EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

DATOS DEL REPRESENTANTE

Fecha: 19/05/2016 Hora: 3:00pm
Apellidos: Sánchez Henríquez Nombres: Jesús Miguel
C.I:15.653.481 Sexo: F ___ M x Fecha de Nacimiento: 08/07/80

Dirección: Urbanización el remanso lote 20c casa #28 Teléfono0424-9253365

Edad: 35 Ocupación: comerciante

DATOS DEL PACIENTE

Apellidos: Sánchez Nombres: Grecia
C.I:___________ Sexo: F x M____ Fecha de Nacimiento: 05/02/2007
Dirección: Urbanización el remanso lote 20c casa #28
Edad: 9años Nivel de Educación:3er grado
ANTECEDENTES:
Socio Creativo: gimnasia
Personales: alérgica
Familiares: padre alérgico
Farmacológicos: antihistamínicos
Antecedentes Quirúrgicos: no cursa
SIGNOS VITALES:
F.C.: 80 F.R.: 18 Temperatura 37CO T.A:110/70

Estatura: 1,26 cm Peso: 21kg

ANAMNESIS: se trata de paciente femenino de 9 años de edad quien presenta
dolor lumbar desde hace 3 meses durante la formación escolar debido al peso del
bolso lo que conlleva a que la madre acuda a centro clínico donde es examinada
por traumatólogo quien refiere estudios paraclínico de RX de columna el cual
arrojo diagnóstico de hiperlordosis lumbar con una escala de dolor 5/10 según
eva y es remitida a fisioterapia para realizar tratamiento correspondiente.

Análisis de Estudios Paraclínicos (Fuente según daza lesme y petty

and moore)
Tipos de Estudios: Rayos X

Se Evidencia: hiper lordosis lumbar

EXPLORACION SUBJETIVA

Dolor
Aparición del Dolor: Diurno el cual se acentuaba con él sobre esfuerzo.
Localización de los Síntomas: Región dorso - lumbar

Zonas Relacionadas: Columna dorso lumbar

EVA

INTENSIDAD DEL DOLOR: 5

CARACTERISITICAS DEL DOLOR

Superficial Profundo Agudo
Constante Localizado Crónico
Intermitente Irradiado
FACTORES MODIFICABLES DEL DOLOR
Factor Agravante: Utilización del bolso colegial, posición mantenida durante un
largo tiempo
Factor Mitigante: Al descanso

OBSERVACION INFORMAL DEL PACIENTE

Usa Aditamentos: SI NO
Cual: _____________________________________________________________

TEST POSTURAL GLOBAL

Vista Anterior:
Cabeza: Rotación de la cabeza con inclinación homolateral hacia la izquierda
Hombro: Derecho ascendido
Codo: Angulo de talle izquierdo más pronunciado
Cadera: Derecha ascendida
Rodillas: Genus valgo, rotulas en valgo, rotación tibial
Pies: No se observó nada relevante en la región
Vista Posterior:
Cabeza: Rotación de la cabeza con inclinación homolateral hacia la izquierda
Hombro: Derecho ascendido
Escapula: Alada
Cadera: Cresta iliaca ascendida, rotación de cadera hacia el lado derecho
Pliegues glúteos: Derecho más pronunciado
Rodillas: Genus valgo, pliegues simetricos
Pies: No se observó nada relevante en la región

Vista lateral derecha:

Cabeza: cabeza y mentón anteriorizados
Hombro: Redondeado, ángulo de escapula sobre saliente
Región lumbar: Hiperlordosis de la región
Cadera: Crestas iliacas en retroversión pélvica
Rodillas: Ligera flexión de rodilla
Pies: No se observó nada relevante en la región

Vista lateral izquierda: Cabeza: cabeza y mentón anteriorizados

Hombro: Redondeado, ángulo de escapula sobre saliente
Región lumbar: Hiperlordosis de la región
Cadera: Crestas iliacas en retroversión pélvica
Rodillas: Hiperextension de rodilla
Pies: No se observó nada relevante en la región
Síndrome Postural: postura hiperlordotica
OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

EXPLORACION OBJETIVA

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Peso: 27kg Estatura: 1, cm

Somatotipo: Ectomorfo _x__ Mesomorfo____ Endomorfo____

OBSERVACIONES:__________________________________________________

Reales: MSD 38cm MSI 38cm MID 60cm MII 61cm

Aparente: MSD 42cm MSI 41cm MID 69cm MII 69c
Circunferencial: MSD 5cm: 18cm 12cm: 17cm MSI: 5cm: 18cm 12cm:
17cm MID 5cm: 34cm 10cm: 29cm MII 5cm: 34cm 10cm: 29cm 1
Evaluación del Sistema Tegumentario
COLORACION DE LA PIEL: Uniforme
TIPO DE PIEL: Delgada pilosa
TEXTURA: Fina
CICATRICES: No presenta

Evaluación del Sistema Nervioso

SENSIBILIDAD: Instrumento utilizado; cepillo y aguja del martillo neurológico

Dermatomas Hipoestesia Normoestesia Hiperestesia Alodinia

C2 X
C3 X
C4 X
C5 X
C6 X
C7 X
C8 X
D1 X
D2 X
D3 X
D4 X
 D5 X
D6 X
D7 X
D8 X
D9 X
D10 X
D11 X
D12 X
L1 X
L2 X
L3 X
L4 X
L5 X
S1 X
Fuente: Nicolás Petty

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

Reflejo
Hiporreflexico Normorreflexico Hiperreflexico Arreflexico
Bicipital X
Tricipital X
Rotuliano X
Estilo-Radial X
Cubito-Pronador X

VALORACION DE LA MOVILIDAD EN LA ARTICULACION DEL

RAQUIS CERVICAL

Tipo de movimiento Amplitud De movimiento

DERECHA IZQUIERDA
ACTIVA PASIVA ACTIVA PASIVA
Flexión 45° 45°
Extensión 44° 44°
Inclinación derecha 44° 43°
Inclinación izquierda 43° 44°
Rotación derecha 80° 80°
VALORACION DE LA MOVILIDAD EN LA COLUMNA VERTEBRAL A
NIVVEL DORSOLUMBAR

Amplitud De movimiento

Movimiento DERECHA IZQUIERDA

ACTIVA PASIVA ACTIVA PASIVA
Flexión 80° 80°
Extensión 30° 30°
Inclinación derecha 40° 40°
Inclinación izquierda 40° 40°
Rotación derecha 30° 30°
Rotación izquierda 30|° 30|°

VALORACION DE LA MOVILIDAD EN LA ARTICULACION

COXOFEMORAL

Tipo de movimiento Amplitud De movimiento

DERECHA IZQUIERDA
ACTIVA PASIVA ACTIVA PASIVA
Flexión 140° 140°
Extensión 10° 10°
Abducción 50° 50°
Aducción 30° 30°
Rotación Interna 40° 40°
Rotación Externa 50° 50°

PRUEBAS ESPECIALES DE COLUMNA

PRUEBA RESULTADO
(P) (N)
Positivo Negativo
Signo de Adams X

Signo del Psoas X

Prueba de Laségue X

Springing Test X

Prueba de Hiperextencion X
PRUEBAS ESPECIALES DE MIEMBROS INFERIORES

PRUEBA RESULTADO
(P) Positivo (N) Negativo

D I D I

Prueba de contractura del recto x x

femoral
Prueba de Thomas x X

Signo de Trendelenburg- x X
Duchenne
Prueba de Galeazzi-Ellis x X

Signo de rigidez en extensión x X

de la cadera y la zona lumbar
Otras:_____________________________________________________
Fuerza Muscular
Fuerza
Tronco Flexión Extensión Inclinación Inclinación Rotación Rotación
Derecha izquierda derecha izquierda
1
2
3
4
5 X X X X X X

Clasificación

Grado 4+: Arco completo de movimiento contra gravedad y resistencia sostenida

Grado 4: Arco completo de movimiento contra gravedad y resistencia
Grado 4-: Arco completo de movimiento contra gravedad y mediana resistencia
Grado 3+: Arco completo de movimiento contra gravedad y ligera resistencia
Grado 3: Arco completo de movimiento contra gravedad
Grado 3-: Mitad o dos tercios del arco de movimiento contra gravedad
Grado 2+: Inicia movimiento contra gravedad
Grado 2: Arco completo de movimiento sin gravedad
Grado 2-: Mitad o dos tercios del arco de movimiento sin gravedad
Grado 1+: Inicia movimiento sin gravedad
Grado 1: Contracción sostenida, no movimiento
Grado 0: No se palpa contracción
INSPECCION DEL TONO

TONO MUSCULAR

Normotónico Hipotónico Hipertónico Atónico

X
Fuente:

DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO

Lumbalgia mecánica debido a hiperlordosis idiopática