Sie sind auf Seite 1von 2

Antrag auf Förderung Bitte

Bitte alle
alle Nachweise
Nachweise in
in Kopie
Kopie beifügen!
Antrag auf Förderung beifügen!
in einer Tageseinrichtung Bitte alle Nachweise in Kopie beifügen!
in einer Tageseinrichtung
Erstantrag Folgeantrag
Erstantrag Folgeantrag
Die
Die nachstehend
nachstehend erbetenen
erbetenen Angaben
Angaben bitte
bitte in
in Druckschrift
Druckschrift ausfüllen.
ausfüllen. Die
Die grau
grau unterlegten
unterlegten Felder
Felder bitte
bitte nicht ausfüllen.
nicht ausfüllen.
Die nachstehend erbetenen Angaben bitte in Druckschrift ausfüllen. Die grau unterlegten Felder bitte nicht ausfüllen.
für das
für das Kind
Kind // die
die Kinder
Kinder 1
1 2
2 3
3 4
4
für das Kind / die Kinder 1 2 3 4
Kind-Nr..
Kind-Nr
Kind-Nr.
Familienname
Familienname
Familienname
Vorname
Vorname
Vorname
Geburtstag
Geburtstag
Geburtstag
Staatsangehörigkeit
Staatsangehörigkeit
Staatsangehörigkeit
Muttersprache 1)
Muttersprache 1)
Muttersprache 1)
Straße, Hausnummer
Straße, Hausnummer
Straße, Hausnummer
PLZ,
PLZ, Ort
Ort
PLZ, Ort
Schule
Schule
Schule
(Bitte Schulbescheinigung
Schulbescheinigung
(Bitte
(Bitte Schulbescheinigung
beifügen)
beifügen)
beifügen)
gewünschte
gewünschte
Betreuungsdauer
Betreuungsdauer gewünschte
pro Tag
pro Tag
Betreuungsdauer pro Tag
(Stunden)
(Stunden)
(Stunden)
gewünschter
gewünschter
gewünschter
Betreuungsbeginn
Betreuungsbeginn (Datum)
(Datum)
Betreuungsbeginn (Datum)
gewünschtes Betreuungsende
gewünschtes Betreuungsende
gewünschtes Betreuungsende
(Datum) 2)
(Datum) 2)
(Datum) 2)
1)
1) Ausschließlich oder
Ausschließlich oder überwiegend
überwiegend mit
mit dem
dem Kind
Kind gesprochene
gesprochene Sprache.
Sprache. Werden
Werden Deutsch
Deutsch und
und eine
eine andere
andere Sprache
Sprache etwa
etwa gleich
gleich
1) Ausschließlich oderdem
häufig mit
mit überwiegend mit dembitte
Kind gesprochen,
gesprochen, Kind„Deutsch“
gesprochene Sprache. Werden Deutsch und eine andere Sprache etwa gleich häufig mit
angeben.
häufig dem Kind bitte „Deutsch“ angeben.
dem 2) Kind gesprochen, bitte „Deutsch“ angeben.
2) NurNur anzugeben,
anzugeben, falls
falls das
das Ende
Ende der
der Betreuung
Betreuung bereits
bereits feststeht
feststeht (z.B.
(z.B. wegen
wegen Umzugs).
Umzugs).
2) Nur anzugeben, falls das Ende der Betreuung bereits feststeht (z.B. wegen Umzugs).

Eltern //
Eltern 3)
3) Lebenspartner // in
Lebenspartner in
Eltern / Mutter
Mutter 3) Vater
Vater
Betreuungsperson
Betreuungsperson Mutter Vater derLebenspartner
der Mutter
Mutter oder des /Vaters
oder des in
Vaters
Betreuungsperson der Mutter oder des Vaters
Nummer
Nummer BP BP
Nummer BP
Familienname
Familienname
Familienname
Vorname
Vorname
Vorname
Geburtstag
Geburtstag
Geburtstag
Familienstand
Familienstand
Familienstand
Straße, Hausnr.,
Straße, Hausnr., PLZ,
PLZ, Ort
Ort (falls
(falls
Straße,
von Hausnr.,
von der
der PLZ,
Anschrift
Anschrift desOrt
des (falls
Kindes
Kindes
von der Anschriftabweichend)
des Kindes
abweichend)
abweichend)
tagsüber telefonisch
tagsüber telefonisch zuzu
tagsüber telefonisch
erreichen
erreichen zu
unter:
unter:
02.12
––02.12

erreichen
(für
(für unter:
Rückfragen)
Rückfragen)
– 02.12

(für Rückfragen)
E-Mail-Adresse
E-Mail-Adresse
E-Mail-Adresse
40a
––40a
ZZ40a

3)
3) Falls
Falls das Kind nicht
das Kind nicht bei
bei seinen
seinen Eltern
Eltern bzw.
bzw. seinem
seinem allein
allein erziehenden
erziehenden Elternteil
Elternteil lebt,
lebt, ist
ist hier
hier eine
eine mit
mit dem
dem Kind
Kind zusammenlebende
zusammenlebende
/ Z//–

3) Falls dasdie
Person,
Person, die dasnicht
Kind
das Kindbei
Kind seinen
betreut,
betreut, Eltern bzw.(z.B.
einzutragen
einzutragen seinem
(z.B. allein erziehenden Elternteil lebt, ist hier eine mit dem Kind zusammenlebende
Pflegeperson/Vormund).
Pflegeperson/Vormund).
AS
ASAS

Person, die das Kind betreut, einzutragen (z.B. Pflegeperson/Vormund).


Weitere Kinder
Weitere Kinder im
im Haushalt
Haushalt 1
1 2
2 3
3
Weitere Kinder im Haushalt 1 2 3
Familienname
Familienname
Familienname
Vorname
Vorname
Vorname
AS / Z – 40a – 06.15

Geburtstag
Geburtstag
Geburtstag
Vorname

Geburtstag

Wird Ihr oder eines Ihrer Kinder bereits in einer Kita oder in Kindertagespflege betreut? ja nein

Weitere unterhalts-
Weitere unterhalts­
empfangende Kinder 1) 1 2 3
empfangende Kinder 1) 1 2 3
Familienname
Familienname
Vorname
Vorname
Geburtstag
Geburtstag
Anschrift
Anschrift

Grund der Antragstellung (Bitte Nachweise in Kopie Mutter Vater


Lebenspartner / in
Grund
beifügen)der Antragstellung (Bitte Nachweise in Kopie Mutter Vater
Lebenspartner / in
beifügen)
selbstständig   
Erwerbstätigkeit selbstständig   
Erwerbstätigkeit abhängig beschäftigt   
abhängig beschäftigt   
Ausbildung (Schule, Berufsausbildung, Studium, Umschulung)   
Ausbildung (Schule, Berufsausbildung, Studium, Umschulung)   
Sprachkurs deutsch, Integrationskurs   
Sprachkurs deutsch, Integrationskurs   
Teilnahme an einer Eingliederungsmaßnahme in Arbeit   
Teilnahme an einer Eingliederungsmaßnahme in Arbeit   
sonstige Gründe
sonstige Gründe

Angaben zur Erwerbstätigkeit, Ausbildung, Sprach-,


Angaben zur Erwerbstätigkeit, Ausbildung, Sprach-, Mutter Vater Lebenspartner / in
Integrationskurs, Eingliederungsmaßnahme Mutter Vater Lebenspartner / in
Integrationskurs, Eingliederungsmaßnahme
Name und Anschrift
Name und Anschrift
der Arbeitsstelle/Ausbildungsstelle
der Arbeitsstelle/Ausbildungsstelle

Datum der Aufnahme der Arbeit, Ausbildung,


Datum der Aufnahme
Sprachkurs, der Arbeit,
Integrationskurs, Ausbildung,
Eingliederungsmaßnahme
Sprachkurs, Integrationskurs, Eingliederungsmaßnahme
Datum der Beendigung der Arbeit, Ausbildung,
Datum der Beendigung
Sprachkurs, der Arbeit,
Integrationskurs, Ausbildung,
Eingliederungsmaßnahme
Sprachkurs, Integrationskurs, Eingliederungsmaßnahme
Wie viele Tage pro Woche sind Sie durchschnittlich bei
Wie
der viele Tage
Arbeit, pro Woche
Ausbildung, sind Sie durchschnittlich
Eingliederungsmaßnahme oderbei
der Arbeit,dem
nehmen Ausbildung, Eingliederungsmaßnahme
Sprach- oder Integrationskurs ? oder ______Tage ______Tage ______Tage
nehmen dem Sprach- oder Integrationskurs ? ______Tage ______Tage ______Tage
Bitte tragen Sie hier unten die Zeiten (von ... bis ... Uhr) ein,, die Sie durchschnittlich bei der Arbeit, Ausbildung,
Bitte tragen Sie hier unten die
Eingliederungsmaßnahme oderZeiten
dem (von ... bisIntegrationskurs
Sprach-, ... Uhr) ein,, dieverbringen:
Sie durchschnittlich
1) bei der Arbeit, Ausbildung,
Eingliederungsmaßnahme oder dem Sprach-, Integrationskurs verbringen: 1)
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
Mutter
Mutter
Vater
Vater
Lebenspartner / in
Lebenspartner / in
Ergänzende Hinweise zu den o.g. Arbeits-, Ausbildungszeiten (z. B. Wechsel-Schichtdienst, häufige zusätzliche Überstunden,
Ergänzende Hinweise
mehrere Arbeits-, zu den o.g. Arbeits-, Ausbildungszeiten (z. B. Wechsel-Schichtdienst, häufige zusätzliche Überstunden,
Ausbildungsverhältnisse)
mehrere Arbeits-, Ausbildungsverhältnisse)

Angaben zu den notwendigen Wegezeiten Mutter Vater Lebenspartner / in


Angaben zu den notwendigen Wegezeiten Mutter Vater Lebenspartner / in
Die Wegezeit (nur Hinweg) von der Tageseinrichtung zum
Die Wegezeit (nur Hinweg)
Beschäftigungsort beträgt von der Tageseinrichtung zum ______Minuten ______Minuten ______Minuten
Beschäftigungsort beträgt ______Minuten ______Minuten ______Minuten
Im Rahmen der Mitwirkungspflicht nach § 12 Abs. 2 des Hamburger Kinderbetreuungsgesetzes (KibeG) sind die vorstehenden Fragen zu
beantworten.
Im Rahmen derKommen Sie Ihrer nach
Mitwirkungspflicht Mitwirkungspflicht
§ 12 Abs. 2 des(insbesondere Veränderungen beim Einkommen,
Hamburger Kinderbetreuungsgesetzes bei die
(KibeG) sind dervorstehenden
Familiengröße und der
Fragen zu
Anschrift) nicht
beantworten. nach und
Kommen Sie wird
Ihrerhierdurch die Aufklärung
Mitwirkungspflicht des Sachverhaltes
(insbesondere erheblich
Veränderungen beimerschwert,
Einkommen,kannbeider
derAntrag abgelehnt und
Familiengröße werden.
der
Personenbezogene
Anschrift) nicht nachDaten werden
und wird nach die
hierdurch § 61Aufklärung
ff. des Sozialgesetzbuches
des Sachverhaltes (SGB) VIII erschwert,
erheblich ausschließlich
kann zur
der Bearbeitung Ihres Antrages
Antrag abgelehnt werden.
verwendet.
Personenbezogene Daten werden nach § 61 ff. des Sozialgesetzbuches (SGB) VIII ausschließlich zur Bearbeitung Ihres Antrages
verwendet.
Ich versichere / Wir versichern durch meine / unsere Unterschrift, dass ich / wir alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe / haben.
Ich versichere / Wir versichern durch meine / unsere Unterschrift, dass ich / wir alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe / haben.

______________________________
______________________________
Datum / Unterschrift Antragsteller/in

Drucken Eingaben löschen