Cuadernillos de

“Uso Racional de
Antimicrobianos y otros
Recursos” (CURAR)
Comisión de Uso Adecuado de Recursos
SADI

Terapia Antibiótica
Parenteral
Ambulatoria (TAPA)
El propósito de estos cuadernillos es el de otorgar una base racional para la
utilización de los nuevos antimicrobianos, así como para la consideración de las
nuevas indicaciones de las viejas drogas y para el uso de los métodos de diagnóstico.
Se hará énfasis en las indicaciones, la dosificación (y las necesarias adecuaciones a
peso y otras variables fisiológicas) así como en aspectos de la reconstitución y
conservación.
No se pretende hacer una revisión bibliográfica exhaustiva de los temas, sino
mostrar los resultados de esa tarea efectuada por miembros de la CUAR, pasada por
el tamiz de la consideración de la evidencia disponible, con el objetivo de mejorar los
resultados de nuestros pacientes y combatir la resistencia devenida del uso
inadecuado de los antimicrobianos.

Comisión de Uso Adecuado de Recursos (CUAR). SADI

Coordinador: LOPEZ FURST M (CABA). Secretaria: Nemirovsky C (CABA). Miembros: BARCELONA L
(Bs.As.), BASOMBRÍO A (T del Fuego), BEJARANO G (Jujuy), BERNARDI G (Córdoba), CALMAGGI A (Bs
As), CLARA L (CABA), COLQUE A (CABA), CONTRERAS R (S Juan), DE VEDIA L (CABA), DESSE J (Bs
As), DI LIBERO M (Bs As), GAÑETE M (Bs As), HOJMAN M (CABA), KANESHIRO B (Bs As), LOPARDO G
(CABA), MOZUN TAMBORENA F (Bs As), MYKIETIUK A (Bs As), OSUNA C (Bs As), PESSAQ P (Bs As),
PRYLUKA D (CABA), PUSCAMA A (Mza), RALLI H (R Negro), RODRIGUEZ C (CABA), SANDOR A
(CABA), SCAPELLATO P (CABA), VERA BLANCH M (Sta Fe)

1
Terapia antibiótica parenteral ambulatoria (TAPA)
Autores / Revisores: Martin Hojman, Laura Barcelona, Liliana Clara, Gustavo Lopardo,
María Jose Lopez Furst, Pablo Parenti, Andrés Sandor, Pablo Scapellato

INTRODUCCION

La práctica de administrar antibióticos en el hogar y en lugares de cuidado alternativo se

encuentra en constante aumento desde que fuera descripta por primera vez en la década del
´70i. El crecimiento de la TAPA fue estimulado por una variedad de factores, incluyendo el
interés en la disminución de los costos, el desarrollo de antibióticos que pueden administrarse
1 vez al día, avances tecnológicos en los accesos vasculares y medios de infusión, aumento en
la aceptación de dicha terapia tanto por los pacientes como por los integrantes de los equipos
de salud, y por la disponibilidad de servicios de internación domiciliaria cada vez más
confiables y adiestrados en la comunidad. A pesar de que la TAPA está ampliamente aceptado
como una forma más de tratamiento antibiótico, se necesita más información con respecto a
sus beneficios, seguridad y limitaciones.

DEFINICION

El término Terapia Antibiótica Parenteral Ambulatoria se refiere a la administración de terapia

antimicrobiana a pacientes en un ámbito de atención ambulatoria o en el propio hogar. Puede
ser usado en pacientes con infecciones severas o de órganos profundos que requieren
tratamiento parenteral pero que se encuentran estables y en un estado clínico adecuado para
no permanecer hospitalizados. Por este medio, a estos pacientes se les puede otorgar el alta
temprana o incluso evitar la internación.

BENEFICIOS

La efectividad clínica de TAPA está claramente establecida para una amplia cantidad de
infecciones a través de numerosas series retrospectivas de casos. Sin embargo, existen pocos
trabajos randomizados controlados que comparen la TAPA con cuidados hospitalarios. TAPA
mostró ser costo efectivo en muchos contextos. Hay reportes de una reducción de costos en
un 47% en dos años comparando la TAPA con hipotéticos gastos en internaciónii. Además de
reducir directamente los costos, la TAPA permite aumentar el giro-cama de las instituciones,
con lo que beneficiaría la costo-efectividad de la aplicación de éste sistema. Por último, hay
evidencia creciente de que la TAPA se asocia con un muy bajo rango de infecciones asociadas
al cuidado de la saludiii

2
RIESGOS

Dado el reducido nivel de supervisión, comparado con pacientes internados, la TAPA puede en
algunos casos asociarse con riesgos de complicaciones. Hay reportes de hasta un 25% de los
pacientes en TAPA que sufrieron algún tipo de reacción adversa, desde diarrea leve asociada a
antibióticos hasta infecciones severas asociadas a los accesos venososiv. Hay también
posibilidades de que los pacientes requieran readmisión al hospital y en algunos casos serán
necesarias intervenciones no planeadas ya que los pacientes pueden demandar alguna
consulta urgente, ya sea presencial o a la distancia. Por eso es necesario establecer un régimen
que permita el acceso a soporte clínico y posibilidad de reingreso hospitalario durante las 24hs
los 7 días de la semana.
Otros riesgos, además del sobreuso de la vía endovenosa en lugar de administración oral, es el
de uso de antibióticos de mayor espectro de lo necesario, por el hecho de su mejor posibilidad
de dosificación.

EVALUACION Y SELECCIÓN DE PACIENTES

Los objetivos principales de los programas de TAPA son permitir a los pacientes completar los
tratamientos de manera segura y efectiva en el confort de sus hogares u otro sitio de cuidado
y evitar los inconvenientes, complicaciones y gastos de las hospitalizaciones. Sin embargo, la
TAPA no es apropiada si las necesidades del paciente son más factibles de cumplir en el ámbito
hospitalario. Lo financiero no debería ser priorizado por encima del bienestar del paciente.
Existe en este caso, el riesgo de un potencial sobreuso y subuso de la TAPA. Algunos pacientes
requieren hospitalización para un cuidado más específico, mientras que, para otros, la terapia
oral puede ser apropiada, y por lo tanto la TAPA no es necesaria. Dado los riesgos de
infecciones progresivas y de efectos adversos, los médicos infectólogos deben participar de la
evaluación de los candidatos y estar involucrados en el seguimiento posterior del paciente. Es
importante, además, que la TAPA funcione en el contexto de un programa de uso adecuado de
antibióticos. Hay varias publicaciones que muestran que la intervención de un infectólogo
resulta en reducción del uso de la vía endovenosa y en disminución importante de costosv. El
inicio de la TAPA requiere la indicación médica puntualizando que dicha terapia es necesaria
para tratar una infección determinada y que la hospitalización no es necesaria para controlar
dicha infección. Idealmente, se debería realizar como parte de un sistema de Internación
domiciliaria global.
Los pacientes candidatos para la TAPA deben encontrarse clínicamente estables, tanto en su
condición general como en su infección. Deben tener signos vitales estables y tener bajo riesgo
de que su infección progrese o desarrolle complicaciones seriasvi-vii
La determinación de la elegibilidad requiere una evaluación médica. Además, deben tenerse
en cuenta otros factores, tanto sociales como sanitarios. La TAPA requiere que el paciente se
comprometa activamente y sea confiable. El abuso de sustancias o condiciones mentales
alteradas no permitirían la inclusión en un programa de TAPA. Desde un punto de vista social,
el medio del paciente debe ser apto: aceptables condiciones de vivienda, acceso a teléfono,
transporte adecuado y apoyo de la familia o cuidadores.
Con respecto a enfermería, es adecuado contar con personal debidamente entrenado, tanto
en la aplicación intramuscular o en la administración de antibióticos en infusiones diarias con

3
remoción del catéter. Algunas bombas de infusión computarizadas pueden ser útiles para
monitorear la terapia.
La TAPA autoadministrada es una práctica frecuente en USA y otros países, pero en América
latina es excepcional. Probablemente por cuestiones de idiosincrasia. Los pacientes o sus
cuidadores deben ser capaces de reconocer y comunicar problemas tales como dificultades
con los accesos vasculares, rash, diarrea o fiebre.
El cuidado domiciliario de niños requiere el compromiso de los padres o guardianes y requiere
los mismos estándares, si no más altos, que del cuidado de adultos. Comunicación fluida entre
paciente, cuidador, enfermero, farmacéutico y médico es crucial para el éxito de la TAPA. Los
pacientes deben tener posibilidades de comunicación inmediata (por línea fija o por telefonía
celular) y de trasporte para encuentros con el médico y servicios de emergencia
El equipo de salud también debe tener conocimiento del medio de la vivienda del paciente
antes del inicio de la TAPA. Esta información idealmente se obtiene de una visita a la vivienda
antes del inicio, aunque un cuestionario verbal podría ser suficiente. Problemas potenciales
como el funcionamiento de las distintas áreas de la casa, temas relacionados a la seguridad,
limpieza, abuso de sustancias, acceso a transporte y problemas sociales deben ser evaluados.
Las visitas a los hogares también pueden significar riesgo a los trabajadores de la salud, lo que
debe ser considerado.

PATOLOGIAS

Pacientes con sepsis, meningitis, endocarditis infecciosa, artritis séptica o neumonía severa
usualmente deben ser hospitalizados para inicio del tratamiento antibiótico dado el riesgo de
que la condición médica del paciente empeore en forma repentina o que productos y
procedimientos hospitalarios sean necesarios. Una vez estabilizados, sin embargo, estos
pacientes pueden ser candidatos a la TAPA.

CELULITIS: Es un motivo de consulta frecuente. Aproximadamente un 30% de los pacientes que

se presenta con este diagnóstico tienen una infección de moderada a severa que requiere
tratamiento endovenoso, pero sin compromiso del estado general que amerite su internación.
Un estudio randomizado controlado mostró no inferioridad, en términos de evolución ni de
duración del tratamiento, en la administración de cefazolina administrada mediante TAPA
versus tratamiento administrado en internación en pacientes con celulitis, pero la TAPA fue
superior en términos de la satisfacción del paciente. viii Datos de varios estudios retrospectivos
mostraron que el tratamiento ambulatorio con ceftriaxona una vez al día es también seguro y
efectivoix,x,xi En áreas de alta prevalencia de Stahylococcus aureus meticilino resistentes,
teicoplanina o daptomicina son alternativasxii

INFECCIONES OSTEOARTICULARES: Las infecciones osteoarticulares frecuentemente requieren

antibioticoterapia parenteral prolongada. Varios trabajos retrospectivos mostraron que la
terapia ambulatoria puede ser usada con éxito en este grupoxiii Se puede realizar TAPA tanto
en pacientes que sufrieron revisión en dos tiempos de una prótesis infectada como en
pacientes con diagnóstico de artritis séptica u osteomielitis. La edad avanzada, infección por
SAMR y pie diabético fueron reportados como variables relacionadas con recaídas o
recurrencias xiv La efectividad de teicoplanina en forma diaria o trisemanal para Infecciones

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asociadas a artroplastias cuando se asoció a una conducta quirúrgica adecuada, fue similar en
las dos modalidadesxv
Una experiencia importante del uso de la TAPA con un protocolo específico de uso de
antimicrobianos en pacientes con patologías osteoarticulares. Se incluyeron 116 pacientes, las
patologías más frecuentes fueron osteomielitis aguda y crónica. Teicoplanina, ertapenem y
tigeciclina fueron los antibióticos más usados y sólo se comunicaron efectos adversos en 3
casos.xvi

ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Guías europeas, estadounidenses y de Gran Bretaña,

recomiendan el uso de TAPA como parte del tratamiento de rutina en estos pacientesxvii-xviii.
Aunque inicialmente se recomendó para los casos no complicados de infecciones de válvula
nativa con organismos de bajo riesgo, hay evidencia creciente de que la TAPA es segura en
pacientes más complejos luego de un tiempo de internación, siempre y cuando los riesgos
potenciales sean medidos en cada caso en forma individual y el tratamiento sea administrado
por un equipo de TAPA preparado para minimizar riesgos: control de enfermería diario, control
médico al menos dos veces por semana, pautas de alarma claras a la familia para distinguir
cualquier cambio potencialmente peligrosoxix, xx,xxi. Existe experiencia significativa en
tratamiento de endocarditis no enterocóccica en pacientes ambulatorios, usualmente con
ceftriaxona una vez por díaxxii,xxiii,xxiv . Sin embargo, pacientes con endocarditis de válvula
protésica, con cultivos persistentemente positivos, con insuficiencia cardíaca congestiva mal
controlada, vegetaciones de >10mm, eventos embólicos recurrentes, causadas por
Staphylococcus aureus, o con anormalidad de la conducción, tienen mayor riesgo de
complicaciones y deben ser tratados en el hospital. Una aproximación conservadora sería
internación del paciente o seguimiento diario ambulatorio durante las primeras dos semanas
de tratamiento dado el riesgo aumentado de eventos con riesgo de vida, como insuficiencia
cardíaca congestiva, embolias o absceso miocárdico, continuando el resto del tratamiento con
TAPA. Pacientes con endocarditis no complicada por Streptococcus viridans podrían ser dados
de alta para recibir TAPA después de la primera semana de hospitalizaciónxxv.

OTRAS PATOLOGIAS: El uso de la TAPA fue descripto en patologías variadas incluyendo

infecciones urinarias por gérmenes resistentes, infecciones del sistema nervioso central e
infecciones en pacientes neutropénicos de bajo riesgoxxvi-xxvii.
La disponibilidad de antibióticos de acción prolongada como ceftriaxona, teicoplanina y
daptomicina, y la diversidad de modelos de administración permite en la mayoría de los casos,
con pacientes estables clínicamente, considerarlos para TAPA. Hay situaciones en las que la
utilidad es menor en las que se pueden externar a los pacientes con terapia antibiótica oralxxviii

SELECCIÓN Y ADMINISTRACION DE ANTIBIOTICOS

Cuando se selecciona un antibiótico para TAPA, deben tomarse en cuenta varios factores,
incluyendo el microorganismo infectante, la farmacodinamia y farmacocinética de las drogas
candidatas y su estabilidad una vez reconstituidas.
Aunque casi todos los antimicrobianos pueden ser usados en esta modalidad de tratamiento,
las elecciones específicas varían con el tipo de pacientes, el diagnóstico, la duración anticipada

5
del tratamiento y la preferencia del médico. La elección de los antibióticos para TAPA debe ser
evaluada en forma continua ya que nuevos agentes orales podrían reemplazar algunas
elecciones de antibióticos parenterales, y la resistencia microbiana es un tema de
preocupación constante.
La dosis inicial de un agente endovenoso debe administrarse en un ambiente supervisado,
como un consultorio médico, departamento de cuidado ambulatorio o el propio hospital,
antes de que el paciente sea dado de alta. Personal con entrenamiento en resucitación y
equipamiento apropiado debe estar disponible.
Es importante conocer algunos parámetros relacionados con la farmacocinética y
farmacodinamia de los antibióticos con el fin de realizar una correcta elección. La vida media
de las drogas determina la frecuencia con la que pueden ser administradas, por lo que
antibióticos con vidas medias más largas son preferibles ya que presentan la posibilidad de una
administración más espaciada. El uso de agentes que pueden ser administrados 1 vez por día
reduce la interrupción de las actividades diarias y limita las potenciales complicaciones.
Actualmente, antibióticos disponibles para la administración 1 vez por día incluyen ceftriaxona,
teicoplanina, daptomicina y ertapenem, los cuales poseen amplio espectro de cobertura,
muchas veces innecesariaxxix. Los aminoglucósidos, que presentan actividad bactericida
concentración dependiente y efecto postantibiótico prolongado (efecto prolongado sobre el
crecimiento bacteriano una vez cesada la terapia antibiótica), pueden ser administrados una
vez al día. Dicha posibilidad de dosificación ofrece ventajas terapéuticas y también reduce la
incidencia de efectos adversos (oto y nefrotoxicidad). Sin embargo, el uso de aminoglucósidos
una vez por día en embarazadas, pacientes pediátricos y críticamente enfermos no fue aun
totalmente evaluadoxxx.
Es necesario además tener información sobre el tiempo de estabilidad de la droga una vez
reconstituida a diferentes temperaturas para determinar por cuánto tiempo puede ser
almacenada de esa manera. Aunque muchas drogas son estables tanto a temperatura
ambiente como refrigeradas, otras como ampicilina, formulaciones lipídicas de la anfotericina,
imipenem-cilastatín y trimetoprima/sulfametoxazol son estables a temperatura ambiente por
periodos de hasta 8 horas. Por esta razón no deberían ser administradas en infusión continua
ni pueden ser preparadas 1 vez al día para todas las dosis diarias. La temperatura corporal
también resulta en aún más rápido deterioro de la droga.

Con respecto a las vías de administración, la probabilidad de desarrollar flebitis influencia la

decisión sobre el tipo de acceso vascular necesario.

El tiempo de infusión de la administración debe también ser monitoreado cercanamente,

especialmente con vancomicina, anfotericina B, ganciclovir y foscarnet. Aunque la
administración endovenosa en bolo fue promovida en el caso de los betalactámicos, aún no
hay datos concluyentes sobre la posibilidad de causar menos eventos adversos. El pH, la
osmolaridad y las cualidades irritativas de cada droga deben ser considerada en las infusiones
intravenosas rápidas. Recomendación de una dosis diaria en pacientes con insuficiencia renal,
neutropenia, quemaduras, enfermedad hepática o endocarditis debe ser usada con cuidado.

Los betalactámicos, dada su corta vida media y su efecto bactericida tiempo dependiente, con
un breve efecto postantibiótico, tendrían mejor efecto si se administran por infusión
continuaxxxi. Sin embargo, algunas drogas de este grupo, como la ampicilina de corta vida

6
media e inestable a temperatura corporal pueden requerir ser diluida diariamente y
administrada tan frecuentemente como cada 4 hs. Ceftriaxona y ertapenem tienen vida media
lo suficientemente largas como para alcanzar concentraciones séricas por arriba de la CIM para
la mayoría de los organismos susceptibles por 12-24 horas, y por lo tanto pueden
administrarse una vez al día. La vancomicina fue usada ampliamente en pacientes
ambulatorios dadas sus posibilidades de dosificación y el aumento en la prevalencia de las
infecciones por S. aureus meticilino resistentes. Usualmente se administra cada 12 horas,
aunque se debe espaciar su administración en pacientes con disfunción renal y ancianosxxxii.
Múltiples factores deben ser tenidos en cuenta cuando se selecciona el dispositivo de acceso
venoso y el tipo de sistema de infusión elegido. Se deben considerar el estado clínico general
del paciente, edad, condición de las venas, diagnóstico, acceso vascular disponible, antibióticos
indicados y la frecuencia de su administración, necesidad de bomba de infusión programable y
la duración anticipada de la terapia.

TABLA 1. Vida media de antibióticos (adaptada de Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS,
Martinelli LP, Graham DR, et al. Practice guidelines for outpatient parenteral antibiotic therapy.
IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004;38:1651-72)

ANTIBIOTICO VIDA MEDIA (horas)

Aciclovir 2 -35
Anfotericina B 24 – 360
Anfotericina Liposomal 24 -360
Anfotericina complejo lipídico 24- 360
Ampicilina 1
Ampicilina/Sulbactam 1
Caspofungina >48
Cefazolina 1–2
Cefoperazona 1,5 – 25
Ceftazidima 1,4 – 2
Ceftriaxona 5,4 – 10,9
Cefuroxima 1–2
Clindamicina 2–3
Doxiciclina 22 -24
Ertapenem 4
Ganciclovir 2,5 – 3,6
Gentamicina 2–3
Imipenem – cilastatin 0,8 – 1,3
Linezolide 4,5
Meropenem 1,5
Penicilina G 0,4 – 0,9
TMP/SMZ 8 – 11 / 10 -13
Vancomicina 4 -6

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TABLA 2. Estabilidad de antibióticos (adaptada de Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS,
Martinelli LP, Graham DR, et al. Practice guidelines for outpatient parenteral antibiotic therapy.
IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004;38:1651-72)

ANTIBIOTICO DURACION DE ESTABILIDAD DE

ACUERDO A TEMPERATURAS DE
ALMACENAMIENTO
- 20 °C 5°C 25°C
Aciclovir ND 37 días >37 días
Anfotericina B ND 35 días 5 días
Anfotericina Liposomal ND 24 horas 5 días
Anfotericina complejo lipídico ND 48 horas 6 horas
Ampicilina ND 48 horas 8 horas
Ampicilina/Sulbactam ND 48 horas 8 horas
Caspofungina ND 1 día 1 día
Cefazolina 30 días 10 días 1 día
Cefoperazona 96 días 80 días 80 días
Ceftazidima 90 días 21 días 2 días
Ceftriaxona 180 días 10 días 3 días
Cefuroxima 30 días 180 días 1 día
Clindamicina 56 días 32 días 16 días
Doxiciclina 56 días 48 días 3 días
Ertapenem ND 24 horas 6 horas
Ganciclovir 364 días 35 días 5 días
Gentamicina 30 días 30 días 30 días
Imipenem - cilastatin ND 2 días 10 horas
Linezolide ND ND ND
Meropenem ND 24 horas 4 horas
Penicilina G 84 días 14 días 2 días
TMP/SMZ ND ND 6 horas
Vancomicina 63 días 63 días 7 días

TABLA 3. Tendencia a provocar flebitis de los antibióticos (adaptada de Tice AD, Rehm SJ,
Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Graham DR, et al. Practice guidelines for outpatient
parenteral antibiotic therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004;38:1651-72)

ANTIBIOTICO TENDENCIA A PROVOCAR

FLEBITIS
Aciclovir Leve
Anfotericina B Alta
Anfotericina Liposomal Moderada
Anfotericina complejo lipídico Moderada
Ampicilina Moderada
Ampicilina/Sulbactam Moderada
Caspofungina Leve
Cefazolina Leve
Cefoperazona Leve
Ceftazidima Leve
Ceftriaxona Leve

8
Cefuroxima Leve
Clindamicina Leve
Doxiciclina Moderada
Ertapenem Moderada
Ganciclovir Leve
Gentamicina Leve
Imipenem – cilastatin Moderada
Linezolide Leve
Meropenem Leve
Penicilina G Moderada
TMP/SMZ Moderada
Vancomicina Moderada

Los catéteres periféricos cortos son apropiados para pacientes con venas en buen estado que
van a recibir tratamientos cortos (hasta 2 semanas en adultos y 1 semana en pacientes
pediátricos), con un agente con bajo potencial de provocar flebitis o daño de tejidos blandos
en el caso de infiltración de la vía. También existen catéteres de mediana longitud (7,5-20 cm
de largo) para pacientes con accesos venosos moderadamente dificultosos o cuando se
anticipa una duración de tratamiento por más de 1 semanaxxxv. Hay varios tipos de dispositivos
disponibles para mayores duraciones de tratamiento que usualmente son colocados cuando se
programa el uso de una bomba de infusión en forma ambulatoria. Los catéteres implantables
generalmente no se utilizan en la TAPA salvo que estuvieran implantados previamentexxxvi.
Los catéteres centrales periféricamente insertados son apropiados en circunstancias en las que
se requiere acceso vascular prolongado (más de 1-2 semanas) y para el uso con bombas
programadas. Luego de su colocación, se debe registrar el largo del catéter y se debe controlar
nuevamente cuando se retira. Además, se debe realizar una radiografía de tórax para
confirmar la posición del dispositivo especialmente si se utilizarán agentes irritantesxxxvii.
Catéteres centrales tunelizados o no tunelizados también son usados cuando se requieren
tratamientos por tiempo prolongado y para la infusión de agentes irritativos. Son preferibles
por sobre los periféricos en pacientes activos, o en niños de los que es necesario obtener
muestras de sangre de manera frecuente. Para los que requieren catéteres multilumen, un
dispositivo tunelizado podría ser más apropiado

ADMINISTRACION INTRAMUSCULAR

Las ventajas de la administración intramuscular de antibióticos se circunscriben a limitadas

situaciones. Por ejemplo, puede ser apropiada si un paciente no tolera la medicación oral o si
la adherencia del paciente al tratamiento no es segura.
Hay algunos antibióticos que no son aptos para su administración intramuscular: vancomicina,
metronidazol, anfotericina B, aciclovir pues son demasiado insolubles. Antibióticos de uso
común como las penicilinas, carbapenemes y aminoglucósidos se pueden administrar por esa
vía. Ertapenem y teicoplanina son útiles en el tratamiento intramuscular de infecciones
producidas por organismos resistentes. Algunos estados clínicos, como pacientes con
insuficiencia circulatoria y diabéticos, que tienden a tener disminuida el pasaje de músculo a
torrente sanguíneo requerirían una evaluación más cuidadosa, así como en pacientes con

9
alteraciones de la coagulaciónxxxviii La administración intramuscular además puede generar
dolor y limitación en pacientes con bajo nivel de masa muscular (caquexia).

ADMINISTRACION SUBCUTANEA

En algún grupo de pacientes, sobre todo los que se encuentran en cuidados paliativos, se trata
inicialmente de utilizar la vía oral para administrar medicación. Sin embargo, en ocasiones esto
no es posible debido a intolerancia gástrica, trastornos de la deglución, náuseas persistentes,
malabsorción, debilidad extrema, dolor severo, y se requiere una vía alternativa como la
endovenosa, rectal, intramuscular, o sublingual. Sin embargo, todas tienen sus desventajas. En
el caso de la vía endovenosa, la necesidad de personal calificado, administración dificultosa en
el hogar, infecciones frecuentes, disminución de la autonomía del paciente y altos costos. La
vía rectal o la sublingual no son alternativa para antibióticos. EL dolor y la dificultad de
administración en pacientes con baja masa muscular es una desventaja de la vía intramuscular.
En pacientes en los que la alternativa oral, endovenosa o intramuscular no son adecuadas, la
administración subcutánea es una opción de bajo costo, segura y efectiva. No hay barreras
significativas para la absorción y fácilmente las drogas administradas por esta vía ingresan al
torrente sanguíneo pasando a través de los espacios entre las células de la pared capilarxxxix
No hay en la actualidad recomendaciones firmes con respecto a su utilización en el caso de
antibióticos, y hay unos pocos trabajos sobre su uso en el tratamiento de infecciones en
pacientes en cuidados paliativos. En nuestro país, no existe indicación aceptada por ANMAT de
utilización de ésta vía. Cabe además puntualizar que la utilización en general de antibióticos en
pacientes terminales es cuestionable y su indicación bebería encuadrarse dentro de una
cadena de decisiones similar a otros tratamientos en pacientes terminalesxl
Con respecto a la administración subcutánea de antibióticos, existen varias investigaciones de
la farmacocinética y el mantenimiento de los niveles plasmáticos a través de la absorción
subcutánea. Según éstos, a pesar de una entrada al sistema circulatorio más lenta, su
disponibilidad final no fue afectada, consiguiendo resultados satisfactorios en algunas
infeccionesxli-xlii. Los antibióticos más estudiados en este sentido son los aminoglucósidos
(gentamicina y amikacina), seguidos por cefalosporinas de 3ra generación. Tanto con
ceftriaxona como con cefepime, amikacina, ampicilina y ertapenem, la eficacia terapéutica se
presume debido a las características farmacodinámicas y farmacocinéticas cuando se
administran por esta víaxliii

MODOS DE ADMINISTRACION DE TAPA

Tres modelos de administración que demostraron ser efectivos pueden ser usados para la
administración de TAPA: hospital de día, internación domiciliaria con la presencia de personal
de enfermería o autoadministración. Lo ideal es adaptar cada uno de estos modelos y ponerlos
al servicio de las necesidades del paciente.
En los servicios de hospital de día, el paciente concurre al hospital con la frecuencia necesaria
para cumplir su tratamiento, donde los antibióticos le son administrados por personal de la
institución. En el caso de internación domiciliaria, el antibiótico puede ser administrado por
personal de enfermería destinado “ad hoc”. En el tercer modelo, los pacientes o sus

10
cuidadores son capacitados para autoadministrar el tratamiento. Esto tiene como ventaja
aumentar el compromiso del paciente en su propio cuidado, permitir más flexibilidad en la
frecuencia y horario de las dosis a administrar y reduce los costos de personal. Con respecto a
la posibilidad de aumento de infecciones asociadas al mantenimiento de los accesos venosos,
existen dos importantes estudios que mostraron la similitud en la seguridad de la
autoadministración en comparación con la administración por personal de la saludxliv-xlv
El modelo de TAPA utilizado determinará el tipo de acceso venoso. Las opciones incluyen las
agujas temporales “butterfly” que se insertan y remueven con cada dosis; vías periféricas o
para cursos más prolongados, vías centrales tunelizadas o de inserción periférica. Inyección en
bolo o infusiones pueden ser utilizadas. Las infusiones permiten la administración de dosis
mayores, pero requieren tiempo adicional de administración y entrenamiento.

CONCLUSIONES

El uso de la TAPA continua expandiéndose a nivel mundial, y en la actualidad es una práctica

standard en muchos paísesxlvi. Ofrece una valiosa oportunidad, no solo de mejorar la calidad de
vida de los pacientes que requieren tratamiento antibiótico parenteral, sino también de
reducir costos, mejorar la eficiencia y disminuir el riesgo de adquisición de infecciones
nosocomiales.
Una minuciosa evaluación previa del paciente y de su medio social, diagnóstico apropiado e
indicación de tratamiento supervisada por un especialista en enfermedades infecciosas son
puntales mandatorios para lograr la TAPA en forma adecuada. Es importante el conocimiento
de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los agentes a utilizar para
optimizar el uso de la TAPA.
Dada la creciente preocupación sobre aumento de la resistencia antibiótica en los últimos
años, es importante hacer un uso responsable y adecuado de antibióticos, priorizando la
posibilidad de disminuir el espectro de tratamiento cuando fuera posible.

BIBLIOGRAFIA
i
Antoniskis A, Anderson BC, Van Volkinburg EJ, et al: Feasibility of outpatient self-administration of
parenteral antibiotics. West J Med 128:203-206, Mar 1978
ii
Chapman ALN, Dixon S, Andrews D, Lillie PJ, Bazaz R, Patchett JD. Clinical efficacy and cost
effectiveness of outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT): a UK perspective. J Antimicrob
Chemother 2009;64:1316-24
iii
Chapman, ALN. Outpatient parenteral antimicrobial therapy. BMJ 2013;346:f1585
iv
Chapman ALN, Seaton RA, Cooper MA, Hedderwick S, Goodall V, Reed C, et al. Good practice
recommendations for outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in adults in the UK: a
consensus statement. J Antimicrobial Chemother 2012;67:1053-62.
v
Sharma R, Loomis W, Brown RB. Impact of mandatory inpatient infectious disease consultation on
outpatient parenteral antibiotic therapy. Am J Med Sci 2005;330:60-4
vi
Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Graham DR, et al. Practice guidelines for
outpatient parenteral antibiotic therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004;38:1651-72
vii
Howden BP, Grayson ML. Hospital-in-the-home treatment of infectious diseases. Med J Aust
2002;176:440-5

11
viii
Corwin P, Toop L, McGeoch G, Than M, Wynn-Thomas S, Wells JE, et al. Randomised controlled trial of
intravenous antibiotic treatment for cellulitis at home compared to hospital. BMJ 2005;330:129-32
ix
Chapman ALN, Dixon S, Andrews D, Lillie PJ, Bazaz R, Patchett JD. Clinical efficacy and cost
effectiveness of outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT): a UK perspective. J Antimicrob
Chemother 2009;64:1316-24
x
Barr DA, Semple L, Seaton RA. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in a teaching
hospital-based practice: a retrospective cohort study describing experience and evolution over 10 years.
Int J Antimicrob Agents 2012;39:407-13
xi
Duncan CJA, Barr DA, Seaton RA. Outpatient parenteral antimicrobial therapy with ceftriaxone, a
review. Int J Clin Pharm 2012;34:410-7
xii
Barr DA, Semple L, Seaton RA. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in a teaching
hospital-based practice: a retrospective cohort study describing experience and evolution over 10 years.
Int J Antimicrob Agents 2012;39:407-13)
xiii
Matthews PC, Conlon CP, Berendt AR, Kayley J, Jefferies L, Atkins B, et al. Outpatient parenteral
antimicrobial therapy (OPAT): is it safe for selected patients to self-administer at home? A retrospective
analysis of a large cohort over 13 years. J Antimicrob Chemother 2008;61:226-7).
xiv
Mackintosh CL, White HA, Seaton RA. Outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) for bone and
joint infections: experience from a UK teaching hospital-based service. J Antimicrob Chemother
2011;66:408-15.
xv
Pensotti, C. Teicoplanina en el tratamiento de las Infecciones Osteoarticulares por Staphylococcus
aureus Meticilino Resistente. Experiencia en adultos. Medicina (Buenos Aires) 2002; 62 (supl II): 40-47
xvi
Oliveira P, Cassia F, Carvalho V, Arlete G et al, Outpatient parenteral antimicrobial therapy for
orthopedic infections – a successful public healthcare experience in Brazil
The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Volume 20, Issue 3, Pages 272-275
xvii
Gould FK, Denning DW, Elliott TSJ, Foweraker J, Perry JD, Prendergast BD, et al. Guidelines for the
diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the working party of the British
Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012;67:269-89
xviii
Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler Jr VG, Bolger AF, Levison ME, et al. Infective endocarditis:
diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare
professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on
Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular
Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of
America. Circulation 2005;111:e394-434
xix
Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al. Guidelines on the prevention,
diagnosis, and treatment of infective endocarditis. Eur Heart J 2009;30:2369-413.
xx
Amodeo MR, Clulow T, Lainchbury J, Murdoch DR, Gallagher K, Dyer A, et al. Outpatient intravenous
treatment for infective endocarditis: safety, effectiveness and one-year outcomes. J Infect 2009;59:387-
93
xxi
Partridge DG, O’Brien E, Chapman ALN. Outpatient parenteral antibiotic therapy for infective
endocarditis: a review of 4 years’ experience at a UK centre. Postgrad Med J 2012;88:377-81
xxii
Francioli P, Etienne J, Hoigne R, Thys JP, Gerber A. Treatment of streptococcal endocarditis with a
single daily dose of ceftriaxone sodium for 4 weeks: efficacy and outpatient treatment feasibility. JAMA
1992; 267:264–7.
xxiii
Sexton DJ, Tenenbaum MJ, Wilson WR, et al. Ceftriaxone once daily for four weeks compared with
ceftriaxone plus gentamicin once daily for two weeks for treatment of endocarditis due to pencillin-
susceptible streptococci. Endocarditis Treatment Consortium Group. Clin Infect Dis 1998; 27:1470–4.
xxiv
Stamboulian D, Bonvehi P, Arevalo C, et al. Antibiotic management of outpatients with endocarditis
due to penicillin-susceptible streptococci. Rev Infect Dis 1991; 13:S160–3.
xxv
Andrews MM, von Reyn CF. Patient selection criteria and management guidelines for outpatient
parenteral antibiotic therapy for native valve infective endocarditis. Clin Infect Dis 2001; 33:203–9.
xxvi
Bazaz R, Chapman ALN, Winstanley TG. Ertapenem administered as outpatient parenteral antibiotic
therapy for urinary tract infections caused by extended-spectrum-β-lactamase-producing Gram-negative
organisms. J Antimicrob Chemother 2010;65:1510-3.
xxvii
Teuffel O, Ethier MC, Alibhai SM, Beyene J, Sung L. Outpatient management of cancer patients with
febrile neutropenia: a systematic review and meta-analysis. Ann Oncol 2011;22:2358-65

12
xxviii
Ingram PR, Cerbe L, Hassell M, Wilson M, Dyer JR. Limited role for outpatient parenteral antibiotic
therapy for community-acquired pneumonia. Respirology 2008;13:893-6
xxix
Gilchrist M, Seaton R. Outpatient parenteral antimicrobial therapy and antimicrobial stewardship:
challenges and checklists. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 965–970
xxx
Dew RI, Sulsa G. Once-daily aminoglycoside treatment. Infect Dis Clin Pract 1996; 5:12–24.
xxxi
Craig WA, Ebert SC. Continuous infusion of beta-lactam antibiotics. Antimicrob Agents Chemother
1992; 36:2577.
xxxii
Cutler NR, Narang PK, Lesko LJ, Ninos M, Power M. Vancomycin disposition: the importance of age.
Clin Pharmacol Ther 1984; 36: 803–10.
xxxv
Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Graham DR, et al. Practice guidelines for
outpatient parenteral antibiotic therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004;38:1651-72
xxxvi
Graham DR, Keldermans MM, Klemm LW, Semenza NJ, Shafer ML. Infectious complications among
patients receiving home intravenous therapy with peripheral, central, or peripherally placed central
venous catheters. Am J Med 1991; 91:95S–100S.
xxxvii
Ng PK, Ault MD, Ellrodt AG, Maldonado L. Peripherally inserted central catheters in general
medicine. Mayo Clin Proc 1997; 72:225–33.
xxxviii
Baker JP Intramuscular or Intravenous Antibiotics? The Lancet 1984 323, 8378, 660-662
xxxix
Gallardo R, Gamboa F. Feasibility of subcutaneous antibiotics for palliative care Patients. Glob Drugs
Therap, Volume 2(3): 1-5, 2017)
xl
Juthani-Mehta, Manisha, Preeti N. Malani, and Susan L. Mitchell. “Antimicrobials at the End of Life: An
Opportunity to Improve Palliative Care and Infection Management.” JAMA 314.19 (2015): 2017–2018.
PMC. Web. 18 Dec. 2017.
xli
Melin-Coviaux F, Hary L, Hurtel AS, Andrejak M, Grumbach Y. Etude pharmaco-clinique comparative
de la ceftriaxone par voie sous-cutanee et intraveineuse chez la personne agee. Revue Geriatr. 2000;
25(5): 337-37
xlii
Walker P, Neuhauser MN, Tam VH, Willey JS, Palmer JL, Bruera E, et al. Subcutaneous administration
of cefepime. J Pain Symptom Manage. 2005; 30 (2): 170-4
xliii
Eliete Farias Azevedo, Leandro Augusto Barbosa, Silvia Helena De Bortoli Cassiani. Acta Paul Enferm.
2012;25(5):817-22
xliv
Matthews PC, Conlon CP, Berendt AR, Kayley J, Jefferies L, Atkins B, et al. Outpatient parenteral
antimicrobial therapy (OPAT): is it safe for selected patients to self-administer at home? A retrospective
analysis of a large cohort over 13 years. J Antimicrob Chemother 2008;61:226-7
xlvxlv
Barr DA, Semple L, Seaton RA. Self-administration of outpatient parenteral antibiotic therapy and
risk of catheter-related adverse events: a retrospective cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
2012;31:2611-9
xlvi
Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Graham DR, et al. Practice guidelines for
outpatient parenteral antibiotic therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004;38:1651-72

13