PANDUAN

ASESMEN MEDIS
RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI

Disusun oleh :
Bidang Pelayanan Medis

Jl. Jemursari No. 51-57, Surabaya 60237

Telp. (031) 8471877-78, Fax. (031) 8414877
Email : rsis_js@yahoo.co.id, Website : www.rsisjs.com
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI
Nomor : JS.A.SKR.380.09.15

Tentang
PANDUAN ASESMEN MEDIS
DI RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI

Bismillahirrohmaanirrohiim
Direktur Rumah Sakit Islam Jemursari

Menimbang : a. Bahwa proses asesmen medis adalah proses yang terus menerus
dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan
rawat jalan.
b. Bahwa proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan
keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera
dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk
emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah.
c. Bahwa sehubungan dengan poin (a dan b) diperlukan Panduan
Asesmen Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari.
d. Bahwa agar panduan mempunyai kekuatan hukum, perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam
Jemursari.
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
b. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN PANDUAN ASESMEN MEDIS DI RUMAH SAKIT ISLAM
JEMURSARI
Kedua : Surat Keputusan ini agar disosialisasikan kepada pelaksana untuk
diketahui dan dilaksanakan.
Ketiga : Panduan akan dilakukan review setiap dua tahun atau waktu
tertentu apabila diperlukan.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku tanggal 1 September 2015 dan akan
dilakukan perbaikan apabila ditemukan ketidaksesuaian dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Surabaya
Surabaya :
Direktur,

Prof. Dr. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD, Sp.JP (K)

Tembusan :
1. Yth. Yayasan RS Islam Surabaya
2. Yth. Pejabat terkait
 Visi
Menjadi RS Islam terkemuka & terpercaya dalam
Pelayanan,Pendidikan,dan Penelitian

Misi
a. Mengembangkan menejemen rumah sakit islami untuk
mendukung pelayanan,pendidikan dan penelitian yang
berkualitas,professional & bersinergi.
b. Melaksanakan Manajemen Rumah Sakit berdasarkan
Manajemen Syariah yang berstandar Internasional
c. Meningkatkan kinerja,kompetensi & kesejahteraan karyawan
secara berkelanjutan.
d. Menyediakan sarana dan prasarana rumah sakit yang
mendukung peningkatan mutu berkelanjutan.
e. Meningkatan kualitas dalam rangka menjamin kepuasan
pemangku kepentingan (stake Holder).

Direktur
RS Islam Jemursari

Prof. Dr. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD, Sp.JP (K)

1
 Keputusan Direktur
Nomor JS.A.SKR.380.09.15

Tentang
Panduan Asesmen Medis
Rumah Sakit Islam Jemursari

Disusun oleh :
Komite Medis

dr. Dayu Satriya Wibawa,SP.B

Disetujui oleh :
Wakil Direktur Pelayanan

dr. Dyah Yuniati,SP.S

Ditetapkan oleh :
Direktur Utama RS Islam Jemursari

Prof. Dr. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD, Sp.JP (K)

2
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrohmaanirrohiim
Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya
Panduan Asesmen Medis di RS Islam Jemursari dapat dibuat. Panduan ini akan
dijadikan panduan dalam segenap Struktural maupun pegawai RS Islam Jemursari
dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien.

Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang
terlibat dalam penyusunan Panduan Asesmen Medis di RS Islam Jemursari, sehingga
dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya akses pelayanan dan
kontiunitas sesuai standar.

Panduan ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan

peningkatan pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga
kedepan masih perlu adanya perbaikan.

Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Panduan
Asesmen Medis di RS Islam Jemursari ini, kami sampaikan terima kasih dan
penghargaan yang tinggi. Semoga amal kebaikan diterima oleh Allah SWT.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Surabaya,

dr. Dayu Satriya Wibawa,SP.B

Ketua Komite Medis

3
 DAFTAR ISI

Halaman
Cover
Surat Keputusan
Visi dan Misi i
Halaman persetujuan ii
Kata Pengantar iii
Daftar Isi iv
BAB I PENDAHULUAN 1
BAB II RUANG LINGKUP 2
BAB III TATA LAKSANA 3
BAB IV DOKUMENTASI 9

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan

pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
2. Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat
inap atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan
alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit.
3. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama:
a. Mengumpulkan informasi dan data: dari anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain.
b. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnosa
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
4. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah.
5. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan digunakan
pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.
6. Asesmen pasien terdiri dari:
a. Asesmen awal
1) Asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah
sakit.
2) Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah:
a) Memahami pelayanan apa yang dicari pasien.
b) Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
c) Menetapkan diagnosis awal.
d) Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
b. Asesmen ulang
1) Asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada
interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau
sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.
2) Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan efektif.
7. Asesmen ini dilakukan oleh para pemberi asuhan, yaitu dokter, perawat, gizi,
dan lain-lain yang kompeten.
8. Asesmen medis merupakan asesmen yang dilakukan oleh dokter yang kompeten
sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Asesmen medis dilakukan terhadap semua pasien yang dilayani di RS Islam

Jemursari, baik rawat jalan maupun rawat inap maupun di instalasi gawat
darurat.
2. Asesmen medis terdiri dari: asesmen rawat jalan dan asesmen rawat inap
maupun asesmen gawat darurat.
3. Asesmen medis dilaksanakan oleh dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis
sesuai dengan kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik.

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT JALAN

Asesmen rawat jalan adalah asesmen medis yang dilakukan terhadap pasien
rawat jalan. asesmen rawat jalan meliputi:
1. Mengumpulkan informasi dan data
a. Anamnesa
Anamnesa berasal dari kata ana yang artinya hal-hal yang telah terjadi dan
nesa artinya ingatan. Anamnesa yaitu suatu kegiatan wawancara antara
pasien dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk
memperoleh keterangan-keterangan tentang keluhan dan penyakit yang
diderita pasien.
1) Anamnesa dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu:
a) Auto Anamnesa yaitu anamnesa yang dilakukan langsung kepada
pasien karena pasien kuasa atau mampu melakukan tanya jawab.
b) Allo Anamnesa yaitu anamnesa yang dilakukan secara tak langsung
karena pasien tak kuasa mampu melakukan tanya jawab.
c) Allo anamnesis yang berasal dari orang lain seperti keluarga, polisi,
penduduk lain. Dikerjakan pada keadaan sebagai berikut:
(1) Pasien dengan penurunan atau perubahan kesadaran.
(2) Pasien bayi, anak-anak atau orang sangat tua.
(3) Untuk konfirmasi auto anamnesis.
2) Anamnesa meliputi:
a) Keluhan Utama
Keluhan utama adalah pernyataan dengan bahasa sendiri sebagai
penyebab utama pasien untuk mencari perawatan di rumah sakit.
Keluhan utama yang dinyatakan oleh pasien merupakan dasar utama
untuk memulai evaluasi masalah pasien. Sebaiknya disertai data
lamanya keluhan tersebut.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang adalah rincian gambaran dari keluhan
utama pasien dengan sasaran untuk mendapatkan hubungan dan
gambaran umum bagaimana keluhan utama pasien terjadi.
Menemukan adanya gejala penyerta dan mendeskripsikannya. Untuk
membuat RPS ada 8 dimensi dari gejala klinik yang harus ditanyakan
dalam anamnesa, yaitu:
(1) Lokasi anatomik dari setiap gejala.
(2) Penilaian setiap gejala secara kualitatif dan kuantitatif.
(3) Faktor-faktor/kejadian yang memperberat dan memperingan
gejala-gejala.
(4) Hubungan dengan waktu.
(5) Urutan kronologis setiap kejadian.
(6) Gejala dan tanda yang berkaitan.
(7) Gejala dan tanda yang tidak ada.
(8) Respon gejala terhadap intervensi.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu adalah catatan tentang penyakit dan
pengobatan yang dialami pasien pada masa lalu, merupakan
informasi yang dapat menambah keterangan penyakit sekarang
dan/atau yang berpengaruh terhadap pengelolaan pasien.

3
 Keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami
dan sedapat mungkin dituliskan menurut urutan waktu.
Elemen inti dari Riwayat penyakit dahulu adalah:
(1) Kelahiran dan perkembangan dini.
(2) Penyakit-penyakit yang diderita sebelumnya (masa kanak-kanak
dan lain-lain).
(3) Catatlah penyakit-penyakit menular serta gejala-gejala sisa
yang dialaminya.
(4) Riwayat imunisasi.
(5) Pembedahan, cedera, kecelakaan dan masuk rumah sakit.
(6) Kesehatan/keadaan umum.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga adalah riwayat penyakit yang diderita
keluarga sebagai informasi apakah merupakan penyakit yang
ditularkan atau penyakit keturunan. Elemen inti Riwayat penyakit
keluarga adalah:
(1) Latar belakang keluarga. Usia kedua orangtuanya, keadaan
kesehatan mereka, penyakit-penyakit fisik dan emosional yang
pernah mereka derita di masa lalu, kejadian-kejadian penting
yang berhubungan dengan umur penderita pada saat peristiwa
itu terjadi. Cakup juga pertanyaan-pertanyaan yang
menyangkut kakek serta neneknya dan anggota keluarga
lainnya.
(2) Saudara kandung. Jumlah kehamilan yang pernah dialami oleh
ibunya, jumlah saudara laki-laki dan saudara perempuannya,
keadaan kesehatan mereka semua, penyakit-penyakit yang
pernah mereka derita.
(3) Riwayat perkawinan. Suatu pernyataan tentang istri/suami
serta anak-anak penderita, termasuk umur mereka masing-
masing, keadaan kesehatan mereka, penyakit-penyakit
ataupun persoalan-persoalan yang pernah dialami serta
hubungan emosional yang terdapat antara mereka.
(4) Riwayat keturunan. Insiden penyakit-penyakit tulang dan sendi,
alergi, kanker, diabetes melitus, gangguan perdarahan,
hipertensi, epilepsi, penyakit ginjal, migren, gangguan saraf
dan jiwa, demam rematik, tukak lambung dan lain-lain pola
penyakit yang dominan yang terdapat di lingkungan keluarga
penderita.
e) Riwayat Psikologis, Sosial, Ekonomi dan Budaya
Data riwayat psikososial, ekonomi, budaya ini merupakan
informasi penting, baik dalam kaitannya dengan masalah klinik
maupun penyakit yang diderita saat ini. Data ini dapat digunakan
sebagai bahan pertimbangan dalam pengelolaan yang optimal dan
menyeluruh (holistik) untuk pasien saat ini maupun selanjutnya.
Elemen inti dari Riwayat psikologis, sosial, ekonomi, budaya
adalah:
(1) Pendidikan, dinas kemiliteran dan kegiatan keagamaan.
Uraikan bila ada hubungannya.Riwayat pekerjaan, hobi dan
aktivitas di masa lalu. Uraikan kegiatan-kegiatan yang dilakukan
penderita, baik di dalam, maupun di luar rumah, termasuk
contoh kegiatan sehari-hari yang khas.
(2) Pengaturan kehidupan. Uraikan aspek-aspek fisik dan sosial
rumah penderita.
4
 (3) Latar belakang agama, kepercayaan, dan budaya.
(4) Masalah-masalah yang mempunyai hubungan dengan penyakit
yang diderita sekarang ini. Perhatikan serta pertimbangkan
masalah-masalah keuangan, perubahan-perubahan dalam
pekerjaan serta di rumah, penyaluran seksual yang
dilakukannya serta penggunaan alkohol, pemakainan dan
penyalahgunaan obat-obatan dan tembakau. Lakukan
penilaian terutama mengenai reaksi emosional penderita
terhadap penyakit yang sekarang ini.
f) Riwayat Alergi
Riwayat alergi ini tentang riwayat alergi yang dialami pasien
terhadap obat-obatan, makanan dan allergen lainnya.
g) Riwayat Pengobatan
Elemen inti dari riwayat pengobatan ini adalah obat-obat yang
pernah dan sedang digunakan pasien sebelum dirawat di rumah
sakit, riwayat alergi, riwayat efek samping obat yang pernah dan
sedang digunakan pasien, medication error (ketidakpatuhan,
mismanajemen obat di rumah.
b. Gunakan tinjauan sistem-sistem ini untuk memperoleh keterangan yang
mungkin terabaikan sebelumnya.
1) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai
ujung kaki pada setiap sistem tubuh secara cermat dan sistematis, yang
memberikan informasi obyektif tentang pasien dan memungkinkan
dokter untuk mengarahkan kemungkinan diagnosis seorang pasien.
Pemeriksaan fisik dimulai ketika anda menyapa pasien dan mulai
melakukan anamnesa. Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematik
pada tiap-tiap sistem organ secara rutin, meliputi:
a) Kedaaan umum.
b) Pemeriksaan tanda-tanda vital: kesadaran, GCS, tekanan darah,
nadi, pernapasan, temperature, tinggi badan, berat badan, IMT.
c) Pemeriksaan seluruh tubuh dari ujung rambut sampai ujung jari kaki
(head to toe) baik pada tubuh bagian depan maupun belakang.
Secara garis besar meliputi: pemeriksaan kulit, kelenjar limfe,
kepala (wajah, mata, hidung, mulut, tenggorok, telinga), leher,
thoraks, abdomen (hati, limpa, dan ginjal), ekstremitas, alat
kelamin, anus dan rectum.
2) Penentuan Skala Nyeri
a) Dewasa dan anak usia > 6 tahun menggunakan Wong Baker dan VAS/
NRS
b) Anak usia < 6 tahun menggunakan FLACC
c) Bayi menggunakan NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
Tatalaksana penentuan skala nyeri disesuaikan dengan Panduan
Manajemen Nyeri di RS Islam Jemursari

3) Status Lokalis

Untuk menentukan suatu kelainan-kelainan di daerah tertentu.

4) Pemeriksaan Penunjang

5
 Pemeriksaan penunjang merupakan pemeriksaan lanjutan yang dilakukan
setelah pemeriksaan fisik untuk membantu menegakkan diagnosa.
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan secara bertahap (serial) atau
sekaligus beberapa uji diagnostik (paralel).
Pemeriksaan penunjang antara lain: pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, pemeriksaan patologi anatomi, pemeriksaan
Elektrokardiografi (EKG), pemeriksaan Elektroensefalografi (EEG),
pemeriksaan Echocardiografi, pemeriksaan Elektromiografi (EMG), dan
lain-lain.

5) Status Lokalis
Untuk menentukan kelainan –kelainan yang didapat.

2. Diagnosa Kerja

Berisi satu atau beberapa masalah/diagnosa yang dapat berupa

sindroma,maupun penyakit yang sesuai dengan data yang menunjang.

3. Membuat rencana pelayanan (Planning) untuk memenuhi semua kebutuhan

pasien yang telah terindentifikasi.
a. Rencana Diagnosis
Tindak lanjut diagnosis dikerjakan dalam rangka memastikan diagnosis
dan menyingkirkan diagnosis banding. Selain itu, juga dipertimbangkan
perlunya tindakan konsultasi.
b. Rencana Terapi
Rencana terapi merupakan penatalaksanaan terhadap kondisi klinis pasien
sebagai pengobatan simtomatik, pengobatan kausal, pencegahan
komplikasi, pengobatan jangka panjang. Rencana terapi dapat berupa
terapi medikamentosa (obat-obatan) dan terapi non-medikamentosa
(tindakan medis/operasi).
c. Rencana Monitoring
Rencana monitoring kondisi pasien selama dalam perawatan di rumah sakit.
Monitoring ini meliputi antara lain: keluhan pasien (subyektif), tanda-tanda
vital pasien, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (misal: analisa gas
darah, gula darah, darah rutin, dan lain-lain), evaluasi intake dan output,
evaluasi Central Venous Pressure (CVP), efek camping penggunaan obat
tertentu dan lain-lain, tergantung kondisi klinis pasien dan
penatalaksanaannya.
d. Rencana Edukasi/Penyuluhan
Rencana edukasi/penyuluhan yang akan diberikan kepada pasien sehubungan
dengan masalah-masalah yang dihadapi pasien harus ditulis, terutama dalam
hubungannya dengan mencegah penyakit atau mencegah timbulnya
komplikasi penyakit. Misalnya anjuran perubahan pola makan, berolahraga,
pencegahan penularan, dan lain sebagainya. Selain itu juga perlu diberikan
penjelasan mengenai rencana diagnostik dan terapi yang akan diberikan
agar pasien dan/atau keluarga pasien mengerti dan terlibat dalam
tatalaksana pasien.
e. Asesmen pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis diperbarui
setelah 1 bulan.
f. Asesmen awal rawat jalan dengan dengan penyakit kronis diperbarui setelah
3 bulan.
g. Asesmen gawat darurat diselesaikan dalam waktu secepatnya dan meliputi
6
 riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik meliputi bio,psiko,sosio
kultural,spiritual serta menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien serta adanya rencana asuhan.
h. Asesmen awal medis rawat jalan diisi lengkap dan didokumentasikan dalam
waktu 1x24 jam/lebih cepat sesuai kondisi pasien.

B. TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT INAP

1. Asesmen rawat inap sama dengan asesmen rawat jalan, perbedaannya pada
asesmen rawat inap terdapat catatan perkembangan pasien selama menjalani
perawatan di rumah sakit.
2. Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari perjalanan
dan perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-
hal sebagai berikut:
a. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
b. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani?
c. Apakah ada data laboratorium baru?
d. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah
medis satu dengan yang lain?
e. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?
f. Hasil Perkembangan pasien di catat di lembar CPPT,dan yang mengisi CPPT
adalah dokter DPJP,dokter konsulan,pemberi pelayanan asuhan pasien
lainnya (perawat,farmasi,gizi,rehab medik) yang sudah berkompeten.
3. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk
berbagai hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut:
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?
e. Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep
SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
1) S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien.
Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat
menggambarkan keadaan pasien.
2) 0 = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
3) A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerj a dan/atau diagnosa banding
sebagai hasil integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya
mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain
sebagainya) terhadap data subjektif dan objektif yang ada.
4) P = Plan (Rencana)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi
(medikamentosa dan nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan
rencana edukasi/penyuluhan.
4. Pengkajian nyeri dan tindak lanjut yang didokumentasikan di CPPT
5. Asesmen ulang pasien rawat inap ditulis di lembar CPPT oleh para pemberi
asuhan pasien (dokter,perawat,gizi,farmasi,rehab medik)

7
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Asesmen rawat jalan didokumentasikan dalam Medical Record Electronic

(MRE) Rawat Jalan.
2. Asesmen rawat inap didokumentasikan dalam rekam medis pasien rawat inap.
3. Catatan perkembangan pasien didokumentasikan dalam lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (RM 26)
4. Asesmen ulang pasien rawat inap ditulis di lembar CPPT

SPO pelaksanaan panduan asesmen medis meliputi :

1. SPO Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan
2. SPO Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
3. SPO Pengkajian Awal Medis Instalasi Gawat Darurat
4. SPO CPPT