Sangrado oculto: Hematoma Retroplacentario
o Fx. De Riesgo:
 HTA, Preeclampsia
o Clínica
 Sangrado rojo oscuro.
 Sangrado escaso.
 Asociado a contracción.
 Tono uterino: Aumentado. (Ausencia de Relajación)
 Sufrimiento Fetal (Evaluar LCF)
3. Vasa previa:
La sangre es de origen fetal. Evaluar latidos fetales cardiacos.
o Sangrado Vaginal Brusco
o Taquicardia Fetal → Bradicardia Fetal

4. Ruptura uterina ≠ Dehiscencia de cicatriz

Signo Cardinal: Las contracciones intensas desaparecen de manera brusca.
5. Rotura del seno marginal
6. Causas locales
o Cervicitis: Antecedente de Rel. Sexuales

OJO: Nunca Tacto vaginal en sangrado vaginal. 1° ver con ecografía si es placenta fúndica, utilizo
espéculo y luego TV.

ACRETISMO PLACENTARIO
Definición: Invasión anormal de la placenta porque no hay membrana basal y desarrollo de la placa
Nitabuch.
o Causas
 Instrumentación previa: Aspiración manual Endo Uterina (AMEU)
 Cesárea anterior
 Sx Asherman

o Si Cesareada Anterior ¿Dónde está la placenta?: Riesgo de acretismo placentario.

 Si vino con dinámica uterina. Preguntar signos de dehiscencia de cicatriz uterina.
o Porcentaje de presentación de acretismo placentario
SIN P. PREVIA CON P. PREVIA
0 CA 0,3% 4-5%
1 CA 0,8% 10%
2 CA 2% 25%
3 CA 4,2% 40-50%
4 CA 10% 65-70%
o Diagnóstico por ECO DOPPLER
 Adelgazamiento entre miometrio y placenta
 Presencia de lagunas vasculares
 Irregularidad de la serosa de la vejiga
Buscar Taquicardia fetal: Signo precoz de dehiscencia de cicatriz

REMS®
Placenta percreta: La placenta traspasa hasta la vejiga, como sangra mucho se recomienda tener 8U de
sangre

MUERTE SÚBITA EN FETO (Óbito Fetal)

Causas
o DM
o Colestasis
o SAF
o Insuficiencia placentaria
o Malformaciones cardíacas, CIV (+ frecuente)

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA EN GESTANTES:

Dx: Clínico
o Prurito intenso en palmas y plantas de los pies, predominio nocturno; que impiden el sueño.
o No asociado a lesiones Dérmicas
o Coluria
o Ictericia
o Acolia
 Mortalidad Fetal: Elevación de ácidos biliares hace que estos se infiltren entre lo miocitos cardiacos del
feto y produzcan arritmias potencialmente mortales
 Antecedentes. Hepatitis, Cálculos en la vesícula, Colecistitis aguda, Colestasis Intrahepática en gestación
anterior (Recurrencia)
 Ex. Auxiliares: Dosaje de ácidos biliares, TGO, TGP, FAL
 Tratamiento:
o Ácido Ursodesoxicólico tab (250mg)
o Culminar gestación inmediatamente si mayor de 37 semanas (>37ss mayor riesgo de óbito fetal)

EMBARAZO GEMELAR

DETERMINAR 1. CIGOCIDAD 2. CORIONICIDAD 3. AMNIONICIDAD

o CIGOCIDAD: El ANTECEDENTE FAMILIAR de embarazos gemelares orienta a que sea
BICIGÓTICO. PRESENCIA DE CROMOSOMOPATÍAS EN UNO DE LOS FETOS Y EN EL OTRO NO En
BICIGÓTICOS = Bicoriónica y Biamniótica.
o Los embarazos gemelares monocigóticos pueden ser bicoriónico biamnióticos, monocoriónico
biamnióticos, monocoriónico monoamnióticos o siameses

INCIDENCIA: Incidencia de Embarazo gemelar es de 1/86

o EMB. MONOCIGÓTICOS: 1/3  1 de cada 250
o EMB. DICIGÓTICOS: 2/3  1 de cada 88
Influenciado por las razas, Más frecuente en raza Negra menos frecuente en raza amarilla e
importante en antecedentes familiares.
Ley de Biológica de Hellín (Incidencia de Embarazo Múltiple): N-llizos: (1/80)n-1
Gemelos: 1/80, Trillizos: 1/(80)2, Cuatrillizos: 1/(80)3, etc.

IMPREGNACIÓN: Cuando se engendran en un solo coito

SUPERIMPREGNACIONES:
o SUPERFETACIÓN : 2 fetos en 2 coitos en diferentes ciclos menstruales (NO EN HUMANOS)
o SUPERFECUNDACIÓN: 2 fetos en 2 coitos en un mismo ciclo menstrual

CORIONICIDAD
Ecografía hasta las 8-16 semanas:
o SIGNO DE LAMBDA: BICORIONICO
o SIGNO DE TETA: MONOCORIONICO
o SIGNO DE HEXILON (>2MM BICORIÓNICO, <2MM MONOCORIÓNICO)

REMS®
 INCIDENCIA DENTRO DE DIVISIÓN
LOS MONOCIGÓTICOS BI - BI Menos de 3 días
BI - BI 20% MONO - BI 4-7 días
MONO - BI 65% MONO – MONO 8-13 días
MONO - MONO 1% (+ Complicaciones) SIAMESES Más de 2 semanas

 Los dicigóticos tienen morbimortalidad baja.

 Los monocoriónicos tienen 75% de morbimortalidad.
 Bicoriónicos y biamnióticos su morbimortalidad es sumamente baja.

Presentación
Cefálico - cefálico 40%
Cefálico - podálico 27%
Podálico - Podálico 9%
Cefálico - transverso 7%
Podálico - transverso 3%
Transverso - transverso 5%

o Embarazo gemelar deben llegar a 34 – 35ss.

o Trillizos deben llegar a 32 – 33ss.

Chance vaginal: cuando el gemelo 1 está en cefálico y tienen que ser 2 fetos como máximo.

GRANDES COMPLICACIONES DE LOS EMBARAZOS GEMELARES

o Transfusión feto – fetal (continuidad entre fetos): Existen Fetos Discordantes (Diferencia de peso
>20%) y el más pequeño es el donante o al momento de nacer hay una diferencia de >5g de Hb
entre los RN. Existen signos como uno de ellos tiene oligo y el otro polihidramnios, la vejiga fetal es
discordante entre ambos fetos (vejiga más grande del receptor), hay diferencias cuanto al nivel de
Hb así como el feto donador esta en anemia el feto receptor tendrá policitemia. el ECO Doppler de la
arteria cerebral media es con flujo aumentado, entonces el ECO Doppler de la arteria cerebral media
es con flujo disminuido.
RCIU selectivo

Clasificación de STTF – Estadificación de Quinteros

Estadío
I Polihidramnios (receptor) / oligohidramnios (donante), Vejiga donante presente
II Vejiga del donante ausente
III Arteria umbilical con flujo ausente o reverso al final de la diástole
IV Presencia de ascitis o hidrops fetal
V Muerte de uno de los gemelos

o Secuencia TRAP: Twin Reversed Arterial Perfusion, Feto acárdico (perfusión arterial en reversa) la
circulación en feto que recibe la sangre del otro y por tal sólo desarrolla la mitad para abajo (Feto
acárdico y acranio).
o Siameses: Craneópago, toracópago, isquiopago.
o Fetus in fetu: Cuando uno de los fetos no se desarrolla bien y se desarrolla dentro del otro, se cree
que los teratomas o quiste dermoide son unos de ellos (antecedente de gemelos en familia).
o Óbito gemelar.
o Gemelo evanescente 23 – 25%.

INSUFICIENCIA PLACENTARIA
 Se sospecha cuando no hay aumento de la altura uterina.
 Disminución de la perfusión útero – placentaria.

REMS®
 Existe hipoxia fetal lo cual provoca que haya una redistribución del flujo como mecanismo de defensa
donde se prioriza órganos como cerebro, suprarrenal y corazón, es así que como no llega suficiente un
flujo sanguíneo adecuado de sangre a riñón fetal no hay una adecuada filtración ( o está disminuida se
produce poca orina causando un oligohidramnios. Cuando hay alteración en perfusión renal
probablemente hay hipoplasia pulmonar.
 A las 36 semanas el feto produce al día 450 – 500 mL de orina se dice que todo el líquido amniótico se
producirá en 3 semanas.
 ECO Doppler: Sirve para ver redistribución del flujo. Lo normal es que en arteria cerebral media haya
más resistencia y por tal menos flujo y en la arteria umbilical menor resistencia y por tal más flujo. El
ECO Doppler confirma la redistribución de flujo cuando hay mayor flujo en la arteria cerebral media.

D/C INSUFICIENCIA PLACENTARIA por EG 41 semanas

1º PASO: Confirmar la edad gestacional
A. FECHA DE ÚLTIMA REGLA
o ¿Cuándo fue su UR? ¿Qué Fecha debió venir la regla
o ¿Fue el primer día y el último de su UR?
o ¿Es regular: La regla le viene todos los meses? (21-35 días).
o ¿La duración, cantidad y características fue la misma?
o ¿Usó algún método anticonceptivo antes? ACOS <3 meses antes, Ampollas <6 meses antes y Ni
lactancia.

B. SOSPECHA - SÍNTOMAS PRESUNTIVOS:

o ¿Cuándo sospecho que estaba embarazada?
o ¿Cuándo presentó náuseas y vómitos? (aparece a las 6 semanas).
o ¿Cuándo comenzó a sentir los movimientos fetales? (en primigestas-20 semanas) (en multigestas-
16semanas).

C. ALTURA UTERINA
o ¿Cómo ha evolucionado la altura uterina? (recordar que de la 14 – 20 sem la AU coincide con la EG)
o Margen de error:
 I Trimestre:  2 semanas.
 II Trimestre:  4 semanas.
 III Trimestre:  6 semanas.
D. ECOGRAFÍA
o Margen de error:
 1° trimestre:  3.5 días
 20 semanas:  1.5 semanas
 32 semanas:  2.4 semanas
 37 semanas:  3.5 semanas

2º PASO: Si se confirma  CULMINAR GESTACION

o ¿Por qué vía se culminará la gestación?
o Evaluar ponderado fetal, pelvis. En caso de Cesareada Anterior (CA) 1 vez, ver criterios para chance
vaginal.

EMBARAZO POST TÉRMINO:

o Embarazo mayor a las 42sem
o Embarazo en vías de prolongación cuando es mayor a 40sem.

1º PASO: Confirmar la edad gestacional

o El peligro de un embarazo prolongado es la insuficiencia placentaria, además la morbimortalidad

aumenta exponencialmente a las 41sem es 3 veces y a las 42sem es 8 veces de las 37sem.
o Monitorizar al feto con NST y ECO perfil.
o El plan de trabajo es terminar la gestación: Cesárea o vaginal (si es vaginal inducir el TdP pero antes el
cuello debe estar maduro “blando, incorporado >50%, dehiscente, anterior”).

REMS®
TRABAJO DE PARTO (TdP)
o Existen contracciones que no son de TdP son de Braxton-Hicks que aparecen a partir de las 20sem.
o Periodo de dilatación: Contracciones  10cm
o Periodo expulsivo: 10cm dilatación  Nace bebe
o Periodo alumbramiento: Sale bebe  Expulsión placentaria

o Hay trabajo de parto: Si tiene 180 unidades de Montevideo

3 contracciones de ++ de intensidad = 180 unidades Montevideo
o Ejemplo: paciente con 5 contracciones en 10’ cada contracción 10’’ y periodo de contracción 35’’ por lo
tanto la relajación dura 85’’.
o 10x60 = 600 – (5x35) = 425/5 = 85’’ (buen tiempo de relajación)

o Toda paciente con TdP debe ser hospitalizada para monitorizar la dinámica uterina y evaluar las
complicaciones.
o Fases:
 Prodrómica:
 Contracciones cada hora, 2h
 No existen cambios cervicales
 Puede durar 12 – 24h
 Latente:
 Hay cambios cervicales
 Dilatación 3cm
 Activa:
 Dilatación 4cm

o Dinámica uterina (D.U.)

 Frecuencia: Mano en abdomen: N° de contracciones cada /10 min
 Duración: 30 – 45’’
 Intensidad: Si no puedo deprimir: +++ 80 – 100
Si puedo un poco: ++ 60 – 80
Si deprimo mucho: + 40 – 60
 Sumatoria de intensidad de contracciones uterina.
 10 contracciones en 10’ c/contracción 30’’ por lo tanto 1 contracción por 1’ entonces taquisistolia.
 Lo máximo que se permite es 5 contracciones en 10’ por lo tanto lo máximo de intensidad es 500
unidades Montevideo.
 Mínimo permitido es 180 unidades Montevideo.

RAM reduce de 60 – 120min TdP a 45min si es con oxitocina, mejora contracciones porque aumenta
los niveles de oxitocina y mayor liberación de prostaglandinas.

o Acentuar = Estimular (se menciona cuando se encuentre en TdP)

o Inducir: Cuando se arranca de cero.

Índice de Bishop Modificado o índice de maduración cervical

Puntaje
0 1 2 3
Parámetros
Cuello es Cuello es central (cabeza Cuello es anterior porque
Posición
posterior se hace central) útero se va hacia atrás
Consistencia Rígido Semirrígido Blando
Incorporación 0 – 30% 40 - 50%.
60 – 70% ≥80%
[Borramiento] Cuello 2cm Ahora mide 1cm
Dilatación 0 1 – 2cm 3 – 4 cm 5 - 6 cm
Altura de
C–3 C–2 C – 1, C - 0 C+1, C+2
presentación

REMS®
 Un cuello maduro es un cuello anterior, blando, incorporado >50%, dehiscente.
Puntaje
 ≤3: Cuello uterino inmaduro (acá no sirve poner oxitocina).
 4 – 6 indica maduración intermedia (puede intentar oxitocina).
 ≥8 maduro (si puedo dar oxitocina  trabajo de parto).

Altura de presentación:
 C – 5: Cefálico fuera de pelvis
 C – 4: Palpo pero la puedo sacar
 C – 3: Entre espina ciática y cabeza entra 2 dedos (cabeza no se puede sacar)
 C – 2: Entre espina ciática y cabeza entra un dedo
 C – 1: Entre espina ciática y cabeza no entra 1 dedo
 C – 0: Espina ciática y cabeza junta

Encajado: Cuando la parte más prominente de la presentación se encuentra en el plano de las espinas
ciáticas.

1° Maduración de cuello:
o Madura cuello con misoprostol (análogo sintético de PGE1) tab. 200µg pero le damos 1/8 (25µg) de
pastilla y lo pongo en fondo de saco posterior o intracervical c/4h y si llega a 4 dosis (hasta 6 dosis)
luego si madura paso a oxitocina (se debe evaluar contracciones uterinas).
o <12ss 3 tab. Oral y 2 tab vaginal para abortar pero no dar eso a las 38ss porque útero se rompe.
o Otra forma para madurar el cuello uterino se usa el método de Krause.
o Otra forma es la laminaria (Dilateria japonicum), tiene un tallo que al desecarlo lo tallan como un
chupetín, lo amarran a un hilo y lo introduce y como está desecado va a absorber líquido, se hidrata
entonces se dilata el cuello.
o Misoprostol no se debe administrar en RPM, en dinámica uterina en gestante a término.
o Misoprostol causa hipersistolia y taquisistolia.

2° Induzca parto
o NaCl 1000cc 9%0.
o Diluyo 10UI de oxitocina
o 1 amp. de oxitocina trae 10UI
o A que goteo debo poner para conseguir 8mU por minuto: 1cc = 20gotas, 1l = 20 000gotas, 2gotas
= 1mU
o Pongo 8 gotas = 4mU por 15’ y si no hay contracciones agrego 4 gotas ie 2mU 15’ después 4 gotas
más (2mU) hasta conseguir 180 ó 3 contracciones de intensidad ++ y si llego mantengo ese goteo.
Se puede poner hasta 40 – 60 gotas. Si me paso goteo y produzco taquisistolia entonces retiro
frasco de oxitocina y lo cambio por frasco de suero fisiológico porque al aumentar ADH disminuye
oxitocina.
o 15’ (8 gotas) 2° 15’ (12 gotas) 3° (16 gotas)
o Antes de inducir con oxitocina se debe hacer bienestar fetal porque el feto debe ser capaz de
soportar el estrés.
o Oxitocina: máx 60 – 80mU (2 gotas = 1mU)

Volumen Flujo Equiv. (N° Gotas) Equiv. (N° mUI)

3 mL 12 ml/h 4 2
6 mL 24 ml/h 8 4

Método de Krause
o Método de inducción mecánica (para maduración del cuello)
o Paciente en litotomía pongo espéculo luego asepsia del cuello uterino, con pinza foerster cogemos
sonda de triple vía (Rush) porque tenemos de 30 – 50cc, se sobrepasa el globo y lo inflo con suero.
 Se separa decidua de endometrio entonces hay liberación de Prostaglandinas en consecuencia
trabajo de parto (contracciones luego madura cuello).
 Aumenta P intraabdominal: Rechazo de cuerpo extraño (bb)

REMS®
  Agrego peso y espero que salga balón.
o Sonda Foley con 3 vías.
o 30 – 50cc
o Por la vía libre se pone NaCl

2do Período: Expulsivo: Mecanismo de trabajo de parto.

1. Descenso
2. Encajamiento
3. Flexión
4. Rotación interna
5. Extensión
6. Rotación externa
7. Expulsión

3er Período: de Alumbramiento:

 A lo Schultze: Desprendimiento Central. “Paraguas invertido” Cuando placenta sale por su cara fetal.
 A lo Duncan: Desprendimiento Periférico. Cuando placenta sale por su cara materna (hay peligro de
ruptura de membranas).

o Alumbramiento dirigido: Cuando comienza a salir el hombro anterior se da un bolo de oxitocina 10U IM
(no se espera a que el útero se contraiga y se desprenda y expulse la placenta)
o El alumbramiento siempre tiene que ser bimanual 1° jalar el cordón, 2° con la otra mano se hace una
maniobra contraria para impedir que haya inversión uterina.

1. ¿Cuántos kilómetros camino la paciente? Antes de D: 4cm (Fase Activa)

Ojo: Una persona camina a una velocidad de 11 km/h
2. ¿Qué pensaba mientras caminaba?

EPISIOTOMÍA
o Mediana
 Se compromete rafe medio
o Mediolateral
 Músculo transverso superficial
 Bulbocavernoso

DESGARRO PERINEAL
o I: Mucosa.
o II: Muscular.
o III: Esfínter Anal
o IV: Mucosa rectal.

PARTO NO INSTITUCIONALIZADO
Si paciente acude con el “Terrible diagnóstico” de TdP en Expulsivo
1. ¿Por qué vino en expulsivo?
2. NO Tuvo CPN?
3. No se le explicó los Signos de alarma?
4. Quién Falló? El plan de Parto? O el CPN?

Riesgos a los que está sometido la madre:

o Hemorragia: DPP, placenta previa, Rotura uterina
o Salida de cordón: Prolapso de cordón o procúbito de cordón.
 Colocar en posición Mahometana, con 2 dedos tratar de introducir el C.U. para evitar compresión
del cordón.
o Sufrimiento fetal, Óbito fetal.
o Preeclampsia severa y sus complicaciones:
 Eclampsia

REMS®
  ACV
 Insuficiencia Renal Aguda
 DPP
 Ruptura Hepática
 Edema agudo de pulmón
 Desprendimiento de Retina
 Sd. HELLP, CID
 Hipertensión Crónica

DISTOCIAS
Tipos:
o Motora
o Mecánica
o Feto

PELVIS ANDROIDE:
Diámetros alterados: Ángulo subpúbico y Estrecho inferior

Deflexiones:
Presentación Punto de Referencia Diámetro Medida
I Grado Bregma Bregma OccipitoFrontal 12 cm
II Grado Frente Nariz OccipitoMentoniano 13.5 cm
III Grado Cara Mentón SubMentoBregmático 9.5 cm
 2° Frente: No sale porque suboccipito mentoniano mide 13.5cm
 3°: Cara: Sale por canal pero con mentón anterior, con mentón posterior no sale.

Inversión de la contracción: Hay buena contracción pero no no dilata.

Complicaciones:
o Sufrimiento fetal
o DPP
o Preeclampsia

Distocia Funicular: Realizar maniobra de Hillis Mueller y ver LCF

Distocia de hombros
Maniobras:
 I Nivel: McRoberts, Mazzanti, Gaskin
 II Nivel: Rubin (Woods inversa), Jacquemier
 III Nivel: Fractura deliberada de la clavícula Fetal, Zavanelli, Sinfisiotomía (M. de Zárate)

Feto podálico
o Completa: Muslos flexionados sobre abdomen y pierna flexionadas sobre muslos; los casos son
excepcionales. Terminación por vía alta. Puede darse chance vaginal en algunos casos.
o Incompleta: De nalgas puras: MMII totalmente extendidas sobre abdomen y tórax, es la más
frecuente. Y si se da chance vaginal. De pie o doble pie no se da chance vaginal.

Cuadro índice pronóstico de Zatuchni y Andros para el parto podálico

0 1 2
Paridad Nulípara Multípara Gran multípara
Edad gestacional (sem) ≥39 38 37
Podálicos previos
Ninguno 1 ≥2
(≥2.5Kg)
Ponderado fetal (Kg) >3.6 3.1 – 3.5 <3.1
REMS®
 Dilatación cervical (cm) ≤2 3 ≥4
Altura de presentación
Hodge I plano II plano III plano
De Lee C–4 C–2 C–0

o Puntaje >3: Posible parto vaginal

o Puntaje <3: Posible cesárea

Feto transverso:
Preguntar Posición del Dorso:
o Dorso Superior: Cx Segmentaria
o Dorso Inferior: Cx Corporal

DESPROPORCIÓN CEFALO PÉLVICA (DCP):

14 Signos:
o Feto grande - Macrosomía fetal
o Sensación de pujo (Pujos maternos antes D: 10 cm)
o Caput succedaneum
o Cabalgamiento de fontanelas
o Edema de labio anterior (de cérvix)
o Hillis Mueller (-) cuando no baja
o Hillis Mueller invertido cabeza se lateraliza
o Cabalgamiento de cabeza: Silla de montar (cabeza sobre sínfisis pubica)
o Deflexión
o Amniorexis: En RAM feto se retrae
o Asinclitismo:
Tipos Sutura Sagital próxima a Presentación Oblicuidad
Anterior Sacro Parietal Anterior De Naegele
Posterior Pubis Parietal Posterior De Litzman
o Desaceleraciones tardías DIPs II
 DIP I: Fisiológico, coincide con contracción por reflejo vasovagal.
 DIP II: Insuficiencia placentaria.
 DIP III: Distocia funicular (cordón).
o Cabeza no llega apoyada en cérvix.
o Cabeza no encajada AP sobre C-2

FETO GRANDE: PESO>4000g COMPLICACIONES

o Se puede deber a una desproporción céfalo – pélvica.
o Madre: Atonía uterina, Desgarros, Ruptura uterina
Feto: Lesión de plexo braquial (Parcial o Total), Fractura de Clavícula, Fractura de Húmero, Sufrimiento
fetal, Obito Fetal

CESÁREA:
o Indicaciones
 Histerotomía: Se realiza por placenta previa o cuando hay mola, se realiza cesárea porque hay
riesgo de dehiscencia de la cicatriz.
 Condilomatosis cervical: Porque hay un riesgo de 0.05% de condiloma laríngeo.
 Feto en transverso: Ver si es dorso superior (se puede hacer una cesárea segmentaria porque es
fácil sacar al bebé) o dorso inferior (es más difícil sacar al bebé con cesárea segmentaria por eso
se debe hacer una incisión corporal).
 Feto en podálico: Podálico completo, podálico incompleto de pie, podálico incompleto de doble pie.

CESAREADA ANTERIOR
o Si se da chance vaginal puede producir dehiscencia de la cicatriz anterior del útero trayendo
consecuencias como óbito fetal (porque el feto sale a la cavidad abdominal) y hemorragia
(causando shock hipovolémico).
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REQUISITOS PARA CHANCE VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR
En Cesareada anterior 1 vez preguntar
1. Si cumple requisitos?
2. Si acepta Chancer vaginal?
 Feto único
 Cefálico
 No feto grande (>4000g) ni macrosómico Dm: 4500g y no DM: 5000g
 Sólo 1 cesárea
 No desproporción cefalopélvica (feto de peso adecuado, pelvis adecuada)
 Pelvis ginecoide
 La CA haya sido Incisión segmentaria transversa (no corporal)
 Que no se repita la misma causa de la CA
 No periodo intergenésico corto < 2 años (Desde el último parto-fecha de concepción)
 No cirugías uterinas previas (como extracción de miomas)
 Consentimiento informado
 Centro con capacidad resolutiva

GESTANTE ADOLESCENTE:
o Conocimiento de la gestación por los padres
o Edad de la pareja
o Tiempo de relación con la pareja
o Si posee proyecto de vida, ¿Estudiante?
o Resiliencia
o Objetivo: Evitar un nuevo embarazo

DEMORAS QUE PRODUCE MUERTE MATERNA (SEGÚN CABRERA):

 1era Demora:
Aceptar: Identificar el riesgo: La solución es educar a las pacientes con los signos de alarma.
 2da Demora:
Decidir: Tomar la decisión de ir al CCSS: La solución es un plan de parto (los pacientes deben planificar
todo para cuando ocurra el parto) y el empoderamiento de la mujer.
 3era Demora:
TRansporte: Demora en llegar a la institución de salud.
 4ta Demora:
Atención: Recibir la atención adecuada: La solución es la capacidad de resolución del establecimiento de
salud.

HEMORRAGIA POST PARTO:

o 1° causa de muerte materna (1/3 de muertes)
o Una gestante tiene 80cc/Kg de peso de sangre
o Definición Clásica:
 Pérdida de >500cc de sangre por parto vaginal
 Pérdida de >1L de sangre en cesárea
 Cesárea + histerectomía: >1.5L de sangre
 Disminución de hematocrito en 10 puntos más signos vitales: FC aumentada y PA disminuida

o Definición moderna:
 La hemorragia produce trastornos hemodinámicos que hacen necesario una transfusión sanguínea
(aumento de FC y disminución de PA)
 Índice del Shock Obstétrico: Pulso/PA=0.7-0.9 (V.N.)
o Se puede transfundir hasta 20% del volumen y no afectar hemodinámicamente
 Si sangra por 60min hay 100% de muerte
 Si sangra por 30min hay 60% de muerte
 Si sangra por 1min hay 0% de muerte

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o Tratamiento: Parar la hemorragia
 Oxitócicos (Uterotónicos: Oxitocina, ergonovina, ergometrina, prostaglandinas, carbetocina,
derivados del centeno.
 Factor VIIa Recombinante
 Colocar 5 pastillas de misoprostol de 200ug transrectal (o 600ug sublingual)

 Masaje uterino bimanual.

 Compresión de aorta.
 Taponamiento uterino: Balones intrauterinos: Guantes, cordón, sonda Foley.
 Ligadura de art. Uterina, Art. Hipogástrica.

 Si es cesárea suturas compresivas como Landauro.

 Suturas compresivas: B-Lynch, Hyman, Hichtrop.

ATONÍA UTERINA
Causas: Todo lo que puede llegar a distender el útero puede cursar con atonía uterina.
o Polihidramnios
o Feto grande
o Retención 2° de restos placentarios
o Parto precipitado
o Uso excesivo de oxitocina

PUERPERIO
o Puerperio inmediato (<24h)
o Puerperio mediato (>24h – 10° dia)
o Puerperio tardío (11° - 40,42° día)

FIEBRE PUERPERAL (>24h)

o ITU
o Endometritis
o Mastitis Congestiva
o Mastitis Puerperal
o Infección de sitio operatoria
o Tromboflebitis (Signo de Homan)
o Si es operada y tiene dificultad respiratoria: Atelectasia

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