FECHA DIAGNOSTICO DE INTERNACION

20/06/2019 Sintomático Respiratorio

Neumonía

23/06/2019 Neumonía en resolución

Obesidad

HISTÓRIA CLINICA

1. MOTIVO DE CONSULTA: Tos con expectoración color amarilla

2. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de sexo masculino de 26 años de edad refiere cuadro

clínico de +- 2 semanas de evolución caracterizado por presentar tos con expectoración color
amarilla y alzas térmicas no cuantificadas, paciente refiere haberse automedicado con jarabes
los cuales desconoce el nombre, sin mejoría de los síntomas, motivo por el cual paciente
decide acudir al centro de salud “Dr. Benigno Sánchez” por consulta externa de medicina
interna.

3. ANTECEDENTES

3.1 PERSONALES PATOLOGICOS

ENFERMEDAD DE LA NIÑEZ: No recuerda

PATOLÓGICOS: No refiere

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: No refiere

QUIRÚRGICOS: No refiere
TRAUMATISMOS: No refiere

TRANSFUSIONALES: No refiere

ALERGIAS: No refiere

3.2 PERSONALES NO PATOLOGICOS

ALCOHOL: Refiere consumo 2 a 3 veces al mes

TABACO: Refiere consumo de 1 carretilla al mes

DROGAS: Niega consumo

ALIMENTACIÓN: Variada, con frecuencia media de 3 veces al dia, rica en carbohidratos

VIVIENDA: De construcción sólida, cuenta con los servicios básicos de agua potable,
electricidad y alcantarillado

INMUNIZACIÓN: Vacunas completas

3.3 HEREDO FAMILIARES

PADRE: Vivo, aparentemente sano

MADRE: Vida, aparentemente sana

HERMANOS: 2 hermanos, aparentemente sanos

1 hermana, aparentemente sana

HIJOS: no refiere

4. REVISION POR SISTEMAS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: No refiere alteraciones

SISTEMA CARDIOPULMONAR: Lo referido en la enfermedad actual

SISTEMA GASTROINTESTINAL: No refiere alteraciones

SISTEMA GENITOURINARIO: No refiere alteraciones

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: No refiere alteraciones

5. EXPLORACIÓN FÍSICA

5.1 SIGNOS VITALES:

FC: 116 lpm FR: 28 rpm PA: 120/70mmHg T°: 36.8° Peso: 109 kg

5.2 GENERAl: Paciente en regular estado general, afebril, normohidratado, conciente y

orientado en tiempo, espacio y persona.

5.3 REGIONAL:

PIEL Y MUCOSAS: Húmedas y rosadas

CABEZA: Normocéfalo, implantacion pilosa conservada

OJOS: Cejas y pestañas en cantidad y implantacion adecuadas, mucosa conjuntival húmeda y

rosada, pupilas isocóricas y fotoreactivas

NARIZ: Forma piramidal, fosas nasales permeables

BOCA: Simétrica, mucosa labial húmeda y rosada, arcada dentaria en regular estado

CUELLO: Cilíndrico, sin adenopatias palpables.

TORAX:

Inspección: Simétrico

Palpación: Elasticidad y expansibilidad conservadas, Vibraciones vocales conservadas

Percusión: Sonoridad pulmonar conservada

Auscultación: CORAZON: Rítmico regular, normo fonético; PULMONES: Murmullo vesicular

conservado, se evidencia presencia de roncus y estertores crepitantes en ambos campos
pulmonares

ABDOMEN:

Inspección: Simétrico

Auscultacion: RHA presentes y normoactivos

Percusión: Timpanismo

Palpación: Blando depresible

EXTREMIDADES: Tono y trofismo conservado

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 1. NEUMONIA GRAVE

2. SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO

CONDUCTA: INTERNACIÓN