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“Uso Racional de
Antimicrobianos y otros
Recursos” (CURAR)
Comisión de Uso Adecuado de Recursos
SADI
Terapia Antibiótica
Parenteral
Ambulatoria (TAPA)
El propósito de estos cuadernillos es el de otorgar una base racional para la
utilización de los nuevos antimicrobianos, así como para la consideración de las
nuevas indicaciones de las viejas drogas y para el uso de los métodos de diagnóstico.
Se hará énfasis en las indicaciones, la dosificación (y las necesarias adecuaciones a
peso y otras variables fisiológicas) así como en aspectos de la reconstitución y
conservación.
No se pretende hacer una revisión bibliográfica exhaustiva de los temas, sino
mostrar los resultados de esa tarea efectuada por miembros de la CUAR, pasada por
el tamiz de la consideración de la evidencia disponible, con el objetivo de mejorar los
resultados de nuestros pacientes y combatir la resistencia devenida del uso
inadecuado de los antimicrobianos.
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Terapia antibiótica parenteral ambulatoria (TAPA)
Autores / Revisores: Martin Hojman, Laura Barcelona, Liliana Clara, Gustavo Lopardo,
María Jose Lopez Furst, Pablo Parenti, Andrés Sandor, Pablo Scapellato
INTRODUCCION
DEFINICION
BENEFICIOS
La efectividad clínica de TAPA está claramente establecida para una amplia cantidad de
infecciones a través de numerosas series retrospectivas de casos. Sin embargo, existen pocos
trabajos randomizados controlados que comparen la TAPA con cuidados hospitalarios. TAPA
mostró ser costo efectivo en muchos contextos. Hay reportes de una reducción de costos en
un 47% en dos años comparando la TAPA con hipotéticos gastos en internaciónii. Además de
reducir directamente los costos, la TAPA permite aumentar el giro-cama de las instituciones,
con lo que beneficiaría la costo-efectividad de la aplicación de éste sistema. Por último, hay
evidencia creciente de que la TAPA se asocia con un muy bajo rango de infecciones asociadas
al cuidado de la saludiii
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RIESGOS
Dado el reducido nivel de supervisión, comparado con pacientes internados, la TAPA puede en
algunos casos asociarse con riesgos de complicaciones. Hay reportes de hasta un 25% de los
pacientes en TAPA que sufrieron algún tipo de reacción adversa, desde diarrea leve asociada a
antibióticos hasta infecciones severas asociadas a los accesos venososiv. Hay también
posibilidades de que los pacientes requieran readmisión al hospital y en algunos casos serán
necesarias intervenciones no planeadas ya que los pacientes pueden demandar alguna
consulta urgente, ya sea presencial o a la distancia. Por eso es necesario establecer un régimen
que permita el acceso a soporte clínico y posibilidad de reingreso hospitalario durante las 24hs
los 7 días de la semana.
Otros riesgos, además del sobreuso de la vía endovenosa en lugar de administración oral, es el
de uso de antibióticos de mayor espectro de lo necesario, por el hecho de su mejor posibilidad
de dosificación.
Los objetivos principales de los programas de TAPA son permitir a los pacientes completar los
tratamientos de manera segura y efectiva en el confort de sus hogares u otro sitio de cuidado
y evitar los inconvenientes, complicaciones y gastos de las hospitalizaciones. Sin embargo, la
TAPA no es apropiada si las necesidades del paciente son más factibles de cumplir en el ámbito
hospitalario. Lo financiero no debería ser priorizado por encima del bienestar del paciente.
Existe en este caso, el riesgo de un potencial sobreuso y subuso de la TAPA. Algunos pacientes
requieren hospitalización para un cuidado más específico, mientras que, para otros, la terapia
oral puede ser apropiada, y por lo tanto la TAPA no es necesaria. Dado los riesgos de
infecciones progresivas y de efectos adversos, los médicos infectólogos deben participar de la
evaluación de los candidatos y estar involucrados en el seguimiento posterior del paciente. Es
importante, además, que la TAPA funcione en el contexto de un programa de uso adecuado de
antibióticos. Hay varias publicaciones que muestran que la intervención de un infectólogo
resulta en reducción del uso de la vía endovenosa y en disminución importante de costosv. El
inicio de la TAPA requiere la indicación médica puntualizando que dicha terapia es necesaria
para tratar una infección determinada y que la hospitalización no es necesaria para controlar
dicha infección. Idealmente, se debería realizar como parte de un sistema de Internación
domiciliaria global.
Los pacientes candidatos para la TAPA deben encontrarse clínicamente estables, tanto en su
condición general como en su infección. Deben tener signos vitales estables y tener bajo riesgo
de que su infección progrese o desarrolle complicaciones seriasvi-vii
La determinación de la elegibilidad requiere una evaluación médica. Además, deben tenerse
en cuenta otros factores, tanto sociales como sanitarios. La TAPA requiere que el paciente se
comprometa activamente y sea confiable. El abuso de sustancias o condiciones mentales
alteradas no permitirían la inclusión en un programa de TAPA. Desde un punto de vista social,
el medio del paciente debe ser apto: aceptables condiciones de vivienda, acceso a teléfono,
transporte adecuado y apoyo de la familia o cuidadores.
Con respecto a enfermería, es adecuado contar con personal debidamente entrenado, tanto
en la aplicación intramuscular o en la administración de antibióticos en infusiones diarias con
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remoción del catéter. Algunas bombas de infusión computarizadas pueden ser útiles para
monitorear la terapia.
La TAPA autoadministrada es una práctica frecuente en USA y otros países, pero en América
latina es excepcional. Probablemente por cuestiones de idiosincrasia. Los pacientes o sus
cuidadores deben ser capaces de reconocer y comunicar problemas tales como dificultades
con los accesos vasculares, rash, diarrea o fiebre.
El cuidado domiciliario de niños requiere el compromiso de los padres o guardianes y requiere
los mismos estándares, si no más altos, que del cuidado de adultos. Comunicación fluida entre
paciente, cuidador, enfermero, farmacéutico y médico es crucial para el éxito de la TAPA. Los
pacientes deben tener posibilidades de comunicación inmediata (por línea fija o por telefonía
celular) y de trasporte para encuentros con el médico y servicios de emergencia
El equipo de salud también debe tener conocimiento del medio de la vivienda del paciente
antes del inicio de la TAPA. Esta información idealmente se obtiene de una visita a la vivienda
antes del inicio, aunque un cuestionario verbal podría ser suficiente. Problemas potenciales
como el funcionamiento de las distintas áreas de la casa, temas relacionados a la seguridad,
limpieza, abuso de sustancias, acceso a transporte y problemas sociales deben ser evaluados.
Las visitas a los hogares también pueden significar riesgo a los trabajadores de la salud, lo que
debe ser considerado.
PATOLOGIAS
Pacientes con sepsis, meningitis, endocarditis infecciosa, artritis séptica o neumonía severa
usualmente deben ser hospitalizados para inicio del tratamiento antibiótico dado el riesgo de
que la condición médica del paciente empeore en forma repentina o que productos y
procedimientos hospitalarios sean necesarios. Una vez estabilizados, sin embargo, estos
pacientes pueden ser candidatos a la TAPA.
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asociadas a artroplastias cuando se asoció a una conducta quirúrgica adecuada, fue similar en
las dos modalidadesxv
Una experiencia importante del uso de la TAPA con un protocolo específico de uso de
antimicrobianos en pacientes con patologías osteoarticulares. Se incluyeron 116 pacientes, las
patologías más frecuentes fueron osteomielitis aguda y crónica. Teicoplanina, ertapenem y
tigeciclina fueron los antibióticos más usados y sólo se comunicaron efectos adversos en 3
casos.xvi
Cuando se selecciona un antibiótico para TAPA, deben tomarse en cuenta varios factores,
incluyendo el microorganismo infectante, la farmacodinamia y farmacocinética de las drogas
candidatas y su estabilidad una vez reconstituidas.
Aunque casi todos los antimicrobianos pueden ser usados en esta modalidad de tratamiento,
las elecciones específicas varían con el tipo de pacientes, el diagnóstico, la duración anticipada
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del tratamiento y la preferencia del médico. La elección de los antibióticos para TAPA debe ser
evaluada en forma continua ya que nuevos agentes orales podrían reemplazar algunas
elecciones de antibióticos parenterales, y la resistencia microbiana es un tema de
preocupación constante.
La dosis inicial de un agente endovenoso debe administrarse en un ambiente supervisado,
como un consultorio médico, departamento de cuidado ambulatorio o el propio hospital,
antes de que el paciente sea dado de alta. Personal con entrenamiento en resucitación y
equipamiento apropiado debe estar disponible.
Es importante conocer algunos parámetros relacionados con la farmacocinética y
farmacodinamia de los antibióticos con el fin de realizar una correcta elección. La vida media
de las drogas determina la frecuencia con la que pueden ser administradas, por lo que
antibióticos con vidas medias más largas son preferibles ya que presentan la posibilidad de una
administración más espaciada. El uso de agentes que pueden ser administrados 1 vez por día
reduce la interrupción de las actividades diarias y limita las potenciales complicaciones.
Actualmente, antibióticos disponibles para la administración 1 vez por día incluyen ceftriaxona,
teicoplanina, daptomicina y ertapenem, los cuales poseen amplio espectro de cobertura,
muchas veces innecesariaxxix. Los aminoglucósidos, que presentan actividad bactericida
concentración dependiente y efecto postantibiótico prolongado (efecto prolongado sobre el
crecimiento bacteriano una vez cesada la terapia antibiótica), pueden ser administrados una
vez al día. Dicha posibilidad de dosificación ofrece ventajas terapéuticas y también reduce la
incidencia de efectos adversos (oto y nefrotoxicidad). Sin embargo, el uso de aminoglucósidos
una vez por día en embarazadas, pacientes pediátricos y críticamente enfermos no fue aun
totalmente evaluadoxxx.
Es necesario además tener información sobre el tiempo de estabilidad de la droga una vez
reconstituida a diferentes temperaturas para determinar por cuánto tiempo puede ser
almacenada de esa manera. Aunque muchas drogas son estables tanto a temperatura
ambiente como refrigeradas, otras como ampicilina, formulaciones lipídicas de la anfotericina,
imipenem-cilastatín y trimetoprima/sulfametoxazol son estables a temperatura ambiente por
periodos de hasta 8 horas. Por esta razón no deberían ser administradas en infusión continua
ni pueden ser preparadas 1 vez al día para todas las dosis diarias. La temperatura corporal
también resulta en aún más rápido deterioro de la droga.
Los betalactámicos, dada su corta vida media y su efecto bactericida tiempo dependiente, con
un breve efecto postantibiótico, tendrían mejor efecto si se administran por infusión
continuaxxxi. Sin embargo, algunas drogas de este grupo, como la ampicilina de corta vida
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media e inestable a temperatura corporal pueden requerir ser diluida diariamente y
administrada tan frecuentemente como cada 4 hs. Ceftriaxona y ertapenem tienen vida media
lo suficientemente largas como para alcanzar concentraciones séricas por arriba de la CIM para
la mayoría de los organismos susceptibles por 12-24 horas, y por lo tanto pueden
administrarse una vez al día. La vancomicina fue usada ampliamente en pacientes
ambulatorios dadas sus posibilidades de dosificación y el aumento en la prevalencia de las
infecciones por S. aureus meticilino resistentes. Usualmente se administra cada 12 horas,
aunque se debe espaciar su administración en pacientes con disfunción renal y ancianosxxxii.
Múltiples factores deben ser tenidos en cuenta cuando se selecciona el dispositivo de acceso
venoso y el tipo de sistema de infusión elegido. Se deben considerar el estado clínico general
del paciente, edad, condición de las venas, diagnóstico, acceso vascular disponible, antibióticos
indicados y la frecuencia de su administración, necesidad de bomba de infusión programable y
la duración anticipada de la terapia.
TABLA 1. Vida media de antibióticos (adaptada de Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS,
Martinelli LP, Graham DR, et al. Practice guidelines for outpatient parenteral antibiotic therapy.
IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004;38:1651-72)
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TABLA 2. Estabilidad de antibióticos (adaptada de Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS,
Martinelli LP, Graham DR, et al. Practice guidelines for outpatient parenteral antibiotic therapy.
IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004;38:1651-72)
TABLA 3. Tendencia a provocar flebitis de los antibióticos (adaptada de Tice AD, Rehm SJ,
Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Graham DR, et al. Practice guidelines for outpatient
parenteral antibiotic therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004;38:1651-72)
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Cefuroxima Leve
Clindamicina Leve
Doxiciclina Moderada
Ertapenem Moderada
Ganciclovir Leve
Gentamicina Leve
Imipenem – cilastatin Moderada
Linezolide Leve
Meropenem Leve
Penicilina G Moderada
TMP/SMZ Moderada
Vancomicina Moderada
Los catéteres periféricos cortos son apropiados para pacientes con venas en buen estado que
van a recibir tratamientos cortos (hasta 2 semanas en adultos y 1 semana en pacientes
pediátricos), con un agente con bajo potencial de provocar flebitis o daño de tejidos blandos
en el caso de infiltración de la vía. También existen catéteres de mediana longitud (7,5-20 cm
de largo) para pacientes con accesos venosos moderadamente dificultosos o cuando se
anticipa una duración de tratamiento por más de 1 semanaxxxv. Hay varios tipos de dispositivos
disponibles para mayores duraciones de tratamiento que usualmente son colocados cuando se
programa el uso de una bomba de infusión en forma ambulatoria. Los catéteres implantables
generalmente no se utilizan en la TAPA salvo que estuvieran implantados previamentexxxvi.
Los catéteres centrales periféricamente insertados son apropiados en circunstancias en las que
se requiere acceso vascular prolongado (más de 1-2 semanas) y para el uso con bombas
programadas. Luego de su colocación, se debe registrar el largo del catéter y se debe controlar
nuevamente cuando se retira. Además, se debe realizar una radiografía de tórax para
confirmar la posición del dispositivo especialmente si se utilizarán agentes irritantesxxxvii.
Catéteres centrales tunelizados o no tunelizados también son usados cuando se requieren
tratamientos por tiempo prolongado y para la infusión de agentes irritativos. Son preferibles
por sobre los periféricos en pacientes activos, o en niños de los que es necesario obtener
muestras de sangre de manera frecuente. Para los que requieren catéteres multilumen, un
dispositivo tunelizado podría ser más apropiado
ADMINISTRACION INTRAMUSCULAR
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alteraciones de la coagulaciónxxxviii La administración intramuscular además puede generar
dolor y limitación en pacientes con bajo nivel de masa muscular (caquexia).
ADMINISTRACION SUBCUTANEA
En algún grupo de pacientes, sobre todo los que se encuentran en cuidados paliativos, se trata
inicialmente de utilizar la vía oral para administrar medicación. Sin embargo, en ocasiones esto
no es posible debido a intolerancia gástrica, trastornos de la deglución, náuseas persistentes,
malabsorción, debilidad extrema, dolor severo, y se requiere una vía alternativa como la
endovenosa, rectal, intramuscular, o sublingual. Sin embargo, todas tienen sus desventajas. En
el caso de la vía endovenosa, la necesidad de personal calificado, administración dificultosa en
el hogar, infecciones frecuentes, disminución de la autonomía del paciente y altos costos. La
vía rectal o la sublingual no son alternativa para antibióticos. EL dolor y la dificultad de
administración en pacientes con baja masa muscular es una desventaja de la vía intramuscular.
En pacientes en los que la alternativa oral, endovenosa o intramuscular no son adecuadas, la
administración subcutánea es una opción de bajo costo, segura y efectiva. No hay barreras
significativas para la absorción y fácilmente las drogas administradas por esta vía ingresan al
torrente sanguíneo pasando a través de los espacios entre las células de la pared capilarxxxix
No hay en la actualidad recomendaciones firmes con respecto a su utilización en el caso de
antibióticos, y hay unos pocos trabajos sobre su uso en el tratamiento de infecciones en
pacientes en cuidados paliativos. En nuestro país, no existe indicación aceptada por ANMAT de
utilización de ésta vía. Cabe además puntualizar que la utilización en general de antibióticos en
pacientes terminales es cuestionable y su indicación bebería encuadrarse dentro de una
cadena de decisiones similar a otros tratamientos en pacientes terminalesxl
Con respecto a la administración subcutánea de antibióticos, existen varias investigaciones de
la farmacocinética y el mantenimiento de los niveles plasmáticos a través de la absorción
subcutánea. Según éstos, a pesar de una entrada al sistema circulatorio más lenta, su
disponibilidad final no fue afectada, consiguiendo resultados satisfactorios en algunas
infeccionesxli-xlii. Los antibióticos más estudiados en este sentido son los aminoglucósidos
(gentamicina y amikacina), seguidos por cefalosporinas de 3ra generación. Tanto con
ceftriaxona como con cefepime, amikacina, ampicilina y ertapenem, la eficacia terapéutica se
presume debido a las características farmacodinámicas y farmacocinéticas cuando se
administran por esta víaxliii
Tres modelos de administración que demostraron ser efectivos pueden ser usados para la
administración de TAPA: hospital de día, internación domiciliaria con la presencia de personal
de enfermería o autoadministración. Lo ideal es adaptar cada uno de estos modelos y ponerlos
al servicio de las necesidades del paciente.
En los servicios de hospital de día, el paciente concurre al hospital con la frecuencia necesaria
para cumplir su tratamiento, donde los antibióticos le son administrados por personal de la
institución. En el caso de internación domiciliaria, el antibiótico puede ser administrado por
personal de enfermería destinado “ad hoc”. En el tercer modelo, los pacientes o sus
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cuidadores son capacitados para autoadministrar el tratamiento. Esto tiene como ventaja
aumentar el compromiso del paciente en su propio cuidado, permitir más flexibilidad en la
frecuencia y horario de las dosis a administrar y reduce los costos de personal. Con respecto a
la posibilidad de aumento de infecciones asociadas al mantenimiento de los accesos venosos,
existen dos importantes estudios que mostraron la similitud en la seguridad de la
autoadministración en comparación con la administración por personal de la saludxliv-xlv
El modelo de TAPA utilizado determinará el tipo de acceso venoso. Las opciones incluyen las
agujas temporales “butterfly” que se insertan y remueven con cada dosis; vías periféricas o
para cursos más prolongados, vías centrales tunelizadas o de inserción periférica. Inyección en
bolo o infusiones pueden ser utilizadas. Las infusiones permiten la administración de dosis
mayores, pero requieren tiempo adicional de administración y entrenamiento.
CONCLUSIONES
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