Libro Lactato

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Lactato de la Bioquímica a la Medicina Traslacional
Book · November 2017
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6 authors, including:
Jorge Luis Vélez Paez Mario Montalvo Villagómez

Central University of Ecuador Universidad Andina Simón Bolívar (UASB)
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LACTATO
DE LA BIOQUÍMICA A LA
MEDICINA TRASLACIONAL
Editado por:
Centro de Investigación y Desarrollo Profesional
CIDEPRO
Babahoyo, Ecuador
Teléfono: 052 730 869
E-mail: editorial@cidepro.org
www.cidepro.org
ISBN: 978-9942-8672-8-5
1° Edición, Noviembre 2017
Edición con fines académicos
Libro sometido a revisión de pares académicos
Está prohibido, bajo las sanciones penales
vigentes que ninguna parte de este libro
puede ser reproducida, grabada en sistemas
de almacenamiento o transmitida en forma
alguna ni por cualquier procedimiento, ya
sea electrónico, mecánico, reprográfico,
magnético o cualquier otro sin autorización
previa y por escrito del Centro de
Investigación y Desarrollo Profesional
(CIDEPRO).
Todos los derechos reservados © CIDEPRO, 2017

LACTATO
DE LA BIOQUÍMICA A LA
MEDICINA TRASLACIONAL
AUTORES
Jorge Luis Vélez Páez
Mario Patricio Montalvo Villagómez
Fernando Esteban Jara González
Pablo Andrés Vélez Páez
Carlos Gustavo Velarde Montero
Juan Pablo Paredes Ballesteros
DEDICATORIAS
Jorge Luis Vélez Páez

Gracias a la vida, que me ha dado tanto.
Mario Patricio Montalvo Villagómez

A mi familia, que son la razón de todas mis batallas y de todo lo que es importante en
mi vida.
Fernando Esteban Jara González

El aprender y enseñar medicina, no te obliga a competir con tus colegas por el ego
profesional, al contrario, te saca de la ignorancia y te permite luchar día a día contra
la enfermedad y la muerte. Gracias por eso.
Pablo Andrés Vélez Páez

A mi familia, y en especial a mi hermano Jorge por su iniciativa e inclusión en el mundo
de la investigación.
Carlos Gustavo Velarde Montero

Dedicado a mis padres, lo poco o mucho que haga es sólo reflejo de su esfuerzo.
Juan Pablo Paredes Ballesteros

A la luz de las personas por las que he tenido y tendré siempre la oportunidad de
aprender, desaprender y reaprender. A mi madre, a mi hija y a mis hermanos.
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Capítulo 1
FISIOLOGÍA, BIOQUIMICA Y METABOLISMO DE LA PRODUCCIÓN
ENERGÉTICA CELULAR...............................................................................................8
Autor:
Dr. Vélez Páez Jorge Luis.
Capítulo 2
ACLARAMIENTO DE LACTATO.................................................................................18
Autor:
Dr. Montalvo Villagómez Mario Patricio.
Capítulo 3
COMPARACIÓN ENTRE LACTATO ARTERIAL Y VENOSO EN LA
SEPSIS.............................................................................................................................29
Autor:
Dr. Vélez Páez Pablo Andrés.
Capítulo 4
LACTATO EN PACIENTE ONCOLÓGICO.................................................................38
Autor:
Dr. Jara González Fernando Esteban.
Capítulo 5
LACTATO Y CATECOLAMINAS.................................................................................50
Autor:
Dr. Paredes Ballesteros Juan Pablo.
Capítulo 6
LACTATO COMO BIOMARCADOR DE PERFUSIÓN CELULAR EN LAS
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.......................................................................61
Autor:
Dr. Velarde Montero Carlos Gustavo.
Capítulo 7
LACTATO: TÉCNICAS DE MEDICIÓN Y TIPOS DE ACIDOSIS LÁCTICA...........70
Autor:
Dr. Vélez Paez Jorge Luis.
PRÓLOGO
En un medio donde el hábito de escribir se vuelve cada vez más excepcional, tomar
la decisión de construir un libro es una labor necesaria y encomiable por sí misma.
El tema abordado en estas páginas no es fácil de digerir para un médico clínico. Las
fórmulas y los ciclos químicos intracelulares de la vida, por lo general, se quedan
como vagos recuerdos de los primeros pasos por las aulas universitarias, eventualmente
resucitados desde el subconsciente, como nebulosos y flotantes complejos químicos, sin
mayor conexión con la práctica médica. Con alguna frecuencia, ese es el resultado del
aprendizaje de un esforzado semestre.
La práctica médica actual requiere de fundamentos más precisos, minuciosos y complejos

en cada una de las diversas especialidades, aun cuando mientras más detalle intracelular
conocemos de una enfermedad, verificamos que está más relacionada con otras
afecciones. Quizás el conocimiento de ese detalle intracelular sea el camino al
descubrimiento de vías comunes para enfermedades que hoy identificamos como
diferentes, aunque en algunos casos pudieran tratarse de diversas expresiones clínicas
de mecanismos moleculares parecidos.
Nos ha tocado vivir en un mundo bombardeado por información, donde

literalmente día a día ocurren importantes descubrimientos que deben acoplarse al
conocimiento preexistente, y el médico debe plasmarlos en una práctica clínica más
eficaz.
En relación a la vida, obras y muerte de nuestro actor principal, el lactato, propuestas

que destaquen lo conceptual son imperativas para evitar los recuerdos nebulosos, más
aún cuando los conceptos básicos son “trasladados” a la práctica clínica en cuanto a la
prevención, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de condiciones tan variadas como
la sepsis, la medicina del deporte o la oncología - umbilicalmente unidas, en el presente
caso, al metabolismo del lactato-.
Como con todo proceso vital, luego de su nacimiento, el libro deberá madurar, crecer y
multiplicarse; hasta tanto, no dudo que habrá cumplido una valiosa tarea.
¡Adelante!
Dr. Luis Ernesto Gonzales Vásquez.
Médico Especialista en Medicina Crítica, Profesor Universitario de Pregrado y
Posgrado, Coordinador del Posgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva de
Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
Capítulo 1
FISIOLOGÍA, BIOQUÍMICA
Y METABOLISMO DE LA
PRODUCCIÓN ENERGÉTICA
CELULAR.
Autor
Vélez Páez Jorge Luis. MD. MSc. PhD (c)
FISIOLOGÍA, BIOQUIMICA Y METABOLISMO DE
LA PRODUCCIÓN ENERGÉTICA CELULAR.
Vélez Páez Jorge Luis. MD. MSc. PhD (c).
RESUMEN
El ácido láctico o lactato, marcador bioquímico cuyo rol biológico ha ido en crecimiento
a medida que entendemos su comportamiento bioquímico, fisiológico, metabólico y
fisiopatológico. Inicialmente visto cómo un sustrato nocivo y luego de a poco entendido
como una vía vital de supervivencia celular y sustrato energético en condiciones extremas
y aún normales (sistema nervioso central). Actualmente es un objetivo de resucitación
hemodinámica, tan importante, que su descenso o ascenso luego de reanimación
hemodinámica predice alta morbilidad y mortalidad.
En ésta revisión trataremos de facilitar el entendimiento del metabolismo del lactato y
por ende de la glucosa, sustancias ambas que comparten paralelismos bioquímicos y
metabólicos, recalcar la importancia del hígado y del músculo esquelético y alcanzar
enfoques trasnacionales sobre el tema.
Palabras claves: Lactato, metabolismo anaeróbico, biomarcador.
ABSTRACT
Lactic acid or lactate, a biochemical marker whose biological role has been growing as we
understand its biochemical, physiological, metabolic and physiopathological behavior.
Initially seen as a harmful substrate and then understood as a cell cellular vitality and
an energy substrate in extreme and still normal conditions (central nervous system).
Currently it is a goal of hemodynamic resuscitation, so important, that its descent or rise
after hemodynamic resuscitation predicts high morbidity and mortality.
In this review we will try to facilitate the knowledge of the metabolism of lactate and
of the blood sugar, as well as the biochemical and metabolic elements, to emphasize the
importance of the liver and the skeletal muscle and the transnational approaches on the
subject.
Key words: Lactate, anaerobic metabolism, biomarker.
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FISIOLOGÍA, BIOQUIMICA Y METABOLISMO DE LA
PRODUCCIÓN ENERGÉTICA CELULAR.
INTRODUCCIÓN
La glucosa, es el sustrato energético de preferencia en nuestro funcionamiento corporal,
haremos un esquema rápido que intentará explicar su camino desde que ingresa al
organismo mediante la dieta, hasta como se absorbe, metaboliza, almacena y utiliza en
nuestro organismo.
Nemotécnicamente, haremos un viaje imaginario tratando de dividir su camino en fases:
FASE I
Los hidratos de carbono ingresan mediante la dieta como polizacáridos, los más conocidos
son la sacarosa, lactosa, almidones y en menor cuantía amilosa, ácido láctico, alcohol,
glucógeno, ácido pirúvico.
La digestión de estas sustancias empieza desde la boca, mediante una enzima llamada
ptialina (alfa-amilasa); se continúa con la amilasa pancreática.
De ésta forma todos los hidratos de carbono terminarán a nivel intestinal como maltosa,
sacarosa y lactosa (DIZACÁRIDOS); sobre éstos sustratos actuarán la MALTASA y alfa-
DEXTRINASA; la SACARASA y la LACTASA (DIZACARIDASAS) respectivamente
que son enzimas intestinales cuyo fin será descomponer éstos azúcares en monosacáridos
fácilmente absorbibles como la glucosa (>80%) y la galactosa y fructuosa (menos del
10%) (1).
FASE II
Ya absorbidos la glucosa fundamentalmente y la pequeña proporción de galactosa y
fructuosa (que a nivel hepático se harán glucosa), deben ingresar a la célula para generar
energía (el 90% o más de los hidratos de carbono se utilizan para éste propósito), y
en nuestro organismo la energía fundamentalmente se basa en la generación celular-
mitocondrial de fosfatos de alta energía llamados adenosin trifosfato (ATP). (1-3)
Para éste fin la glucosa debe ingresar a la célula, y lo hace mediante un proceso
denominado difusión facilitada, que parte del principio de paso de una sustancia de mayor
concentración a menor concentración, pero difiere de la difusión simple por qué requiere
de una proteína transmembrana transportadora de glucosa (GLUTs). Entonces la glucosa
entra al citoplasma celular mediante DIFUSIÓN FACILITADA (1-2).
Ya dentro del citosol, su carbono 6 (recordemos que la fórmula química de la glucosa
es C6H12O6) se fosforilará generando un compuesto denominado GLUCOSA 6
10
FOSFATO, esto se debe a la acción enzimática de la GLUCOCINASA (en el hígado) y

a la HEXOCINASA (en los otros tejidos); de ésta forma la glucosa ya no puede salir de
la célula, ya que la unión con el radical fosfato es irreversible, excepto a nivel hepático,
epitelio tubular renal y células epiteliales intestinales en dónde la enzima GLUCOSA
FOSFATASA es capaz de romper la unión con el radical fosfato y permitir la salida celular
de la glucosa (1-3).
FASES PARA GENERACIÓN DE ATP

Ya en el citosol la glucosa tendrá básicamente tres procesos que terminarán en la
generación mitocondrial de 38 moles de ATP.
Ésta fases son:
1. Glucólisis o vía de EMBDEN MEYER HOFF.
2. Ciclo del ácido cítrico, ciclo de los ácidos tricarboxìlicos o ciclo de KREBS.
3. Cadena de transferencia de electrones o fosforilación oxidativa.
Glucólisis (Embden Meyerhof): Citosólica, la glucosa (C6H12O6), será dividida
en dos moléculas de ácido pirúvico (C3H6O3) mediante la enzima PIRUVATO
DESHIDROGENASA, éste proceso es no dependiente de O2, sin embargo las fases
posteriores mitocondriales si lo son; por lo que la acumulación de ácido pirúvico en
condiciones de anaerobiosis (PASO LIMITANTE) pararían la maquinaria energética
celular; esto hace que la célula en éstas condiciones desfogue (efecto desagüe) el
ácido pirúvico convirtiéndolo en ácido láctico (lactato) mediante la enzima LACTATO
DESHIDROGENASA (LDH), permitiendo de ésta forma la sobrevivencia celular en
condiciones extremas, como ya veremos más adelante. En ésta reacción se generan
a más de las moléculas de piruvato, 2 ATPs y 4 átomos de hidrógeno a ser oxidados
posteriormente para formar energía (ecuación 1) (1-3).
Ecuación 1. Resumen Glucólisis.
Conversión del ácido pirúvico en acetil Co-A.

Luego de generado el piruvato (2 moléculas); este se unirá a la coenzima A y formará un
11
compuesto denominado acetil coenzima A (2 moléculas), fundamental para el inicio del

ciclo de Krebs. En ésta reacción generará además CO2 y fundamentalmente 4 átomos de
hidrógeno (4H), que se oxidarán más adelante para formar ATP (ecuación 2) (1).
Ecuación 2. Resumen generación Acetil CoA.
CICLO de KREBS
Se produce en la membrana externa mitocondrial, en dónde el ácido oxalacético se
combina con la acetil CoA para formar el ácido cítrico y luego una sucesión de compuestos
(oxalacetato-citrato-cisaconitato-isocitrato-succinato-alfacetoglutarato-succinil CoA-
fumarato-malato-oxalacetato) que terminan en neoformación de OXALACETATO y
reinicio por ende del ciclo (1-3).
Lo trascendente en cuanto a éste ciclo es que aunque se forma poco ATP (2 moléculas,
1 por cada piruvato), se generan 16 átomos de hidrógenos (16H), que al igual que las
reacciones anteriores a posteriori generarán ATP (ecuación 3) (1-3).
Ecuación 3. Resumen de producción del ciclo de Krebs.
FOSFORILACIÒN OXIDATIVA
Hasta aquí hemos observado proceso metabólicos complejos, que involucran una cantidad
importante de enzimas y generan varios compuestos de nombres difíciles de memorizar,
pero la producción de energía expresada en cantidades de ATP es pobre, apenas 4 moléculas,
dos en la glucólisis y dos en el ciclo de Krebs. Ésta carencia energética aparente, se suplirá
utilizando los 24 átomos de hidrógenos que se produjeron en las fases previas, éstos se
oxidarán en un proceso mitocondrial llevado a cabo en la membrana interna, llamado
FOSFORILACIÓN OXIDATIVA. En éste proceso, se oxidan los átomos de H mediante
enzimas mitocondriales, lo cual genera de cada H un electrón y un hidrogenión, los
electrones se combinarán con O2 para formar el radical oxidrilo que luego de acoplará al
12
hidrogenión y formará agua (H2O), en éste proceso la generación de energía es inmensa,

y el proceso especializado que lo logra se denomina MECANISMO QUIMIOSMÓTICO,
el punto final de éste proceso será que los hidrogeniones con carga positiva pasen por
una gran ATPasa y ésta energía hará que el ADP se convierta en ATP, el mismo deberá
llegar al citosol pasando por un proceso de difusión facilitada a través de la membrana
mitocondrial interna y de difusión simple a través de la membrana mitocondrial externa
(1-3).
Acotando la parte enzimática, la fosforilación oxidativa tiene cinco complejos enzimáticos,

que son:
• Complejo I: NADH ubiquinona oxidorreductasa.
• Complejo II: Succinato ubiquinona oxidorreductasa.
• Complejo III: Ubiquinol oxidorreductasa citocromo C.
• Complejo IV: Citocromo oxidasa.
• Complejo V: ATP sintetasa.
De estos complejos, solo el complejo II es sintetizado por ADN nuclear; el resto por
ADN mitocondrial, por ello defectos del genoma mitocondrial producen disfunción de
éstos organelos que generan enfermedades raras como los síndromes MERRF (epilepsia
mioclónica con fibras rojas rasgadas) y MELAS (encefalomiopatía mitocondrial, acidosis
láctica y episodios parecidos al accidente vascular encefálico). Además procesos
inflamatorios/infecciosos como la SEPSIS pueden inhibir complejos enzimáticos en
cualquier punto de la generación energética (glucólisis, ciclo de Krebs, fosforilación
oxidativa) y hacer que la célula pese a presencia de glucosa y oxígeno sea incapaz de
generar energía, situación que se denomina HIPOXIA CITOPÁTICA. También tóxicos
como el cianuro de potasio/tiocianatos producen un bloqueo agudo y mortal del complejo
IV de la fosforilación oxidativa (citocromo oxidasa), lo que lleva a una parálisis energética
celular y muerte en tiempo corto (1-3).
RESUMEN
• Glucólisis 4 ATPs, dos se consumen en fosforilaciòn inicial de la glucosa (formación
de glucosa 6-P); por ende generación neta de 2 ATPs.
• Ciclo de Krebs genera 1 molécula de ATP por vuelta, glucosa se divide en dos
moléculas de piruvato, por ende se generan dos vueltas, producción neta 2 ATPs.
13
• Moléculas de H generadas 24 (4 en glucólisis, 4 en conversión a acetil CoA y 16 en

ciclo de Krebs). De éstos 20 H se oxidan por mecanismo quimiosmòtico; entonces
cada par de H dará como resultados 3 ATPs (30 ATPs en total).
• Los 4 H restantes producirán luego de oxidarse 2 moles de ATP cada par (4 ATPs)
luego del primer paso en la fosforilación oxidativa.
• MOLES TOTALES de ATP producidos: 38.
• De éste modo se almacena 456000 calorías en forma de ATP, de 686000 posibles, el
excedente se libera en forma de calor y la eficiencia porcentual del proceso es de 66%.
LIBERACIÓN ANAERÓBICA DE ENERGÍA

En ausencia de oxígeno, se inutilizan las vías mitocondriales de generación de energía,
por ende sólo se produce la glucólisis con la producción de piruvato, como ya se apuntó
esta reacción no necesita oxígeno pero es extremadamente ineficiente ya que sólo utiliza
24000 calorías para la síntesis de ATP por cada molécula de glucosa metabolizada (3% de
la energía total que contiene una molécula de glucosa); sin embargo éste proceso permite
la supervivencia celular por unos minutos en condiciones anaeróbicas.
Ahora, recordando la ley de acción de masas, la cual dice que “a menudo que se acumulan
los productos finales de una reacción química, la velocidad de la reacción disminuye
aproximándose a 0”; entonces si los productos finales de la glucólisis son el piruvato
y los átomos de hidrógeno (que se combinan con el NAD para formar NADH + H), la
acumulación de cualquiera de éstos sustratos conducirá a la parálisis energética celular y
por ende la muerte; por ésta razón el ácido pirúvico generado se metaboliza hacia ácido
láctico, proceso catalizado por la enzima DESHIDROGENASA LÁCTICA (gráfico 1),
entones, la producción de lactato lejos de ser nociva se vuelve necesaria y otorga un
desfogue celular, evitando la acumulación de piruvato.
Figura 1. Actividad del lactato deshidrogenasa en la generación de lactato.
14
RECONVERSIÓN DEL ACIDO LÁCTICO EN PIRUVATO

Tras la restitución del aporte de oxígeno, el metabolismo anaeróbico cesa, el ácido láctico
se convierte en piruvato e inicia la cadena de reacciones ya descritas previamente. Éste
proceso aunque no únicamente, se produce a nivel hepático.
Hay que hacer una mención especial con respecto al miocardio, éste órgano posee la
capacidad de convertir el ácido láctico en pirúvico en condiciones de anaerobiosis y por
ende seguir siendo eficiente energéticamente; éste suceso se da ya que éste órgano está
acostumbrado a situaciones similares generadas por el ejercicio intenso por ejemplo.
TRANSPORTADORES DE MONOCARBOXILATO
En ejercicio intenso, es importante indicar que el trasporte del lactato a través del
sarcolema muscular se da por tres mecanismos:
1. Proteínas monocarboxiladas o trasportadores (lanzaderas) de monocarboxilato
(MCT), las cuales trasportan lactato a través de un sistema de cotransporte acoplado
a un protón (hidrógeno H), situación muy relevante para la regulación del equilibrio
ácido base (gráfico 2).
2. Un intercambiador aniónico que intercambia lactato por cloro (Cl) o bicarbonato
(HCO3).
3. Difusión de lactato no disociado.
Figura 2. Mecanismo de transporte de lactato hacia fuera la membrana muscular

mediante la proteínas transportadoras monocarboxiladas (MCT). Este mecanismo,
juntamente a otros, es además un sistema de regulación del pH a nivel muscular
(Modificado de Chicharro&Vaquero, 2006).
15
Los MCTs se han estudiado ampliamente en Medicina Deportiva, se han identificado 14

isoformas (MCT1 a MCT14). Se ubican en el tejido muscular (músculo esquelético MCT1/
MCT4; músculo cardíaco MCT1). En ejercicio intenso la función de éstos trasportadores
es interiorizar directamente el lactato a la mitocondria (transporte intracelular) sin haberse
convertido en piruvato, para convertirlo en piruvato a éste nivel mediante la enzima LDH
mitocondrial y de ahí producir energía ingresando directamente a los ciclos energéticos
(MCT1); o, también sacar lactato del músculo para transportarlo a tejidos como el hígado,
riñón (transporte a otros tejidos) u otros músculos (transporte célula a célula) con fines
glucolíticos (MCT4) (figura 3) (4).
Figura 3. Ejemplos del destino e intercambio del lactato producido a nivel muscular
gracias al sistema de lanzaderas a través de las distintas isoformas de MCT. 1:
precursor gluconeogénico en el propio musculo; 2: sustrato para ser oxidado en otros
músculos (incluyendo el miocardio) y 3: formación de glucógeno en el ciclo de Cori.
(Extraído de Chicharro&Vaquero, 2006).
Aunque los MCTs han sido investigados en ejercicio, abrirían la posibilidad de dirigir la
investigación en procesos de índole inflamatoria-infecciosa, como la sepsis, entendiéndose
que en éstas patologías la ausencia de depuración de lactato en un fuerte predictor de
mortalidad (3-4)
ENFOQUE TRASLACIONAL
• Dizacaridasas: la inhibición de algunas de éstas enzimas retarda la hidrólisis de los
hidratos de carbono, se ha convertido en una laternativa en el tratamiento de la diabetes
miellitus tipo II, se ha demostrado que puede disminuir los valores de hemoglobina
glicosilada en 0.7 a 1%.
• Las proteínas transportadoras transmembrana de glucosa (GLUTs), sobre todo el
tipo 4, se halla alterado en la diabetes tipo II generando insulinirresistencia, se ha
16
convertido en blanco farmacológico, por ejemplo la rosiglitazona, un activador de

los receptores activadores de la proliferación de peroxisosamas (PPARs), modula y
regula la insulinorressitencia, sin embargo sus efectos cardiovasculares lo han vuelto
controversial.
• Cualquier inhibición enzimática en las rutas citosólicas (glucólisis), o mitocondriales
(ciclo de Krebs, fosforilación oxidativa) harán que pese a la existencia de adecuada
cantidad de oxígeno y glucosa no se pueda producir una producción adecuada de
ATP, por ende hay acumulación de piruvato y formación de lactato en condiciones
aeróbicas, situación particular denominada HIPOXIA CITOPÁTICA, que puede
responder a etiologías diversas como la SEPSIS, la intoxicación por cianuro de
potasio/tiocianatos, trastornos genéticos como la encefalomiopatía mitocondrial
(MELAS), entre otras.
• El ácido láctico, aunque es un desfogue que impide la parálisis energética celular,
cuando se eleva prolongadamente y no se consigue depuración en las 6 primeras horas
tras la resucitación de un enfermo, se convierte en un predictor de mortalidad fiable.
• De lo revisado, la elevación del ácido láctico podría deberse a hipoxia, ausencia de
oxígeno y posterior glucólisis anaeróbica; sin embargo en presencia de la ya explicada
hipoxia citopàtica la producción de lactato puede darse con situaciones de adecuada
oxigenación y perfusión. A esto actualmente lo llamamos acidosis láctica tipo A (flujo
dependiente) y acidosis láctica tipo B (flujo independiente) respectivamente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiología Médica. 12ª ed. Madrid: Elsevier; 2011.
2. Constanzo L. Fisiología. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
3. Liberman M, Ricer R. Bioquímica, Biología Molecular y Genética. 6ª ed. Barcelona:
Wolters Kluwer; 2015.
4. Masferrer D. Trasportadores MCT. 2014. Link: http://g-se.com/es/entrenamiento-de-
la-resistencia/blog/transportadores-mct.
17
Capítulo 2
ACLARAMIENTO DE LACTATO
Autor
Montalvo Villagómez Mario Patricio. MD. MSc.
Montalvo Mario Patricio MD. MSc.
RESUMEN
Cuando hablamos de aclaramiento de lactato tenemos que tener claro la complejidad del
proceso, pues este implica en sí el metabolismo del lactato desde su producción hasta su
remoción lo que se ha denominado equilibrio reversible de lactato, concepto este que nos
permitirá entender mejor los procesos dinámicos de su metabolismo no como producto
final o de desecho, como tradicionalmente se nos ha hecho creer, sino más bien como un
producto intermedio con funciones específicas y bien definidas que lo convierten no solo
en indicador de perfusión tisular, sino en un indicador global del metabolismo celular.
Palabras claves: Lactato, equilibrio reversible, aclaramiento.
ABSTRACT
When we talk about lactate clearance we have to be clear about the complexity of the
process, since it involves the metabolism of lactate from its production to its removal
what has been called reversible lactate equilibrium, this concept that will allow us to
better understand the dynamic processes of its metabolism not as a final product or waste,
as we have traditionally been led to believe, but rather as an intermediate product with
specific and well-defined functions that make it not only an indicator of tissue perfusion,
but a global indicator of metabolism cell.
Key words: lactate, reversible equilibrium, clearance
INTRODUCCIÓN
Sistemáticamente se nos ha vendido la idea de que el lactato constituye el resultado final
del metabolismo anaerobio y como tal se lo ha considerado un indicador de perfusión
tisular, el cual se eleva en circunstancias de deuda de oxígeno, verdad está que resulta ser
a medias, y que ha sido sometida a debate y replanteada en los últimos años, llevando a
la generación de nuevas teorías, que han reivindicado el papel importante que cumple el
lactato como un producto intermediario capaz de cumplir diversas funciones beneficiosas
para el organismo (7-19).
Han sido numerosos los estudios planteados y que nos han dado luces en la comprensión
19
de la dinámica y entendimiento de las implicaciones reales del lactato.

En este sentido Brooks menciona:“para comprender mejor el concepto de la dinámica
del lactato, se debe tener en cuenta que continuamente hay una tasa de aparición y a la
vez una tasa de remoción de lactato debido a la reversibilidad de la reacción. Esto crea
un balance entre la tasa de aparición y la tasa de remoción, en lo que se ha denominado
equilibrio reversible del lactato (6-8).”
Este balance entre la aparición y remoción de lactato determina que incluso en condiciones
basales de normalidad, en individuos sanos y con niveles de oxigenación óptimos se
produzca en el organismo cantidades de lactato suficientes como para mantener niveles
sanguíneos de 0.7 a 1 mmol/l. Debemos mantenernos claros bajo esta misma premisa: que
es este balance entre la producción (tasa de aparición) y el catabolismo (tasa de remoción)
del lactato, el que va a determinar también el incremento del mismo (16).
Si bien para Brooks el músculo esquelético es el principal sitio de producción de ácido
láctico, también manifiesta que existen otros sitios capaces de producirlo, como son: el
cerebro, los hematíes, el intestino, la piel.
La producción aproximada de lactato es de 1400 mmol/día de los cuales el 25% se produce
en el músculo esquelético, 25% en la piel, 20% en el cerebro, 20% en los hematíes, 10%
en el intestino. Habrá que considerar además que en los pacientes en estado crítico la
producción de lactato puede realizarse además en sitios diferentes a los habituales tales
como el pulmón, los sitios de infección-inflamación.
En este contexto Brooks además afirma que el factor más importante en la regulación
de la producción de lactato es el sistema receptor B-adrenérgico, mientras que autores
como Katz y Saltin consideran que el factor regulador primordial es la disponibilidad de
oxígeno (27).
Tradicionalmente se ha considerado al hígado como el sitio principal de aclaramiento
del lactato, donde por mecanismo de difusión atraviesa la membrana del hepatocito
para convertirse en piruvato acción que es mediada por la lactato deshidrogenasa NAD
dependiente, para luego dar lugar a la gluconeogénesis, se considera que entre el 50-60%
del lactato generado se aclara en este sitio; 40% en el riñón, y 10% en el corazón. Esta
última aseveración que le da al hígado el protagonismo en el aclaramiento del lactato,
durante el ejercicio no parecería estar aún clara, pues se ha demostrado que el músculo
cardíaco utiliza lactato como sustrato tanto en reposo como en el ejercicio, y sería el
20
músculo esquelético el principal sitio de aclaramiento de lactato durante el ejercicio (27).

Durante el ejercicio 75-80% del lactato es eliminado por oxidación y el restante 20% es
transformado a glucosa y glucógeno (7).
Con todo lo que hemos mencionado resulta casi obvio pensar que lo que regula la
concentración de lactato en sangre es su tasa de eliminación, la misma que resulta ser
independiente de su concentración máxima, y que en condiciones de reposo va en un
rango comprendido de 4 a 16 mmol/l en un tiempo estimado de 15 minutos (1-21).
Este intercambio de lactato conocido como equilibrio reversible de lactato, es un proceso
sumamente dinámico y requiere para su funcionamiento de un transporte rápido entre los
distintos tejidos y órganos para el cumplimiento de sus funciones (24-25).
En este contexto múltiples han sido los autores y publicaciones que han dado su
explicación e interpretación al proceso de transporte del lactato a través de la membrana
celular, me permito citar a Gladden, y su publicación realizada en 1996, donde señala los
mecanismos de los que se vale el lactato para atravesar el sarcolema: “ 1) Por difusión
facilitada con ayuda de los transportadores de lactato, que se ocupan de aproximadamente
el 70-90% del transporte. 2) Una cantidad ínfima se mueve a través del intercambio de
aniones inorgánicos (CT o HCO3 -). 3) Por difusión simple (18)”.
Proceso este que es facilitado por la presencia de mecanismos de transporte específicos de
lactato, a los cuales se les ha denominado lanzaderas específicas, en las que se integran
los denominados transportadores de monocarboxilatos (MCTs) (17-22-13-7-3-19-9).
Esta hipótesis de la lanzadera específica de lactato fue creada por Brooks en 1985, y en
ella manifiesta: “esta desempeña un papel específico e importante en la distribución de
la energía que generan los carbohidratos entre los distintos compartimentos tisulares y
celulares. Y asevera además que el lactato funcionaria como una especie de metabolito
intermediario entre los carbohidratos y los productos finales del metabolismo (7).”
Posteriormente Brooks en 1998 amplia su hipótesis mencionando la existencia de
lanzaderas específicas de lactato intracelular, dándole relevancia a los transportadores
de monocarboxilatos al señalar que serían los encargados de transportarlo al interior
de la célula y acelerar los procesos a nivel mitocondrial, permitiendo la movilización y
distribución de este sustrato en los distintos compartimentos para de esta manera asegurar
una fuente de energía potencial cuando el organismo lo requiera tal como acontece durante
el esfuerzo físico o el ejercicio (7-9).
21
Este mecanismo de transporte específico funciona como un sistema de cotransporte donde

el lactato en su isoforma como L lactato obligatoriamente tiene que emparejarse con un
protón para ser transportados por gradiente electroquímico e intercambiarse, por cada
anión se transporta un protón (4-20). Ver figura N° 1.
Figura 1. Lanzadera de lactato intracelular. Tomado de Gladden, 2004.

Como hemos podido ver a lo largo de esta revisión el proceso de aclaramiento de lactato
es dinámico y en el intervienen múltiples factores, y en si la medida de las concentraciones
de lactato es un camino para hacer visible el equilibrio entre la tasa de producción y la
tasa de remoción de lactato, determinadas ambas por la cinética de la glucólisis, la lactato
deshidrogenasa y la respiración mitocondrial (27).
IMPLICACIONES CLINICAS DEL ACLARAMIENTO DEL LACTATO EN EL

PACIENTE CRÍTICO
El paciente crítico no es sino la expresión de la disrupción de la homeostasis, donde el
equilibrio interno y la integridad de los sistemas falla por distintas causas, que lo que
hacen al final es determinar lesión tisular; cuya expresión más elocuente es lo que se
denomina síndrome de disfunción multiorgánica, mismo que puede ser reversible o
irreversible dependiendo de la severidad, de la rapidez del diagnóstico e instauración del
tratamiento. Dicho esto, es lógico entender que es indispensable disponer de herramientas
22
sensibles y específicas que nos permitan la identificación precoz de la disrupción de la

homeostasis y por ende la instauración rápida y agresiva de terapéuticas encaminadas a
minimizar el daño tisular, y la disfunción multiorgánica que en último término determinará
la supervivencia o no.
En esta búsqueda de herramientas surge el lactato, inicialmente ligado al concepto de
hipoperfusión tisular, y visto como producto de desecho del metabolismo anaerobio;
concepto este que como ya lo hemos aclarado es extremadamente simplista. Es mejor
hablar del equilibrio reversible de lactato y entender que existen diferentes factores que
favorecen la conversión de piruvato a lactato y que es conveniente mencionarlos: 1)
Disfunción de la microcirculación, con la consiguiente hipoperfusión regional. 2) Exceso
de glucolisis que excede a la capacidad de acción de la piruvato deshidrogenasa, causado
por el incremento de la actividad del sistema B adrenérgico, incremento de la liberación
de citoquinas, acumulación de leucocitos en el sitio de la infección, etc. 3) Disminución
de la actividad de la piruvato deshidrogenasa, como se puede observar en el abuso de
alcohol; y 4) Disfunción mitocondrial que impide la incorporación al ciclo de Krebs como
acontece en la sepsis o en la toxicidad por fármacos (12).
Una vez que hemos contextualizado de manera coherente conceptos básicos podemos
ahora si incorporar al lactato como una herramienta tanto diagnóstica como pronóstica
en la valoración de nuestros pacientes críticos, para el efecto me permitiré realizar un
recorrido a través de la historia del lactato y las implicaciones clínicas derivadas de los
estudios más importantes hasta la fecha, cuya contribución ha derivado en el uso de el
lactato como una herramienta de screening.
Tal es así que desde el descubrimiento del lactato por Karl Wilhelm Scheele en 1780
en la leche cortada, han sido grandes los aportes que se han dado en la búsqueda de la
incorporación del lactato como una herramienta de diagnóstico y pronóstico de severidad,
tenemos que mencionar aportes importantes; como el de Trasaburo Araki quien con sus
estudios demostró que el lactato se incrementaba en aquellos estados donde era evidente
el déficit de oxígeno. Pero fue el químico alemán Joseph Scherer en el año de 1843 quien
logró demostrar la presencia de lactato en la sangre humana de mujeres moribundas con
fiebre puerperal. Siendo estos hallazgos quizá la mecha que encendió el fuego por la
búsqueda constante de nuevas evidencias; es así como en posteriores investigaciones
como las llevadas a cabo por Carl Folwarczny en 1858, se encontró asociación entre
23
cáncer y niveles elevados de lactato en sangre específicamente de pacientes con leucemia;

no menos importante fue el hallazgo descrito por Salomon en 1878 donde observó la
existencia de asociación de niveles aumentados de lactato en enfermos con EPOC,
neumonía, tumores sólidos y falla cardiaca. Casi 100 años después Fletcher describe
como en condiciones anaeróbicas el músculo esquelético incrementa la producción de
lactato el mismo que retorna a niveles de normalidad cuando la disponibilidad de oxígeno
era óptima (14-11-10).
Ya para la década de los 60, en 1964 Broder y Weil en sus estudios reportaron que niveles
de lactato por sobre 4 mmol/l al momento de la admisión hospitalaria están asociados a
un mayor riesgo de mortalidad (5).
Sin embargo el estudio icono constituye el realizado en 1970 por Max H. Weil en 142
pacientes con diagnóstico de choque, donde determinó que el lactato es el mejor marcador
para discriminar mortalidad, a su vez que realizó una monitorización dinámica de los
cambios de las concentraciones de lactato en las 24 horas, llegando a la conclusión de que
estos cambios dinámicos en la concentración de lactato, tienen mayor valor pronóstico
en el paciente crítico. Concepto que ahora es conocido como clerence o depuración de
lactato (26).
Hussain en el 2003 presentó una revisión de 137 pacientes hospitalizados en cuidados
intensivos donde se concluye que el lactato medido al ingreso como el medido a las
24 horas estaba significativamente elevado en los pacientes que no sobrevivieron en
comparación con los sobrevivientes (p=0.002), el análisis realizado de subgrupos entre los
pacientes con trauma y cirugía abdominal mayor determina similares resultados, y quizá
lo interesante de esta revisión es el análisis de subgrupos que efectúa de acuerdo al tiempo
de depuración y su asociación con la mortalidad encontrándose que aquellos pacientes
en los cuales el lactato se normalizaba en la primeras 24 horas la mortalidad alcanzaba
el 10%, el grupo en el que el lactato se normalizaba entre las 24 y 48 horas la mortalidad
fue del 20%, aquellos con depuración de lactato mayor a 48 horas la mortalidad fue del
23%, y aquellos en los cuales el lactato nunca depuró la mortalidad alcanzó el 67% (15).
En el 2010 Soliman y sus colaboradores realizan un estudio en unidades de cuidados
intensivos médico quirúrgicas, reclutado 433 pacientes, ellos definieron la hiperlactatemia
con valores de lactato medido en sangre igual o mayor de 2 mmol/l, sus resultados más
importantes dan cuenta de que el 45% de los pacientes que intervinieron en el estudio
24
tenían hiperlactatemia y establecieron asociación directamente proporcional entre las,

concentraciones de lactato y mortalidad. Así pudo observarse que aquellos pacientes con
concentraciones de lactato entre 2-4 mmol/l tenían una mortalidad del 17%, aquellos con
concentraciones mayores a 8mmol/l la mortalidad llego a ser hasta de un 67%. Puntos
interesantes en este estudio además fueron que se correlacionó con mayor estancia
hospitalaria en UCI y que además tenían scores de severidad (APACHE II Y SOFA) más
altos (23).
En los últimos años quizá la tendencia es a monitorizar los cambios dinámicos del lactato
es así que en el 2011 Alistair Nichol, realizó un estudio prospectivo multicéntrico que
abarcó 4 unidades de cuidados intensivos, el objetivo fue determinar la asociación entre
los valores de lactato dinámico recolectados en las primeras 24 horas de la admisión a UCI
y la mortalidad, para el efecto se reclutaron 5041 pacientes, obteniéndose 36673 muestras
en las primeras 24 horas, se obtuvo el promedio de lactato ponderado y el cambio de
lactato en las primeras 24 horas y se los asoció con riesgo de muerte hospitalaria. Los
dos fueron predictores independientes de mortalidad hospitalaria de manera lineal es
decir por cada incremento de unidad tanto en el lactato ponderado como en el cambio
de lactato en las 24 horas, el riesgo de muerte se incrementaba en 37% (O 1.37, 1.29 a
1.45; P <0.0001) y 15% (O 1.15, 1.10 a 1.20; P <0.0001), respectivamente. Además se
pudo determinar que estos cambios dinámicos cuando se combinaban con el Score de
APACHE II, mejoraban la predicción del pronóstico (2).
Como hemos podido ver a lo largo de este recuento de estudios varios han sido los
indicadores relacionados con el lactato que se han usado, ya sea lactato ponderado, el
cambio de lactato, depuración de lactato, lactato arteriovenoso, todos ellos en su momento
han demostrado ser indicadores indepedientes de mortalidad en el paciente crítico por lo
tanto la evidencia avala su uso, además de que tanto técnicamente como por costos es fácil
realizarlo y la información diagnóstica y pronóstica que nos brinda es extremadamente
útil, siendo actualmente incluido en guías de manejo como la campaña de sobrevida
de la sepsis 2016, donde es usado como objetivo terapéutico. Quizá el tiempo y futuros
estudios terminarán definiendo las implicaciones clínicas del aclaramiento del lactato en
los distintos estados patológicos.
25
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28
Capítulo 3
COMPARACIÓN ENTRE
LACTATO ARTERIAL Y VENOSO
EN LA SEPSIS
Autor
Vélez Páez Pablo Andrés. MD.
COMPARACIÓN ENTRE LACTATO ARTERIAL Y
VENOSO EN LA SEPSIS
Vélez Páez Pablo Andrés. MD.
RESUMEN
Dentro de los marcadores de perfusión que se alteran durante la sepsis, el lactato se ha
convertido en uno de los más importantes ya que puede reflejar un estado de hipoperfusión
tisular muy común y a la vez tan importante que su mala interpretación puede llevar a
estados irreversibles con proporcionalidad directa a la muerte.
Esta revisión detalla las semejanzas, diferencias y utilidad entre el lactato arterial (L-art),
lactato venoso periférico (L-vper) y lactato venoso central (L-vcen) dentro de la sepsis,
con el objetivo de comprender la utilidad de cada uno de ellos y sobre todo saber cuál de
estas variantes es la mejor para demostrar estados de hipoperfusión tisular.
Destacando como conclusión más importante, que no hay diferencia entre L-vcen y L-art
y que cualquiera de los dos se podría utilizar como marcador de perfusión celular en la
sepsis, sin embargo, se debe de tomar en cuenta aspectos como el que no se recomienda
el uso de L-vper en los pacientes sépticos, ya que este, tiende a sobreestimar el L-art.
Palabras claves: Decs: Microcirculación, sepsis, ácido láctico arterial, ácido láctico
venoso.
ABSTRACT
Within markers perfusion altered during sepsis, lactate has become one of the most
important because it may reflect a state of very common tissue hypoperfusion and yet so
important that misinterpretation can lead to states irreversible with direct proportionality
to death.
This review outlines the similarities, differences and usefulness between blood lactate
(L-art), peripheral venous lactate (L-vper) and central (L-vcen) venous lactate in sepsis,
in order to understand the usefulness of each one of them and especially to know which
of these variants is the best to demonstrate states of tissue hypoperfusion.
Highlighting as the most important conclusion, there is no difference between L-vcen
and L-art and either of them could be used as a marker of cellular perfusion in sepsis,
however, one must take into account aspects such as that which does not the use of L-vper
30
COMPARACIÓN ENTRE LACTATO ARTERIAL Y VENOSO
EN LA SEPSIS
in septic patients is recommended, as this tends to overestimate L-art.

Keywords: Mesh: Microcirculation venous lactic acid, arterial lactic acid, sepsis.
INTRODUCCIÓN
Uno de los productos de la glicólisis es el lactato (Lact.), formado en situaciones de
anaerobiosis en el citoplasma de las células al metabolizarse una molécula de glucosa en
dos de piruvato mas dos de adenosin trifosfato (ATP), con esto el organismo se asegura
una producción mínima de energía en situaciones deficientes de oxígeno.
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal, causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infección, que al perpetuarse, puede desarrollar fenómenos
de hipotensión, hipoperfusión que terminarán en el daño de órganos blanco; es por esto
que se ha considerado al lactato como uno de los mejores marcadores de hipoperfusión
celular, cuya alteración, conduce a tomar actitudes terapéuticas encaminadas a revertir de
una manera temprana el estado de disoxia presentado en el organismo.
En relación a lo mencionado, existe controversia sobre la interpretación de los niveles
de lactato de origen venoso (L-ven.) comparados con los de origen arterial (L-art.) ya
que el L-ven. podría reflejar un metabolimo local y no representar la perfusión global del
organismo.
Antecedentes.
Según la lógica esperaríamos que los niveles de L-art fueran mayores que en la sangre
venosa central, ya que las muestras de sangre arterial son más representativas de lactato
en sangre total. El drenaje venoso de la zona esplácnica, seno coronario y los pulmones
no está representado en la sangre venosa central.
Se han llevado a cabo algunos estudios con el fin de detectar diferencias entre los niveles
de lactato en muestras recogidas de diferentes sitios. Middleton et al (1), informaron de
una buena concordancia entre los valores de L-art y L-vcen. en pacientes críticamente
enfermos. Evron et al. (2) evaluando un grupo más grande de pacientes sometidos a
cirugía mayor encontraron que los niveles L-vper fueron más altos que los niveles L-vcen
y L-art, del mismo modo, los niveles L-vcen fueron más altos que los niveles L-art.
Sin embargo, estos autores no llevaron a cabo pruebas de acuerdo o de correlación y el
número de pacientes era pequeño. (1-3)
31
EN LA SEPSIS
Evidencia
Un estudio prospectivo, realizado en Brasil, con un total de 238 muestras tomadas de 32
pacientes (4), en el grupo de estudio, se encontró una correlación lineal moderada entre
los niveles de lactato arterial y venosa periférica, con r = 0,79 y P <0,0001 (Figura 1A).
Esta correlación fue más fuerte entre L-art y L-vcen (r = 0,84, P <0,0001) (Figura 1B ).
Como notamos aquí se añade una tercera medición que es el lactato venoso periférico
L-vper, el cual, no refleja la perfusión sistémica, así como lo hace L-vcen, ya que se lo
relaciona con la interferencia de la perfusión regional de la extremidad superior, donde se
llevó a cabo la toma de la muestra, ya que la circulación en situaciones de estado séptico
se desvía de la periferia hacia órganos en estado crítico. Por otra parte, se observaron
límites más grandes de acuerdo entre L-art y L-vper en el subgrupo de pacientes con
choque séptico, lo que sugiere que la vasoconstricción periférica debido a vasopresores
puede perjudicar aún más la relación entre Lper y la perfusión global. Vale la pena señalar
que incluso en este escenario, el L-vcen tuvo un buen desempeño.
Figura 1A . correlación lineal moderada entre los niveles de lactato venoso arterial y
periférico, con r = 0.79 y P <0,0001. Figura 1B : Esta correlación fue más fuerte entre
Lart y Lcen (r = 0,84, P <0,0001). Tomado de Sao Paulo Med J. 2011; 129(1):11-6. (4)
Se destaca de esta investigación, el grupo control, que se compone de voluntarios sanos,

en estos individuos, la correlación entre los valores L-art y L-vper fue mayor, posiblemente
debido a las condiciones normales de perfusión de los tejidos y la homogeneidad
presente, no fue posible evaluar la relación con L-vcen entre los controles sanos, debido
a la imposibilidad de colocar un catéter venoso central, sin embargo genera una fuerte
tendencia a pensar que el L-art puede ser sustituido por L-vcen si una línea venosa central,
en lugar de una línea arterial, está disponible.
32
EN LA SEPSIS
Este estudio presenta ciertas ventajas. Se llevó a cabo de manera prospectiva, incluye una
población homogénea, analizó una carga de casos solamente en pacientes sépticos, los
pacientes se encontraban en una fase muy temprana de la sepsis, es decir, en una etapa
en la que los niveles de lactato son cruciales para la gestión. No hay estudios previos que
analizan importancia clínica en términos de los valores de lactato recogidas en diferentes
sitios y se cuenta con un grupo control.
Concluyendo que, en los pacientes sépticos, el L-vcen puede sustituir al L-art, con una
buena correlación entre ellos. Lo mismo no puede decirse de L-vper porque, a pesar de
una correlación razonable con el L-art, tiende a sobreestimar el L-art, que puede conducir
a intervenciones terapéuticas innecesarias para tales pacientes.
Lactato en el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA)

Varios estudios han demostrado que el intestino, los leucocitos y los pulmones pueden
producir una cantidad significativa de lactato durante la sepsis. En el SDRA o en una
afección aguda pulmonar como la neumonía, se ha planteado la hipótesis que el L-vcen
sería mejor marcador que el L-art con el fin de que el aporte adicional pulmonar, no
modifique el valor absoluto. Sin embargo, se ha demostrado que esta diferencia es
demasiado pequeña como para afectar las decisiones clínicas. La causa por la cual el
pulmón sobre produce lactato en el caso del SDRA, todavía se discute. (5)
Un estudio retrospectivo Francés, (6) mostró una buena concordancia entre L-vcen y
L-art en pacientes críticamente enfermos, sobre todo en valores por encima de 2 mmol/l,
muestra que el aclaramiento de L-vcen no difiere significativamente comparado con
el aclaramiento de L-art, datos de suma importancia al momento de tomar decisiones
terapéuticas durante la sepsis. La correlación estadística para el L-vcen con un valor de
corte de 2 mmol / L, puede predecir un L-art por encima de 2 mmol / L con sensibilidad
> 92% y una especificidad > 90%. De igual forma el área bajo la curva (AUC) para el
clearence de L-vcen para detectar un aclaramiento del L-art <10% o >10% fue de 0,93 o
0,94, respectivamente.
33
EN LA SEPSIS
Figura 2. Correlación entre el lactato venoso central y el lactato sanguíneo arterial.

Este diagrama muestra que la línea de regresión entre el lactato venoso central
(L-vcen) y el lactato arterial arterial (L-art) está muy cerca de la línea de identidad.
Los cuadros discontinuos indican que sea cual sea el rango de Lacta considerado (0 -2,
2-4, 4-8, 8-12, 12-16 y superior a 16 mmol / L), los rangos correspondientes de L-vcven
predicen un L-art con precisión, dejando pocos pares de L-vcen / L-art fuera de los
cuadros (pocos resultados de falsos positivos o negativos). Tomado de: International
Anesthesia Research Society. September 2012, Volume 115, Number 3. (6)
La principal limitación del estudio era su carácter retrospectivo, sin embargo, es poco
probable el sesgo de los resultados debido a que los pacientes y las mediciones se
seleccionaron de acuerdo a solamente un criterio, es decir, la presencia de L-vcen y L-art
medido dentro de un lapso no mayor a 30 minutos. Además pese a que no se excluyó
a los pacientes con patología hepática, siendo una minoría, estos se encontraron bien
identificados y su relevancia a la hora de los resultados no tuvo protagonismo alguno.
En conclusión, el estudio sugiere que el L-vcen es similar al L-art recogido dentro de un
rango de 30 minutos, y se puede utilizar para detectar hiperlactacidemia y para estimar el
aclaramiento de lactato en pacientes críticamente enfermos con insuficiencia circulatoria
y / o respiratoria.
Cabe mencionar otro estudio observacional, longitudinal y prospectivo, iniciado en Marzo
de 2014 hasta Octubre de 2014, en la unidad de Terapia Intensiva del Hospital Pablo
Arturo Suárez (Quito-Ecuador),(7) que incluyó a pacientes que ingresaron a la unidad por
diversas causas, (choque séptico, sepsis, preclamsia severa, pancreatitis aguda, neumonía
34
EN LA SEPSIS
comunitaria, pos operatorios de hernia parahiatal, abdomen obstructivo y tumor fronto

orbitario derecho) con el objetivo de determinar la correlacion del valor de lactato arterial
y venoso, tomandose una muestra de sangre venosa y arterial al ingreso y a las seis horas.
Figura 3. Correlación lineal entre L-art y L-vcen al ingreso y a las 6 horas,

observamos que al ingreso se obtiene una correlación aceptable de acuerdo a
los valores de R y R2 obtenidos, esta mejora al cabo de 6 horas con valores más
significativos. Tomado de: Revista Científica Hospital Provincial General Pablo Arturo
Suárez. Nº 3/Junio 2016.
El estúdio encontró una correlación fuerte entre el lactato arterial y venoso central en los
pacientes que ingresaron a UCI y cumplieron los criterios de inclusión, basados en los
valores de Pearson de R y R2 que indican buena asociación causal y proporcionalidad
directa.
35
EN LA SEPSIS
Manera adecuada de extracción y preservación de la muestra:

Para la obtención de la muestra se recomienda que el paciente esté en ayunas y en reposo
absoluto, debiendo evitar el ejercicio previo, así como situaciones que puedan producir
también falsos aumentos como el uso de torniquete, movimientos de bombeo con la
mano, llanto intenso y agitación.
Las muestras de sangre con heparina (40 UI/mL) son adecuadas para la medida del
lactato. En estas muestras el análisis debe realizarse inmediatamente tras la extracción. Si
va a demorarse su procesamiento deben conservarse en frío para evitar la glucolisis. La
conservación de la sangre heparinizada a 4-8 ºC retrasa la glucólisis y la producción de
lactato de forma que las muestras pueden ser analizadas dentro de los 40 minutos posteriores
a su extracción. A temperatura ambiente (21-22 ºC) las muestras deben analizarse antes
de transcurridos 20 minutos tras la toma de la muestra para evitar falsas elevaciones de
lactato con repercusión en el análisis clínico. Estas muestras son especialmente adecuadas
para su procesamiento en los gasómetros que llevan incorporados sensores de lactato. (8)
CONCLUSIONES
1. Pese a la controversia sobre la interpretación de los niveles de lactato de origen venoso
(L-ven.) comparados con los de origen arterial (L-art.), la evidencia nos indica que no
hay diferencia si se compara entre L-vcen y L-art y que cualquiera de los dos se podría
utilizar como marcador de perfusión celular en la sepsis.
2. No se recomienda el uso de L-vper en los pacientes sépticos, ya que este, tiende a
sobreestimar el L-art, que puede conducir a intervenciones terapéuticas innecesarias.
3. En el SDRA se conoce que el pulmón produce más cantidad de lactato por métodos
aun no bien esclarecidos, sin embargo, su aporte al valor total no es significativo, por
lo tanto, se puede utilizar el valor del L-vcen o a su vez del L-art.
4. Es importante obtener de manera correcta la muestra a ser analizada, ya que esto
permite manejar valores precisos que lleven a una toma de decisiones terapéuticas
adecuadas.
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EN LA SEPSIS
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37
Capítulo 4
LACTATO EN PACIENTE
ONCOLÓGICO
Autor
Jara González Fernando Esteban. MD.
LACTATO EN PACIENTE ONCOLÓGICO
Jara González Fernando Esteban. MD.
RESUMEN
Acorde a la hipótesis de Warburg, las células cancerígenas, seleccionan la glucólisis
aerobia, como la principal forma de metabolizar la glucosa en lugar de la fosforilación
oxidativa(1),(2), debido a ello las células tumorales captan más moléculas de glucosa,
para generar ácido láctico, necesario para mantener el micro ambiente celular(2).
Hoy en día, los procesos de reprogramación metabólica, han llevado al estudio de
diversos oncogenes y genes supresores, que se encargan en las células proliferantes de la
reprogramación del metabolismo mitocondrial(3).
Así, la acidosis láctica tipo B, los fenómenos metabólicos de reprogramación(4), la sobre
expresión de hexoquinasa II y alteraciones en la pirofosfato de tiamina, (PPT) entre otras,
causan elevaciones del lactato, que han sido pobremente descritas.
Con lo antes mencionado, intentamos adentrarlos, en esta revisión, al conocimiento del
lactato y el cáncer.
Palabras claves: Glucólisis aeróbica, acidosis láctica tipo B, reprogramación celular,
neoplasias hematológicas.
ABSTRACT
According to the Warburg hypothesis, the cancer cells select aerobic glycolysis, as the
main way to metabolize glucose instead of oxidative phosphorylation (1), (2), due to
which the tumor cells capture more glucose molecules, to generate lactic acid, necessary
to maintain the cellular micro-environment (2).
Nowadays, the processes of metabolic reprogramming have led to the study of various
oncogenes and suppressor genes, which are responsible for the proliferating cells of the
reprogramming of mitochondrial metabolism (3).
Thus, lactic acidosis type B, the metabolic phenomena of reprogramming (4), the over-
expression of hexokinase II and alterations in thiamine pyrophosphate, (PPT) among
others, cause lactate elevations, which have been poorly described.
With the aforementioned, we try to introduce them, in this review, to the knowledge of
39
lactate and cancer.

Keywords: Aerobic glycolysis, type B lactic acidosis, cell reprogramming, hematological
neoplasms.
FISIOPATOLOGÍA
La glucólisis, es el proceso que involucra 10 pasos iniciales, para generar, a partir de
una molécula de glucosa, dos moléculas de piruvato, formadas de 3 carbonos; en los
organismos con respiración celular, la glucólisis es la primera etapa del proceso, esta
no requiere oxígeno, por lo que también la realizan otros organismos anaerobios(5).
Así la glucólisis se puede dar tanto en ausencia de oxígeno, donde se produce lactato,
como en presencia de este, donde se puede metabolizar el piruvato a acetil-CoA y pasar
a su oxidación completa: CO2 y agua, produciendo una gran cantidad de energía en la
fosforilación oxidativa (6).
Las células adultas normales bien diferenciadas, tienen un bajo índice de divisiones, y
metabolizan glucosa para CO2 y H2O a través de glucólisis y ciclo de ácido tricarboxilico
(ATC). La mayor cantidad de trifosfato de adenosina (ATP) generado por el catabolismo
de la glucosa (36 moléculas de ATP, por mol de glucosa) ocurre durante el ciclo del ATC,
(fig. 1) (7). Se ha considerado, que la glucólisis puede ser inhibida por la presencia de
oxígeno, lo cual permite a la mitocondria oxidar piruvato a CO2 y H2O. Esta inhibición
es llamado “Efecto Pasteur”, debido a que fue Luis Pasteur, quien demostró que el flujo
de glucosa se reducía en presencia de oxigeno(6).
Fuente. Imagen tomada de Gatenby 2004
40
En contraste, las células cancerosas, obtienen la energía desde la glucosa, a través de

la glucólisis a ácido láctico,(fig.2) incluso en condiciones altamente aeróbicas(1). La
conversión de glucosa a ácido láctico en presencia de oxígeno es conocida como glucólisis
aeróbica o “efecto Warburg”.
Fuente. Tomado de González Gustavo Act Med Per 24 (3)2007
Otto Warburg, en 1923, observo, que las células de cáncer, se caracterizaban por una
glucólisis acelerada y una excesiva formación de lactato, esto llamo la atención, pues
el efecto se daba, incluso en condiciones en las cuales el oxígeno no faltaba, con un
reducido uso del ciclo del ATC(7). El hallazgo, de la producción atípica de lactato, llevó
a Warburg a proponer, que la lesión primaria común a las células cancerosas, estaba en la
cadena respiratoria, que causaba que las células cancerosas, dependieran de la glucólisis
en lugar de la fosforilación oxidativa para la energía, sugiriendo que en la mitocondria,
existía una daño mitocondrial. Sin embargo, la mayor parte de las mitocondrias de las
células tumorales, no son defectuosas y conservan su capacidad para realizar fosforilación
oxidativa(3).
Aunque no están claros todos los mecanismos por los cuales las células tumorales utilizan
la glucólisis aeróbica, para producir energía, se ha propuesto, algunos: alteraciones
vasculares, que incrementan la secreción de factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF), para formar nuevos vasos sanguíneos, (condiciones de hipoxia, anemia,
remodelación vascular)(8), estas condiciones de hipoxia regulan la glucólisis aeróbica,
generando un medio ácido, en el cual las células normales sufren de necrosis y apoptosis,
a través de mecanismos de p53 y caspasas 3(9).
41
Se necesita además, adaptaciones que mejoren el consumo de glucosa, muchas células de

cáncer satisfacen este problema tomando mayores cantidades de glucosa que las células
normales, esto se realiza, por facilitadores del transporte de glucosa, una o más isoenzimas
transportadores de glucosa de membrana (GLUT 1-9)(10), pueden estar involucrados, lo
cual se ha visto sobre todos en cáncer de mama, colon, esófago y estómago.
Otros mecanismos moleculares, que llevan a una sobre regulación de la glucólisis
aeróbica, no están bien definidos, se ha considerado al factor de transcripción inducido por
hipoxemia α 1 (HIF1 α); el cual responde al estrés de la hipoxemia, induciendo sobrevida
de genes, incluyendo transportadores de glucosa, factores de angiogénesis como el VEGF,
hexoquinasa II, factores hematopoyéticos con transferrina y eritropoyetina(11)(12). La
falta de HIF1 α disminuye la sobrevida en respuesta a la hipoxia.
Células normales y células de cáncer utilizan glucosa y glutamina, como sustrato para
generar energía, la glucosa, contribuye con carbón, oxigeno e hidrogeno y la glutamina
con nitrógeno para la síntesis de purinas, pirimidinas y aminoácidos no esenciales, así
como también la forma reducida del di nucleótido fosfato de nicotinamida adenina
(NADPH). La glicolisis aeróbica y la glutaminolisis, se consideran como “metabolismo
energético reprogramado” fenómeno que actualmente se acepta como una característica
clave en el desarrollo del cáncer (fig. 3) (13)(14).
Ambas vías, llevan a la producción y secreción de ácido láctico, contribuyendo a la

acidosis metabólica comúnmente encontrada en los tumores sólidos(15). Los valores de
pH extracelular en los tumores puede ser tan bajo como el pH 6,0-6,5, en contraste con
pH 7,4 presente en ambientes celulares normales(16)(17).
El consumo de glucosa, puede ser sobre regulado por oncogenes como Ras, Akt, Myc,
esta activación oncogénica, suele considerarse un acontecimiento precoz en el desarrollo
y la progresión del cáncer, y la glucólisis aeróbica puede aparecer antes de la selección
hipóxica y tener importancia en el comienzo de la enfermedad, así la glucólisis conferiría
ventajas proliferativas a las células cancerosas(6)(13)(18).
Otro estado propuesto, es la acidificación del microambiente por el ácido láctico, lo que se
traduce en una sobre regulación de la glucólisis; así el desarrollo de fenotipos resistentes
al acido, presentan un poderoso crecimiento selectivo, y promueven la proliferación e
invasión a tejidos por las células cancerosas(6).
La glutaminolisis toma varias ventajas en la cáncer, cuando la producción de energía
42
glucolítica ha disminuido, incrementando la disponibilidad de productos de degradación

de la glutamina: glutamato, aspartato, como precursores de ácidos nucleicos y síntesis de
serina; y la insensibilidad de la glutaminolisis a altas concentraciones de especies libres
de oxígeno (15)(19) (20).
Fuente. Tomado de J Pathol 2013; 230: 350–355

Un modelo propuesto para el papel inmunosupresor central y regulador del
ácido láctico generado por el cáncer, con consecuencias tanto demostradas
experimentalmente (en negro) como potenciales (en gris). El exceso de ácido láctico
producido por las células cancerosas a través de metabolismo reprogramado resulta en
un microambiente de tumor acidificado. Esta disminución en el pH promueve múltiples
procesos de cáncer, incluyendo angiogénesis, invasión y metástasis. Más importante
aún, el microambiente del tumor ácido suprime también la respuesta inmunitaria
contra el cáncer, en particular a través de la disminución de la función citotóxica de
las células T, la reducción de la maduración de las células dendríticas y el aumento de
las actividades de las células auxiliares. Esta inmunidad suprimida localmente permite
a las células cancerosas sobrevivir y sirve como base para la progresión maligna
subsiguiente. Como tal, el ácido láctico generado por el cáncer promueve la evasión del
tumor de la destrucción inmune y debe ser visto como un metabolito inmunosupresor
crítico en lugar de un "producto de desecho"
43
Rol de lactato en el paciente crítico con cáncer

La acidosis láctica tipo B es una rara complicación en las enfermedades oncológicas,
reportada inicialmente en pacientes con leucemia (21), en la actualidad, ha sido estudiada,
principalmente en Linfoma no Hodgkin y leucemia linfocítica aguda (22). Entre otras
causas, se ha considerado, drogas y toxinas, falla orgánica, y defectos metabólicos(23)
Esta acidosis láctica tipo B, se presenta también en tumores sólidos; ha sido reportada en
malignidades como: cáncer pulmonar de células pequeñas, colangiocarcinona, cáncer de
mama, cáncer ginecológico y metástasis de carcinoma primario no conocido; así como
en enfermedades como: diabetes, déficit de tiamina, enfermedades hepáticas. (21)(24).
La acidosis láctica tipo B es definida como niveles de ácido láctico mayores de 5mmol/L
y pH menor a 7,30 en sangre(25), considerada, una complicación metabólica de mal
pronóstico si no es reconocida rápidamente, la cual, debe ser tratada con quimioterapia
de urgencia. Otras modalidades de tratamiento incluyen, la terapia dialítica, bicarbonato,
administración de tiamina intravenosa.(26)(27)(28).
La fisiopatología por lo cual ocurre esto, no es aun conocida, es probable, que esta
se relacione con sobre expresión de enzimas glúcolíticas, disfunción mitocondrial,
aclaramiento hepático alterado y malnutrición con déficit de tiamina(29).
Sin embargo, un posible mecanismo incluye, el incremento de la glucólisis en las células
cancerosas, debido a un sistema de señalización aberrante, que induce, la sobreexpresión
de Hexoquinasa II, la enzima altamente limitante de la glucólisis(22). Además existe un
alto consumo de glucosa incluso en presencia de oxígeno, lo que genera incremento del
lactato, efecto Warburg(26). Este mecanismo, explicaría en parte, la hipoglicemia que se
presenta en algunas ocasiones en los pacientes con linfoma(30).
Entre las teorías, que se han planteado para la presencia de acidosis láctica, se describe, la
infiltración tumoral hepática con metástasis, que disminuyen el aclaramiento de lactato,
sin embargo algunos tumores sin lesión hepática, describen el mismo comportamiento, lo
cual no puede ser explicado, incluso en enfermedades con falla hepática, como la cirrosis,
la falla hepática fulminante, que podrían presentarse sin acidosis láctica B (21),(31).
Este imbalance, puede estar determinado, por la alta generación de lactato, propio del
metabolismo energético de la células de los tumores, con producción aberrante de lactato
debido a la necrosis dentro del tumor, y la falla en la eliminación hepática; únicamente
la quimioterapia ha mostrado beneficio en corregir la acidosis aguda, pero sin resultados
44
concluyentes.
La sobre producción de lactato, también puede estar relacionada con la deficiencia de
tiamina, que lleva a la acumulación de piruvato , con incremento en la producción de
lactato(27), Esta es una anormalidad metabólica, poco común que puede ser pasada por
alto(23). En el metabolismo aerobio, el piruvato es oxidado en Acetil coenzima A, la cual
tiene múltiples propósitos en el ciclo de Krebs (ácido cítrico); varios cofactores están
envueltos en esta oxidación, incluyendo el pirofosfato de tiamina (PPT), sin el cual, no se
genera Acetil CoA; si el piruvato no es usado para el ciclo de Krebs, este se convierte en
lactato. Poco se ha estudiado al respecto, y se ha considerado pérdida de tiamina a través
de la orina en pacientes con cáncer, así como una inhabilidad de activar al PPT; durante
el crecimiento, las células de cáncer mantienen un nivel elevado de PPT, mientras que
las células de huésped, exhiben un nivel muy bajo (32), esta acumulación de tiamina en
las células cancerosas, es la que conduce probablemente, a la alteración de tiamina en la
malignidad(23).
Puntos claves
1. En glucólisis aeróbica, las células pueden vivir en condiciones fluctuantes de oxígeno
(hemodinamia inconstante, vasos sanguíneos lejanos), lo que sería letal para las
células que dependen de la fosforilación oxidativa. (33).
2. Las células de cáncer generan ácido láctico, el lactato es el principal producto de la
glucólisis aerobia. El lactato producido por las células del tumor puede ser tomado por
el estroma, para generar piruvato y este ser usado como combustible por las células
del cáncer o ser usado para la fosforilación oxidativa (34).
3. Los tumores pueden metabolizar glucosa a través de la vía pentosa fosfato (PPP), para
generar Nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH), que asegura la defensa
antixoidante contra el microambiente hostil y agentes microterapeúticos(6).
4. Lo que es más importante, las células tumorales, utilizan intermediarios de la vía
glucolítica, para reacciones anabólicas (por ejemplo, glucosa 6-fosfato para
síntesis de glicógeno y ribosa 5-fosfato, fosfato de dihidroxiacetona para síntesis de
triacilglicéridos y fosfolípidos y piruvato para síntesis de alanina y malato)(6).
Rol del lactato en al paciente oncológico con sepsis.

En cuanto a sepsis, no existen trabajos, que hayan validado, niveles séricos de lactato, que
permitan discriminar, infección con alteración hemodinámica y lactatemia tipo A, de la
45
lactatemia tipo B relacionada con el tumor, o acidosis láctica mixta.

Abou et al (35) estudiaron, 352 pacientes, 176 con cáncer se compararon con 176 sin
cáncer, los resultados, describen, que el nivel sérico de lactato, a la presentación en
emergencia de los pacientes con cáncer fue de 4mg/dl, 44% del grupo de cáncer vs
26% del grupo control. En otros estudios, el nivel de lactato en pacientes con cáncer e
infección se ha tomado con un corte de 2,98mmol/L, pero este valor ha tenido poco valor
discriminativo(36).
En el año 2010 Mato et al (37), encontraron que, en pacientes con neutropenia febril,
quienes no presentaban inestabilidad cardiovascular, una elevación de lactato > 2mmol/L,
dentro de las 26 horas iniciales, de seguimiento de la neutropenia febril, podría predecir,
infección con riesgo elevado de inestabilidad cardiovascular y choque.
Como conclusión final, de todo lo anteriormente mencionado en esta revisión, podemos
decir, que debido a las alteraciones de reprogramación metabólica, y tomando en cuenta
las descripciones iniciales realizadas por Warburg, es difícil predecir, por un lado, que
porcentaje del lactato medido, corresponde a la glucólisis aeróbica y que porcentaje, se
relaciona con alteraciones tanto de perfusión y oxigenación, como con la dificultad propia
de su aclaramiento, o su relación con la sepsis.
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49
Capítulo 5
LACTATO Y CATECOLAMINAS
Autor
Paredes Ballesteros Juan Pablo. MD.
Paredes Ballesteros Juan Pablo. MD.
RESUMEN
Se tiene un amplio conocimiento acerca de la producción de ácido láctico en condiciones de
estrés metabólico, en el que su generación anaeróbica, figura como uno de los principales
mecanismos relacionada con hiperlactatemia, sin embargo la relación del incremento
del lactato en condiciones aeróbicas evidenciada en los múltiples estudios derivados de
la medicina del deporte, indican un papel importante de la estimulación adrenérgica en
relación a la actividad de la bomba Na-K y la glucolisis acelerada como la responsable
del incremento de los niveles séricos de lactato en ausencia de deuda de oxígeno, por lo
que se asumiría que los pacientes con gran estrés metabólico como es el caso del choque
séptico, el aumento de las concentraciones de lactato no necesariamente responderán a los
intentos iatrogénicos de aumentar el suministro de oxígeno.
Palabras claves: Catecolaminas, lactato.
ABSTRACT
There is extensive knowledge about the production of lactic acid under conditions of
metabolic stress, in which anaerobic generation is one of the main mechanisms related
to hyperlactatemia, however the relationship of lactate increase in aerobic conditions
evidenced in the multiple studies derived from sports medicine, indicate an important
role of adrenergic stimulation in relation to the activity of the Na-K pump and accelerated
glycolysis as the responsible for the increase of serum lactate levels in the absence of
oxygen debt, so it would be assumed that patients with high metabolic stress, as is the
case with septic shock, the increase in lactate concentrations will not necessarily respond
to iatrogenic attempts to increase the oxygen supply.
Key words: catecholamines, lactate.
METABOLISMO DE LACTATO
Los niveles normales de lactato sanguíneo son inferiores a 2 mmol/L, como resultado de
un equilibrio entre su producción y eliminación. Entre los sitios principales de liberación
figuran: 1) el músculo esquelético (25%), 2) el tejido adiposo (25%), 3) el cerebro (20%),
51
adicionalmente el pulmón, el corazón, y el intestino (10%) pueden contribuir también a

su producción (6). Una vez en el torrente sanguíneo, el lactato es transportado al hígado y
al riñón donde es metabolizado posteriormente. Su ciclo interno y el metabolismo por el
hígado y el riñón se conocen como el ciclo de Cori (Detallado en el Capítulo II).
PRODUCCION AEROBICA DE LACTATO

Compartimentalizacion de la glucólisis
Como parte de la glucólisis, se cree que el lactato surge de una reacción reductora en el
citosol transformando al piruvato en lactato mediante el lactato deshidrogenasa (LDH).
Todo esto en relación a un ratio relativamente constante de piruvato/lactato de 10:1(2).
Con la premisa anterior podemos deducir que el lactato citosólico necesita, por equilibrio
enzimático, aumentar en casi todas, por no decir en todas las circunstancias en las que
aumenta el piruvato, por lo tanto, esta acumulación de lactato podría no estar en relación
a glucólisis anaeróbica, sino simplemente a un estado de glucólisis acelerada. Un ejemplo
de lo antes expuesto seria la disminución de la actividad piruvato deshidrogenasa con la
acumulación de piruvato.
En relación a lo expuesto anteriormente, si se necesita mayor glucólisis para obtener más
energía, concomitantemente se necesita un suministro suficiente de NAD+ para aceptar
electrones durante su primera etapa de oxidación. Esto no sería posible sin un mecanismo
eficiente en el citosol para reciclar NAD+ de NADH. Una forma eficiente de hacerlo en
transferir electrones de NADH a piruvato para formar lactato mediante la LDH (Figura
1), por lo que la producción incrementada de lactato en el escenario de una glucólisis
acelerada esta bioquímicamente justificada (2).
Existen 2 vías glucolíticas principales, la primera conocida como ciclo de Krebs, y en

segundo lugar la vía relacionada con la actividad de la bomba Na/K ATPasa, de hecho el
ATP formado por esta última, es usada como combustible de la membrana en sí.
Se han demostrado en muchos estudios que la estimulación de los receptores β2
adrenérgicos, incrementan la producción de AMPc, el mismo que induce la estimulación
de la glucogenólisis y glucólisis (ATP), el ATP formado se utiliza en la bomba Na/K
ATPasa producto de lo cual se libera ADP. La generación de ADP por estimulación de la
PFK, vuelven a reactivar la glicolisis generando más piruvato y consecuentemente lactato
(6). (Figura 2)
52
Figura 1. La glucólisis aumentada con epinefrina se acopla a la actividad de la bomba

Na/KATPasa (6)
HIPERLACTATEMIA DURANTE EL ESTRÉS FISIOLÓGICO DEL EJERCICIO

Se ha demostrado, mediante biopsias de tejido muscular y análisis fluorométricos que
el ejercicio físico con una intensidad moderada-alta produce hiperlactatemia de estrés.
Sin embargo, cuando se alcanza un porcentaje dado de consumo máximo de oxígeno
(% VO2max), la acumulación de lactato en sangre acelera. Este punto de inflexión se ha
denominado umbral de lactato.
Durante el ejercicio continuo, la producción de lactato supera a su metabolismo o
eliminación, la misma que fue considerada inicialmente como secundaria a hipoxia
tisular. Sin embargo, en los estudios afines con estos hallazgos no midieron la tensión del
oxígeno tisular ni usaron marcadores de lactato. Por otro lado, los hallazgos de muchos
otros estudios confirman actualmente que la hiperlactatemia del ejercicio no se debe a
hipoxia, los mismos que se describen en la siguiente tabla.
53
Tabla 1. La evidencia de que la hiperlactatemia en el ejercicio no se demuestra por la

hipoxia (3).
Los datos anteriormente citados muestran una asociación directamente exponencial entre
el incremento de lactato y la tasa metabólica. Al mismo tiempo, las concentraciones
plasmáticas de epinefrina y norepinefrina aumentan exponencialmente en clara asociación
con la producción de lactato (Figura 3).
Figura 3. Asociación entre los niveles plasmáticos de lactato y la respuesta de las

catecolaminas al ejercicio. (3)
54
HIPERLACTATEMIA EN LA ENFERMEDAD CRÍTICA

Existe una asociación indiscutible entre la hiperlactatemia y las enfermedades críticas
(por ejemplo, choque hipovolémico, séptico) en donde su concentración en sangre puede
alcanzar niveles tan altos como 15 mmol/L. Cuanto mayores son las concentraciones
séricas de lactato, mayor es el riesgo de muerte, en especial en todos los subtipos de sepsis
severa y choque séptico. (11).
La hiperlactatemia en la enfermedad critica históricamente ha sido considerada como

un marcador de hipoxia tisular resultado de la activación de la glucólisis anaeróbica, a
pesar de todos los hallazgos de los estudios de fisiología del deporte y biología molecular
existentes.
A continuación se resumen las investigaciones relacionadas con la hiperlactatemia en

situaciones con el paciente en estado crítico.
55
Tabla 1. La evidencia de que la hiperlactatemia en una enfermedad crítica no se debe a

concentraciones de hipoxia. (3) ºCon lo antes expuesto, si el incremento de lactato en
sangre se debe a una perfusión.
56
Con lo antes expuesto, si el incremento de lactato en sangre se debe a una perfusión tisular
inadecuada, los métodos para aumentar el transporte sistémico o regional de oxígeno
a valores por encima de la normalidad corregirían la hiperlactatemia, sin embargo, los
datos sugieren que los pacientes con sepsis y aumento de las concentraciones de lactato
no tienen una deuda de oxígeno y por lo tanto no responden a los intentos exagerados de
incrementar el suministro de oxígeno (1).
En relación al aclaramiento de lactato, que se ha propuesto como un indicador de

resolución de la hipoxia tisular global, se debe considerar lo siguiente. En primer lugar,
el término no representa la eliminación de lactato de una unidad de volumen sobre una
unidad de tiempo, expresado en mililitro por minuto, sino más bien describe realmente la
tasa de disminución en la concentración de lactato sanguíneo en el tiempo. En segundo
lugar, se desconoce si la tasa de disminución se debió a un aumento en su eliminación
(metabolismo), disminución de su producción, dilución por reanimación con fluido o una
combinación de todo lo antes mencionado (9).
Por lo tanto, si la hiperlactatemia del estrés no responde a una disminución del transporte
de oxígeno, la explicación puede relacionarse con la inflamación asociada al cuadro
séptico y las catecolaminas endógenas y exógenas que inducen una aceleración de la
glicolisis aeróbica. (9)
En cuanto a la estimulación del receptor β2, y la producción de lactato muscular durante

la sepsis, tiene una marcada asociación exponencial con la secreción de epinefrina
plasmática. Por otro lado el incremento de piruvato producto de una glicolisis acelerada y
el catabolismo proteico muscular que libera aminoácidos que van a ser transformados en
piruvato y en última estancia por efecto de masa en lactato. (10).
Finalmente el mecanismo por el cual la epinefrina incrementa los niveles de lactato está
estrechamente ligado a un aumento de la actividad Na + K + ATPasa, todo esto mediado
por la estimulación β2. (Figura 3)
57
Figura3. Producción de lactato y metabolismo en relación con la estimulación del

receptor β2, concentración del hidrogeniones (H +), y estimulación del sistema
nervioso simpático(SNS). (10)
En una publicación de Levy y colaboradores se esclarece el papel de la bomba Na + K +

ATPasa, al evidenciar que la producción de lactato muscular fue totalmente inhibido al
administrar ouabaína (inhibidor de la bomba Na + K) (8). Además, el lactato medido por
microdiálisis, reporta concentraciones superiores en el tejido muscular que en la sangre
arterial, lo que apunta al protagonismo del músculo esquelético (40% de la masa celular
total) en la producción de lactato durante el choque séptico. Los pulmones también
desempeñan un papel importante en la liberación de lactato en pacientes con choque
séptico, en posible asociación con la presencia de células inflamatorias infiltrantes (4).
CONCLUSIONES
En los seres humanos la hiperlactatemia de estrés es omnipresente durante el ejercicio y el
estrés fisiopatológico, siendo este un fuerte predictor de mortalidad en las enfermedades
críticas. Sin embargo, toda hiperlactatemia no es una consecuencia de glucólisis
anaeróbica, perfusión tisular inadecuada o hipoxia celular. En entornos fisiológicos
(Medicina del deporte), así como en pacientes críticamente enfermos, la producción de
lactato ocurre bajo condiciones completamente aeróbicas. Dicha elevación del lactato es
probablemente indicativa de una respuesta al estrés, con aumento de la tasa metabólica
y activación del sistema nervioso simpático que induce un estado de glucólisis acelerada
y modificación del suministro bioenergético. El lactato no es un producto de desecho, al
contrario se considera una fuente de energía para la célula que lo produjo (producción de
lactato intracelular – tejido muscular), para células cercanas (lanzamiento de lactato de
célula a célula – sistema nervioso) o para todo el cuerpo (ciclo de Cori – hígado/riñón).
58
Los médicos debemos comprender que la hiperlactatemia ya no debe ser vista como
un biomarcador que refleja hipoxia o glucólisis anaeróbica, sino como un componente
protector importante de la respuesta al estrés.
ENFOQUE TRASLACIONAL
• En la aproximación inicial de un paciente en estado crítico, la identificación de la
hiperadrenergia secundaria a estrés agudo y su manejo precoz, es tan importante como
el diagnóstico y manejo temprano de pacientes en estado de choque propiamente
dicho.
• De importancia clínica, en pacientes con choque, la capacidad de aumentar la glucólisis
y la producción de lactato por la estimulación de epinefrina exógena está asociada con
un mejor pronóstico, lo que sugiere que esta respuesta es adaptativa.
• El uso de medicamentos con acción en los receptores beta-adrenérgicos como
el Salbutamol (β2 agonista), pueden influenciar los niveles de lactato sérico en el
contexto clínico de un paciente sin alteración de la microcirculación.
• DECATECOLAMINIZACION. (Betabloqueantes)
• Betabloqueantes en shock séptico: Morella JAMA 2015, esmolol muestra reducción
de la mortalidad 38 vs 62 % (p < .001) sigue siendo aún controvertido su uso.
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60
Capítulo 6
LACTATO COMO
BIOMARCADOR DE PERFUSIÓN
CELULAR EN LAS UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
Autor
Velarde Montero Carlos Gustavo. MD.
LACTATO COMO BIOMARCADOR DE
PERFUSIÓN CELULAR EN LAS UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA.
Velarde Montero Carlos Gustavo. MD.
RESUMEN
El ácido láctico o lactato en la actualidad corresponde el marcador de perfusión celular
más utilizado en las unidades de terapia intensiva, frente a la reanimación temprana
guiada por perfusión celular en situaciones de choque; por lo que realizamos una revisión
y recomendaciones acorde a la evidencia científica disponible hasta el momento para el
uso de lactato en las unidas de medicina critica.
Palabras claves: Lactato, ácido láctico.
ABSTRACT
Lactic acid or lactate currently corresponds to the cell perfusion marker most used in
intensive care units, compared with early resuscitation guided by cellular perfusion
in shock situations; so we conducted a review and recommendations according to the
scientific evidence available so far for the use of lactate in critical medicine units.
Key words: lactate, lactic acid.
INTRODUCCIÓN
El ácido láctico o lactato tiene un aceptable poder predictivo de morbilidad y mortalidad
como medida inicial, “ signo de alarma” intervención temprana, ante un contexto de fallo
circulatorio es el mejor marcador disponible hasta el momento en el que su disminución
se relaciona directamente con menor mortalidad, aporta al diagnóstico y manejo precoz
del choque oculto, y parecería según la evidencia disponible que su uso como guía de
resucitación en el manejo clínico del fallo circulatorio temprano se asocia con menor
mortalidad.
LACTATO
El ácido láctico fue descubierto y descrito por primera vez en la leche agria por el químico
sueco Karl Wilhelm Scheele en 1780, contemporáneamente Araki y Zillessen encontraron
que si interrumpían el suministro de oxígeno a los músculos de mamíferos y aves, el ácido
62
LACTATO COMO BIOMARCADOR DE PERFUSIÓN
CELULAR EN LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
láctico se forma de novo e incrementa sus niveles, esta fue la primera demostración de la
relación entre la hipoxia tisular y la formación de lactato
Fue el médico, químico, geólogo, Alemán Johann Joseph Scherer(1) el que primero
demostró la presencia de Ácido láctico en sangre humana post mortem en condiciones
patológicas en 1843, y Carl Folgarczny en 1858 obtuvo ácido láctico en la sangre de un
paciente vivo con leucemia.
Figura 1. Libro Dr.Scherer(‘Chemische und Mikroskopische Untersuchungen zur

Pathologie angestellt an den Kliniken des Julius-Hospitales zu Würzburg)
En un capítulo de su libro, Scherer durante la epidemia de fiebre puerperal que ocurrió

en el invierno de 1842-1843 en y alrededor de Würzburg) describió los casos de siete
mujeres jóvenes que todas murieron periparto.
Una de las mujeres, primípara de 23 años Eva Rumpel, dio a luz a un niño sano el 9
de enero de 1843, la misma noche desarrolló un cuadro clínico con abdomen doloroso
globoso acompañado de fiebre, sudor con pulso rápido y sed intensa, a la noche siguiente
se deterioró, delirante con respiración ansiosa, un abdomen tenso extremidades frías y
pulso rápido finalmente perdiendo el conocimiento 36 horas después de la aparición de
los primeros síntomas murió. Durante la autopsia, encontraron endometritis purulenta
severa, pus vaginal, edema pulmonar, hígado y bazo de choque.
Se analizó químicamente la sangre que se obtuvo directamente del corazón, en la que se
encontró ácido láctico.
63
Scherer atribuyó gran importancia al hecho de que encontró hiperlactacidemia en casos

de fiebre puerperal (sepsis), el ácido láctico se describió así por primera vez en sangre
humana en un cuadro clínico de choque séptico en el ser humano.
El uso de lactato como herramienta pronostica, fue sugerido por primera vez por Broder
y Weil(2) , en 1964, estudiaron el incremento de lactato en una serie en 56 pacientes con
signos clínicos de fracaso circulatorio, las mediciones se realizaron aproximadamente
cada 8 horas desde la admisión de los pacientes hasta la recuperación o la muerte;
Sólo pacientes quienes sobrevivieron 4 horas o más se incluyeron, los pacientes fueron
observados durante un período medio de 36 horas de manera continua y hasta 5 días de
manera esporádica.
La distribución de etiologías de falla circulatoria lo hicieron de la siguiente manera 17
pacientes; 9 septicemia ; 7 insuficiencia cardiaca ; 4 disfunción neural y deficiencias
endocrinas ; 2 obstrucción vascular; 9 mixtas; y sin clasificar 8.
Figura 2. Gráfico de porcentaje de supervivencia.
53 años después del trabajo de Broder y Weil, seguimos midiendo lactato en pacientes
con fallo circulatorio en las unidades de terapia intensiva, y probablemente aun nos
planteamos cual es la utilidad concreta de la medición de lactato en un objetivo tan difícil
como es la disminución de la mortalidad en nuestras unidades, por lo que intentaremos
responder cuatro preguntas según la evidencia científica disponible hasta el momento.
• ¿Utilidad de la medición inicial de lactato como predictor de mortalidad?

• ¿Utilidad de la disminución de lactato en un corte de tiempo como predictor de
mortalidad?
• ¿Utilidad de lactato como marcador de inicio de manejo terapéutico?
• ¿Utilidad del lactato como guía de manejo terapéutico en la unidad de terapia intensiva?
64
1.- ¿Utilidad de la medición inicial de lactato como predictor de mortalidad?

El valor predictivo de la medición inicial de lactato ha sido investigado en diversas
poblaciones, pacientes sépticos(3.4,5); alto riesgo quirúrgico(6) , pacientes críticos en
general en UCI , en todos los estudios el valor inicial es un aceptable predictor de mortalidad
en el paciente crítico con curvas de ROC que varían de moderado a excelente(8) (<0,75 o
> 0,75 respectivamente), sin quedarse en el análisis general de una medida, cabe destacar
que claramente demuestra asociación directa con mortalidad, aun sin afectación de la
macrodinamia en el paciente séptico ( choque oculto) como lo demuestra el trabajo de
Michael D. Howell,(3); además una relación estrecha con la gravedad del paciente, un
incremento de 0,62 puntos por cada 1 mmol / L de incremento de lactato como lo muestra
el estudio de Jansen et al(.7)
Por lo que la medición inicial de lactato podría reflejar un “signo de alarma” que exige un
abordaje rápido y efectivo ante un paciente en el contexto de fallo circulatorio.
Figura 3. relación entre presión sistólica sanguínea, lactato y mortalidad a los 28 días
en pacientes sépticos Michael D. Howell, et al 3
2.- ¿Utilidad de la disminución de lactato como predictor de mortalidad?

El aclaramiento de lactato, aunque tal vez confuso el término como menciona Jan
Bakker,(9) porque hace mención más bien a un proceso que involucra integridad en el
metabolismo del lactato, recomienda deberíamos utilizarlo como una disminución de
lactato en cortes de tiempo.
Los cortes de tiempo utilizados para predecir mortalidad son diferentes para cada estudio
y patología (6,12,24 horas), así como el porcentaje de disminución (10, 20, 50 %), aun
65
teniendo en cuenta el amplio margen de variables que intervienen en el origen de la

hiperlactacidemia flujo dependiente o flujo independiente, la disminución de lactato en
sobrevivientes a paro cardiaco se asocia con menor mortalidad hospitalaria ; en pacientes
sépticos una disminución del lactato de 10%, a las seis horas se asocia también con menor
mortalidad(11.12)
Y más aún Jean-Louis Vincent, et al (13), en una reciente revisión sistemática con un total
de 96 estudios: catorce en poblaciones de la UCI, cinco en poblaciones quirúrgicas, cinco
en pacientes post cirugía cardíaca, catorce en pacientes con traumatismos, treinta y nueve
en pacientes con sepsis, cuatro en pacientes con choque cardiogénico, ocho en pacientes
después de un paro cardiaco, tres en pacientes con insuficiencia respiratoria y cuatro en
otros.
Concluyen que una disminución de los niveles de lactato en un corte de tiempo (6, 12,
24 horas) se asoció consistentemente con menores tasas de mortalidad en todos los
subgrupos de pacientes, los cambios son lentos probablemente mediciones cada 1-2 horas
son suficientes en la mayoría de condiciones agudas.
Previamente en el meta análisis y revisión sistemática realizada por Zhongheng Zhang,

MM; Xiao Xu, MB(14) , concluyeron también que la disminución de lactato en una corte
de tiempo es un buen predictor de menor mortalidad en pacientes por lo general de terapia
intensiva con una sensibilidad y especificidad de 0.83 (95% CI, 0.67–0.92) y 0.67 (95%
CI, 0.59–0.75) respectivamente.
• Disminución de aproximadamente 11% en la probabilidad de mortalidad en pacientes
sépticos por cada aumento del 10% en la disminución de lactato en un corte de seis
horas12
• Falta de disminución de lactato es un fuerte predictor independiente de mortalidad
(odds ratio, 4,9; IC del 95%, 1,5 y 15,9)11
3.- ¿Utilidad de lactato como marcador de inicio de manejo terapéutico?

Pese al global poder predictivo de menor mortalidad con la disminución de lactato; Su
aplicación clínica se halla limitada por el amplio contexto fisiopatológico de su origen, útil
en caracterizar pacientes con choque oculto, ya que diagnosticar trastorno de perfusión con
los signos vitales, retrasaría un diagnóstico temprano(15-16); y el beneficio de iniciar una
reanimación temprana (6 a 8 horas), en pacientes con hiperlactacidemia probablemente
66
va paralelo cuando se indica trastornos de perfusión/oxigenación, que lo convierte en una

herramienta útil en la terapia temprana dirigida por metas.
4.- ¿Utilidad del lactato como guía de manejo terapéutico en la unidad de terapia
intensiva?
La meta óptima para guiar la resucitación aún es incierta; En la campaña sobrevida a
la sepsis 2016 recomiendan guiar la resucitación hacia normalizar lactato en pacientes
con hiperlactacidemia como marcador de hipo perfusión, hay varios trabajos que han
comparado la disminución de lactato como guía de manejo terapéutico y su impacto en
pacientes con sepsis(17-18-19-20) sin evidenciar un beneficio. Sin embargo, Jan Bakker
realizó un metaanálisis(21), con cuatro RCT 17,18,19,20 (547 pacientes) TSA, un ensayo
con análisis secuencial encontrando disminución de la mortalidad al guiar la terapia
de resucitación temprana con lactato (RR 0.65, 95 % CI 0.49–0.85, p = 0.002, I2 = 0
%), sin embargo, los investigadores mencionan que este resultado debe ser tomado con
precaución para la aplicación en protocolos clínicos, ya que la muestra calculada por TSA
es de 1586 pacientes. Por lo que futuras investigaciones son necesarias.
Figura 4. Forest plot terapia temprana dirigida por lactato y mortalidad.
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69
Capítulo 7
LACTATO: TÉCNICAS DE
MEDICIÓN Y TIPOS DE ACIDOSIS
Autor
Vélez Paez Jorge Luis. MD.
LACTATO: TÉCNICAS DE MEDICIÓN
Y TIPOS DE ACIDOSIS LÁCTICA
Vélez Paez Jorge Luis. MD, MSc, PhD (c).
RESUMEN.
Entendido el comportamiento biológico del lactato, ahora se deben responder dos
preguntas encaminadas a continuar con el análisis de la hiperlactacidemia:
1. ¿Con que técnica se midió el lactato?
2. Si está elevado como lo clasifico, ¿qué tipo de acidosis láctica es?
Trataremos de explicar las respuestas a éstas dos preguntas en el presente capítulo.
Palabras clave: lactato, acidosis láctica tipo A y tipo B.
ABSTRACT.
Once the biological behavior of lactate is understood, two questions must now be answered
in order to continue with the analysis of elevated lactate:
1. With what technique was lactate measured?
2. If it is elevated as I classify it, what type of lactic acidosis is it?
We will try to explain the answers to these two questions in this chapter.
Key words: lactate, type A and type B lactic acidosis
TÉCNICAS DE MEDICIÓN.
En la medicina actual, en dónde las grandes bases de datos permiten realizar estudios
multicéntricos, los sesgos de sistematización son frecuentes problemas; esto se da por que
las mediciones de sustratos, hormonas, enzimas entre otras, se producen por las siguientes
razones:
• El uso de técnicas de laboratorio diferentes para medir un mismo sustrato.
• Medir el sustrato con la misma técnica pero diferente equipo. (otras marcas, la misma
marca pero versiones o modelos diferentes).
• Medir el sustrato usando los mismos equipos pero con calibración deficiente.
En base a lo escrito en líneas anteriores, se vuelve cardinal el conocer las técnicas básicas
con las que se mide el lactato, ya que de otra forma la fiabilidad de los resultados que nos
indica la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud no
sería adecuadas y aplicables, y pondrían en entredicho resultados y bases de datos que de
71
LACTATO: TÉCNICAS DE MEDICIÓN Y TIPOS DE
ACIDOSIS LÁCTICA
ser utilizadas en estudios clínicos mermarían la validez interna y externa de los mismos.
En base a esto diremos que en la práctica clínica actual se dispone de dos técnicas para
la medición del mismo, y cabe decir que las mismas tiene una correlación aceptable. (1)
• Las técnicas fotométricas, la fotometría es el patrón de oro (gold standard) actual para
medir lactato
• Las técnicas basadas en biosensores.
Figura 1. Técnica de biosensores para determinación conjunta de lactato y glucosa.
Pese a su aceptable correlación siempre es bueno conocer con que técnica estamos
midiendo lactato en nuestros centros, éste dato es de frecuente desconocimiento ya que
en gran medida vemos el resultado numérico, muy pocas veces la unidad de medida en la
que se reporta y los rangos de normalidad que pueden tener variaciones de acuerdo a la
técnica y laboratorio que realiza el test.
Luego surgirá una pregunta, ¿de dónde obtengo las muestras sanguíneas para su análisis?.
La respuesta es en cualquier vaso sanguíneo, es decir los resultados de sangre arterial,
venosa central y venosa periférica son válidos y correlacionables, sobre éste tema se
ecribirá un capítulo más adelante.
Finalmente para la toma de muestra, no debe usarse torniquete (de uso común en la
extracción de sangre venosa periférica) ya que esto puede generar mediciones falsamente
elevadas de lactato.
TIPOS DE ACIDOSIS LÁCTICA

Gran parte de la mitificación de la hiperlactacidemia cómo signo ominoso de mala
evolución clínica se da por que se lo asociaba como expresión de condiciones de
72
ACIDOSIS LÁCTICA
hipoperfusión y/o hipoxia tisular; sin embargo Woods y Cohen, en base al trabajo de
Huckabee (1), clasificaron a la hiperlactacidemia en dos tipos A y B.
• Acidosis láctica tipo A: es el prototipo de hiperlactacidemia secundaria a choque,
en dónde la fisiopatología del mismo lleva a hipoxia e hipoperfusión tisular, es decir
cuando la demanda metabólica de la célula es insatisfecha, hay alta expresión del factor
inducido por la hipoxia (HIF1) el cuál bloquea la enzima piruvato deshidrogenasa
generando predominio de la lactato deshidrogenasa (LDH) que incrementa y acumula
lactato intracelular el mismo que posteriormente será enviado al torrente sanguíneo,
momento en el cuál es factible de ser medido.
• Acidosis láctica tipo B: en 1920 Warburg observó en células tumorales que se
producía “lactato aerobio”, ésto le hizo meditar sobre la posibilidad de una disfunción
mitocondrial en cáncer, hoy se sabe que el exceso de hexoquinasa en algunos tumores
genera éste trastorno.
La líneas anteriores fueron escritas para indicarnos que el lactato no es patrimonio de
la hipoxia e hipoperfusión tisular y puede responder a muchos otros factores más en
dónde no hay hipotensión - hipoperfusión tisular y más bien puede haber hiperoxia y
alta disponibilidad de oxígeno (DO2) pero la célula no dispone del aparato enzimático y
biológico para aprovechar los nutrientes y convertirlo en energía.
Hay tres subtipos de acuerdo a su génesis de la hiperlactacidemia tipo B (1):
1. B1 cuando se relaciona a enfermedades subyacentes.
2. B2 cuando se relaciona a efectos de drogas o toxinas.
3. B3 cuando se asocia a errores innatos del metabolismo.
73
ACIDOSIS LÁCTICA
74
ACIDOSIS LÁCTICA
Tabla 1. Causas de los distintos tipos de acidosis láctica tipo B. (modificado de Dueñas
C. 2016).
Figura 2. Esquema celular con los tres niveles de generación de energía: a. glucólisis,
b. ciclo de Krebs y fosforilación oxidativa y las causas a cada nivel de acidosis láctica
tipo B. (modificado de Sánchez-Diaz Jesús 2017) (2).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Dueñas C, Ortiz G, Mendoza R et al. El papel del Lactato en cuidado Intensivo.
Revista Chilena de Medicina Intensiva 2016; vol 31(1): 13-22.
2. Sánchez Díaz J, Monares-Zepeda E, Martínez-Rodriguez E, et al. Acidosis láctica por
Metformina: Reporte de caso. Revista Colombiana de Anestesiología 2017. Vol 45(4).
75
ACERCA DE LOS AUTORES
JORGE LUIS VÉLEZ PAEZ.
Doctor en Medicina y Cirugía Universidad Central del Ecuador.

Especialista en Medicina Crítica Universidad San Francisco de Quito.
Master en Investigación Clínica y Epidemiològica Universidad San Francisco de Quito.
Posgrado en Epidemiología Hospitalaria Universidad San Luis Gonzága.
Doctor PhD (c) en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Docente de pregrado y posgrado en Universidad Central del Ecuador y Pontificia
Universidad Católica del Ecuador.
Médico Intensivista en Hospital Pablo Arturo Suárez.
Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Crítica.
Reconocimiento Académico por ser un activo “PROMOTOR DE LA INVESTIGACIÓN
CIENTIFICA” por la Sociedad Hispana de Investigadores Científicos.
76
MARIO PATRICIO MONTALVO VILLAGÓMEZ.
Con 12 años de experiencia en mi especialidad, he desarrollado mis potencialidades en

diagnóstico, tratamiento y manejo del paciente crítico en todas sus etapas. He concluido
una maestría en Epidemiología y Salud Colectiva, lo que me ha permitido incursionar en
el campo de la investigación, y de la Salud Pública.
Especialidad en medicina crítica y cuidados intensivos cuarto nivel. Universidad Central
del Ecuador.
Maestría en epidemiología y salud colectiva. Universidad Andina Simón Bolívar.
Doctor medicina general y cirugía, Tercer nivel Universidad Central del Ecuador
2017/03/01 - actual.
Profesor / Universidad Central del Ecuador, docente para el Instituto Superior de
Postgrado, Postgrado de emergencias y desastres. 2015/05/04 - actual.
Medico intensivista / unidad de cuidados intensivos Hospital Pablo Arturo Suarez.
77
FERNANDO ESTEBAN JARA GONZÁLEZ.
Fernando Jara González, es un médico, que, realiza su actividad médica durante 11 años
en unidades de cuidado intensivo, los tres últimos años se desempeña como médico
tratante del Hospital Oncológico Solón Espinoza Ayala (SOLCA) de la ciudad de Quito,
en donde adquirió destrezas en el manejo de pacientes con emergencias oncológicas, y
en estado crítico; durante el último año, se desempaña además, como médico tratante
del Hospital Pablo Arturo Suarez, del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, con
habilidades en el manejo de pacientes críticos, clínicos y quirúrgicos. Sus objetivos
profesionales se han orientado al enfoque de la hemodinamia, la asistencia respiratoria
mecánica, y los trastornos metabólicos: Realizó formación médica en ultrasonografía
crítica (ecocardiografía básica y avanzada) en México y España. Las aspiraciones
futuras de Fernando Jara, están relacionadas con la investigación científica, la docencia,
el liderazgo de grupos y la administración de unidades de servicio de salud.
78
PABLO ANDRÉS VÉLEZ PÁEZ.
Doctor en Medicina y Cirugía Universidad Central del Ecuador.

Posgrado Medicina Crítica y Terapia Intensiva Universidad Central del Ecuador.
Experiencia profesional por 4 años en varias unidades de cuidados críticos de la ciudad
de Quito.
Autor y coautor de varias publicaciones científicas en revistas indexadas nacionales.
Capacitación en varios cursos en Metodología de la Investigación y redacción científica.
79
CARLOS GUSTAVO VELARDE MONTERO
Médico General de la República del Ecuador en la Universidad Central del Ecuador,

ayudante de cátedra de patología durante un año, Dos años de residencia medica en
área clínicas en el Hospital de Especialidades Médicas Hospital militar Quito N 1, al
momento cursando segundo año del postgrado de Terapia Intensiva y Medicina Critica
en la Universidad Pontificia Católica del Ecuador, primer becado del ministerio de salud
pública, últimos cursos de actualización medica continua, Formación en Bioestadística y
Composición Científica.
80
JUAN PABLO PAREDES BALLESTEROS
Juan Pablo, médico ecuatoriano de la cuidad de Ambato, obtiene su título de médico

general a mediados del año 2013, desde su formación ha mostrado afinidad por las
áreas críticas, adquiriendo destrezas técnicas y teóricas en dicho ámbito y prestando sus
servicios profesionales en varias unidades médicas del Ministerio de Salud Pública (MSP).
Al momento se encuentra cursado el tercer año de Especialización en Medicina Critica y
Terapia Intensiva en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE), manteniendo
un enfoque integrativo y aptitudes que lo han llevado a colaborar en trabajos en el campo
de la hemodinámia y ventilación mecánica en los principales hospitales de la ciudad de
Quito. Sus aspiraciones se orientan a profundizar el entendimiento de la microcirculación
y la macro-hemodinámia, así como contribuir a impulsar la investigación científica en el
Ecuador, manteniéndose siempre lejos de la autosuficiencia.
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Lactato de la Bioquímica a la Medicina Traslacional

Book · November 2017

Jorge Luis Vélez Paez Mario Montalvo Villagómez

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Fernando Jara González Pablo Vélez Páez

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Todos los derechos reservados © CIDEPRO, 2017

Jorge Luis Vélez Páez

Mario Patricio Montalvo Villagómez

Fernando Esteban Jara González

Pablo Andrés Vélez Páez

Carlos Gustavo Velarde Montero

Juan Pablo Paredes Ballesteros

La práctica médica actual requiere de fundamentos más precisos, minuciosos y complejos

Nos ha tocado vivir en un mundo bombardeado por información, donde

En relación a la vida, obras y muerte de nuestro actor principal, el lactato, propuestas

Vélez Páez Jorge Luis. MD. MSc. PhD (c).

FOSFATO, esto se debe a la acción enzimática de la GLUCOCINASA (en el hígado) y

FASES PARA GENERACIÓN DE ATP

Ecuación 1. Resumen Glucólisis.

Conversión del ácido pirúvico en acetil Co-A.

compuesto denominado acetil coenzima A (2 moléculas), fundamental para el inicio del

Ecuación 2. Resumen generación Acetil CoA.

Ecuación 3. Resumen de producción del ciclo de Krebs.

hidrogenión y formará agua (H2O), en éste proceso la generación de energía es inmensa,

Acotando la parte enzimática, la fosforilación oxidativa tiene cinco complejos enzimáticos,

• Moléculas de H generadas 24 (4 en glucólisis, 4 en conversión a acetil CoA y 16 en

LIBERACIÓN ANAERÓBICA DE ENERGÍA

Figura 1. Actividad del lactato deshidrogenasa en la generación de lactato.

RECONVERSIÓN DEL ACIDO LÁCTICO EN PIRUVATO

Figura 2. Mecanismo de transporte de lactato hacia fuera la membrana muscular

Los MCTs se han estudiado ampliamente en Medicina Deportiva, se han identificado 14

convertido en blanco farmacológico, por ejemplo la rosiglitazona, un activador de

Montalvo Mario Patricio MD. MSc.

de la dinámica y entendimiento de las implicaciones reales del lactato.

músculo esquelético el principal sitio de aclaramiento de lactato durante el ejercicio (27).

Este mecanismo de transporte específico funciona como un sistema de cotransporte donde

Figura 1. Lanzadera de lactato intracelular. Tomado de Gladden, 2004.

IMPLICACIONES CLINICAS DEL ACLARAMIENTO DEL LACTATO EN EL

sensibles y específicas que nos permitan la identificación precoz de la disrupción de la

cáncer y niveles elevados de lactato en sangre específicamente de pacientes con leucemia;

tenían hiperlactatemia y establecieron asociación directamente proporcional entre las,

Vélez Páez Pablo Andrés. MD.

in septic patients is recommended, as this tends to overestimate L-art.

Se destaca de esta investigación, el grupo control, que se compone de voluntarios sanos,

Lactato en el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA)

Figura 2. Correlación entre el lactato venoso central y el lactato sanguíneo arterial.

comunitaria, pos operatorios de hernia parahiatal, abdomen obstructivo y tumor fronto

Figura 3. Correlación lineal entre L-art y L-vcen al ingreso y a las 6 horas,

Manera adecuada de extracción y preservación de la muestra:

Jara González Fernando Esteban. MD.

lactate and cancer.

Fuente. Imagen tomada de Gatenby 2004

En contraste, las células cancerosas, obtienen la energía desde la glucosa, a través de

Fuente. Tomado de González Gustavo Act Med Per 24 (3)2007

Se necesita además, adaptaciones que mejoren el consumo de glucosa, muchas células de

Ambas vías, llevan a la producción y secreción de ácido láctico, contribuyendo a la

glucolítica ha disminuido, incrementando la disponibilidad de productos de degradación

Fuente. Tomado de J Pathol 2013; 230: 350–355