Formulario:

Revisión:
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Fecha:
OBRA: ACTIVIDAD: FECHA:

ELEMENTOS DE APOYO ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL. CONDICIONES OPERATIVAS

SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
Estrobos Oxicorte Guante Ropa de trabajo El personal, ¿está capacitado para la tarea?
Grilletes Cango Casco protector facial El personal, ¿Tiene sus elementos de protección?
Eslingas Serrucho Elc. Protector Auditivo Ropa de cuero (soldadura) ¿Herramientas y equipos están operativos?
Grúa Equipo Soldar Lentes de Seguridad ¿Existe buena visibilidad en el área de trabajo?
Cordeles Zapatos de seguridad. ¿Existe buena ventilación en área de trabajo?
Capacho Arnés de seg. ¿Se cuenta con los materiales para la actividad?
Cuerdas de vida. Protector Solar ¿Existen orden y vías de escapes?
Escala CONDICIONES CLIMATICAS ¿Existen demarcación y señales en área de trabajo?
Andamios SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA ¿Se cuenta con señalero, colero o banderero?
Caballete. Viento Neblina Falta de Luz El apilamiento de materiales ¿Es el correcto?
Oxicorte Lluvia Smog Ruido ¿Se cuenta con permisos de trabajo?

RIESGOS POTENCIALES.

1 Golpe con/con/ contra 4 Caída mismo nivel 7 Atrapamiento 10 Volcamiento 13 Intoxicación 16 Exp. A Gases 19 Proyección de partículas 22 Radiación Uv.
2 Cortes 5 Caída distinto nivel 8 Caída de materiales 11 Colisión 14 Electrocución 17 Exp. A ruidos 20 Partículas incandescentes 23
3 Tropiezos 6 Sobresfuerzo 9 Quemaduras 12 Atropello 15 Exp. al polvo 18 Explosión 21 Incendio 24

RIESGOS POTENCIALES
ITEM ETAPAS DEL MEDIDAS DE CONTROL
Indique los números de la lista
TRABAJO

JEFE DE TERRENO :
SUPERVISOR : FIRMA :
CAPATAZ :
PREVENCION DE RIESGOS:
FIRMA :
 REGISTRO DE PARTICIPACIÓN EN ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO
Obra:
Realizó
Tema Tratado

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