m Rev M6d Chile 1995; 123: 823-829

Diltiazem versus
nitroglicerina por via
endovenosa en el tratamiento
de la angina inestable.
Estudio randomizado.
Pablo Castro G , Ram6n Corbaldn H, lsmael Vergara S,
Sonia Kunstmann F.

Randomized trial of
intravenous diltiazem or
nitroglycerin in the treatment
of unstable angina pectoris.
Prognarls of unstable angina pcloris is related to admtssion EKG
changes andprompt symptom control. m e aim of this study was to compare the cltntcal eflects
of hitravenous dtlttazem ( D Z ) or nitroglycerin (m) lri pattents u~ithunstable anglna pcto-
ris. We studled 43patlerits admitted to the hospttal udth a hisrory of rest angliia wtthln the last
48 hours, assoclated ujitb EKG erddettce of ischemia. AN subjects received liitrarwnous hepalin
and oral aspirin, 23 uare randomly asslgized to recetve lntrarmtous D Z aiid 20 to receive in-
travenous NTC.Both groups had similar baseline features and the endpoints of treatment were
recurrence of angliia, myocardial hfamtlon, death during harpttaltzatton and secondary slde
eflects. Treatmerit with D Z , whmz compared to NTG, resulted in a stgnflcant reductton of recu-
rrent angina (8,7 and 59% respctlrwly; p< 0.005), number of anglrza eptsodes per patlent
(0.18k0.5 and 0.5Xt1.2 respectlrwly; p< 0.05) aiid lower need for dose litcrement to control
symptoms (3 aiid 9patleiits respctlr~ly;p< 0.05). n e most common slde eflkcts obserwd were
cephalea with NTG (60% of patients) and asymptomaflc shtut bradicardla wtth D l 2 (28% of
palienls). ht each group, one patient had a myocardial infamtlon and one patlent dled. It is
concluded that hitrarwnous D Z reduces myocardlal tschemia to a greater exrent thaii NTG
alrd call be safely used in pntierrts u~irbulrstable ungirra pectoris.
OCey-words: A~tgirIU pctoris, ul~stable;Drug therapy; Bozzaz~lries;GIiceryl ' / ) i l l itrate, CIinrcrrl
mals)

Ilecil~idoel 10 d e marzo, 1995. Acepiado e n versi6n corregida el 23 d e mayo, 1995.

Dep;lrt:lmento Enfer~nedadesCardiovasculares, Hospital Clinico Universidad Cat6lica d e
Chile. S;~nriagod e Chile.
H Rev Med Chile 1995; 123: 823-829
E I tratarniento actual de la angina inestable esti
orientado al alivio precoz d e 10s sintornas y a
reducir la incidencia d e infarto del rniocardio y
mortalidad. En este sentirlo, se han dernostrado
efectos favorables con la adrninistraci6n d e aspiri-
na, heparina ev, nitroglicerina y I,etabloqueadores.
El ernpleo d e nitroglicerina ev asociada a heparina
y aspirina constituye, prohable~nente,el tratarnien-
to rnis utilizado en pacientes con angina inestable.
A pesar d e ello, una alta proporci6n d e pacienles
tratados con nitroglicerina ev presenta angina re-
currente, efectos adversos corno cefalea y signos
d e tolerancia farrnacol6gica precoz'.2.
El diltiazern, un antagonista del calcio del
grupo d e las benzotiazepinas, tiene propiedades
farrnacol6gicas atractivas para su utilizaci6n e n
angina inestable al disrninuir la frecuencia car-
diaca, la presi6n arterial y la conrractilidad del
ventriculo izquierdo, adernis d e prevenir el.
espasrno coronari03.~. Por via oral, el diltiazern
s e ha cornparado favorablernente con otros es-
quernas terapeuticos5. Su disponibilidad para
adrninistraci6n ev permite obtener ripidarnente
niveles plasrniticos efectivos y estables6. Se han
cornunicado, recienternente, experiencias clinicas
e n q u e se cornpara favorablernente el ernpleo d e
diltiazern con nitroglicerina por via ev7-'I.
Por ello, quisirnos evaluar en forrna prospec-
tiva y randornizada la eficacia clinica y efectos
adversos d e la terapia ev con diltiazern uersris ni-
troglicerina e n pacientes con angina inestable
tratados, adernis, con heparina ev y aspirina.
Pacienfes. Se estudi6 e n forrna prospectiva un
grupo d e 43 pacientes consecutivos ingresados a
nuestra Unidad Coronaria con el diagn6slico d e
angina inestal~led u r a n ~ cel periorlo jt~nio93 a
rnarzo 94. Se incluyeron pacientes con historia
d e angina d e reposo en las liltirnas 4 8 h previas
a la internacibn, con por lo menos 1 episodio d e
rnis d e 15 rnin d e duraci6n y la presencia d e al-
teraciones ECGs del seglnento ST y/u onda T al
niomenlo d e ingreso.
Se excluyeron del estudio pacientes que pre-
sentaron carnbios ECGs o enzimilicos sugerentes
d e infarto del rniocardio no Q, angina post infarto,
bradicarciia sinusal (< box'), hipotensi6n arterial
(presi6n sist6lica <90 tnmklg), I,loqueos hifascicula-
res o auriculoventriculares rie segundo o tercer
grado, enferrnedad d e ncklulo sinusal y, por liltirno,
pacientes con insuficiencia cardiaca o que estuvie-
ran en terapia previa con nitratos o rliltiazern.
Prolocolo de eslridio. De acuerdo a una randorni-
zaci6n simple, 10s pacientes fueron asignados a
recibir terapia con diltiazeln o nitroglicerina por
via ev. Todos 10s pacientes recibieron, adernis,
aspirina 324 rng diarios y heparina por via ev,
partiendo con un bolo d e 5.000 U ev seguido d e
una infusion continua e n dosis suficiente para
rnantener un TTI'A entre 1,5 y 2 veces por s o b r e
el valor basal.
El grupo d e pacientes tratados con diltiazern
recibi6 un bolo inicial d e 0,25 r n d k g e n 3 a 5 rnin,
seguido d e una infusi6n continua d e 2 u@g/rnin
durante 72 h, con incrernentos d e 1 ug/kg/rnin e n
casos'he nuevos epi-sodios d e angina, hasta llegar
a una dosis rnixirna d e 4 ug/kg/lnin.
El g r u p o tratado c o n nitroglicerina recibi6
una dosis inicial d e 30 u d r n i n , con incrernentos
progresivos d e 1 0 ug/rnin hasta o b t e n e r u n a
disrninuci6n d e 10% d e la presi6n arterial sist6li-
ca. La dosis d e rnantenci6n se increment6 e n 10
u d v i n , hasta una dosis rnixirna d e 150 ug/rnin
en caso d e nuevos episodios d e angina.
En c a s o d e q u e 10s pacientes presentaran
nuevos episodios d e angina despues d e alcanzar
la dosis rnixirna d e cualquiera d e 10s d o s firrna-
cos e n estudio, s e permiti6 la adici6n d e otros
firrnacos antianginosos por via oral (betablo-
queadores, nitratos, antagonistas del calcio).
En todos 10s pacientes s e efectu6 una corona-
riografia electiva entre el cuarto y sexto dia d e
evoluci6n para decidir su tratarniento definitivo.
A ~ ~ d l i s esladisrico.
is x2 y la
Se efectuo la pruel~ad e
pruel,a de Fischer para varialdes c ~ ~ a l ~ t a t i vya el
s
lesl t d e Student para variables cuantitativas. Para
el anilisis d e carnbios e n presi6n arterial y fre-
cuencia cardiaca. s e utilizo el anilisis d e varianza.
Se randolnizaron 23 pacientes a diltiazern y 20
pacientes a nitroglicerina por via ev. En la Tabla
1 se inuestran las caracwristicas d e 10s pacientes
 TRATAMIENTO ANGINA INESTABLE- P Castro et al

Tabla 1. Diltiazem vs nitroglicerina e n Tabla 2. Diltiazem v s nitroglicerina e n a n -

a n g i n a h e s t a b l e : Caracteristicas clinicas gina inestable: Extensi6n de e n f e r m e d a d
de 10s pacientes c o r o n a r i a y tratamiento definitive

I Diltiazem Nitroglicerina Dilriazem Nitroglicerina p

n = 23 n= 20 P n=23 %i n=20 %

Edad 6 ahos) 61+13 64,4*12 NS Lesihn I vaso 7 30 4 20 NS

Sexo masc (%) 70 75 NS 2vasos 6 26 8 40 NS
3 vasos 9 39 8 40 NS
Factores de riexgo tronco 1 4 0 0 NS
HTA (n) 14 10 NS
Tabaquismo (n) II 9 NS 1'r;1[:11iiirnro
Dislipidemia (n) 7 X NS medico 6 26 4 20 NS
Diabetes (n) 4 5 NS cinlgia 9 39 10 50 NS
angioplastia 5 35 6 30 NS
Antecedetztes cororlatios
Infarto previo (n) 2 5 NS Tabla 3. Diltiazem vs Nitroglicerina en
Angina cr6nica (n) 7 6 NS a n g i n a inestable: Evoluci6n clinica
Sirztorn~sa1 irzgi~sv
Diltiazem Nitroglicerina p
Angina de reposo 23 20 NS
n= 23 n= 20
Angina illtimas 48 11 20 18 NS
., i
Angina recurrente (%) 8,7 50 <0,005
Valores de FCy PA Basal
Episodios
FC (latidos/min) 80f13 76511 NS
angina/ptr (x) 0,18+0,5 0,9+-1,l <0,05
PA sist6lica 140t29 134t13 NS
increment0 dosis (n) 3 9 <0,05
PA diast6lica 87f 13 81+9
Cinrgia de urgencia (n) 1 1 NS
Dosii pmrnedio 1,4 u@g/min 46,2 udrnin
Infarto (n) I 1 NS
(0,5-3) (20-150) Mortalidad (n) 1 1 NS
HTA- hipertensi6n arterial; FC- frecuencia cardiaca;
PA- presi6n arterial.

estudiados. Se puede apreciar que la distribuci6n
por edad, sexo y factores d e riesgo coronario fue
similar. Igual cosa ocurri6 con el porcentaje d e
pacientes con historia previa d e infarto del mio-
cardio y d e angina cr6nica.
Los valores d e frecuencia c ~ r d i a c ay presi6n
arterial al momento d e ingreso fueron tambien
similares e n ambos grupos, lo mismo q u e 'la ex-
tension d e la enfermedad coronaria evaluada
mediante la coronariografia (Tabla 2).
La evoluci6n clinica d e ambos grupos fue dife-
rente (Tabla 3). En el grupo d e pacientes tratados
con diltiazem, s e registro una menor incidencia de
angina recurrente (8,7 vs 500/6; p< 0,0005), un me-
nor ndmero d e episodios d e angina por paciente
(0,18i0,5 vs 0,9*1,1; p< 0,05) y una menor necesi-
dad d e incrementos d e dosis. Un paciente e n cada
grupo requiri6 d e la asociaci6n de otro medica-
mento para el control d e su angina.
No hubo diferencias en la incidencia d e infar-
t o del miocardio (6,9%) ni e n la mortalidad
intrahospitalaria (69%) para el total d e la serie.
Los pacientes fallecidos correspondieron a una
oclusi6n del tronco d e la arteria coronaria iz-
quierda inmediata~nentepost coronariografia
(grupo diltiazem) y a una sepsis post operatoria
de origen pulmonar (Grupo nitroglicerina).
Los efectos adversos d e ambos tipos d e terapia
se muestran en la Tabla 4. En 10s pacientes trata-
d o s con nitroglicerina el efecto a d v e r s o mas