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¿Existe una opción segura? | 03 DIC 17 Los editores le recomiendan continuar con las
siguientes lecturas:
Tratamiento de la fisura anal Mioblastos autólogos para el tratamiento de
la incontinencia fecal
El objetivo de este estudio fue determinar si la selección y los
Analgesia anticipada para el alivio del dolor
resultados de los pacientes tratados con esfinterotomía agudo posquirúrgico
interna lateral y toxina botulínica para la fisura anal eran Trastornos funcionales intestinales
equivalentes
Constipación crónica
Autor: Brady JT, Althans AR, Neupane R, Dosokey EMG, Jabir MA y colaboradores Am. J. Surg 2017; 214(4): 623-628
Página 1
► Introducción
El objetivo de este trabajo fue responder a cuatro cuestiones: ¿se está eligiendo a
los mismos pacientes para recibir la TB, cuando se los compara con los pacientes
con EIL? ¿Se puede prevenir la incontinencia efectuando la TB en pacientes
seleccionados? ¿Tienen los pacientes con TB las mismas tasas de recidiva? ¿Las
tasas de satisfacción son iguales para los pacientes con TB y EIL?
► Material y métodos
Para la inyección de TB, los pacientes fueron sometidos a una única sesión. Un
paciente tuvo una segunda inyección de TB. La dosis de TB varió entre 50 y 100
unidades diluidas en 5-10 ml de solución salina estéril, según la preferencia del
cirujano. Las inyecciones de TB fueron efectuadas más frecuentemente como 2
inyecciones (izquierda y derecha), o una inyección de cuatro cuadrantes dentro
del esfínter interno. No existe un protocolo departamental o institucional para la
inyección de TB.
La EIL fue realizada usando una incisión lateral cubriendo el esfínter anal interno
o en el surco interesfintérico. El esfínter anal interno fue aislado y seccionado
utilizando electrocauterio. El defecto frecuentemente fue cerrado total o
parcialmente utilizando sutura no absorbible. No se usaron postoperatoriamente
bloqueadores de los canales de calcio rutinariamente después de cada
procedimiento.
Se compararon los datos clínicos entre los grupos. Los datos paramétricos se
compararon utilizando la prueba t de Student y mostrados como media (± desvío
estándar). Los datos no paramétricos se muestran como medianas con rangos
intercuartilares y se compararon utilizando la prueba rank-sum de Wilcoxon. Las
► Resultados
Un total de 197 pacientes fue identificado basado en los códigos del ICD-9. Hubo
103 pacientes que fueron excluidos del análisis porque no fueron sometidos a
inyección de TB o EIL, porque se encontró que tenían una fístula, o porque
fueron sometidos a un procedimiento adicional que reunía los criterios de
exclusión. Tres pacientes fallecieron y tres tenían una enfermedad de Crohn y,
por lo tanto, también fueron excluidos. Hubo un total de 94 pacientes que
cumplieron con los criterios del estudio: 73 pacientes fueron sometidos a EIL y 21
a TB.
♦ Incontinencia postoperatoria
Postoperatoriamente, el puntaje CCFI global fue más alto en el grupo con TB (2,4
± 3,2), comparado con el grupo de EIL (0,9 ± 1,9; p = 0,04). La declinación media
del puntaje CCFI fue más baja en el grupo de TB (0,3) que en el grupo de EIL
(0,5), pero eso no fue significativo (p > 0,1).
Después del procedimiento, el 29% de los pacientes con TB señaló una mejora en
el puntaje CCFI, mientras que el 36% permaneció sin cambio y un 36% empeoró.
En los pacientes con EIL, el 9% reportó una mejora en su puntaje CCFI, el 67%
permaneció sin cambio y el 23% empeoró.
► Discusión
Los datos obtenidos apoyan a estudios previos en la literatura en relación con las
tasas de recidiva y satisfacción. Las tasas de recidiva para los pacientes con EIL
fueron más bajas que para los pacientes con TB. Nasr y col., efectuaron un
ensayo randomizado con 40 pacientes en cada grupo, comparando la TB con la
EIL, y reportaron tasas de recidiva del 10% para los pacientes con EIL, y del
37,5% para los pacientes con TB, lo que es similar a lo hallado por los autores del
presente trabajo, del 9% y 36% [9].
García-Aguilar y col., reportaron más del 80% de sus pacientes muy satisfechos o
satisfechos con los resultados de su cirugía de EIL, lo que es similar a los
hallazgos de este trabajo [12]. En contraste, la tasa reportada de hasta el 40,5% de
pacientes con incontinencia para gases y 31% con manchado de la ropa interior,
es mucho más alto que los resultados del presente estudio.
De los pacientes con EIL, el 16% desarrolló incontinencia, con sólo un paciente
(2%) teniendo un puntaje CCFI > 7. En contraste con los resultados del presente
trabajo, los pacientes con TB no experimentaron efectos colaterales, incluyendo
incontinencia. Es importante señalar que los pacientes con algún grado de
incontinencia fueron excluidos del enrolamiento en ese estudio, por lo que no es
sorprendente que los resultados sean diferentes. Arroyo y col., siguieron a los
pacientes por hasta 3 años después de EIL o TB [19]. Ese estudio no describió la
continencia preoperatoria de los pacientes y tampoco reportó si era una
contraindicación para el enrolamiento en el estudio.
Esos autores hallaron que las recidivas ocurrieron dentro del primer año después
de la intervención, y – similarmente – hallaron que la tasa de cicatrización en los
pacientes sometidos a EIL (92,5%) era significativamente más alta que la de
aquellos sometidos a TB (45%). No se reportó incontinencia en los pacientes con
TB, y un 5% de los pacientes con EIL reportó incontinencia ocasional a gases.
Los métodos para encuestar a los pacientes pueden afectar los resultados. Al
realizar una evaluación telefónica, se puede subestimar la incidencia de
incontinencia. Casilla y col., encontraron que el 28,7% de los pacientes reportó
incontinencia a heces y el 31,5% a gases, en la encuesta postal, pero en el
seguimiento telefónico, sólo el 2% de los pacientes reportó una incontinencia
significativa después de la EIL [7].
Es posible que los pacientes se puedan sentir más confortables y responder más
verdaderamente vía una encuesta postal, y minimizar la extensión real de su
incontinencia cuando son contactados por teléfono o en una entrevista en el
consultorio del médico, particularmente del cirujano que lo operó. Eso genera
una cuestión interesante sobre cuál es el método más preciso para encuestar a los
pacientes para evaluar la incontinencia postoperatoria.
Los autores reconocen las limitaciones de este estudio. Una debilidad mayor es el
tamaño pequeño de la muestra de los pacientes que participaron en la encuesta
telefónica. Es posible que el aumento de la incontinencia basal constatado en el
grupo de TB pudiera ser secundario al tamaño pequeño de la muestra (error de
tipo II); no obstante, es más probable que los médicos eligieran realizar la TB en
lugar de la EIL en los pacientes con peor continencia preoperatoria.
La parte de revisión retrospectiva de este estudio tiene los límites inherentes a los
datos consignados en el registro médico. Los detalles relacionados a cómo se
inyectó la TB y la dosis empleada no fueron señalados en dichos registros
médicos. Además, los autores no pudieron determinar el proceso de pensamiento
del cirujano para efectuar la EIL vs TB y la toma de decisión posterior pudo ser
hipotetizada pero no verdaderamente comprobada.
► Conclusiones
Aunque la inyección de TB es vista como una opción segura para esas poblaciones
de pacientes, tanto los pacientes con TB como con EIL experimentaron una
declinación en la continencia. Las tasas de recidiva fueron más altas en los
pacientes con TB que en los pacientes con EIL, aunque los pacientes estuvieron
igualmente satisfechos con el procedimiento. Dado que existe prejuicio en la
decisión de realizar TB sobre la EIL, es necesaria una evaluación adicional para
determinar si esas preferencias están garantizadas.
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