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Ensayos Clínicos

Marcus Tolentino
Guía de la presentación
 La historia del ensayo clínico
 Métodos epidemiológicos de intervenciones en salud
 El paradigma del ensayo clínico
 La fuerza de la evidencia del ensayo clínico
 Las limitaciones del ensayo clínico
 El patrón ético del ensayo clínico
 Los vicios potenciales en los ensayos clínicos
 Evaluación crítica de ensayos clínicos
 Reportando adecuadamente los ensayos clínicos
La historia del ensayo clínico

 Pasado: la introducción
de nuevos tratamientos
era por medio de la
experiencia personal
de profesionales
reconocidos,
La historia del ensayo clínico

 Principio de la incerteza
 Década de los 40:
surgimiento del
aleatorización y la
comprobación del
beneficio de una
intervención terapéutica
por medio de un ensayo
clínico.
 www.jameslindlibrary.org
¿Las recomendaciones basadas en evidencias cambian
los resultados esperados por los pacientes?

Todos los pacientes con la


 Utilizando métodos VALIDEZ INTERNA
científicos sólidos, la condición clínica de interés
epidemiología clínica
parte del principio de
que los hallazgos muestreo
clínicos encontrados MUESTRA MUESTRA
en grupos de
pacientes semejantes
son previsibles a
pacientes sesgo de
individuales. selección

 Errores sistemáticos
y aleatorios. ? sesgo de
evaluación y de
??
confusión

Acaso
VALIDEZ EXTERNA CONCLUSIÓN
(capacidad de generalización)
Métodos epidemiológicos de
intervenciones en salud

Población •Estudios
ecológicos
•Estudios

Tiempo de seguimiento
Horizonte temporal
A transversales
Intervenciones •Estudios de
caso-control
•Estudios de
cohorte
I •Ensayos
desenlace clínicos
aleatorios

Dirección del análisis


El paradigma del ensayo clínico

 Medicina Basada en Evidencias: nivel mas alto de la


evidencia científica
 Mayor potencial para establecer relación causa-
efecto: tiempo de seguimiento necesario para el
acontecimiento de los desenlaces
 Característica experimental
 Control mayor sobre los eventos de la investigación:
ambiente artificial
 Distribución aleatoria: controla los vicios de confusión
 Presencia de un grupo-control
La fuerza de la evidencia del ensayo
clínico

 El ensayo clínico aleatorio es considerado el diseño


de estudio mas adecuado para generar evidencias
de mejor calidad
 Los beneficios terapéuticos sugeridos por ensayos
sin grupo-control concomitante están frecuentemente
equivocados
 La distribución alternada de pacientes entre los
grupos estudiados constituye un vicio de selección
que compromete los resultados
 La distribución por sorteo, o aleatoria, controla el
vicio de selección.
La fuerza de la evidencia del ensayo
clínico

 La distribución por sorteo, o aleatoria, distribuye de


forma equilibrada los vicios de confusión.
 La distribución por sorteo, o aleatorio, permite la
estimación apropiada del vicio aleatorio.
 La aleatorización estratificada puede ser hecha por
las características de los pacientes que influencian la
respuesta al tratamiento.
 El número de sujetos seleccionados deberán ser
grande si la magnitud del beneficio o la frecuencia
del evento fueren pequeñas.
La fuerza de la evidencia del ensayo
clínico : cegamiento de los participantes

 Es necesario para garantizar la integridad de los


grupos sorteados y las ventajas conferidas por la
aleatorización.
 Los clínicos, los sujetos de investigación y los
evaluadores de resultados envueltos en el ensayo
clínico deben estar preferencialmente cegados
– Double-blind; double-dummy.
– Algunas intervenciones son imposibles o muy difíciles de ser
enmascaradas.

 El sorteo de la distribución entre los grupos


(aleatorización) debe ser ciego.
Las limitaciones del ensayo clínico

 En el contexto en que el ensayo clínico es realizado,


su grado de artificialidad dificulta la aplicación de sus
resultados en el mundo real.
 Características clínicas de la populación estudiada
en el ensayo clínico.
 Mayor costo, mayor tiempo de seguimiento (hasta la
ocurrencia del resultado esperado), menor número
de pacientes envueltos que en las investigaciones
observacionales.
Estudios Práctica
epidemiológicos clínica
habitual
Centenas, Decenas de
Población raramente millares a
algunos millares, decenas de
debidamente millones

Tiempo de seguimiento
seleccionados

Horizonte temporal
A
Controladas, innumerables
Intervenciones posología y interacciones y
formas de variaciones de
administración uso

I
desenlaces Seguimiento Variable
riguroso,
mayor
información
Días/Semanas Días a anos
El patrón ético del ensayo clínico
 Principio de incerteza: un sujeto de investigación solo puede ser
seleccionado para entrar en el estudio si el médico responsable
de su tención esta convencido de que no sabe cual de las
opciones de tratamiento ofrecidas por el ensayo es mas
apropiada para el paciente en particular, en términos de
beneficios y daños.
 El mismo cuidado ofrecido durante el acompañamiento del
sujeto de investigación debe ser el mismo de la rutina clínica,
con equidad entre los grupos comparados.
 El uso de placebo es justificado cuando no hay un tratamiento
efectivo ya establecido.
El patrón ético del ensayo clínico :
siete razones para el uso del placebo

 Historia natural de la enfermedad


 Regresión a la media
 Otros tratamientos concomitantes
 Expectativa del investigador
 Expectativa del sujeto de investigación
 Retribución del sujeto de investigación en función de
la atención recibida
 Efecto de la intervención activa o del placebo
recibido
Los vicios potenciales en los ensayos
clínicos

 ¿La muestra realmente representa la población en estudio?


 ¿El sorteo garantizó la semejanza entre los grupos?
 ¿Hubo migración de sujetos de la investigación entre los
grupos?
 ¿Los pacientes se apegaron a la intervención?
 ¿Hubo pérdidas y abandonos durante el seguimiento?
– Análisis por intención de tratamiento
 ¿Los resultados podrían haber sucedido por casualidad?
 ¿Para que tipo de paciente los resultados se aplican?
Evaluación crítica de ensayos clínicos

 Hasta el momento, no existe método que agote todos


los parámetros necesarios para evaluación critica de
los estudios.
 Los métodos existentes, en la actualidad, son
agregados pero no substitutivos.
 En un primer momento, recomendamos las
directrices de evaluación crítica de Sackett y de
Guyatt.
– Tres pasos (pilares): validez, resultados y aplicabilidad
Evaluación crítica de ensayos clínicos :
validez

 ¿Los resultados de ese ensayo clínico son válidos?


– La distribución de los pacientes para el tratamiento fue aleatoria?
– ¿ El seguimiento de los pacientes fue suficientemente larga y
completa?
– ¿ Fueran analizados todos los pacientes en los grupos para los
cuales fueran distribuidos aleatoriamente?
– ¿ El tratamiento fue mantenido oculto de los pacientes y de los
clínicos?
– ¿ No considerando el tratamiento experimental, los grupos fueran
igualmente tratados?
– ¿ Los grupos eran semejantes en el inicio del ensayo clínico?
Evaluación crítica de ensayos clínicos :
resultados

 Los resultados válidos de ese ensayo clínico


son importantes?
– ¿ Cual es la magnitud del efecto del tratamiento?
– ¿ Cual es la precisión de estimativa del efecto del
tratamiento?
Evaluación crítica de ensayos clínicos :
aplicabilidad

 ¿ Los resultados válidos y importantes de este


estudio pueden ser aplicados a nuestro paciente?
– ¿ Nuestro paciente es tan diferente de aquellos del estudio
que sus resultados no pueden ser aplicados?
– ¿ El tratamiento es viable en nuestro establecimiento?
– ¿ Como es el tratamiento, cuales son los beneficios y daños
potenciales para nuestro paciente?
– ¿ Cuales son los valores y las expectativas del nuestro
paciente en cuanto a la evolución o que intentamos evitar y
que tratamiento ofrecemos?
Reportando adecuadamente los
ensayos clínicos

 CONSORT:
Consolidated Standards
of Reporting Trials
 http://www.consort-
statement.org/
Gracias!
Marcus Tolentino
marcus.silva@saude.gov.br

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