Hepatopatia Clinical Key

CAPÍTULO
86
Hepatopatía alcohólica
ROBERT L. CARITHERS, JR. Y CRAIG J. McCLAIN
ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Epidemiología..........................................................................1409 Cofactores que pueden influir en el progreso
Espectro de enfermedad..........................................................1409 de la hepatopatía alcohólica................................................1418
Patogenia................................................................................1411 Hepatitis C crónica.................................................................. 1418
Metabolismo del etanol y metabolitos tóxicos............................ 1411 Obesidad y tabaquismo............................................................ 1418
Otros mecanismos metabólicos................................................ 1411 Pronóstico...............................................................................1419
Mecanismos inmunitario e inflamatorio..................................... 1413 Hepatitis alcohólica.................................................................. 1419
Sexo y factores genéticos........................................................ 1415 Cirrosis alcohólica................................................................... 1419
Mecanismos novedosos........................................................... 1415 Insuficiencia hepática aguda sobre crónica............................... 1420
Fibrosis................................................................................... 1415 Carcinoma hepatocelular......................................................... 1420
Diagnóstico de alcoholismo.....................................................1416 Tratamiento.............................................................................1420
Diagnóstico de hepatopatía alcohólica.....................................1416 Abstinencia y modificación del estilo de vida............................. 1420
Anamnesis.............................................................................. 1416 Soporte nutricional.................................................................. 1421
Exploración física..................................................................... 1416 Tratamiento de la hepatitis alcohólica....................................... 1423
Pruebas analíticas................................................................... 1417 Tratamiento de la cirrosis alcohólica......................................... 1425
Histopatología......................................................................... 1417 Trasplante hepático................................................................. 1426
Enfermedades que pueden confundirse Tratamiento óptimo.................................................................. 1426
con la hepatopatía alcohólica............................................... 1418
La hepatopatía alcohólica sigue siendo un enigma y un reto para tener un riesgo sustancial de hepatopatía.8-10 La tabla 86-1
para los investigadores dedicados a la ciencia básica y para los muestra el contenido alcohólico de distintas bebidas, sus dosis
médicos clínicos. A pesar de la abundante investigación desde habituales, y el consumo diario de alcohol, durante un mínimo
la década de los cincuenta, todavía no se han aclarado muchos de 10 años, que hace que hombres y mujeres estén en riesgo de
aspectos importantes de esta enfermedad. Entre estos aspectos hepatopatía alcohólica.11
importantes destacan los siguientes: 1) ¿por qué solo presentan
cirrosis una pequeña proporción de los grandes consumidores
de alcohol?; 2) ¿cuál es la patogenia de la hepatopatía alcohólica ESPECTRO DE ENFERMEDAD
grave?, y 3) ¿cuáles son los tratamientos más efectivos para los El alcoholismo crónico puede causar diversas lesiones hepá-
pacientes con hepatopatía alcohólica grave? ticas, que van desde una infiltración grasa leve hasta cirrosis
y carcinoma hepatocelular (fig. 86-2). 12-15 La acumulación
grasa en las células hepáticas, la primera respuesta y la más
EPIDEMIOLOGÍA previsible al consumo de alcohol, está presente en el 90% de
El consumo excesivo de alcohol es la tercera causa evitable los grandes bebedores. 15 Aunque el hígado graso es por lo
de muerte en EE.UU.1 El coste total del alcoholismo supone general una enfermedad benigna que remite rápidamente con
223.500 de millones de dólares al año, la mayor parte en relación abstinencia, puede evolucionar a cirrosis en 5 años en el 10%
con la pérdida de productividad y con accidentes de tráfico.2 de los pacientes que mantienen un consumo elevado.16 Más
El consumo de alcohol es también el tercer factor principal importante que la esteatosis es la aparición de necroinflama-
generador de carga global de enfermedad (fig. 86-1); en las ción y de fibrosis (hepatitis alcohólica o esteatohepatitis), que
personas de 15 a 49 años, es el factor de riesgo principal de afecta del 10 al 35% aproximadamente de los grandes bebedo-
mortalidad y de carga de enfermedad en el mundo.3 res. La hepatitis alcohólica es una entidad clínica importante
El alcoholismo es la causa más frecuente de cirrosis en los por los motivos siguientes: 1) los pacientes con enfermedad
países industrializados. Es la causa subyacente en el 44% de grave tienen una tasa de mortalidad a corto plazo muy alta;
las muertes por hepatopatía en EE.UU., con 13.000 muertes 2) pueden presentar también hipertensión portal en ausencia
anuales, por delante de la hepatitis C, la segunda causa más de cirrosis, y 3) esta entidad es un precursor comprobado de
frecuente de hepatopatía mortal en este país.4-6 En Europa y cirrosis, con un riesgo a largo plazo nueve veces mayor que
en EE.UU. en conjunto, la hepatopatía alcohólica y sus com- el de los pacientes que solo tienen un hígado grado.16,17 Si
plicaciones causan 50.000 muertes anuales.7 se mantiene el consumo excesivo de alcohol, se produce un
Numerosos estudios han mostrado que la hepatopatía alco- patrón de tipo malla fina de fibrosis (cirrosis micronodular)
hólica aparece en las mujeres con menos años de consumo de en el 8 al 20% de los grandes bebedores. Con el tiempo, esta
alcohol y con un consumo diario de alcohol más bajo que en los lesión puede evolucionar a bandas anchas de fibrosis que
hombres.8,9 Los estudios de población han confirmado que separan nódulos grandes de tejido hepático (cirrosis macro-
los hombres deben beber habitualmente 40 a 80 g de alcohol nodular);14 el carcinoma hepatocelular aparece generalmente
diarios, y las mujeres, 20 a 40 g diarios durante 10 a 12 años en este contexto.18
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1410 Sección IX Hígado
FIGURA 86-1. Carga de enfermedad en 2010 atribuible a factores de riesgo, expresada como porcentaje de años de vida ajustados por
incapacidad global. El consumo de alcohol es el quinto de la lista. (Adaptado de Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk
assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: A systematic
analysis for the Global Burden of Disease 2010. Lancet 2010; 380:2224-60.)
TABLA 86-1 Contenido alcohólico de distintas bebidas
Consumo diario para superar

el umbral de riesgo
de hepatopatía alcohólica*
Contenido alcohólico
Bebida aproximado Porción Cantidad de alcohol Hombres Mujeres
Cerveza 5% 340 ml 14,02 g 3-6 latas 1,5-3 latas
Vino 12% 140 ml 14,02 g 3-6 vasos 1,5-3 vasos
Licores de alta graduación 40% 40 ml 14,02 g 3-6 copas 1,5-3 copas
*Consumo de alcohol de 40-80 g/día en hombres y 20-40 g/día en mujeres durante 10 años.
Capítulo 86 Hepatopatía alcohólica 1411
FIGURA 86-2. Espectro histopatológico de la hepatopatía alcohólica.
PATOGENIA oxidación-reducción (redox) celular, modulando de este modo

la lesión hepática. En concreto, la oxidación del etanol utiliza
Metabolismo del etanol y metabolitos tóxicos el dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD+) como acep-
El hígado es el órgano responsable principal del metabolismo tor de electrones y, por tanto, cambia el índice NAD reducido
del etanol; otros órganos, como el estómago, contribuyen en un (NADH)/NAD+ hacia un estado más reducido.19 Este cambio
grado mucho más bajo. El etanol se metaboliza por tres sistemas del estado redox puede alterar el metabolismo normal de los
principales en el hígado: alcohol deshidrogenasa (ADH), cito- hidratos de carbono y de los lípidos; tiene muchos efectos, como
cromo P450 2E1 (CYP2E1) y, de menor importancia, catalasa.19 un descenso del suministro de ATP a la célula y un aumento de
La ADH es el sistema enzimático principal responsable del la esteatosis hepática.
metabolismo del etanol en concentraciones bajas, mientras que Otros mecanismos metabólicos
el CYP2E1 contribuye a concentraciones más altas de etanol
(> 10 mM) y se activa por exposición al etanol. Tanto la ADH como Estrés oxidativo
el CYP2E1 convierten el etanol en acetaldehído, que después se El estrés oxidativo es un desequilibrio entre prooxidantes y
convierte en acetato por la aldehído deshidrogenasa (ALDH). antioxidantes. Las especies reactivas del oxígeno (ROS) y las
El acetaldehído es una sustancia muy reactiva y potencialmente especies reactivas del nitrógeno (RNS) son productos del meta-
tóxica responsable de muchos de los efectos tóxicos sistémicos bolismo normal y pueden ser beneficiosas para el organismo
del alcohol, como las náuseas, las cefaleas y el eritema. (p. ej., contribuyendo a la destrucción bacteriana).22 La pro-
Se cree que el acetaldehído tiene también un papel etio- ducción excesiva de ROS y RNS o unas defensas antioxidantes
lógico en la hepatopatía alcohólica. El acetaldehído puede inadecuadas (p. ej., una concentración baja de vitaminas, sele-
formar aductos con residuos reactivos en las proteínas o en nio, glutatión mitocondrial), o ambas pueden conducir a lesión
moléculas pequeñas (p. ej., cisteínas). Estas modificaciones hepática. El estrés oxidativo en la hepatopatía alcohólica se com-
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químicas pueden alterar o interferir en procesos biológicos prueba habitualmente mediante la detección de uno de varios
normales y pueden tener una toxicidad celular directa. Las marcadores indirectos: 1) oxidación de proteínas (p. ej., proteína
moléculas modificadas pueden estimular también la respuesta tiol o productos carbonilo); 2) oxidación de lípidos (p. ej., iso-
inmunitaria del huésped y pueden causar manifestaciones prostanos, malondialdehído); 3) oxidación del ADN (p. ej.,
seudoautoinmunitarias. Se han detectado anticuerpos contra oxodesoxiguanosina), o 4) depleción o inducción de defensas
estas proteínas modificadas mediante oxidación en modelos antioxidantes (p. ej., vitamina E, glutatión, tiorredoxina).23
humanos y animales de hepatopatía alcohólica.20 Un ejemplo es El estímulo del estrés oxidativo en el hígado tiene diversos
el aducto híbrido de malondialdehído y acetaldehído (MAA), orígenes. En los hepatocitos, la actividad CYP2E1 aumenta
específico de la exposición al alcohol, que provoca una reacción después de consumir alcohol –en parte por la estabilización
inmunitaria en personas alcohólicas y en modelos animales.20 del ARN mensajero (ARNm)–. El sistema CYP2E1 libera elec-
También se ha observado que el acetaldehído altera el trans- trones para iniciar el estrés oxidativo.22 El CYP2E1 se localiza
porte de glutatión mitocondrial y que sensibiliza los hepatocitos en el lobulillo hepático en áreas de lesión hepática provocada
a la destrucción mediada por TNF.21 Por último, el acetaldehído por alcohol. Además, la sobreexpresión de CYP2E1 en el ratón
altera la función de la barrera intestinal, y provoca endotoxemia y en células HepG2 (línea celular del hepatoma humano) in
y producción de citocinas proinflamatorias. vitro aumenta la hepatotoxicidad del alcohol.24,25 Las células no
Además de formar metabolitos citotóxicos como el acetal- parenquimatosas y las células inflamatorias infiltrantes (p. ej.,
dehído, el metabolismo del etanol puede alterar el estado de neutrófilos polimorfonucleares) son otra fuente importante de
prooxidantes que se utilizan para procesos celulares normales, reducido y aumenta la expresión de genes del factor inducible
como la destrucción de microorganismos invasores. Los sis- por hipoxia (HIF). Cuando las CUA bajan, se produce una
temas enzimáticos principales de producción de prooxidantes lesión por reperfusión, con formación de radicales libres y un
en las células Kupffer son NAD fosfato oxidasa (NADPH) pico de liberación de enzimas hepáticas por los hepatocitos. Se
y de óxido nítrico sintasa inducible (iNOS). Los ratones con ha observado que el HIF-1α específico de hepatocito en ratones
deficiencia de NADPH oxidasa o los ratones tratados con sul- alimentados con suplementos de alcohol está aumentado y
fato de difenilendiodonio, que bloquea la NADPH oxidasa, participa en la acumulación hepática de lípidos.30 Mientras
son resistentes a la lesión hepática causada por etanol.26 Los que el HIF y las proteínas reguladas por HIF aumentan en
neutrófilos infiltrantes utilizan sistemas enzimáticos como la el hígado durante la alimentación con alcohol, el HIF intes-
mieloperoxidasa para formar ácido hipocloroso (HClO–, un tinal baja mucho. El descenso del HIF intestinal puede tener
haluro que causa estrés oxidativo) y RNS. un papel en el incremento de la permeabilidad intestinal, con
El estrés oxidativo puede intervenir en la lesión hepática la consiguiente endotoxemia y lesión hepática. De hecho, el
mediante dos vías principales como mínimo: lesión celular mantenimiento del HIF intestinal puede ser un mecanismo de
directa y señalización celular. La lesión celular directa está la acción beneficiosa del Lactobacillus GG, un probiótico, en la
indicada por marcadores indirectos, como la peroxidación de hepatopatía alcohólica experimental.31
los lípidos y el daño del ADN. Las vías de señalización tienen
un papel todavía más importante; por ejemplo, la activación de Disfunción del proteosoma
factores de transcripción, como el factor nuclear kB (NF-kB), La vía proteosoma-ubicuitina 26S es la vía proteolítica prin-
tiene un papel esencial en la producción de citocinas, como cipal de las células eucariotas (v. capítulo 72). Esta vía regula
el TNF. las concentraciones de numerosas proteínas implicadas en la
regulación génica, división celular y expresión de receptores
Disfunción mitocondrial de superficie, así como en la respuesta al estrés y en la infla-
Las mitocondrias son los consumidores principales de oxígeno mación. El sistema proteosoma se considera un mecanismo de
molecular y generadores importantes de ROS en el hígado. defensa celular, porque elimina también proteínas anómalas
La disfunción mitocondrial está confirmada en la hepatopatía y dañadas formadas por mutaciones, errores de traducción
alcohólica y contribuye al estrés oxidativo.27 o estrés oxidativo.32 Los estudios en animales han demostra-
Las anomalías mitocondriales en la hepatopatía alcohólica do que la administración prolongada de etanol con la dieta
son megamitocondrias observadas mediante microscopia óptica provoca un descenso considerable de la actividad proteolítica
y electrónica, y anomalías mitocondriales funcionales demos- del proteosoma; este descenso de actividad puede ocasionar
tradas por un resultado anómalo en la prueba del aliento 13C una acumulación anómala de proteínas, incluyendo proteí-
cetoácido (las mitocondrias metabolizan los cetoácidos). La nas oxidadas.33 La disminución de la función de proteosoma
administración de alcohol a corto plazo aumentó la formación tiene una correlación notable con el grado de estrés oxidativo
hepática de superóxido en las mitocondrias hepáticas, con un hepático. Los hepatocitos de alcohólicos contienen cantidades
incremento del flujo de electrones en la cadena respiratoria. El elevadas de ubicuitina en forma de inclusiones celulares o
aumento de la relación NADH/NAD+ causado por el consumo cuerpos de Mallory-Denk (o simplemente Mallory), que se
de etanol favorece la formación de superóxido.22 El glutatión acumulan porque no se degradan de manera eficiente por el
tiene un papel fundamental en la protección de las mitocondrias proteosoma.34 Al morir los hepatocitos como consecuencia de
frente al estrés oxidativo, porque las mitocondrias no tienen la inhibición del proteosoma, liberan de manera inapropiada
catalasa. Las mitocondrias no forman glutatión, sino que lo citocinas como interleucina (IL) 8 e IL-18. La IL-8 atrae neu-
obtienen del citosol. En la hepatopatía alcohólica está alterado trófilos y probablemente interviene en la infiltración neutrófila
el transporte de glutatión a las mitocondrias, y se observa una en la hepatitis alcohólica, mientras que la IL-18 mantiene la
depleción selectiva de glutatión mitocondrial. La depleción de inflamación hepática.35
glutatión sensibiliza también al hígado a los efectos tóxicos del
TNF, y el TNF altera también la función mitocondrial.
Alteración del metabolismo de metionina,
La función mitocondrial normal precisa un intercambio con- S-adenosilmetionina y folato
tinuo de sustrato entre el citosol y la matriz mitocondrial, y este En los mamíferos, el hígado tiene un papel central en el meta-
proceso está catalizado por intercambiadores específicos en el bolismo de la metionina; casi la mitad del ingreso diario de
interior de la membrana mitocondrial interna. Por otra parte, metionina se metaboliza en el hígado (fig. 86-3). El primer paso
el intercambio de la mayoría de los metabolitos hidrosolu- del metabolismo de la metionina es la formación de S-adenosil-
bles entre el citosol y el espacio intermembranoso se produce metionina (SAMe) en una reacción catalizada por la metionina
mediante el canal aniónico dependiente de voltaje (VDAC) adenosiltransferasa (MAT). La actividad de esta enzima es
en la membrana mitocondrial externa. El cierre mediado por baja en la hepatopatía alcohólica.36-38 La SAMe es el principal
alcohol del VDAC disminuye la difusión libre de metabolitos donante biológico de metilo mediante la vía de transmetilación,
al espacio intermembranoso y causa disfunción mitocondrial.28 el precursor de los grupos aminopropilo utilizados en la bio-
Esto es probablemente una causa de las alteraciones globales síntesis de poliaminas y un precursor del glutatión mediante
de la función mitocondrial relacionadas con el alcoholismo y su conversión en cisteína a lo largo de la vía de transulfuración.
con la hepatopatía alcohólica. La deficiencia de SAMe en los pacientes con hepatopatía
alcohólica se detectó por primera vez a principios de la década
Hipoxia de los ochenta, cuando se observó que las personas alcohólicas
El área centrolobulillar del lobulillo hepático (la unidad fun- tenían un retraso de eliminación de una dosis única oral de
cional del hígado [v. capítulo 71]) tiene la tensión de oxígeno metionina (supuestamente porque el alcohol bloquea la conver-
mínima y la sensibilidad a la hipoxia máxima. El consumo sión de metionina en SAMe).37,38 Más adelante se observó que
crónico de alcohol aumenta la captación hepática de oxígeno y la actividad MAT funcional era menor de lo normal en mues-
aumenta el gradiente lobulillar de oxígeno. Se ha utilizado un tras de biopsia hepática de personas alcohólicas. La adminis-
modelo de alimentación intragástrica crónica en ratas para tración exógena de SAMe corrige la deficiencia y disminuye la
definir los mecanismos subyacentes en la hipoxia hepática y gravedad de muchas formas de lesión hepática experimental.
la asociación de estos mecanismos con las oscilaciones de las En modelos de hepatotoxicidad provocada por alcohol, se ha
concentraciones urinarias de alcohol (CUA).29 Con unas CUA observado que la SAMe mantiene la concentración mitocondrial
altas se observa hipoxia hepática y disminución de las concen- de SAMe. Se cree que la depleción de glutatión mitocondrial es
traciones de ATP, la relación NADH/NAD+ se desvía al estado un factor patógeno en el desarrollo de la hepatopatía alcohólica,
hasta el aumento de la excreción renal–.43 En conjunto, los datos

apoyan el papel de la alteración del metabolismo de transmeti-
lación-transulfuración-metionina en la hepatopatía alcohólica,
y vincula estas vías con la hepatotoxicidad por TNF.38
Mecanismos inmunitario e inflamatorio

Eje intestino-hígado y alteración de la regulación
de la producción de citocina
En la actualidad se acepta, por lo general, que la flora intestinal
y las toxinas procedentes del intestino desempeñan un papel
crucial en el desarrollo de la hepatopatía alcohólica y sus com-
plicaciones (fig. 86-4).44 De hecho, los roedores sin microorganis-
mos o los roedores tratados con antibióticos para «esterilizar
el intestino» son resistentes a la lesión hepática nutricional o
provocada por tóxicos. Los primeros estudios mostraban que
las ratas que recibían una alimentación con carencia de colina
FIGURA 86-3. Metabolismo hepático de la metionina. El consumo presentaban cirrosis y que era posible prevenir la cirrosis con
crónico de alcohol provoca carencia de S-adenosilmetionina neomicina oral.45 Sin embargo, al añadir endotoxina al suminis-
(SAMe) y aumento de la concentración de S-adenosilhomocis- tro de agua, la neomicina ya no evitó el desarrollo de lesión
teína (SAH) y de homocisteína. a, metionina adenosiltransferasa; hepática y fibrosis.45 Después se han utilizado antibióticos,
b, enzimas implicadas en las reacciones de transmetilación, como prebióticos y probióticos para prevenir la lesión hepática expe-
fosfatidiletanolamina N-metiltransferasa; c, SAH hidrolasa; d, cis- rimental provocada por alcohol.46 Numerosos estudios clínicos
tationina B-sintasa; e, betaína-homocisteína metiltransferasa; han demostrado también que las concentraciones plasmáticas
f, metionina sintetasa; g, glutamato-cisteína sintetasa; h, glutatión de endotoxina son bastante altas en los pacientes en distintas
(GSH) sintetasa; THF, tetrahidrofolato; ↑↓, efectos del alcohol. fases de la hepatopatía alcohólica –hígado graso, hepatitis y
cirrosis– en comparación con personas sanas. La endotoxe-
mia causada por etanol observada en modelos de hepatopatía
y que la SAMe, pero no otros precursores del glutatión, evitan la alcohólica experimentales en roedores apoya también el papel
depleción de glutatión mitocondrial en la hepatopatía alcohólica crucial de los LPS en el desarrollo de la lesión hepática.
experimental (posiblemente mediante protección de los sis- La disfunción de la barrera intestinal causada por el alcohol
temas de transporte de glutatión mitocondrial).39 El elemento y la endotoxemia son fenómenos multifactoriales, con alteración
de respuesta antioxidante (ARE) es un componente esencial de de la microflora y deterioro de la integridad intestinal como
las secuencias reguladoras previas presentes en muchos genes factores causales (v. fig. 86-4). El alcohol favorece la proliferación
que proporcionan hepatoprotección, incluyendo la mayor parte de bacterias gramnegativas en el intestino de los pacientes
de las enzimas de desintoxicación de fase II (v. capítulo 88). El alcohólicos crónicos. Los estudios de la flora intestinal de alco-
factor 2 relacionado con NF-E2 (Nrf2) es un factor de trans- hólicos en un programa de tratamiento hospitalario demos-
cripción crucial que se une a ARE y desempeña un papel clave traron una alteración de la composición de la microflora, con
en las respuestas celulares al estrés mediante la vía Keap1-Nrf2- disminución del número de Bifidobacterium y Lactobacillus.47
ARE. En la hepatopatía colestásica experimental disminuye la Dos estudios en animales han confirmado la alteración de la
unión a Nrf2, y esto se evita parcialmente mediante tratamiento flora intestinal por administración prolongada de alcohol. En
con SAMe. Por tanto, el tratamiento con SAMe puede ayudar un modelo animal de hepatopatía alcohólica se ha demostra-
a mantener la concentración de glutatión y a estimular otras do proliferación bacteriana intestinal después de 3 semanas
vías antioxidantes mediante el mantenimiento de una unión a de suplementación intragástrica con alcohol.48 La esteatosis
Nrf2 apropiada.40,41 La SAMe disminuye también la liberación hepática y la esteatohepatitis ocurrieron simultáneamente
de TNF estimulada por lipopolisacáridos (LPS) y aumenta con translocación de bacterias vivas a la circulación general.
la liberación de IL-10 en una línea celular monocítica.36 Del De manera importante, el tratamiento prebiótico disminuyó
mismo modo, en ratas alimentadas con una dieta para causar la lesión hepática. En otro estudio se alimentó a los ratones
deficiencia de SAMe, aumenta la concentración sérica de TNF con suplementos de alcohol durante 8 semanas.49 Los cambios
y la sensibilidad a la hepatotoxicidad causada por endotoxina, considerables en la flora intestinal se produjeron relativamente
que puede bloquearse mediante inyección de SAMe. Estos datos tarde en el proceso de enfermedad, mientras que los cambios
apoyan el concepto de que la SAMe puede tener funciones en la función de barrera intestinal y en la endotoxemia fueron
hepatoprotectoras directas y puede modificar la producción de mucho más tempranos. El pH fecal subió en asociación con las
citocinas estimulada por LPS. alteraciones de la flora intestinal, y el tratamiento probiótico

Aunque la concentración sérica de SAMe es baja en durante las 2 semanas finales fue efectivo para la hepatopatía
los pacientes con hepatopatía alcohólica, la concentración de los (descenso de la concentración sérica de enzimas hepáticas,
productos anterógrados S-adenosilhomocisteína (SAH) y ho- disminución de la endotoxemia, y corrección del factor trébol
mocisteína es alta.37,38,42 Se ha observado que una concentración intestinal y de las proteínas de unión intercelular estrecha). En
alta de SAH sensibiliza los hepatocitos a la destrucción por TNF, ambos estudios, el consumo de alcohol disminuyó las concen-
y que la SAH puede ser un sensibilizador fisiológico crucial traciones de péptidos antimicrobianos intestinales cruciales.
de la destrucción mediada por TNF en la lesión hepática.42 La El alcohol y su metabolito acetaldehído inducen permeabi-
homocisteína y la SAH pueden eliminarse mediante adminis- lidad intestinal a distintas macromoléculas, como LPS en el ser
tración de betaína, que facilita la regeneración de metionina a humano y en modelos animales de hepatopatía alcohólica.38 La
partir de la homocisteína. El ácido fólico puede tener también translocación de LPS a través de la barrera epitelial intestinal se
un papel crucial en la regeneración de homocisteína a metionina ha atribuido a la disrupción de la integridad de la barrera intes-
mediante la 5-metiltetrahidrofolato (5-MTHF).43 La carencia de tinal. De hecho, se observó un descenso de la concentración de
ácido fólico favorece el desarrollo de la lesión hepática provo- proteína de unión intercelular estrecha (ZO-1) en las biopsias
cada por alcohol en microcerdos, y la alimentación con alcohol de colon sigmoide de personas alcohólicas en comparación con
interfiere en el metabolismo normal del ácido fólico en varias personas sanas. Este hallazgo se atribuyó a un aumento de la
vías diferentes –desde la alteración de la captación intestinal expresión de micro-ARN (miARN)-212 observado en personas
FIGURA 86-4. Eje intestino-hígado. A. En ciertas circunstancias, los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) derivados del
intestino, como lipopolisacáridos (LPS), lipopéptidos, flagelina, ADN no metilado y ARN bicatenario, otros componentes de bacterias
gramnegativas y otra microflora, pasan del intestino a la vena porta y al hígado. En el hígado son identificados por receptores de
reconocimiento específicos, los receptores de tipo Toll (TLR). Esto inicia una respuesta inmunitaria innata, la producción de mediadores
inflamatorios y la consiguiente lesión hepática. B. El alcohol altera la función de barrera intestinal y favorece la translocación de bacterias
y de LPS, la activación de TLR, la producción de citocinas (p. ej., TNF), la lesión hepática y potencialmente la lesión de otros órganos,
como inflamación cerebral, que puede estimular el consumo adicional de alcohol.
alcohólicas comparadas con controles.50 También se ha obser- elevadas en los pacientes con hepatitis alcohólica o cirrosis, y las
vado estrés oxidativo provocado por el alcohol y formación de concentraciones se correlacionan a menudo con los marcadores
óxido nítrico en el intestino de animales de experimentación, de respuesta de fase aguda, afectación de la función hepática y
que conduce a pérdida de la integridad de la unión intercelular evolución clínica desfavorable.54
estrecha, fuga intestinal, endotoxemia, inflamación hepática y Este aumento de la respuesta de citocinas ante un estímulo
lesión hepática.51 Varios laboratorios han hallado también un fisiológico como LPS se denomina sensibilización. El aumento de
aumento de la permeabilidad intestinal en modelos animales las concentraciones sérica o urinaria de neopterina y de otros
experimentales de hepatopatía alcohólica por redistribución marcadores indica que los monocitos y las células de Kupffer
y disminución de la expresión de proteínas de la unión inter- están sensibilizados en la hepatopatía alcohólica. Esta sensi-
celular estrecha intestinal.38 El incremento de la producción bilización de la producción de TNF estimulada por LPS se ha
intestinal de citocinas proinflamatorias, como TNF-α e IL-6, reproducido in vitro mediante cultivo de líneas celulares mono-
puede contribuir también a la endotoxemia alcohólica mediante cíticas con concentraciones adecuadas de alcohol. Esta respuesta
alteración de la morfología y la distribución de la unión inter- puede estar mediada, al menos en parte, por la inducción de
celular estrecha, creando así un círculo vicioso autoperpetuado CYP2E1 y por el estrés oxidativo.56 En la hepatopatía alcohólica
que puede aumentar la translocación bacteriana.52 no solo se produce un aumento de la concentración de citocinas
El aumento de las concentraciones plasmática y hepáti- citotóxicas proinflamatorias, sino también un descenso de la
ca de citocinas proinflamatorias (p. ej., TNF-α) está presente producción de citocinas antiinflamatorias protectoras, como
siempre en modelos roedores de hepatopatía alcohólica y está IL-10, en los monocitos y en las células de Kupffer.57
estimulado en gran medida por toxinas derivadas del intes- Se han ideado diversas medidas para disminuir la producción
tino (v. fig. 86-4). La activación por endotoxina del receptor o la actividad de citocinas con el objetivo de bloquear o disminuir
de tipo Toll 4 (TLR4) atrae moléculas adaptadoras MyD88 y la lesión hepática. Los ejemplos son antibióticos para regular la
adaptador con dominio receptor Toll/IL-1 (TIR) que estimulan flora intestinal y LPS, cloruro de gadolinio para destruir las célu-
el interferón β (TRIF), cada una de las cuales activa por separado las de Kupffer y antioxidantes como profármacos de glutatión
cascadas de señalización anterógrada. Los datos indican que para inhibir la producción de citocinas. Todas estas medidas han
la vía independiente de MyD88 (TRIF) es más importante en conseguido disminuir la lesión hepática causada por alcohol en
el desarrollo de hepatopatía alcohólica experimental, mien- ratas.54 La administración de prebióticos como salvado de avena
tras que la esteatohepatitis puede estar señalizada por la vía o de probióticos ha disminuido también la endotoxemia en la
dependiente de MyD88.53 lesión hepática alcohólica experimental. Además, se han utilizado
La alteración de la regulación del metabolismo de citocinas en anticuerpos anti-TNF para prevenir la lesión hepática en ratas
la hepatopatía alcohólica humana se acepta desde la década de alimentadas con alcohol,58 y los ratones sin receptor de tipo I de
los ochenta, con la observación inicial de que los monocitos de la TNF no presentan lesión hepática alcohólica.59
sangre periférica de los pacientes con hepatitis alcohólica Los hepatocitos son resistentes normalmente a la destruc-
tienen un aumento notable de la producción de TNF basal y ción por TNF. Sin embargo, los hepatocitos de ratas alimentadas
estimulada por LPS.54,55 Las concentraciones séricas de quimio- con suplementos de alcohol o los hepatocitos incubados en alco-
cinas y citocinas inducibles por TNF, como IL-6, IL-8, IL-18, hol están sensibilizados a la destrucción por TNF.24,60 Algunos
proteína quimiotáctica de monocito 1 (MCP-1) y otras, están mecanismos potencialmente importantes de esta sensibilización
son depleción mitocondrial de glutatión, acumulación de SAH e de HDAC de clase I, II y IV.66 Estos datos apoyan con firmeza
inhibición del proteosoma. Por tanto, en la hepatopatía alcohó- un papel patógeno principal de las alteraciones causadas por
lica, los monocitos y las células de Kupffer están sensibilizados consumo agudo masivo de alcohol en las HDAC que regulan la
para aumentar la producción de TNF, y los hepatocitos están expresión de genes relacionados con la esteatosis hepática. Otro
sensibilizados a la destrucción por TNF. Estos procesos están muy tipo de efecto epigenético es el miARN, moléculas pequeñas
relacionados con los mecanismos descritos previamente, como de ARN no codificante que regulan la expresión génica pos-
estrés oxidativo, disfunción mitocondrial, alteración del meta- transcripcionalmente. Se han vinculado varios miARN con
bolismo de la metionina y disfunción del proteosoma. hepatopatía alcohólica y con carcinoma hepatocelular como
biomarcadores o mediadores moleculares. Por ejemplo, miARN
Respuestas inmunitarias a la alteración de las proteínas 155 regula la producción de TNF-α estimulada por LPS en las
hepatocelulares células de Kupffer y la producción de TNF en los macrófagos
La hepatitis alcohólica puede persistir histológicamente durante de pacientes con hepatopatía alcohólica.67
muchos meses después de finalizar la exposición al etanol, lo que
indica una respuesta autoinmunitaria o inmunitaria persistente. Mecanismos novedosos
En la actualidad, se ha confirmado la presencia de reacciones Al menos tres factores merecen reconocimiento como mecanis-
autoinmunitarias en los pacientes con hepatopatía alcohólica, mos novedosos de lesión hepática. El primero es la respuesta al
con autoanticuerpos contra fosfolípidos, alcohol deshidrogena- estrés del retículo endoplásmico (RE), provocada por la acumu-
sa, proteína del choque térmico y otros antígenos potenciales. lación de proteínas con plegamiento anómalo o nulo. Para con-
Los pacientes con hepatopatía alcohólica tienen un riesgo más trarrestar la respuesta de estrés del RE, las células activan una
alto de presentar respuestas inmunitarias contra neoantígenos serie de vías de señalización denominadas respuesta de proteína
generados por interacciones de los metabolitos del alcohol (p. ej., no plegada (UPR), que pueden ser protectoras (habitualmente a
acetaldehído o radicales hidroxietilo) con las proteínas hepáticas. corto plazo) o perjudiciales (habitualmente a largo plazo). Uno
Algunos estudios han vinculado también la predisposición de los efectos de una UPR prolongada puede ser el incremento
genética y la autoinmunidad en la hepatopatía alcohólica.61 de producción de TG y colesterol, que conduce a hígado graso.
Algunos inductores posibles del estrés del RE en la hepatopatía
Sexo y factores genéticos alcohólica son una concentración alta de homocisteína, aductos
Existe mucho interés por la posible predisposición genética o de acetaldehído y estrés oxidativo.68
ligada al sexo a la hepatopatía alcohólica, porque la aparición de Otro factor son los cannabinoides endógenos, que son molé-
lesión hepática difiere en personas que beben la misma cantidad culas de señalización lipídicas ubicuas que actúan mediante
de alcohol. El sexo femenino es un factor de riesgo aceptado de receptores cannabinoides específicos, CB1 y CB2. Varios estu-
aparición y avance rápido de hepatopatía alcohólica. 8,9 Los dios han demostrado que la inhibición de los receptores CB1
estudios en ratas o en ratones con alimentación prolongada puede causar pérdida de peso y puede disminuir el hígado
con alcohol han demostrado también que las hembras son más graso y la hiperlipidemia en modelos animales de obesidad
susceptibles que los machos a la lesión hepática. Los factores de y esteatohepatitis. Además, el bloqueo de CB1 disminuye la
riesgo de aparición de hepatopatía en el sexo femenino pueden fibrosis hepática en diversos modelos animales de cirrosis.69
ser hormonas sexuales, endotoxemia, peroxidación de lípidos, La malnutrición ha resurgido como tercer factor de interés.
quimiocinas y activación del NF-kB. Estos factores de riesgo son Las alteraciones en los micronutrientes, como las vitaminas A,
cruciales para determinar los niveles «seguros» de consumo de D y el cinc, y en los macronutrientes, como la grasa alimentaria,
alcohol en las mujeres. De hecho, muchos expertos consideran tienen un papel cada día más claro en la aparición y en el avance
que cualquier cantidad de alcohol por encima de 20 g/día es de la hepatopatía alcohólica.67 En la hepatopatía alcohólica se
un factor de riesgo de hepatopatía en las mujeres. observa descenso de la concentración sérica de cinc, consumo
Se ha señalado que los polimorfismos genéticos en los sis- alimentario inadecuado de cinc y alteración del metabolismo
temas que metabolizan el alcohol, como el CYP2E1 y la ADH, del cinc.70 El cinc tiene un papel crucial en numerosas vías
intervienen en la aparición de la hepatopatía alcohólica. Sin metabólicas, como la función de las proteínas con dedos de cinc.
embargo, ninguno de estos polimorfismos explica adecua- El estrés oxidativo puede causar la liberación de cinc por las
damente las diversas respuestas patológicas observadas en proteínas con dedos de cinc con pérdida de actividad funcional.
pacientes con hepatopatía alcohólica. Los polimorfismos en las Por tanto, la regulación de nutrientes puede ser una medida de
regiones promotoras de las citocinas TNF e IL-10 pueden protección o de tratamiento de la hepatopatía alcohólica.
predisponer también a las personas afectadas a presentar hepa-
topatía alcohólica y están estudiándose activamente.62 Una Fibrosis
variación de secuencia (rs738409) en el interior del gen que La aparición de fibrosis hepática, que conduce a cirrosis, indica
codifica la fosfolipasa de tipo patatina codificante 3 (PNPLA3) un avance importante de la hepatopatía alcohólica y representa
regula la esteatosis, la necroinflamación y la fibrosis en HGNA, una respuesta adaptativa alterada de reparación de una herida
y esta misma variante es un factor de riesgo genético firme de (v. capítulo 74). La aparición de fibrosis es un estado dinámico,
hepatopatía alcohólica progresiva.62 con remodelación constante del tejido cicatricial; la fibrosis
Los mecanismos epigenéticos que regulan la expresión de puede remitir al suspender la exposición al alcohol. La célula
genes implican principalmente alteraciones de la estructura de estrellada activada (miofibroblasto) es la fuente principal de
la cromatina mediante modificaciones de ADN y de histonas, producción de colágeno en el hígado; normalmente está en
sin cambios en la secuencia de ADN subyacente. La adminis- estado latente y actúa como depósito principal de vitamina A.
tración de alcohol a animales experimentales causa alteraciones Al activarse, la célula estrellada adopta un fenotipo con-
epigenéticas en el hígado, como modificaciones postraduccio- tráctil de tipo miofibroblasto y produce colágeno. La citocina
nales de histona y metilación del ADN.63-65 La acetilación de his- TGF-β es un estímulo importante para la activación de la célula
tona es un componente crucial en la regulación de la expresión estrellada y la producción de colágeno. Otras citocinas espe-
génica y se asocia a aumento de la actividad transcripcional, cíficas implicadas en la activación de las células estrelladas
mientras que la desacetilación se asocia generalmente a repre- son el factor de crecimiento derivado de plaquetas y el factor
sión transcripcional. Los niveles estables de acetilación de las de crecimiento del tejido conjuntivo (v. capítulo 92). Mientras
histonas centrales son consecuencia del equilibrio entre que la célula estrellada hepática es el origen principal de los
las actividades opuestas de histona acetiltransferasas (HAT) e miofibroblastos, otras células residentes (fibroblastos portales),
histona desacetilasas (HDAC). Se ha observado que la e xposición células mesenquimatosas derivadas de la médula ósea y células
excesiva al alcohol altera notablemente la expresión de ARNm que sufren una transición epitelial-mesenquimatosa (EMT) son
también fuentes de miofibroblastos.71 Es relevante señalar que niaaa.nih.gov/publications/clinical-guides-and-manuals pue-

la señalización TLR4 en las células estrelladas hepáticas tiene de obtenerse información sobre distintos métodos de cribado.
un papel importante en la activación de células estrelladas, Existe desde hace tiempo gran interés en conseguir pruebas
secreción de quimiocinas por los miofibroblastos, interacciones analíticas que identifiquen con fiabilidad a los pacientes que
entre miofibroblastos y células de Kupffer, y sensibilización de tienen problemas con la bebida. Aunque no son tan sensibles
los miofibroblastos a la señalización TGF-β.72 como las preguntas de cribado, estas pruebas son especial-
El estrés oxidativo tiene también un papel importante en mente útiles en los pacientes con sospecha de alcoholismo
la activación de la célula estrellada, y diversos antioxidantes que niegan el consumo de alcohol. Las mediciones de alcohol
pueden bloquear tanto la activación de la célula estrellada como en sangre o en el aliento son los indicadores más sensibles
la producción de colágeno in vitro. Las concentraciones séricas y específicos de consumo reciente de alcohol, sobre todo en
de 4-hidroxinonenal, un producto específico de la peroxida- bebedores excesivos.83 La limitación principal de estas prue-
ción lipídica, están elevadas en los pacientes con hepatopatía bas es la semivida corta del etanol en la sangre, la orina y el
alcohólica y aumentan la expresión de genes de procolágeno aliento. Como consecuencia, los esfuerzos se han centrado
de tipo I y de inhibidor tisular de metaloproteinasa 1 (TIMP-1). en poner a punto biomarcadores de alcoholismo detectables
La metaloproteinasa de matriz 1 tiene un papel importante durante un período de tiempo prolongado. El más específico
en la degradación del colágeno de tipo I. La concentración de estos biomarcadores es la transferrina deficiente en hidratos
de TIMP-1 está elevada también en la hepatopatía alcohólica. de carbono (CDT).84 Se ha observado una sensibilidad y una
La consecuencia puede ser un incremento de la activación de especificidad para alcoholismo todavía mayores al combinar
células estrelladas y de la producción de colágeno, por una la CDT con el volumen corpuscular medio de los eritrocitos
parte, y un descenso de la degradación de la matriz, por otra.73-75 y con la concentración sérica de GGTP.85 La medición de dos
La principal proteína de la matriz extracelular asociada a metabolitos del alcohol, fosfatidiletanol y etilglucurónido, es
fibrosis es el colágeno de tipo I, pero también se acumulan otras prometedora también para detectar el consumo reciente de
proteínas de la matriz extracelular, como fibrina y fibrinógeno. alcohol.86 El etilglucurónido urinario puede ser una prueba
El hígado es el órgano principal que regula el sistema de coa- especialmente útil para controlar a los pacientes antes y des-
gulación de fibrina. El metabolismo de la fibrina está regulado pués del trasplante hepático.87 Un método innovador en fase
por dos vías, coagulación y fibrinólisis (v. capítulo 94).19 La de investigación es el uso de sensores transdérmicos para el
inhibición de la fibrinólisis mediante un inhibidor del activador control continuo del consumo de alcohol.88
del plasminógeno 1 (PAI-1) puede causar una acumulación de
fibrina en la matriz extracelular, incluso en ausencia de aumento
del depósito de fibrina por la cascada de trombina. La lesión DIAGNÓSTICO DE HEPATOPATÍA
hepática en los modelos de hepatopatía implica a menudo ALCOHÓLICA
alteración de la regulación de la cascada de la coagulación y de
la fibrinólisis, que provoca la formación de coágulos de fibrina Anamnesis
en los sinusoides hepáticos.19 Los coágulos de fibrina bloquean La mayoría de los pacientes con hígado graso están asintomá-
el flujo sanguíneo en el interior del parénquima hepático, cau- ticos. Aunque los pacientes con hepatitis alcohólica y cirrosis
sando de este modo hipoxia microrregional y la consiguiente pueden estar asintomáticos, muchos presentan diversos sín-
muerte hepatocelular. 19 En resumen, la intercomunicación tomas, como anorexia, náuseas y vómitos, debilidad, ictericia,
importante entre los tipos celulares (p. ej., células estrelladas pérdida de peso, dolor abdominal, fiebre y diarrea.
y de Kupffer) y las vías metabólicas principales (p. ej., cica-
trización de la herida, coagulación, inmunidad innata) tiene Exploración física
un papel fundamental en las fases inicial y final de la fibrosis. La información clínica más detallada sobre la hepatopatía
alcohólica en EE.UU. procede de estudios de pacientes hos-
pitalizados que recibieron este diagnóstico basándose en los
DIAGNÓSTICO DE ALCOHOLISMO criterios histológicos clásicos.89,90 El hallazgo de exploración
Debe sospecharse alcoholismo en un paciente con antece- física más frecuente en pacientes con hígado graso y hepatitis
dente de consumo muy elevado de alcohol, daño en un sis- alcohólica es la hepatomegalia, detectable en más del 75% de los
tema orgánico, o antecedente de numerosas caídas, cortes o pacientes, con independencia de la gravedad de la enfermedad.
fracturas. Solo el 10% de los pacientes con problemas con la Los pacientes con hepatitis alcohólica y cirrosis pueden tener
bebida son identificados por el médico de atención primaria.76 también dolor hepático en la palpación, un soplo audible sobre
Debido al retraso en el diagnóstico y en el tratamiento, muchos el hígado, telangiectasias aracniformes, esplenomegalia y ede-
pacientes tienen cirrosis en el momento en que son enviados ma periférico. La ictericia y la ascitis, presentes en el 60% de los
al gastroenterólogo.77 El infradiagnóstico es frecuente en los pacientes aproximadamente, son más frecuentes en pacientes
adolescentes y en los pacientes de edad avanzada, y plantea con enfermedad grave (tabla 86-2). Pueden apreciarse dis-
un problema especial en las mujeres en edad fértil.78,79 El pri- tintos grados de encefalopatía hepática, habitualmente en los
mer paso para diagnosticar sin demora el alcoholismo es la pacientes en estado más grave. Algunos pacientes con hepatitis
aplicación uniforme de cuestionarios de cribado en distintos alcohólica tienen fiebre, con temperaturas de hasta 40 °C, que
niveles de atención sanitaria. Tres de estos cuestionarios se uti- puede persistir durante semanas (probablemente por citocinas
lizan con frecuencia en la actualidad: el Alcohol Use Disorders proinflamatorias, como IL-1 y TNF).
Identification Test (AUDIT), con 10 apartados; las preguntas En pacientes con cirrosis compensada, la exploración física
sobre consumo AUDIT-C, con tres apartados, y el cuestionario puede ser normal; sin embargo, la mayoría de los pacientes
CAGE, que incluye cuatro apartados (necesidad de reducir el tienen hepatoesplenomegalia evidente. Al avanzar la enfer-
consumo, molestia por la crítica, culpabilidad después de beber, medad, el hígado disminuye de tamaño y adquiere una
necesidad de tomar alcohol a primera hora de la mañana).80,81 consistencia dura y nodular. Los pacientes con cirrosis des-
Otra posibilidad es realizar una sola pregunta: «¿cuántas veces compensada presentan generalmente atrofia muscular, ascitis,
ha bebido x o más bebidas alcohólicas en 1 día a lo largo del año telangiectasias aracniformes, eritema palmar y contracturas
pasado?» (x = 5 en hombres, 4 en mujeres) para identificar a las de Dupuytren. A menudo se observa aumento de tamaño de
personas con riesgo.80 También se han elaborado cuestionarios las glándulas parótidas y lagrimales, y los pacientes en estado
específicos para embarazadas.79 Con independencia del cues- grave pueden tener líneas de Muercke o uñas blancas. Muchos
tionario elegido, es importante que los médicos incorporen el pacientes con síndrome hepatopulmonar tienen acropaquias
cribado sistemático a su práctica clínica. 82 En https://www. (v. capítulos 74 y 92).
TABLA 86-2 Síntomas y signos en pacientes hospitalizados con hepatopatía alcohólica
Enfermedad leve (n = 89) Enfermedad moderada* (n = 58) Enfermedad grave† (n = 37) Global
Hepatomegalia 84,3 94,7 79,4 86,7
Ictericia 17,4 100 100 60,1
Ascitis 30,3 79,3 86,5 57,1
Encefalopatía hepática 27,3 55,2 70,3 44,6
Esplenomegalia 18 30,9 39,4 26
Fiebre 18 31 21,6 22,8
*Enfermedad moderada definida por bilirrubina sérica > 5 mg/dl.

†
Enfermedad grave definida por bilirrubina sérica > 5 mg/dl y prolongación del tiempo de protrombina > 4 s.
Datos tomados de Mendenhall CL. Alcoholic hepatitis. Clin Gastroenterol 1981; 10:417-41.
TABLA 86-3 Valores analíticos en pacientes hospitalizados con hepatopatía alcohólica
Media
Enfermedad moderada* Enfermedad grave†

Prueba analítica Enfermedad leve (n = 89) (n = 58) (n = 37)
Hematocrito (%) 38 36 33
Volumen corpuscular medio (fl) 100 102 105
Leucocitos (por mm3) 8.000 11.000 12.000
Concentración sérica AST (U/l) 84 124 99
Concentración sérica ALT (U/l) 56 56 57
Concentración sérica de fosfatasa alcalina (U/l) 166 276 225
Concentración sérica de bilirrubina (mg/dl) 1,6 13,5 8,7
Prolongación del tiempo de protrombina (s) 0,9 2,4 6,4
Concentración sérica de albúmina 3,7 2,7 2,4
*Enfermedad moderada definida por bilirrubina sérica > 5 mg/dl.

†
Enfermedad grave definida por bilirrubina sérica > 5 mg/dl y prolongación del tiempo de protrombina > 4 s.
Datos tomados de Mendenhall CL. Alcoholic hepatitis. Clin Gastroenterol 1981; 10:417-41.
Pruebas analíticas Histopatología

Solo un tercio de los pacientes hospitalizados con hígado graso El diagnóstico clínico de hepatopatía alcohólica es bastante
tienen anomalías analíticas, que habitualmente consisten en sensible y específico; por tanto, habitualmente no es necesaria
incrementos ligeros de la concentración sérica de AST y ALT. una biopsia hepática para hacer el diagnóstico. Sin embargo,
Como se muestra en la tabla 86-3, los pacientes con hepatitis la biopsia hepática puede ser útil para seleccionar a los pacien-
alcohólica y cirrosis presentan elevaciones sorprendentemente tes para estudios clínicos, determinando la gravedad de la
moderadas de las concentraciones séricas de aminotransferasas, lesión hepática y aclarando el diagnóstico en casos atípicos
incluso en la enfermedad grave.89,90 La concentración sérica de (v. fig. 86-2). La mayoría de las personas que beben más de
AST es casi siempre menor de 300 a 500 U/l y generalmente se 60 g de alcohol diarios tienen infiltración grasa centrolobuli-
asocia a un aumento mínimo de la concentración sérica de ALT, llar y perivenular. Los datos histológicos típicos de hepatitis
con un índice AST/ALT mayor de 2. Un índice mayor de 2 es alcohólica son degeneración en forma de balón de los hepato-
característico de hepatopatía alcohólica, en parte por la carencia citos, cuerpos hialinos (de Mallory-Denk) en el interior de los
de piridoxal 5’ fosfato (un cofactor de las aminotransferasas) hepatocitos dañados y un infiltrado circundante formado por
en pacientes alcohólicos (v. capítulos 21 y 73). La concentración leucocitos polimorfonucleares.12,13,15 La mayoría de los pacien-
sérica de fosfatasa alcalina puede variar entre normal y mayor tes tienen infiltración grasa de moderada a avanzada. Puede
de 1.000 U/l. La concentración sérica de bilirrubina puede haber grados diversos de fibrosis, y muchos pacientes tienen
variar entre normal y 20 a 40 mg/dl, y la concentración sérica una inusual distribución perisinusoidal de la fibrosis, a veces
de albúmina puede ser normal o tan baja como 1-1,5 g/dl. La con obliteración parcial o completa de las vénulas hepáticas
mayoría de los pacientes con hepatopatía alcohólica tienen terminales (necrosis hialina esclerosante).15,17 La cirrosis puede
anemia y cierto grado de trombocitopenia. Por el contrario, identificarse por la presencia de nódulos de tejido hepático
la cifra de leucocitos suele ser normal o alta, a veces hasta una rodeados por completo de tejido fibroso.
cifra compatible con un estado leucemoide. Los pacientes en La cirrosis alcohólica es generalmente micronodular,
estado grave tienen habitualmente una prolongación notable o micronodular y macronodular mixta (v. capítulo 74). En
del tiempo de protrombina –expresado a menudo por el INR pacientes con hepatitis alcohólica coexistente, la necrosis hia-
(v. capítulo 94)– y con frecuencia presentan una elevada concen- lina alcohólica es casi universal, y son frecuentes la necrosis hialina
tración sérica de creatinina. esclerosante y la infiltración grasa de moderada a avanzada. En
pacientes con cirrosis alcohólica que dejan el alcohol durante muy alta si antes de iniciar la anticoagulación o de realizar una
períodos largos es frecuente la transformación gradual en cirro- derivación quirúrgica portocava o una derivación intrahepática
sis macronodular indistinguible de la cirrosis causada por otras transyugular no se identifica la hepatitis alcohólica como causa
hepatopatías.14,15,17 subyacente de la hepatopatía (v. capítulo 85).97
Enfermedades que pueden confundirse

con la hepatopatía alcohólica COFACTORES QUE PUEDEN INFLUIR
Aunque el diagnóstico clínico de hepatopatía alcohólica es EN EL PROGRESO DE LA HEPATOPATÍA
habitualmente bastante sencillo, la similitud del cuadro clínico ALCOHÓLICA
y de los datos histológicos con los de otros trastornos causa a Se han señalado varios factores con un efecto adverso en el
veces confusión diagnóstica. Las enfermedades más frecuentes avance de la hepatopatía en alcohólicos crónicos. Los más
con un cuadro clínico o con datos histológicos en común con importantes son la infección crónica por el VHC, la obesidad
la hepatopatía alcohólica son la hepatopatía grasa no alcohó- y el tabaquismo.
lica (HGNA), la hemocromatosis hereditaria y el síndrome de
Budd-Chiari. Hepatitis C crónica
Entre un cuarto y un tercio de los pacientes con hepatopatía
Hepatopatía grasa no alcohólica alcohólica tienen también hepatitis C.98 La hepatopatía es más
La HGNA es el trastorno más difícil de distinguir de la hepa- grave, la enfermedad avanzada aparece a una edad más tempra-
topatía alcohólica. Existe una coincidencia considerable en los na y la supervivencia es más corta en pacientes con hepatopatía
datos histológicos de HGNA y de hepatopatía alcohólica.15 alcohólica e infección por el VHC que en los que solo tienen una
Como consecuencia, la distinción entre los dos trastornos hace de estas dos enfermedades.6,80,82,98 El riesgo relativo de cirrosis es
necesaria una meticulosa correlación clínico-patológica. Los 10-30 veces más alto en los grandes bebedores con hepatitis C
pacientes con hepatopatía alcohólica presentan generalmen- crónica (fig. 86-5).99,100 Además, el alcohol y el VHC actúan de
te un cuadro clínico de hepatopatía más avanzada. En los manera sinérgica en el desarrollo de carcinoma hepatocelular
pacientes con HGNA son más probables los signos del sín- (v. capítulos 80 y 96).100-102
drome metabólico, como resistencia periférica a la insulina,
obesidad, hipertensión y dislipidemia, aunque estos signos no Obesidad y tabaquismo
siempre están presentes.91,92 También deben tener un consumo La obesidad es también un factor de riesgo independiente
semanal de alcohol menor de 21 bebidas en los hombres y de de avance de la enfermedad en la hepatitis alcohólica y en la
14 bebidas en las mujeres.93 Cuando el consumo de alcohol de cirrosis alcohólica.80,82,103,104 Los pacientes con cirrosis alcohólica
un paciente es dudoso, puede ser difícil o imposible distinguir con sobrepeso pueden tener también un riesgo más alto de
los dos trastornos. En esta situación se recomienda usar cues- presentar carcinoma hepatocelular.101 El tabaquismo acelera
tionarios estructurados para evaluar el consumo de alcohol también el avance de la fibrosis y aumenta el riesgo de carci-
(v. capítulo 87).93 noma hepatocelular.80,99,105
Hemocromatosis hereditaria
A veces puede ser difícil distinguir a los pacientes con hepatopa-
tía alcohólica y sobrecarga de hierro secundaria de los pacientes
con hepatopatía causada por hemocromatosis hereditaria. Los
pacientes con hepatopatía terminal por cirrosis alcohólica pue-
den tener una concentración sérica alta de hierro y ferritina, y un
aumento de la concentración hepática de hierro indicativos de
hemocromatosis hereditaria.94 Para complicar más el problema,
el 15-40% de los pacientes con hemocromatosis hereditaria
consumen más de 80 g diarios de alcohol.95
Los signos clínicos coincidentes de la hemocromatosis here-
ditaria y la hepatopatía alcohólica son hepatomegalia, atrofia
testicular, miocardiopatía e intolerancia a la glucosa. Los análisis
de mutaciones en el gen de la hemocromatosis hereditaria y la
determinación del índice hepático de hierro son los mejores
métodos para distinguir los dos trastornos. Pocos pacientes con
cirrosis alcohólica y sobrecarga de hierro son homocigóticos
para la mutación C282Y o heterocigóticos para las mutaciones
C282Y y H63D del gen HFE, y pocos tienen un índice hepático
de hierro mayor de 1,9 (v. capítulo 75).94,96
Síndrome de Budd-Chiari
Algunos pacientes con hepatopatía alcohólica grave pueden
recibir un diagnóstico erróneo de síndrome de Budd-Chiari
agudo (trombosis venosa hepática) basado en un deterioro
clínico rápido, hepatomegalia notable, hipertrofia del lóbu-
lo caudado y ausencia de las venas hepáticas en la ecografía FIGURA 86-5. Cocientes de posibilidades de presentar cirrosis en
Doppler.97 Una evaluación meticulosa de estos pacientes pone pacientes con consumo crónico de diversas cantidades de alcohol,
de manifiesto habitualmente signos clínicos y bioquímicos basados en la presencia o ausencia de infección por el VHC.
característicos de hepatitis alcohólica grave. Las venas hepáti- (Datos tomados de Corrao G, Lepore AR, Torchio P, et al. The
cas permeables pueden demostrarse habitualmente mediante effect of drinking coffee and smoking cigarettes on the risk of
flebografía. La biopsia hepática es útil también para distinguir cirrhosis associated with alcohol consumption. A case-control
los datos histológicos característicos de hepatopatía alcohólica study. Provincial Group for the Study of Chronic Liver Disease. Eur
de los del síndrome de Budd-Chiari. La mortalidad puede ser J Epidemiol 1994; 10:657-64.)
PRONÓSTICO pacientes con una puntuación FDm igual o mayor a 32 tienen

mal pronóstico, con una mortalidad a 1 mes del 35 al 50%.110-112
El pronóstico individual de los pacientes con hepatopatía alco- Por tanto, la FDm se ha incorporado a los criterios de selección
hólica depende del grado de lesión histopatológica, el estado de la mayoría de los estudios terapéuticos en pacientes con
nutricional del paciente, las complicaciones de hepatopatía hepatitis alcohólica. El pronóstico de los pacientes con FDm
avanzada, la presencia de otros trastornos concurrentes, como mayor o igual a 32 puede estratificarse todavía más por la pre-
obesidad e infección por el VHC, y la capacidad del pacien- sencia de encefalopatía o la aparición de una nefropatía aguda
te para abandonar los patrones de bebida destructivos. Los (fig. 86-7).110,113 Otros dos modelos pronósticos, la puntuación
pacientes con hígado graso tienen el mejor pronóstico, los que MELD (v. capítulo 97) y la puntuación de hepatitis alcohólica
presentan hepatitis alcohólica o cirrosis tienen un pronóstico de Glasgow, pronostican la supervivencia en pacientes con
intermedio, y los que presentan cirrosis combinada con hepa- hepatitis alcohólica grave.114,115 Aunque ninguno es perfecto,
titis alcohólica tienen el peor pronóstico (fig. 86-6).106 Definir estos dos modelos pueden ser efectivos para seleccionar a los
el pronóstico de los pacientes con hepatopatía alcohólica es pacientes para tratamiento médico.80,82,108
especialmente importante para determinar la necesidad de La supervivencia a corto plazo de los pacientes con FDm
tratamiento farmacológico específico en pacientes con hepatitis menor de 32 oscila entre el 83 y el 100% en distintos estudios.108
alcohólica grave y de trasplante hepático en los pacientes con Para determinar el pronóstico de todos los pacientes con hepa-
cirrosis alcohólica (v. más adelante). titis alcohólica con más precisión, se ha propuesto un sistema
de puntuación nuevo que separa los pacientes en tres grupos
Hepatitis alcohólica con una supervivencia previsible a los 3 meses del 25, el 70 y
Los pacientes con hepatitis alcohólica dan lugar a casi el 1% el 100%, basándose en la edad, la bilirrubina sérica, el INR y la
de los ingresos hospitalarios en EE.UU. Casi el 7% mueren concentración sérica de creatinina (puntuación ABIC).116
durante el ingreso inicial, y el 40% de los que tienen enferme-
dad grave mueren en los 6 meses siguientes a la presentación Cirrosis alcohólica
clínica.1,107 Los signos clínicos asociados a enfermedad grave La mortalidad a 5 años de los pacientes con cirrosis alcohólica es
son encefalopatía hepática, prolongación notable del tiempo de del 60 al 85%.117 En 15 años es previsible que mueran el 90% de
protrombina, elevación de la concentración sérica de bilirrubina los pacientes si no reciben un trasplante hepático.118 El pronós-
por encima de 25 mg/dl e insuficiencia renal. tico individual de los pacientes depende de la aparición de
Varios modelos determinan el pronóstico a corto plazo en complicaciones. La mortalidad a 1 año es del 15 al 20% en los
estos pacientes que a menudo están en estado crítico.108 Mad- pacientes sin complicaciones, del 20% en los pacientes con
drey et al. descubrieron una fórmula sencilla que denominaron hemorragia por varices, del 30% en los pacientes con ascitis,
función discriminante (FD), que demostró su utilidad para iden- del 50% en los que presentan ascitis y hemorragia por varices,
tificar pacientes con una tasa de supervivencia baja a corto pla- y del 65% en los que presentan encefalopatía hepática. 117 La
zo.109 Una modificación de la FD original (FDm) [4,6 × tiempo puntuación clínica más utilizada para determinar el pronóstico
de protrombina – valor control (segundos)] + bilirrubina sérica en pacientes con cirrosis alcohólica es la de Child-Turcotte-
(mg/dl)] es útil para identificar pacientes con mal pronóstico Pugh (CTP) (clase Child-Pugh). Aunque tiene limitaciones,
en los que puede ser apropiado un tratamiento farmacológico la puntuación CTP se ha adoptado de manera generalizada
específico.110 Tres estudios prospectivos han demostrado que los para estratificar el riesgo de los pacientes con cirrosis debido a
FIGURA 86-6. Supervivencia de los pacientes con hepatopatía FIGURA 86-7. Mortalidad a los 28 días en pacientes con hepatitis
alcohólica estratificada por gravedad histológica. (Tomado de alcohólica grave y una puntuación de función discriminante (FD)
Orrego H, Black JE, Blendis LM, Medline A. Prognosis of alcoholic mayor de 32, encefalopatía hepática espontánea o síndrome
cirrhosis in the presence or absence of alcoholic hepatitis. Gas- hepatorrenal. Véase el texto para calcular las FD. (Datos tomados
troenterology 1987; 92:208-14, con autorización.) de las referencias 110 y 113.)
su sencillez y facilidad de uso (v. capítulos 92 y 97). La super- fármaco durante un período de días a semanas para la cefalea,
vivencia a los 5 años de los pacientes con cirrosis alcohólica el dolor dental u otro dolor leve pueden sufrir un deterioro
varía mucho según la puntuación CTP en el momento de la repentino de su estado clínico.124 El cuadro clínico de estos
presentación clínica (fig. 86-8).119,120 pacientes es indistinguible del de la hepatopatía alcohólica,
Otros modelos utilizados para determinar el pronóstico con una excepción evidente: la concentración sérica de AST
en pacientes con cirrosis alcohólica son el modelo Beclere y la es > 1.000 U/l con frecuencia, una cifra mucho más alta de
puntuación MELD. El modelo Beclere incluye la concentración la previsible en los pacientes con hepatopatía alcohólica. La
sérica de bilirrubina, la concentración sérica de albúmina, la concentración de paracetamol no es útil para el diagnóstico o
edad del paciente y la presencia o ausencia de encefalopa- el tratamiento, porque en el momento del ingreso hospitalario
tía hepática.119 La puntuación MELD, útil para determinar la ya se ha producido la lesión hepática. La identificación de la
supervivencia a corto plazo en grupos de pacientes con dis- causa de la elevación inusual de la concentración de amino-
tintas hepatopatías, es el sistema utilizado para la asignación transferasas se consigue mediante una anamnesis detallada
de hígados donantes en EE.UU. (v. capítulo 97). al paciente y a la familia sobre el consumo de paracetamol en
los días a semanas previos al ingreso hospitalario. El deterioro
Insuficiencia hepática aguda sobre crónica clínico repentino de un paciente con cirrosis alcohólica puede
Los pacientes con cirrosis compensada estable pueden presentar estar causado también por una reacción hepatotóxica idiosin-
complicaciones gradualmente o pueden presentar repentina- crática a otros fármacos o plantas medicinales (v. capítulos 88
mente ictericia y coagulopatía con aparición rápida de ascitis o y 89).125,126
encefalopatía (o ambas), un síndrome denominado insuficiencia
hepática aguda sobre crónica.117,121,122 Los tres factores precipitan- Pacientes hospitalizados con cirrosis descompensada
tes más frecuentes son hepatitis alcohólica superpuesta por o insuficiencia hepática aguda sobre crónica
aumento del consumo de alcohol, infecciones víricas y efectos Los pacientes hospitalizados con cirrosis descompensada
secundarios de los fármacos. o insuficiencia hepática aguda sobre crónica tienen una
predisposición elevada a la infección y a la aparición consi-
Enfermedad vírica aguda guiente de encefalopatía hepática, sepsis, nefropatía aguda
Los pacientes con cirrosis alcohólica son más propensos a e insuficiencia multiorgánica. 127,128 La mortalidad a los 90
una descompensación brusca por infección por virus hepa- días de los pacientes que precisan tratamiento en la UCI por
tótropos, como los de las hepatitis A, B y E, y por virus no insuficiencia de tres o más sistemas orgánicos causada por estas
hepatótropos, como el virus de la gripe A (v. capítulos 78, 79, 82 complicaciones supera el 90%. 129 El pronóstico de los
y 83).121 El potencial de deterioro brusco de estas infecciones pacientes ingresados en una UCI está mejor reflejado por la
pone de relieve la importancia de las vacunaciones habituales.123 puntuación Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) que
por la puntuación CTP y por otras puntuaciones relacionadas
Fármacos hepatotóxicos con el hígado.80,129,130
El deterioro clínico brusco e idiopático de los pacientes con
cirrosis alcohólica puede estar causado por la administra- Carcinoma hepatocelular
ción de fármacos o de plantas medicinales hepatotóxicos. La No se conoce la frecuencia real de carcinoma hepatocelular en
morbimortalidad asociada a estos trastornos es considerable. los pacientes con cirrosis alcohólica.131 Aunque la hepatopatía
Los bebedores son especialmente propensos a la hepatotoxi- alcohólica se ha considerado durante mucho tiempo la causa
cidad por paracetamol mediante inducción de CYP2E1. Los principal de carcinoma hepatocelular en EE.UU. y Europa,
alcohólicos crónicos que toman una cantidad excesiva de este muchos de los pacientes afectados tenían una infección por el
VHC. Los estudios realizados en la década de 2000 indican que
la incidencia de carcinoma hepatocelular es dos o tres veces más
alta en los pacientes con hepatopatía alcohólica sin signos de
infección por el VHC que en la población normal.18 El riesgo
de carcinoma hepatocelular tiene una correlación firme con el
consumo de alcohol y se duplica aproximadamente en los que
tienen una infección por el VHC concurrente (fig. 86-9).102 El
riesgo de carcinoma hepatocelular es más alto en los hombres
que en las mujeres y aumenta con la edad.101 Debido al riesgo
permanente de carcinoma hepatocelular, se recomienda una
evaluación ecográfica cada 6 meses a todos los pacientes con
cirrosis alcohólica (v. capítulo 96).131
TRATAMIENTO
Abstinencia y modificación del estilo de vida
La abstinencia del consumo excesivo continuo de alcohol es
el factor predictivo más importante de la supervivencia en
pacientes con cirrosis alcohólica.80,82,118,120,132 La supervivencia
a 3 años es del 70 al 80% en los pacientes con abstinencia o
que reducen drásticamente el consumo, comparado con solo
el 20 al 30% en los que continúan bebiendo mucho alcohol
(fig. 86-10).132 También se ha observado que reducir, sin aban-
donar por completo, el consumo de alcohol mejora la supervi-
vencia.118 La cuestión es cómo conseguir mejor estos objetivos
de manera efectiva.
FIGURA 86-8. Supervivencia a los 5 años en pacientes con cirrosis Los primeros pasos son identificar el consumo excesivo,
alcohólica según las puntuaciones de Child-Turcotte-Pugh. (Datos determinar la gravedad del problema con la bebida y evaluar
tomados de las referencias 119 y 120.) la motivación para cambiar del paciente. Los pacientes pueden
FIGURA 86-10. Curvas de supervivencia en pacientes con cirrosis

FIGURA 86-9. Cociente de posibilidades de carcinoma hepatoce- alcohólica grave durante los 3 años siguientes al alta hospitala-
lular según el consumo de alcohol (g/día) y presencia/ausencia ria según el consumo de alcohol en este período: abstinencia,
de infección por el VHC o por el VHB. (Tomado de El-Serag HB. pacientes que fueron abstinentes; recaída, pacientes con uno o
Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gas- más períodos de abstinencia alternando con uno o más períodos
troenterology 2012; 142:1264-73, con autorización.) de consumo excesivo; excesivo, pacientes con consumo excesivo
de alcohol en el primer punto de seguimiento. La supervivencia
difirió considerablemente en los pacientes abstinentes y en los
pacientes con consumo excesivo (P < 0,001). (Modificado con
autorización de Veldt BJ, Laine F, Guillygomarc’h A, et al. Indication
presentar consumo de riesgo, alcoholismo o dependencia of liver transplantation in severe alcoholic liver cirrhosis: Qualitative
(fig. 86-11).2 Los pacientes con consumo de riesgo sin dependen- evaluation and optimal timing. J Hepatol 2002; 36:93-8.)
cia responden bien en atención primaria a intervenciones breves
que bajan el consumo y disminuyen los daños y la mortalidad
relacionados con el alcohol.80,133 Las intervenciones breves han
sido efectivas también para reducir el consumo de alcohol en alcohólica, baja la presión portal y lentifica el avance a cirro-
embarazadas, con la consiguiente disminución de la mortalidad sis.80,82 Dos tercios de los pacientes logran una mejoría clínica
fetal.79 La mayoría de los pacientes atendidos en un medio de notable en 3 meses.82 En 2 años, muchos pacientes consiguen
atención a enfermos agudos por un gastroenterólogo presentan una recuperación clínica y bioquímica completa, recuperan la
alcoholismo o dependencia del alcohol. Aunque una interven- masa muscular perdida y pueden dejar de tomar diuréticos y
ción breve puede ser muy efectiva en un paciente individual, otros fármacos relacionados con el hígado.136 Aunque reducir
la mayoría de los pacientes necesitan evaluación y tratamiento el consumo de alcohol a niveles «seguros» disminuye la morbi-
por un especialista cualificado en drogodependencia si quieren mortalidad, solo el 10% de las personas consiguen mantener un
tener la mayor probabilidad de conseguir una remisión pro- nivel seguro de bebida a lo largo de un período de tiempo pro-
longada. Alrededor del 20 al 30% de los pacientes mantienen longado.2 Alrededor del 75% de los pacientes sufren una recaída
la abstinencia 1 año después de un único ciclo de tratamiento, a lo largo de 1 año. Es importante una asistencia longitudinal
y otro 10% bajan el consumo hasta el punto de que dejan de por el programa terapéutico. Los médicos pueden colaborar
sufrir las consecuencias adversas de la bebida.2 también mediante visitas regulares sin juzgar al paciente, con
La FDA ha aprobado tres fármacos orales (disulfiram, recomendaciones continuas y apoyo a los objetivos terapéuticos
acamprosato, naltrexona) y una forma inyectable de libera- a largo plazo.2
ción prolongada de naltrexona para tratar la dependencia También es importante abordar la obesidad y el tabaquis-
alcohólica. El tratamiento con estos fármacos tiene una efi- mo, dos enfermedades concurrentes asociadas a avance de la
cacia escasa; sin embargo, todos tienen efectos secundarios hepatopatía alcohólica (v. anteriormente). La mayoría de los
y están infrautilizados. 2,80,82 El baclofeno, un agonista del alcohólicos fuman, un factor de riesgo de hepatopatía alco-
receptor B del ácido γ-aminobutírico (GABA), ha conseguido hólica más grave. Además, el tabaco y el alcohol actúan de
resultados prometedores como primer fármaco seguro y manera sinérgica para aumentar el riesgo de enfermedades
efectivo para prolongar la abstinencia y disminuir la proba- cardiovasculares y de carcinoma hepatocelular.80,105 Dejar de
bilidad de recaída en los pacientes con cirrosis alcohólica.80,134 fumar es especialmente importante en los pacientes en los que
Están investigándose con diligencia nuevas vías, porque la está indicado un trasplante hepático. Fumar después del tras-
eficacia de los fármacos disponibles en la actualidad para plante aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares
evitar la recaída es reducida.135 La participación en grupos de y de muertes cardiovasculares y relacionadas con sepsis. 105
apoyo mutuo, como Alcohólicos Anónimos (AA), puede dis- Además, fumar aumenta el riesgo de cáncer extrahepático de
minuir el riesgo de recaída, principalmente mediante apoyo novo, como cáncer laríngeo, faríngeo y de pulmón, que son
social para mantener la sobriedad.2 En https://www.niaaa. causas importantes de muertes tardías después de un trasplante
nih.gov/publications/clinical-guides-and-manuals puede hepático (v. capítulo 97).105
consultarse una guía excelente para las distintas estrategias
terapéuticas. Soporte nutricional
El objetivo de la intervención debe ser la abstinencia pro- La malnutrición es un problema clínico generalizado en los
longada, que mejora los datos histológicos de la lesión hepática pacientes con hepatopatía alcohólica. Todo paciente con
FIGURA 86-11. Niveles de riesgo de consecuencias perjudiciales e incapacidad asociadas al consumo de alcohol y respuestas clínicas
posibles. El consumo de riesgo se define como el consumo de 15 o más bebidas estándar a la semana o 5 o más en una ocasión en
hombres y 8 o más a la semana o 4 o más en una ocasión en las mujeres y en personas mayores de 65 años. Las personas en remisión
de un trastorno de alcoholismo mantienen el riesgo de recaída y de consecuencias adversas. (Tomado de Friedmann PD. Clinical practice.
Alcohol use in adults. N Engl J Med 2013; 368:365-73, con autorización.)
hepatitis alcohólica o cirrosis alcohólica grave tiene algunos correlacionada de manera dosis-respuesta con el consumo
signos de malnutrición. La presencia de malnutrición se asocia a alimentario voluntario (fig. 86-12).136 A pesar de esta atención
una tasa más alta de complicaciones relacionadas con el hígado experta y adecuada por nutricionistas y hepatólogos, dos ter-
y de mortalidad. También se ha asociado la malnutrición a una cios de los pacientes no tomaban las calorías recomendadas
estancia más larga en la UCI, a ingreso hospitalario prolongado (2.500 kcal/día).136 Es habitual que los pacientes con hepatitis
y a una tasa de mortalidad más alta después de trasplante alcohólica grave ingresen muchas veces en el hospital con un
hepático.137 El soporte nutricional adecuado es el aspecto olvi- aporte nutricional inadecuado. Muchos de estos pacientes tie-
dado con más frecuencia en el tratamiento de los pacientes con nen apetito escaso o nulo durante períodos prolongados y no
hepatopatía alcohólica. reciben la nutrición adecuada por parte de sus cuidadores por
Puede ser bastante difícil realizar una valoración precisa del las restricciones alimentarias de sal, agua y proteínas, y por la
estado nutricional de los pacientes con hepatopatía. Muchos interrupción intermitente de todo el soporte nutricional por
de los análisis usados normalmente con este objetivo están distintas intervenciones. Los pacientes con hepatitis alcohólica
influidos por la hepatopatía o por el consumo de alcohol. Las grave presentan a menudo un estado hipermetabólico con un
proteínas viscerales, como la albúmina y la prealbúmina, las gasto energético en reposo mayor de lo normal. Debido a la
produce el hígado y se correlacionan mejor con la gravedad de necesidad vital de una nutrición adecuada de estos pacientes,
la hepatopatía que con el estado nutricional. Las mediciones que con frecuencia están en estado crítico, no dudamos en
antropométricas, como el IMC y el índice creatinina/altura, son colocar una sonda de alimentación nasogástrica si el paciente
poco fiables en pacientes con disfunción renal y retención de no toma voluntariamente 2.500 kcal/día como mínimo, incluso
líquido.136,137 La valoración global subjetiva (SGA) de la malnu- en presencia de varices esofágicas.136,139 Los glucocorticoides
trición proteínica y calórica, un método sencillo en la cabecera pueden aumentar el consumo alimentario voluntario, pero
del paciente, muestra con frecuencia una malnutrición obvia, aportar las calorías adecuadas mediante alimentación enteral
sobre todo en pacientes con atrofia muscular y ascitis.136-138 La consigue el mismo efecto favorable en la supervivencia al cabo
medición de la fuerza de prensión de la mano y de la masa mus- de 1 mes con una mortalidad significativamente más baja en
cular en la zona central del brazo puede ser útil también para 1 año (fig. 86-13).89,140 Además, en pacientes con nutrición enteral
valorar el estado nutricional de estos pacientes.137,138 adecuada, la N-acetilcisteína no mejora la supervivencia a 1 y
El soporte nutricional adecuado es fundamental en el 6 meses.141
tratamiento de los pacientes con hepatitis alcohólica grave. Los pacientes con cirrosis estable tienen carencias nutricio-
En dos estudios sobre grandes grupos de pacientes de la nales casi tan graves como las de los pacientes con hepatitis
Veterans Administration, la mortalidad a los 6 meses estaba alcohólica.136 La frecuencia de malnutrición aumenta con la
12 h de ayuno frente a 48 h en personas sanas. Por tanto, incluso

un período breve de nutrición inadecuada puede causar pro-
teólisis muscular periférica, que contribuye a la malnutrición
proteínica. Los pacientes con cirrosis descompensada pueden
tener también un estado hipermetabólico. Como cabría esperar,
el consumo proteínico recomendado para los pacientes con
cirrosis es más alto que el de los adultos sanos.138,139 El efecto
positivo de los complementos nutricionales apropiados en
los pacientes con cirrosis queda demostrado en un estudio
aleatorizado que mostró que un aporte alimenticio de 700 kcal
todas las noches aumentó en 2 kg el tejido magro en 12 meses.143
El aumento de las necesidades nutricionales y la propensión
a la inanición prematura en los pacientes cirróticos ponen de
relieve la importancia de limitar la restricción proteínica en los
pacientes con encefalopatía a un máximo de 24 a 48 h. La res-
tricción proteínica prolongada no tiene un efecto beneficioso
en la encefalopatía y puede tener consecuencias nutricionales
considerables (v. capítulo 94).136,138,144 Si, a pesar de un tratamien-
to médico adecuado, las fórmulas enterales estándar conducen
FIGURA 86-12. Relación entre consumo de calorías voluntario y mor-
talidad en los pacientes con hepatitis alcohólica grave. (Tomado de
a encefalopatía, puede administrarse una fórmula enriquecida
McClain CJ, et al. Alcoholic liver disease and malnutrition. Alcohol con aminoácidos de cadena ramificada como complemento
Clin Exp Res 2011; 35:815-20, con autorización.) para satisfacer las necesidades de nitrógeno.136,139 Los pacientes
con hepatopatía alcohólica pueden tener también numerosas
carencias de vitaminas y minerales.136,137 Además de las caren-
cias detectadas habitualmente de ácido fólico y de vitaminas del
grupo B, las carencias de vitaminas liposolubles (A, D y E) y de
minerales (magnesio, selenio y cinc) son causas frecuentes de
síntomas y de signos físicos en estos pacientes.137 Por ejemplo,
la carencia de cinc puede ser un componente importante de las
lesiones cutáneas, ceguera nocturna, irritabilidad mental, con-
fusión y encefalopatía hepática, anorexia, alteración del gusto y
del olfato, hipogonadismo y alteración de la cicatrización de las
heridas, tan frecuentes en los pacientes con hepatopatía alcohó-
lica.145 La valoración y la corrección adecuada de estas carencias
es un aspecto importante de la asistencia a estos pacientes.
También es importante el estado nutricional de los pacientes
en el momento del trasplante hepático. La obesidad mórbida y
la malnutrición grave son factores predictivos de mal pronós-
tico.146 En las personas trasplantadas en EE.UU. desde 1990,
los extremos de IMC (< 18,5 y > 40) eran más frecuentes en los
pacientes con hepatopatía alcohólica que en los pacientes tras-
plantados por otras enfermedades. Los pacientes con malnu-
trición grave tenían una estancia hospitalaria más prolongada,
una tasa de retrasplante más alta y una supervivencia más cor-
ta.146 La observación de que la disminución del área transversal
del músculo psoas medida mediante TC tiene una correlación
FIGURA 86-13. Probabilidad de supervivencia 1 año después de la estrecha con una supervivencia desfavorable después del tras-
asignación aleatorizada de 72 pacientes con hepatitis alcohólica plante hepático confirma la importancia de la malnutrición
grave a nutrición enteral total (NET) o a tratamiento con gluco- en estos pacientes, y puede ser una medida más sistemática y
corticoides (GC). La supervivencia en 1 año fue estadísticamente objetiva de detección de esta enfermedad en futuros candidatos
más alta en el grupo de NET (P = 0,028). (Tomado de Cabre E, a trasplante.147
Rodriguez-Iglesias P, Caballeria J, et al. Short- and long-term
outcome of severe alcohol-induced hepatitis treated with steroids
or enteral nutrition: A multicenter randomized trial. Hepatology Tratamiento de la hepatitis alcohólica
2000; 32:36-42, con autorización.) Glucocorticoides

El tratamiento con glucocorticoides demostró por primera
gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, el riesgo de malnu- vez su efecto favorable en la supervivencia a corto plazo en
trición profunda sube del 45% en los pacientes con cirrosis de pacientes con hepatitis alcohólica en un pequeño estudio pros-
clase A de Child-Pugh al 95% en los pacientes con cirrosis pectivo aleatorizado multicéntrico en EE.UU. en 1989.110 Todos
de clase C de Child-Pugh.136,137 Los pacientes con cirrosis que los pacientes incluidos en el estudio tenían un diagnóstico
precisan ingreso hospitalario tienen una prevalencia bastante clínico de hepatitis alcohólica y FDm mayor de 32, encefalopatía
más alta de malnutrición que los pacientes con enfermedades hepática o ambas. Se excluyó del estudio a los pacientes con
médicas ingresados, y tienen una estancia hospitalaria bastante hemorragia digestiva activa con necesidad de transfusión de
más prolongada y el doble de riesgo de mortalidad intrahospita- sangre, infección activa con necesidad de tratamiento antibióti-
laria.142 Incluso en pacientes con cirrosis compensada, estable, la co, nefropatía crónica preexistente con una concentración sérica
malnutrición se asocia a una mortalidad a 1 año (20 frente a 0%) de creatinina > 2 mg/dl (175 µmol/l) o contraindicaciones
y a una tasa de complicaciones (65 frente a 13%) más altas.137,138 evidentes de tratamiento con glucocorticoides. El tratamiento
Los depósitos hepáticos de glucógeno están vacíos en los consistió en 32 mg diarios de metilprednisolona durante 28 días
pacientes con cirrosis. Como consecuencia, estos pacientes con descenso gradual durante 2 semanas. La mortalidad a los
presentan un tipo de inanición prematura después de tan solo 28 días de los pacientes tratados con prednisolona fue del 6%,
FIGURA 86-15. Probabilidad de supervivencia de 101 pacientes con

FIGURA 86-14. Supervivencia de 61 pacientes con hepatitis alcohóli- hepatitis alcohólica tratados con pentoxifilina (línea roja) o placebo
ca asignados al azar a tratamiento con glucocorticoides o placebo. (línea azul) (P = 0,037). (Tomado de Akriviadis E, Botla R, Briggs W,
La supervivencia a los 6 meses fue del 84% en el grupo de tra- et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute
tamiento con glucocorticoides y del 45% en el grupo placebo alcoholic hepatitis: A double blind, placebo-controlled trial. Gas-
(P = 0,002). (Tomado de Raymond MJ, Poynard T, Rueff B, et al. troenterology 2000; 119:1637-48, con autorización.)
A randomized trial of prednisone in patients with severe alcoholic
hepatitis. N Engl J Med 1992; 326:507, con autorización.)
Dos fármacos, el basiliximab y la teofilina, que aumentan la
sensibilidad a los glucocorticoides in vitro, son teóricamente
comparada con el 35% en los pacientes tratados con placebo. prometedores para superar esta resistencia intrínseca a los
La mortalidad a los 28 días de los pacientes con encefalopatía al glucocorticoides.151,152 Aunque están peor definidos, otros dos
entrar en el estudio fue del 7% comparada con el 47%.110 Estos factores esenciales para una respuesta óptima al tratamiento con
resultados se confirmaron y ampliaron poco tiempo después en glucocorticoides son una función renal adecuada y un estado
un segundo estudio francés, que tenía como criterio de inclusión nutricional apropiado. Los pacientes incluidos en los estudios
una FDm mayor de 32 o encefalopatía además de confirmación originales, que obtuvieron los mejores resultados con tratamien-
histológica de hepatitis alcohólica (fig. 86-14).111 to con glucocorticoides, tenían una nefropatía mínima.110,111 En
Desde la publicación de estos dos estudios110,111 se han estudios que incluían pacientes con disfunción renal se observó
hecho tres observaciones importantes sobre el tratamiento con una reducción notable de la supervivencia en los pacientes
glucocorticoides en pacientes con hepatitis alcohólica grave: tratados con glucocorticoides.112,149,150 Por ejemplo, los pacientes que
1) la supervivencia a los 2 meses de los pacientes tratados con participaron en el desarrollo del modelo Lille tenían una
glucocorticoides ha permanecido bastante constante en estu- creatinina sérica basal hasta de 6,7 mg/dl.149,150 La importancia
dios clínicos posteriores; 2) muchos pacientes no responden de la alimentación quedó demostrada en un pequeño estudio
al tratamiento con glucocorticoides, y 3) los glucocorticoides preliminar con glucocorticoides más nutrición enteral, en el que
pueden utilizarse de manera segura en pacientes con infección la respuesta fue tan favorable que permitió iniciar el descenso
activa en el momento del ingreso hospitalario, si se produce gradual de los glucocorticoides a las 2 semanas en muchos
una respuesta clínica rápida al tratamiento. pacientes.153
La mortalidad a los 2 meses de los pacientes asignados al La infección se ha considerado durante mucho tiempo
azar a tratamiento con glucocorticoides en los estudios clíni- una contraindicación del tratamiento con glucocorticoides en
cos más relevantes ha sido del 20% aproximadamente.148 Esta pacientes con hepatitis alcohólica grave. Si se aplicara este
tasa bien establecida de respuesta es útil para los que diseñan criterio de manera estricta, el 25% de los pacientes no recibirían
estudios clínicos que comparan tratamientos nuevos con el el tratamiento;154 sin embargo, un estudio prospectivo ha mos-
tratamiento con glucocorticoides. También es una referencia trado que, si es posible tratar la infección de manera efectiva, se
útil para las personas que leen artículos sobre estos tratamientos pueden utilizar glucocorticoides de manera segura.154
más nuevos. Los estudios que han hallado una respuesta bas-
tante más baja a los glucocorticoides incluían generalmente Pentoxifilina
pacientes más enfermos que los de los estudios originales. La pentoxifilina es una alternativa segura y efectiva al tra-
Más del 25% de los pacientes con hepatitis alcohólica grave tamiento con glucocorticoides en los pacientes con hepatitis
tienen una respuesta débil al tratamiento con glucocorticoi- alcohólica grave. En el estudio original comparativo con placebo
des.149 Estos pacientes tienen un pronóstico desolador, con que demostró la eficacia de este fármaco, solo murieron 12
una supervivencia a los 6 meses por debajo del 25%. Las seis pacientes (24,5%) que recibieron pentoxifilina, en compara-
variables que ayudan a anticipar este resultado son la edad, ción con 24 (46%) de los que recibieron placebo (fig. 86-15). El
la presencia de insuficiencia renal, la albúmina sérica basal, tratamiento con pentoxifilina estaba asociado a un descenso
el tiempo de protrombina y bilirrubina sérica, y el cambio considerable de la frecuencia de síndrome hepatorrenal como
en la concentración de bilirrubina a los 7 días de tratamiento causa de muerte y tuvo una tolerabilidad óptima, sin efectos
(modelo Lille).150 Las razones del fracaso del tratamiento son secundarios importantes.155 Un estudio pequeño posterior ha
multifactoriales probablemente. Algunos pacientes tienen una confirmado estos hallazgos.156 En este estudio, la mortalidad
resistencia intrínseca al tratamiento con glucocorticoides.151 a los 30 días en los pacientes tratados con pentoxifilina fue la
mitad que en los controles tratados con placebo (20 frente a disminuye la hepatitis alcohólica experimental. Un estudio
40%). Además, la insuficiencia renal fue la causa de muerte combina tratamiento inhibidor IL-1 con pentoxifilina y cinc.
solo en el 10% de los pacientes tratados con pentoxifilina, en Otro centro tiene previsto estudiar un inhibidor de la cas-
comparación con el 70% de los controles.156 pasa, que se cree que bloquea la muerte celular apoptósica en
Otros dos estudios han evaluado otras opciones con pen- la hepatitis alcohólica grave. En la hepatitis alcohólica más
toxifilina. En el primer estudio157 se evaluó la posibilidad de moderada está utilizándose un enfoque terapéutico con pro-
cambiar a pentoxifilina si no había respuesta al tratamiento con bióticos y un fármaco oral que inhibe la absorción intestinal
glucocorticoides. Se empleó esta medida en 29 pacientes que no de endotoxina.
habían experimentado un cambio significativo de la concentra-
ción sérica de bilirrubina después de 7 días de tratamiento con Recomendaciones
glucocorticoides. Se comparó el resultado en estos pacientes El tratamiento con glucocorticoides puede conseguir una mejo-
con el de otros 58 pacientes que tampoco habían respondido al ría notable de la supervivencia en pacientes bien seleccionados
tratamiento con glucocorticoides, pero a quienes no se cambió con hepatitis alcohólica grave.110,111 Tres factores limitan su utili-
el tratamiento por pentoxifilina, sino que se les siguió adminis- dad: 1) algunos pacientes no son candidatos a este tratamiento
trando glucocorticoides. La mortalidad a los 2 meses de los por contraindicaciones evidentes; 2) bastantes pacientes no
pacientes tratados con pentoxifilina (36%) fue similar a la de logran una respuesta adecuada, y 3) los glucocorticoides tienen
los controles que mantuvieron el tratamiento con glucocorti- una eficacia limitada en los pacientes con nefropatía crónica o
coides (32%).157 lesión renal aguda y no previenen el síndrome hepatorrenal. Por
El último estudio y el más interesante era una comparación tanto, en los pacientes con contraindicaciones para tratamiento
directa de pentoxifilina y tratamiento con glucocorticoides. En con glucocorticoides o con cualquier grado de nefropatía, la
este estudio,158 68 pacientes con diagnóstico clínico de hepati- pentoxifilina puede ser más segura y efectiva. La figura 86-16
tis alcohólica y una FDm mayor de 32 se asignaron al azar a muestra los factores que hay que analizar antes de iniciar un tra-
tratamiento con prednisolona o pentoxifilina. La mortalidad a tamiento con glucocorticoides o pentoxifilina en pacientes con
los 60 días en el grupo de glucocorticoides fue del 35%, y en hepatitis alcohólica grave. Aunque los tratamientos combinados
el grupo de pentoxifilina fue del 15%. Seis pacientes del grupo son atractivos en teoría, creemos que los datos disponibles no
de glucocorticoides presentaron un síndrome hepatorrenal, y apoyan su uso.
ninguno del grupo de pentoxifilina. Si se confirman, estos datos
pueden modificar el tratamiento estándar de los pacientes con Tratamiento de la cirrosis alcohólica
hepatitis alcohólica grave. La abstinencia es el único tratamiento que mejora claramente
la supervivencia en los pacientes con cirrosis alcohólica. A lo
Tratamiento combinado
El tratamiento combinado con glucocorticoides y otro fármaco
se ha evaluado en dos estudios. En el primero se comparó el
tratamiento con glucocorticoides con el tratamiento con glu-
cocorticoides más N-acetilcisteína intravenosa durante 5 días.
Aunque una proporción alta de los pacientes del grupo de
glucocorticoides (24%) murieron en los primeros 30 días en
comparación con el 8% del grupo de tratamiento combinado,
y la incidencia de síndrome hepatorrenal fue el doble en el
primer grupo, no había diferencia en la supervivencia a los 90
ni a los 180 días.159
El segundo estudio, y probablemente más decepcionante,
comparó la combinación de glucocorticoides y pentoxifilina con
la monoterapia glucocorticoides.160 La mortalidad a los 30 días
en los pacientes del grupo de combinación fue del 28%, compa-
rada con el 26% en el grupo de monoterapia glucocorticoides.
La mortalidad a los 6 meses fue también equiparable en los dos
grupos de pacientes. El síndrome hepatorrenal fue la causa de
muerte solo en 1 de 10 pacientes (10%) del grupo de combina-
ción y en 4 de 9 (44%) pacientes del grupo de glucocorticoides.
Aunque se excluyeron los pacientes con insuficiencia renal,
este grupo de pacientes estaban bastante graves, con una DFm
media de 75, comparada con una puntuación DFm de entre 40 y
45 en los estudios originales con glucocorticoides.110,111 Además,

debido al tamaño reducido del estudio, es posible que pasara
desapercibido un efecto notable del tratamiento.
Fármacos con efecto beneficioso improbable

y nuevos fármacos prometedores en fase
de investigación FIGURA 86-16. Algoritmo terapéutico para los pacientes con hepatitis
alcohólica. *La FD se calcula como sigue: 4,6 × (tiempo de pro-
Se han estudiado otros fármacos en pacientes con hepatitis trombina del paciente – tiempo de protrombina de control) + con-
alcohólica, como esteroides andrógenos, propiltiouracilo, centración sérica de bilirrubina (en mg/dl). †La puntuación MELD se
antioxidantes y anti-TNF. Ninguno ha aumentado la super- basa en la concentración sérica de bilirrubina, el INR y la concen-
vivencia.1,4,80-82,108 Los National Institutes of Health han finan- tración sérica de creatinina (v. capítulo 92). ‡La puntuación de
ciado cuatro becas para evaluar mecanismos novedosos y Glasgow de hepatitis alcohólica se basa en la edad, la cifra de
tratamientos nuevos de la hepatitis alcohólica. Dos programas leucocitos, la concentración plasmática de urea, el índice del tiem-
están empleando inhibidores de IL-1, basándose en parte en la po de protrombina respecto al control y la concentración sérica
concentración sérica alta de IL-1 en los pacientes con hepatitis de bilirrubina. FD, función discriminante. En http://www.lillemodel.com
alcohólica y en el hecho de que el bloqueo del receptor IL-1 están disponibles calculadoras para estos modelos distintos.
largo de los años se han investigado diversos tratamientos con

un fundamento específico. Los ejemplos son silimarina, SAMe,
betaína, colchicina, esteroides andrógenos, lecitina, vitamina E
y pentoxifilina. Ninguno ha mejorado la supervivencia
(v. capítulo 74).4,80
Trasplante hepático
La cirrosis alcohólica es la segunda indicación más frecuen-
te de trasplante hepático en EE.UU. y Europa.161 El pronós-
tico después del trasplante hepático es bastante favorable
(v. capítulo 97).162 Tres factores que disminuyen la supervivencia
después de un trasplante son infección por el VHC concu-
rrente, tabaquismo y volver a la bebida.105,162-164 Aunque casi
la mitad de los trasplantados beben cierta cantidad de alcohol
después de la operación, pocos vuelven a adoptar patrones de
bebida destructivos.165 Un método interdisciplinario antes y
después del trasplante, con especialistas en adicciones, psiquia-
tras y profesionales especializados en trasplante, aumenta las
posibilidades de que los pacientes con hepatopatía alcohólica
consigan una calidad de vida óptima a largo plazo después del
trasplante.166,167
Muchos pacientes con cirrosis alcohólica aparentemente
avanzada pueden recuperarse hasta el punto de que no sea
necesario el trasplante hepático si pueden abstenerse de beber FIGURA 86-17. Aumento de la probabilidad de supervivencia mayor
(v. fig. 86-10).132 Es razonable intentar un período de abstinen- de 5 años en pacientes con cirrosis alcohólica y puntuaciones de
Child-Turcotte-Pugh de 11 a 15 después de 6 meses de abstinen-
cia antes de realizar el trasplante, porque los efectos favora-
cia de alcohol y de trasplante hepático (línea superior), compara-
bles de la abstinencia pueden ser notables; sin embargo, si los
dos con controles emparejados (P = 0,008) y controles simulados
pacientes no presentan indicios de recuperación considerable (es decir, calculados con un modelo) (P = 0,001). (Modificado
en 3 meses, es poco probable que sobrevivan sin trasplante.161 de Poynard T, Naveau S, Doffoel M, et al. Evaluation of efficacy
La derivación a un centro de trasplantes en ese momento para of liver transplantation in alcoholic cirrhosis using matched and
ampliar la evaluación de su alcoholismo y determinar si son simulated controls: 5-year survival. Multi-centre group. J Hepatol
candidatos a trasplante aumenta las probabilidades de que 1999; 30:1130-7.)
el paciente sea incluido en la lista de espera de trasplantes
después del período de espera de 6 meses habitual solicitado
por la mayoría de los centros de trasplante y de los seguros
de salud.
Los pacientes con una puntuación CTP mayor de 11 a pesar también son prometedores para reducir las detenciones por con-
de 6 meses de abstinencia como mínimo logran una mejoría ducir bajo los efectos del alcohol o por violencia doméstica.170
de la supervivencia con trasplante hepático (fig. 86-17).119 Los En los pacientes con cirrosis estable, el elemento más impor-
indicios de un efecto favorable del trasplante en la supervi- tante del tratamiento es mantener la abstinencia, porque nin-
vencia son menos claros en los pacientes con un grado más gún fármaco prolonga la supervivencia. El soporte nutricional
moderado de cirrosis alcohólica, a menos que tengan un car- con refrigerios nocturnos puede ser beneficioso. Todos los
cinoma hepatocelular. Los pacientes con puntuaciones CTP de pacientes deben recibir las vacunas apropiadas. Además, debe
5 a 7 no se benefician del trasplante hepático.119 Los pacientes realizarse un seguimiento regular del carcinoma hepatocelular
con puntuaciones CTP de 8 a 10 asignados al azar a trasplante y un cribado de varices esofágicas según sea adecuado
inmediato, comparados con los asignados al azar a observación (v. capítulos 92 y 96). Además, es importante controlar el peso
expectante, tenían una supervivencia a los 2 años más baja y dejar de fumar.
(73 frente a 80%), principalmente por un riesgo alto de cáncer En los pacientes hospitalizados con hepatitis alcohólica
postoperatorio.168 o cirrosis alcohólica, las alteraciones hidroelectrolíticas y
Los pacientes con hepatitis alcohólica grave no son candi- las carencias vitamínicas deben corregirse, y deben tratarse
datos apropiados a trasplante hepático por lo reciente del abuso los síntomas de abstinencia si están presentes. Durante los
de alcohol, la posibilidad de que vuelvan a la bebida después primeros días del ingreso hay que ofrecer al paciente una
de la operación y por la idea de que muchos pueden recupe- alimentación nutritiva si su estado mental es adecuado. Los
rarse con abstinencia y tratamiento médico apropiado.1,4,82 pacientes con hepatitis alcohólica grave deben recibir alimen-
Estas suposiciones han sido cuestionadas por un estudio en tación enteral para conseguir un aporte adecuado de calorías
el que pacientes seleccionados meticulosamente con hepatitis y proteínas. En los pacientes con hepatitis alcohólica grave
alcohólica grave sin respuesta al tratamiento con glucocorti- que no tienen una infección sistémica o una hemorragia diges-
coides lograron una mejora notable de la supervivencia con tiva, puede ser conveniente un ciclo corto de glucocorticoides.
trasplante hepático temprano en comparación con controles Otra opción es utilizar pentoxifilina, sobre todo en los pacien-
emparejados (fig. 86-18).169 tes con función renal marginal o con síndrome hepatorrenal.
Debido a que el pronóstico de los pacientes ingresados con
Tratamiento óptimo insuficiencia multiorgánica es muy desfavorable, los equipos
Solo es posible disminuir la elevada morbimortalidad asociada de cuidados paliativos deben participar desde los primeros
al alcoholismo si la comunidad médica global se compromete días del ingreso para proporcionar apoyo adecuado a los
con el diagnóstico precoz del consumo inapropiado de alcohol. pacientes y a sus familiares. El trasplante hepático es efectivo
Para lograr el objetivo será necesaria una aplicación sistemática para lograr una supervivencia prolongada con una calidad de
de cuestionarios sobre el consumo de alcohol en todos los pun- vida excelente en los pacientes con cirrosis alcohólica meti-
tos de entrada al sistema de asistencia sanitaria. Los programas culosamente seleccionados y posiblemente en pacientes con
gubernamentales con seguimiento frecuente y sanciones leves, hepatitis alcohólica grave que no responden al tratamiento
pero de aplicación inmediata e inevitable por incumplimientos, médico.
FIGURA 86-18. Estimaciones de Kaplan-Meier de la supervivencia en pacientes con hepatitis alcohólica grave y fracaso del tratamiento con
glucocorticoides tratados con trasplante hepático temprano comparados con controles emparejados sin trasplante hepático. (Tomado
de Mathurin P, Moreno C, Samuel D, et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011; 365:1790-800,
con autorización.)
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Hepatopatia Clinical Key

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CAPÍTULO

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

TABLA 86-1 Contenido alcohólico de distintas bebidas

Consumo diario para superar

*Consumo de alcohol de 40-80 g/día en hombres y 20-40 g/día en mujeres durante 10 años.

FIGURA 86-2. Espectro histopatológico de la hepatopatía alcohólica.

PATOGENIA oxidación-reducción (redox) celular, modulando de este modo

hasta el aumento de la excreción renal–.43 En conjunto, los datos

Mecanismos inmunitario e inflamatorio

citocinas estimulada por LPS. alteraciones de la flora intestinal, y el tratamiento probiótico

también fuentes de miofibroblastos.71 Es relevante señalar que niaaa.nih.gov/publications/clinical-guides-and-manuals pue-

TABLA 86-2 Síntomas y signos en pacientes hospitalizados con hepatopatía alcohólica

*Enfermedad moderada definida por bilirrubina sérica > 5 mg/dl.

TABLA 86-3 Valores analíticos en pacientes hospitalizados con hepatopatía alcohólica

Enfermedad moderada* Enfermedad grave†

*Enfermedad moderada definida por bilirrubina sérica > 5 mg/dl.

Pruebas analíticas Histopatología

Enfermedades que pueden confundirse

PRONÓSTICO pacientes con una puntuación FDm igual o mayor a 32 tienen

FIGURA 86-10. Curvas de supervivencia en pacientes con cirrosis

12 h de ayuno frente a 48 h en personas sanas. Por tanto, incluso

2000; 32:36-42, con autorización.) Glucocorticoides

FIGURA 86-15. Probabilidad de supervivencia de 101 pacientes con

45 en los estudios originales con glucocorticoides.110,111 Además,

Fármacos con efecto beneficioso improbable

largo de los años se han investigado diversos tratamientos con

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