DIABETES EN EL EMBARAZO

La evidencia no demuestra que por ganar mucho peso se afecte el resultado del embarazo, excepto cuando gana peso y está
relacionado con diabetes, entonces ahí ya cambia el panorama, en otras palabras si está ganando la gestante más de un kilogramo
de peso mes, hay que estar tranquilos, en este último mes gano tres kilos, aquí se debe pedir una prueba pre y post de glicemia y
vamos ajustando, recuerden que el test de O´Sullivan lo pedimos a la semana 24 a 28 de gestación, pero si la señora me está
ganando entre semana 10 y semana 14 más de 3 kilos tengo que solicitarlo el test.

Entonces me interesa la ganancia o no de peso? Sí, porque cuando gana mucho peso tengo que descartar diabetes pero no es el
único factor que me lleva a ganancia de peso, entonces los ajustes de dieta en el embarazo no son muy buenos, cuando se manda al
grupo de valoración nutricional, no las restringen a las mujeres que no son buenas en el embarazo porque no todas las personas que
estudian nutrición saben cómo se comporta cada alimento en el embarazo.

De las grasas, la grasa que más necesita la gestante es el colesterol, entonces a una gestante no se debe restringirle la ingesta de
colesterol ya que este es sustrato para el metabolismo y la formación de tejidos del bebe, eso en la embarazada, entonces los
huevos que se debe comer una embarazada al día son mínimo 2 huevos, estos 2 huevos nos da en proteína lo que equivale casi a
300 gramos de carne, pero los nutricionista dicen que se debe comer medio huevo al día y eso está mal, porque le están ajustando la
dieta a una persona no embarazada. Las embarazadas deben consumir también azúcar rápida, si porque eso evita que la mujer se
vaya a desmayar por episodios de hipoglicemia y lipotimia, ojo que eso pasa es en la embarazada, la embarazada no debe hacer
dietas de jugos sin azúcar, comida sin azúcar, porque eso me da azúcar pero no de liberación rápida y la embarazada su metabolismo
es tan rápido que necesita azúcar de liberación rápida, es por eso que una embarazada debe estar comiendo cada 2 horas.

Cuando vimos medicina basada en la evidencia miramos porque es

importante las normas y las guías, la diabetes no es una enfermedad
tan frecuente, esta se está presentando entre el 1,4 y 14%, en la
población andina es más bajo que en el pacifico, ya que en el pacifico
tienden más a subirse de peso y consumir azúcar o ya venían con
tendencia de ovarios micropoliquisticos y resistencia periférica a la
insulina, hay más riesgo de que me haga un poquito de diabetes.
Esto es importante porque la ganancia de peso en la mama aumenta
las lumbalgias, aumenta las pubalgias, aumenta el dolor en piernas,
eso en los gordos, en él bebe, los bebes se mueren por hipoglicemia
es por eso que las mamitas deben consumir azúcar rápida por
hipoglicemia, entonces la mama hace hipoglicemia y ese es el temor
de manejar diabéticas, la diabética que empieza a hacer restricción en azucares rápida de forma exagerada hace hipoglicemia y esa
es la que me lleva a muerte súbita del bebe, entonces ese bebito es un bebe grande, gordo, hace hipoglicemia la mama, hace
hipoglicemia él bebe y se muere.

Que dificultades tiene que sea un bebe macrosomico? La vida de terminación de la mama, entonces si es macrosomico pesa más de
4500 en gringos, más de 4000g es decir 4 kg, en nuestra población, talvez la opción de que salga por parto vaginal él bebe no sea
buena, pero eso no quiere decir que bebe macrosomico siempre hay que hacerle cesárea, hay que revisarlo, que se eleva? Riesgo de
malformaciones congénitas pero cuando la diabetes se da aun en forma temprana, entonces el estado elevado de insulina en la
mama si me puede alterar el patrón de desarrollo en él bebe, hace efectos de tubo neural, o hace cardiopatías, por eso es
importante controlarlo. Por eso en preconcepcional se pide glicemia y en el primer control prenatal se pide otravés glicemia.

Porque se da amenaza de partos pre termino o partos pre termino en la diabética gestacional? La causa es el poli hidramnios, la
sobre distención del útero, uno de los signos de fetopatía diabética es de que empiece a hacer poli hidramnios, entonces un poli
hidramnios y una distención grande hace que arranque a hacer contracciones. Entonces la diabetes gestacional por diabetes
gestacional no me lleva a partos pre término, la diabetes gestacional con poli hidramnios lleva a partos pre término.

Si la detecto después de semana 24 que le hago test de O´Sullivan y esta diabética gestacional uds creen que me va a dar
malformaciones fetales? No, porque está formado él bebe
 Lo de la remisión uds ya lo sabían, por eso es que les coloco aquí lo de los
niveles de evidencia, si se acuerdan que en medicina basada en la evidencia
que la A1 es lo mejor y lo mejor que tengo es revisiones sistemáticas

Cuál es la intención de hacer las revisiones de diabetes? Disminuir el riesgo, por eso el tamizaje les hago a todas

Hay 2 tipos de diabetes, en la gestación nos interesa si la

mama viene diabética o no viene diabética, si viene
diabética, no me interesa que venga con insulina o
metformina, aquí interesa que la pte es diabética, maneja
mal el azúcar y ese mal manejo del azúcar, me eleva el
riesgo de malformaciones en él bebe, de abortos
temprano, no hay diferencia de la que se embaraza
tomando hipoglicemiantes y la que se embaraza usando
insulina, la que viene diabética tiene el mismo riesgo de
hacer malformaciones en él bebe, es por eso que el
doctor lo clasifica como pre gestacional y la otra es la
diabetes gestacional como tal, todas tienen igual riesgo
de hacer diabetes gestacional.

Una mujer diabética pre gestacional debería

embarazarse? Sí, pero cuando está bien controlada, como
mínimo debe estar controlada unos 6 meses, para decirle
que se embarace la pte la hemoglobina glicosilada debe estar por debajo de 7, entonces en mi preconcepcional debo mirarle como
está el azúcar, veamos en estos 6 meses como esta su comportamiento, hemos logrado bajarle la dosis de insulina, de
hipoglicemiantes orales, antes tomaba 2 tabletas de metformina, ahora está tomando 1, aquí es el momento que se embarace, pero
si ella está tomando glibenclamida, y metformina 850 por la mañana, 850 por la tarde, a ella hay que decirle que no se embarace, la
que viene con artas insulinas esta descompensada no es bueno que se embarace, de todas las insulinas al día no debe superar los 30
al día, ese es un parámetro para decir que la paciente esta compensada, entre rápida, entre lenta, entre nph no debe pasar de 30
unidades al día, la que este con más de 30 unidades esta descompensada y la que tenga una hemoglobina glicosilada por encima de
7 esta descompensada por lo tanto no hay que embarazarse, esa diabética descompensada no puede utilizar progestágenos para
planificar, es decir el acetato medroxiprogesterona no puede usar esa diabética, los implantes subdermicos no puede usarlos, lo
único que puede utilizar es la t de cobre, los progestágenos no puede utilizarlos porque ejerce un efecto glucocorticoide, entonces
me descompensa un poco los niveles de azúcar, por eso uds han visto que en las diabéticas gestacionales no queremos hacer
maduración pulmonar hasta tamizar porque esa diabética gestacional después de hacerle la maduración pulmonar se le pide las
pruebas de glicemia al otro día van a estar alteradas, pero no solo porque venían basales sino por el efecto de la maduración, me la
eleva, entonces se debe colocar a estas pacientes, dispositivo intrauterino, t o liberador de medicamento, los otros no nos irían muy
bien
 Hay un término que está muy pegado y es el que soy
diabético y que soy sano que se llama intolerancia a
los hidratos de carbono.

La glicemia basal normal en ayunas debería ser hasta

120 y se considera que esta anormal la glicemia basal
en ayuno cuando supera los 140 y que pasa entre
ese 120 y 140? Como lo clasifico, que le digo al pte
que tiene entre 120 y 140, esta normal? No esta
normal, está en diabetes? No, este es el pte que lo
clasifico como intolerante hidrocarbonado, entonces
lo ajusto y voy revisando que hago, entonces
tenemos diabetes pre gestacional, diabetes
gestacional y los intolerantes hidrocarbonados

FACTORES DE RIESGO PARA LA DIABETES EN EL EMBARAZO

El estar vivo ya es un factor de riesgo para diabetes, el IMC mayor a

30 sería otro factor de riesgo en donde ya es obesidad, historia
familiar, edad mayor de 35 años, estos se van sumando o son
independientes, entonces uno dice es una niña que uno le hace los antecedentes personales y le pregunta que si ha sufrido de
alguna enfermedad y la respuesta es sí que la niña sufre de hipoglicemia, le restringieron la dieta porque cada que desayuna le dan
mareos, aquí ella no está controlando muy bien sus niveles de azúcar, ella tiene factor de riesgo que en el embarazo se me vuelve
una diabetes, antecedentes de nenes que hayan nacido con un peso > 3800 g así en ese bebe no le hayan detectado una diabetes ya
tiene riesgo por el peso que tuvo, las perdidas perinatales inexplicables ( hijos vivos 2, hijos muertos 1, porque se murió? No sé, dejo
de moverse y ya, ahí lleva a pensar en un niño que hizo muerte súbita intrautero y una de las causas es la complicación de la
diabetes), niños malformados sobre todo las cardiopatías o defecto de tubo neural, síndrome de ovario poli quístico, ya que la causa
de este es la resistencia periférica a la insulina, no quiere decir que sea diabética sino que está haciendo resistencia periférica a la
insulina, los estrógenos elevadísimos y la producción hormonal de la placenta en esa mujer con resistencia periférica a la insulina va
a ser que su azúcar se suba, uso de glucocorticoides en esas ptes que dicen que tienen artritis, lupus
 FACTORES DE RIESGO EN EL EMBARAZO

Respecto a los prematuros, hay que preguntar si fue

prematuro porque rompió membranas ya había tenido poli
hidramnios, aquí este es un factor de riesgo para diabetes,
infecciones recidivantes que son por micosis, ya que la que
hace recidiva es la pte que tiene diabetes, hipotiroidismo o
está usando pastillas para planificar hormonales, esas son tres
causas que llevan a hacer recidivas en infecciones micoticas

Podemos evitar la diabetes? No, podemos detectar y tratar los

factores de riesgo, entonces hace intervenciones y le empieza
a manejar en una pte por ejemplo obesa lo nutricional, esto en
el caso que sea una mujer diabética por el sobrepeso y que
efectuando la nutrición sana mejore la diabetes solo con eso,
es decir con dieta y talvez llegue solo a manejarla con
metformina, ojala no lleguemos a manejarla con insulina, pero
la severidad es la que tenemos que prevenir

DETECCION
La prevención secundaria depende de la identificación de los factores de riesgo, el diagnóstico oportuno y de un manejo adecuado,
la detección es clínica y no clínica.

La detección clínica para sospechar diabetes seria:

 La ganancia de peso, en control prenatal más de 3 kg, en los

fetales tenemos la macrosomia > 4000 pero tiene 20
semanas de gestación, como se sabe que ese bebe esta
macrosomico? Con el percentil, por eso es importante que
en las descripciones ecográficas se compare percentiles, el
peso normal para 20 semanas es más o menos 500 gramos y
le reportan ahí 700 gramos percentil 95 ese es un bebe que
está creciendo muy grande, entonces en conclusión todo
bebe que este pesando por encima del percentil 95 es
macrosomico

Entonces buena historia clínica y empezamos a hacer las pruebas de

detección

 En las mujeres gestantes sin factores de riesgo, la glicemia en ayunas debería de estar por debajo de 95 mg/dl, eso es lo
normal, ahí uno se va quedando tranquilo, pero nosotros en ayunas si hacemos hasta 120 es normal, la mujer gestante que
me da 100 en ayunas no es diabética pero me está dando una alerta que puede tener o puede ser propensa a tener
diabetes gestacional, ojo no nos vamos a confundir y decir que la que tiene más de 95 es diabética, solo hay que alertarme
porque es un factor de riesgo
 En la mujer gestante se dice que la pte ya es diabética
cuando la glicemia en ayunas es mayor de 126 mg/dl, si
esa mujer en ayunas le hago la glicemia sin carga de
glucosa y me da 130 ya considero que esa pte es
diabética. El tamizaje me detecta la que está en riesgo
no me hace diagnóstico, quien me hace diagnostico son
los tres valores alterados de la curva, pero ahora ya no
hacemos curva de tolerancia oral a la glucosa

Las personas que estamos haciendo manejo de alto

riesgo no se piden curva de tolerancia oral a la glucosa,
se debe pedir en vez de esa curva se le pide en el
control a la diabética, lo que se hace es control
metabólico, se pide glicemia pre desayuno, post
desayuno, pre almuerzo y post almuerzo y pre cena,
post cena, ya que el comportamiento en esas tres comidas es diferente, eso es lo que se está haciendo ahora, entonces llegan a
nuestra unidad con la curva alterada, se la clasifica como diabetes pero nosotros le hacemos control metabólico, de acuerdo al
control metabólico manejamos insulinas o hipoglicemiantes, o solamente dieta. Por eso la discusión es de cómo hacer el diagnostico
de diabetes gestacional, normal, en glicemia en ayunas esta clarito, debe ser menor de 95, si tengo más de 126 la mayoría de la
literatura dice que la paciente ya es diabética, si la curva esta alterada, también se empieza a decir que es diabética, entonces para
ejercicio en la embarazada normal hasta 95

Entonces mi prueba de tamizaje se hace en dos tiempos, ojo no le

hago curva de tolerancia oral a la glucosa a la mujer que en glicemia
basal tiene más de 140, porque, por ejemplo tiene 110 o 120, se
pide test de O´Sullivan, este salió alterado, entonces se pide la curva
de tolerancia oral a la glucosa, pero la que me llegue con glicemia de
más de 140 no se recomienda hacerle curva de tolerancia oral a la
glucosa ya que si se da esa carga tan alta de azúcar que son entre 50
a 75 g de glucosa lo que le puede pasar al bebe es que se pueda
morir por hipoglicemia, porque, la mama ya sabemos que esta
resistente a la insulina, entonces la mama eleva los niveles de
azúcar, eleva los niveles de insulina, él bebe lo que hace es que
también eleva su insulina, pero cuando la mama eleva tanto que él
bebe ya compenso acá, la mama baja acá, pero él bebe sigue con
insulinas altas, entonces la poca azúcar que tiene el, la termina
bajando más y se muere de hipoglicemia, entonces no se hace la curva con esa carga tan alta en las que ya tengo más de 140

La carga sigue en discusión, test de O´Sullivan con 50gr, en la mayoría de

instituciones como el departamental y san pedro se hace cargas con 75 gr, si
me salió alterado este test de O´Sullivan de 130 paso a ser la carga, es decir
este test no me hace con ese solamente diagnóstico, lo confirmo con el
segundo paso, ahora hacemos con 75, entonces lo que pasa es que es mejor
hacerlo con 75 en vez de 100 porque si ese me dice más de 135 y lo tengo
en 140 la glicemia ya dijimos que mejor no se hace la carga. Entonces a esa
pte que no se le puede hacer la carga para el diagnóstico de diabetes se le
realiza control metabólico.
Entonces mis gestantes manifiestan unas formas de comportarse,
entonces la curva de tolerancia oral a la glucosa debería de detectarse
más o menos entre la semana 14 y 16 pero el sistema no nos autoriza y
nos pasa a la semana 24, lo ideal sería detectarla temprano, pero lo
único que me permiten hacer es la glicemia.

Pregunta: si tiene 14 semanas de gestación y gano más de 3 kilos le pido

test de O´Sullivan? Si se le pide, porque se identificó factor de riesgo.

La ecografía de detalle anatómico se hace a las 18-20 semanitas,

entonces si entre las 18 y 20 semanas me sale un reporte que dice que
tiene poli hidramnios se le debe hacer test de O´Sullivan porque es factor
de riesgo, entonces este test de O´Sullivan se hace a la semana 24 pero a
las mujeres que no tengas factores de riesgo

Ahí aparecen todas esas curvas de resultados, la

literatura nuestra simplemente se expresa así, pocos son
los laboratorios que expresan los niveles de glicemia en
estos, estos son los parámetros y hay que mirar con que
carga se hizo, aquí en pasto se realiza con carga oral de
glucosa de 75 por lo tanto los valores van a hacer un
poquito más bajos que los que están aquí

MANEJO
La prevención secundaria depende de la identificación de los factores de riesgo, el diagnóstico oportuno y de un manejo adecuado

Entonces se debe mirar los factores de riesgo a todas las gestantes, en una
pte gordita que ha ganado peso pero el test sale normal, a quien se le repite
el test de osullivan? Cuando haga fetopatia, o sea cuando el bebe hace
macrosomia o me esta haciendo poli hidramnios ahí si vuelvo a repetir ,
entonces lo ideal es que:

 Tenga una dieta buena y balanceada, una fruta se debe comer en una
ensalada de frutas solamente para tener una dieta balanceada, una porción
de fruta solamente, es malo comerse una ensalada de frutas ya que dice que
la ensalada de frutas equivale a comerse dos bombombunes
 Control obstétrico especializado
 Autocontrol y educación, esto es lo más importante para controlar la
diabetes, hay que hacerla caer en cuenta de lo mal que está haciendo en
comer mal y hay que hacerles entender el riesgo que tiene su bebe de morir
 Actividad física, caminar media hora pero en ptes gorditas no se les puede
mandar a caminar ya que hacen fácilmente edema de miembros inferiores, se le dice a esas ptes gorditas que hagan lo que puedan como
hacer oficio en la casa, que suba y baje gradas, pero todo acompañado de una dieta balanceada
  Entonces lo que queremos es evitar la macrosomia fetal, porque la evitamos?
Lo malo de la macrosomia seria, la parte perinatal cuando nace ese nene el peligro
de ser macrosomico es que tienen mayor riesgo de hacer hipoglicemias, y recordar
que la hipoglicemia mata neuronas y lo más grave es que se nos mueren las que
son activas y eso repercute después, ojo el macrosomico no va a tener un factor de
riesgo muy alto a algunas patologías efecto que desde nene no se lo corrija como
un bebe gordo que no se lo corrige a tiempo y termina teniendo riesgo de padecer
síndrome metabólico
 Prevenir el trauma obstétrico, ya sabemos que se programa para cesárea, hago
todo el manejo de la hemorragia, cuales son los pasos del alumbramiento dirigido
para que esa mujer no sangre tanto? Como van a dar las indicaciones para el
alumbramiento dirigido?
- Administro oxitocina 5 unidades cuando sale el hombro anterior, las otras 5
unidades se mandan al goteo para que pase para cuantas horas? 2 horas
- Masaje uterino y tracción controlada del cordón

Si hago esto no tendría riesgo de que esa paciente sangre, ojo esto es PREGUNTA
DE PARCIAL

 Prevenir los trastornos metabólicos del recién nacido

 Prevenir la morbimortalidad que generalmente es la hemorragia

Los objetivos de ese control metabólico son:

Que mi azúcar este en estos niveles, pero también va

pegado a si me está respondiendo a la dieta o no, es decir
cuando hablamos de mis controles quiero que la glicemia
en la primera hora de mi control metabólico este por
debajo de 140, si esta en 150 no se va para insulina ni para
metformina primero se debe intervenir la dieta, por eso
les he dicho, antes del desayuno, antes del almuerzo,
antes de la cena.

Cuantas veces debe de comer al día obligatoriamente la

diabética? Cuatro veces: desayuno, almuerzo, cena y la
colisión de la noche, es obligatorio no opcional, porque
después de la cena son 11 horas de ayuno hasta el otro día
que hace esa mamita, el nene fetico el no transforma la
grasa que va acumulando en azúcar por el metabolismo que nosotros hacemos con la grasa, entonces el nene no transforma grasa a azúcar, el
azúcar que tiene el nene lo obtiene del azúcar de la mama, entonces si la mama hace mucho ayuno él bebe si se molesta, por eso es que la mayoría
de las muertes intrauteros se hacen en horas de la noche

Esos son ejercicios simplemente los tienen en cuenta, más o menos

nadie se coloca a calcularlos así, suba de peso lo que quiera siempre y
cuando no haga diabetes, no hay que explicarle así a la mama porque no
van a dejar de comer, hay que hablarles del riesgo de dañarse su cuerpo
con estrías, riesgo de muerte de su bebe, esas cosas para que hagan caso

Estos ejercicios son complicados porque la mamita no va a estar

midiendo cuantas calorías come al día

Las colaciones hacen referencia al refrigerio que se come las mamitas

que son la media mañana, media tarde y antes de irse a acostar, obvio
les va a dar reflujo
Aquí lo más importante cuando detecto las glicemias altas en el primer
trimestre es mi hemoglobina glicosilada porque esta me dice si esa mujer en
realidad estaba o no estaba afectándole esos niveles altos cuando se
embarazo para evitar las embriopatías.

Si a las 20 semanas la detecto con diabetes gestacional, me preocupo de

malformaciones? Ya no porque ya está desarrollado ese bebe, el corazón no
se le va a dañar a las 20 semanas que hizo diabetes gestacional, el tubo
neural se cierra normalmente, las alteraciones pasan en el primer trimestre
solamente.

Ejercicio entonces se recomienda 2 horas a la semana cuando no se es

sedentario, esta es una actividad recreativa, hay que decirle a la paciente que
salga a caminar pero no como rutina sino recreativo y eso estabiliza la
resistencia periférica en la insulina. La embarazaditas pueden caminar todo el
tiempo, no se recomienda que camine a una embarazada que tenga placenta previa, cuello corto y riesgo de parto prematuro.

Si se puede aún seguir dando hipoglicemiantes orales, y se sigue dando porque

muchas mujeres con síndrome de ovario poli quístico tienen infertilidad, entonces
como manejamos síndrome de ovario poli quístico? Controlando dieta, actividad
física y metformina porque esta genera que se pueda embarazar la pte.

Los hipoglicemiantes orales por lo tanto ya están recomendados usar en diabetes

gestacional y son fáciles de manejar ya que la insulina tiene que estarse
administrando más seguro

Puede darse metformina? Si, metformina 850 mg, es ideal darlo en

horas de la noche, en las gestantes es mejor no dar genérico sino
comercial, ya que cuando se da metformina normal, o sea genérica
las ptes se quejan de cefalea y de nauseas, pero cuando se da lo
comercial no presenta efectos adversos, entonces si la pte con
metformina tiene efectos adversos se le manda a tomar glucofage
que es mejor y no da esos síntomas.

La idea de la metformina es no superar de 850 tres veces al día,

como le ajusto la dosis? Mirando el peso, poli hidramnios,
macrosomia y mi control metabólico, entonces no debe superar de
850 mg al día, iniciamos cuándo? En el día, en el desayuno porque
en la noche él bebe recuerden que tiene mayor riesgo de hacer
hipoglicemia, aparte que en la noche la mama hace hipoglicemia
por las 11 horas que decíamos que no ingiere glucosa entonces más
el hipoglucemiante oral se le va a comer el poco azúcar que tiene, entonces no se debe dar en la
noche sino durante el día

Recordar que la metformina en el primer trimestre no es mala, no genera ningún efecto adverso,
lo mejor para el síndrome de ovario micropoliquistico es la dieta, metformina y ejercicio
 la insulina solamente queda para un 15 % de las diabeticas
gestacionales, es decir solamente un 15% van a requerir manejo
de insulina, este si debe ser con ajuste intrahospitalario y una
buena educacion, y a quienes empezamos a dar insulina?

No solamente es por valores, porque deciamos a quien inicio

hipoglicemiantes orales? A la que tenia glicemia mas de 140 o a
la que hacia signos de fetopatia diabetica como poli hidramnios
o macrosomia

Entonces a quienes le vamos a empezar la insulina?

Que la glicemia no supere los 140

El kit de bolso que debe tener una diabética gestacional es dulces, chocolatinas porque es de liberación rápida y tiene riesgo de hacer hipoglicemia
y mucho más con las insulinas, solo se debe comer las ptes que tengan síntomas de malestar o sea de hipoglicemia como sudoración, cansancio,
desvanecimiento

Como se calcula dosis? En el primer trimestre menos dosis que en el segundo

y en el tercero, en el tercero manejamos más dosis, en lo preconcepcional
debemos de ajustar tan bien que no lleguemos a usar insulinas mayores a 30,
esto se hace porque así se puede embarazar sin tener riesgo

Entonces esto es lo más importante de la diabetes, lo que vine a compartir, entonces lo más importante de la diabetes es:

 Sospecharla, la sospecho por mama o la sospecho por bebe, bebe macrosomico percentil 95 o poli hidramnios, pero se ha descartado
otra patología por ejemplo paciente con poli hidramnios y labio leporino pues se sabe que ese poli no es por diabetes, pero al
sospecharle eso tengo que hacerle test de O´Sullivan si este me sale alterado le hago curva de tolerancia oral a la glucosa, y si esta me
sale alterado y se va a la institución se le hace control metabólico. La primera línea de manejo es los hipoglicemiantes orales, pero la
primera línea de manejo en la diabética que debería ser? Dieta