UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES

“RÓMULO GALLEGOS”
DECANATO DEL ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
“DR. JOSÉ FRANCISCO TORREALBA”

VALOR PREDICTIVO DEL T- SCORE VS GLASGOW BLACHTFORD EN LA

DETERMINACIÓN DE URGENCIA DE ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS.
Proyecto De trabajo De Grado Presentado Como Requisito De Egreso De La Carrera
De Medicina.

Autores:
Adriana Alexandra Benítez Rodríguez CI: 21.272.886
Chacón Méndez Carlos Javier Obadias CI: 22.339.245
Herrera Sánchez Marian Milagros CI: 23.785.539

Tutor:
Dra. Giovanna Jaimes.

San Juan de los Morros, Octubre de 2018

1
 INTRODUCCIÓN

En Gastroenterología, una de las emergencias más importantes a las que se

enfrenta el médico es a la Hemorragia Digestiva Superior (HDS), la cual se
caracteriza por ser una lesión que afecta la mucosa gastrointestinal, específicamente
por encima del Ángulo Duodenoyeyunal o Ángulo de Treitz. Según estadísticas
ocasiona –aproximadamente- unas trescientas mil admisiones hospitalarias cada año,
como es el caso de EEUU, con una tasa de mortalidad que puede llegar hasta a un
diez por ciento (10%). Dentro de las causas principales de la Hemorragia Digestiva
Superior, están: las úlceras gástricas y las úlceras duodenales, las varices esofágicas
(en segundo lugar), los tumores gástricos, las esofagitis y otras causas menos
comunes, como son las malformaciones congénitas.
Es bien sabido que la endoscopia digestiva, bien sea superior o inferior, es
probablemente el procedimiento diagnóstico más solicitado en gastroenterología dada
la alta prevalencia de síntomas como dispepsia, los derivados del reflujo
gastroesofágico, así como los dependientes del resto de las enfermedades
gastrointestinales. Sin embargo, la misma suele no ser indicada apropiadamente a
pesar de la importancia que dicho estudio tiene, debido a que no se toman en cuenta
los grados de urgencia y emergencia que pueda tener el paciente previo a la selección
de la endoscopia como evaluación del mismo.
En Venezuela, existe un bajo índice de recursos a considerar en cuanto al tema
de Hemorragias Digestivas Superiores, debido a que no todos los servicios de salud
cuentan con estudios de extensión como la Endoscopia, dificultando la evaluación
integral de estos pacientes, por lo que se hace necesario contar con otras herramientas
que permitan la clasificación de los pacientes y la selección de aquellos que realmente
ameritan la realización de este tipo de estudios.
Por lo cual se plantea realizar un estudio conformado por cinco (5) capítulos,
distribuidos como se explica a continuación:
Capítulo I: El Problema, fundamentado en el desarrollo del Planteamiento del
Problema que motivó a la investigación, así como la Justificación de la misma y los

2
Objetivos –es decir, las metas o propósitos- a lograr posterior a la ejecución de la
investigación en general; aunado a esto se desglosan los Alcances y Limitaciones que
pudieran presentarse en la misma.
Capítulo II: Marco Teórico. Enfocado al estudio en general de todos aquellos
aspectos que sustentan o fundamentan la investigación, iniciando con los
Antecedentes de la Investigación, continuando con las Bases Teóricas y Legales y
finalizando con la Operacionalización de las Variables en Estudio, de manera que el
lector esclarezca cualquier duda que pudiera tener en cuanto al estudio realizado, así
como también se desglosan una serie de términos básicos necesarios para la
comprensión del tema en estudio.
Capítulo III: Marco Metodológico. Cuya finalidad es expresar toda la forma o
estructura en la que se llevó a cabo la investigación, donde se engloba el Tipo de
Investigación, el Diseño de la misma, la Población y Muestra que sirvió para la
obtención de los resultados, las Técnicas e Instrumentos de Recolección de
Información, así como la Validez de las Técnicas e Instrumentos y, finalmente, las
Técnica de Análisis de Datos.

3
 CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento y Formulación del Problema

En Gastroenterología, una de las emergencias más importantes a las que se

enfrenta el médico es a la Hemorragia Digestiva Superior (HDS), la cual se
caracteriza por ser una lesión que afecta la mucosa gastrointestinal, específicamente
por encima del Ángulo Duodenoyeyunal o Ángulo de Treitz. A nivel mundial, la
atención de un paciente que está vinculado con éste tipo de hemorragia constituye una
de las principales causas de visitas a los centros hospitalarios –tanto en atención
primaria como en consultas de emergencia-, con una incidencia estimada de
aproximadamente cien (100) pacientes por cada cien mil (100.000) hospitalizaciones.
Esta circunstancia se encuentra asociada a un importante costo en la salud,
pues amerita la toma de medidas pertinentes para lograr disminuir la morbi-
mortalidad derivada de las mismas. Galindo, F. (2009) explica, respecto a las
hemorragias digestivas superiores, que son las producidas “desde la faringe hasta el
ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz). Hay tendencia a considerar como hemorragia
alta la originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del
fibroscopía superior” (p. 5) (1) Se puede agregar lo expuesto por Calvet, X. y Almela,
P. (2012):

“La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la pérdida

hemática proximal al ángulo de Treitz. Se manifiesta generalmente en
forma de hematemesis o melena, Constituye una urgencia
potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes
de hospitalización en patología digestiva.” (p. 97) (2)

La causa principal de Hemorragia Digestiva Alta es la Úlcera Péptica. Según

Calvet, X. y Almela, P. (2012) “la mayoría de las HDA (80-90%) son de causa no
varicosa siendo la úlcera péptica la patología más frecuente (40-50%)” (p. 97) (2)

Para Cecilio, Á. y cols. (2008) “se estima que un 50% de las hemorragias digestivas

4
altas están provocadas por el sangrado de una úlcera péptica, con una incidencia
aproximada de 50-150 casos por 100.000 habitantes” (p. 141) (3)
Conviene hacer mención al hecho de que existen factores de riesgo
importantes que influyen en la respuesta del paciente, haciendo que se dificulte el
manejo de este tipo de pacientes, estos factores de riesgo incluyen: la edad,
comorbilidades, presencia de shock, diagnósticos endoscópicos, valores de
hemoglobina en el momento, tamaño de ulceras, estigma de hemorragias recientes y
necesidad de realización de una transfusión sanguínea; estos factores, a lo largo de
diversas investigaciones han sido descritos como los que condicionan el aumento en
las probabilidades de resangrado y muerte del paciente.
A nivel internacional se considera que la aparición de hemorragia digestiva
superior es indicativo de realización de estudios de extensión, tal como es el caso de
la endoscopia digestiva superior; sin embargo, la realización de endoscopia de
urgencia o emergencia en los pacientes no constituye un procedimiento accesible en
muchas instituciones, pues no cuentan con este tipo de estudio de extensión. Un
ejemplo de ello es que, en una auditoría realizada en el Reino Unido, de seis mil
setecientos cincuenta (6750) pacientes con HDS se reveló que solamente 52% de los
hospitales contaba con un servicio de endoscopia fuera de horas y únicamente 50% de
los pacientes recibió endoscopia en las primeras 24 horas, demostrando que ello
constituye un importante problema a nivel internacional. (4)
Moreira, F y López, A. (2008) señalan que “la endoscopia digestiva alta
está indicada siempre que su médico crea necesario conocer la existencia de alguna
(5)
enfermedad en su esófago, estómago o duodeno”. Lo cual quiere decir, que la
indicación de endoscopia digestiva superior estará dada, principalmente, por la
necesidad que el paciente tenga de que se le realice el apropiado descarte de cualquier
lesión importante en la vía digestiva, lo cual demuestra que en todo caso debe
ejecutarse cuando exista alguna HDS.
Por ejemplo, ante síntomas como disfagia, odinofagia, hemorragia o dolor
abdominal, entre otros, y de acuerdo a lo determinado durante la anamnesis del
paciente, se puede tomar la decisión de realizar el estudio, puesto que, además de

5
permitir la observación directa de la lesión, la realización de una endoscopia digestiva
superior permite tomar biopsias para analizarlas, así como la aplicación de
tratamientos, permitiendo de esta forma detener una hemorragia mediante la
colocación de sustancias esclerosantes o electrocoagulación, tratar varices esofágicas,
extirpar pólipos (polipectomía), dilatar zonas estrechas introduciendo distintos tipos
de dilatadores, extraer objetos o alimentos impactados a distintos niveles y algunos
otros. (5)
En orden de estratificar el riesgo de las complicaciones, resangrado, necesidad
de intervenciones clínicas o muertes, actualmente son aplicables muchos puntajes
clínicos, puesto que permiten la categorización y caracterización de la HDS. Es
importante destacar, respecto a éste tema en particular, que aunque existen muchas
recomendaciones en cuanto a protocolos de manejo, muchos de los puntajes son
aplicados de forma errónea en la práctica clínica, para alentar el uso de un puntaje de
riesgo en el contexto de HDS, el mismo debería ser fácil de calcular, además de
contener variables de fácil acceso y tener alta efectividad en predecir los resultados
relevantes, así como distinguir los pacientes de bajo riesgo con los de alto riesgo.
Hoy día, dado el coste económico de la hospitalización, y con el fin de reducir
la estancia hospitalaria, se han identificado una serie de factores clínicos y
endoscópicos que permiten conocer qué pacientes son de riesgo elevado de recidiva
y/o persiste para realizar dicho estudio, sin embargo se inicia con la realización de un
lavado gástrico permitirá determinar la presencia de hemorragia activa, como paso
previo a la realización de la endoscopia diagnóstica y terapéutica.
En aras de potenciar y mejorar las intervenciones clínicas que han de ser
realizadas para lograr que los pacientes sean atendidos correctamente en caso de
HDS, se han encontrado que las mejores escalas para precisar la evaluación general
de estas características incluyen el T-Score, Glasgow Blatchford (GBS) y el puntaje
de Rockall (RS); sin embargo, a efectos de la presente investigación, se desea evaluar
apropiadamente las primeras dos escalas, permitiendo a través de la comparación de
las mismas, evaluar la utilizad en la predicción del requerimiento de endoscopia

6
digestiva superior, garantizando minimización de costos hospitalarios y atención
rápida a los pacientes con mayor gravedad.
En función de lo ya mencionado y considerando la importancia que tiene el
conocimiento de las alternativas para la evaluación integral de los casos de
Hemorragias Digestivas Superiores en Venezuela, además de ser fundamental el
estudio específico de esta enfermedad y la implementación de nuevas estrategias
diagnósticas y de determinación de gravedad en cuanto a las HDS, especialmente en
el Hospital del IVSS “Dr. José Antonio Vargas”, se decide desarrollar el presente
trabajo de investigación con la intención de responder las siguientes interrogantes:

1.- ¿Cuáles fueron los hallazgos endoscópicos más frecuentes en los casos de
Hemorragia Digestiva Superior en los pacientes que asistieron al Hospital del IVSS
“Dr. José Antonio Vargas”?
2.- ¿Qué relación existe entre la escala de T-score y la de Glasgow Blachtford
con los hallazgos endoscópicos en pacientes que asistieron al Hospital del IVSS “Dr.
José Antonio Vargas”?
3.- ¿Cuáles fueron las puntuaciones obtenidas en las escalas evaluadas y qué
relación tuvo con la mortalidad y el valor predictivo de la misma en pacientes que
asistieron al Hospital del IVSS “Dr. José Antonio Vargas”?
4.- ¿Cuáles fueron los patrones de morbi-mortalidad en los casos evaluados
con respecto a las cirugías de emergencia, con respecto a las hemorragias digestivas
en los pacientes que asistieron al Hospital del IVSS “Dr. José María Vargas”?
5.- ¿Cómo fue la evolución clínica de los casos según la clasificación de
gravedad del Glasgow Blachtfors y el T-Score en el Hospital del IVSS “Dr. José
Antonio Vargas”?

7
 Justificación de la Investigación

En toda investigación médica, la comprensión de los elementos que definen la

gravedad de las enfermedades deriva en una mejor caracterización de las mismas,
dando paso a la ejecución de un trabajo integral en cuanto al tema específico de
estudio, en este caso el análisis general de la escala de T-score y la de Glasgow
Blachtford en los pacientes con Hemorragias Digestivas Superiores es la mejor forma
de dar una clasificación apropiada a aquellos que ameritan una Endoscopia Digestiva
Superior, siendo que en la actualidad nacional, Venezuela cuenta con pocos servicios
de salud que pueden prestar apoyo en la realización de estos estudios de extensión.
A su vez, es imperante reconocer que las Hemorragias Digestivas Superiores
son importantes causas de morbi-mortalidad a nivel nacional y condicionan que sea
necesario lograr un equilibrio entre los costos y beneficios que tiene para el paciente
el uso de escalas que permitan tomar acciones oportunas en los pacientes que
presenten un estado de gravedad. He ahí la importancia de la realización de estudios
de este tipo, ya que permiten concretar las situaciones de riesgo de los pacientes y el
establecimiento de nuevos protocolos de manejo que puedan ser aplicables a todas las
instituciones sanitarias a nivel nacional, además de reconocer los aspectos necesarios
para la realización óptima de la labor del médico en su práctica diaria.
Particularmente en el caso de la Hemorragia Digestiva Superior (HDS), a
través del estudio secuencial de las Historias Médicas del Servicio de
Gastroenterología del Hospital del IVSS “Dr. José Antonio Vargas” durante el
período enero del 2015- diciembre del 2017, se plantea lograr entender las
características clínico-epidemiológicas de la enfermedad, especialmente considerando
que la presente tesis se encuentra sustentada en la línea de investigación de la Salud
Comunitaria, por lo que su importancia radica en que permitirá conocer las
características de las Hemorragias Digestivas Superiores (HDS) en los aspectos
específicos de la gravedad de la patología y la necesidad que pueda presentar un
individuo de realización de endoscopia digestiva, a través del uso de las escalas: T-
score y Glasgow Blachtford.

8
 Por el mismo motivo, y considerando que la relevancia del estudio está dada
por su proyección social, los resultados de la investigación beneficiarán a un amplio
sector social involucrado en la misma: médicos, pacientes, instituciones de salud,
familias e instituciones educativas.
Además, brindará aportes desde el punto de vista teórico y metodológico, pues
ofrecerá una información acerca de la Hemorragia Digestiva Superior (HDS), así
como acerca de la Endoscopia Digestiva Superior y las escalas: T-score y Glasgow
Blachtford; e información sobre los estudios clínico-epidemiológicos, los cuales
constituyen los métodos de ampliación de información médica, de forma que se
ofrezcan unos parámetros a seguir en futuras investigaciones de este tipo, asegurando
así bases teóricas y metodológicas de calidad que permitan ampliar, en posteriores
estudios, los resultados obtenidos a través del presente.

Objetivos de la Investigación
Objetivo General

Establecer el valor predictivo del T- Score versus el Glasgow Blachtford para

para la determinación de urgencia de estudios endoscópicos en el Hospital del IVSS
“Dr. José Antonio Vargas” durante el período Enero del 2015- Diciembre del 2017.

Objetivos Específicos

1. Caracterizar los hallazgos endoscópicos más frecuentes en los casos de

Hemorragia Digestiva Superior en los pacientesatendidos.
2. Establecer la relación entre la escala de T-score y la de Glasgow
Blachtford con los hallazgos endoscópicos en los pacientes estudiados.
3. Comparar la puntuación obtenida en las escalas evaluadas con la
mortalidad y el valor predictivo de la misma.

9
 4. Analizar los patrones de morbi-mortalidad en los casos evaluados con
respecto a las cirugías de emergencia, con respecto a las hemorragias digestivas en
los pacientes.
5. Evaluar la evolución clínica de los casos estudiados según la gravedad
indicada con el método de clasificación del Glasgow Blachtford y el T-Score.

Alcances y Limitaciones de la Investigación

La investigación a realizar se orientó hacia el estudio de la prevalencia de la

Hemorragia Digestiva Superior (HDS) y la necesidad que estos pacientes puedan
tener de realización de Endoscopia Digestiva, de acuerdo a los criterios establecidos a
través de una previa evaluación por medio del T-score y el Glasgow Blatchford en
pacientes que acudieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital del IVSS “Dr.
José Antonio Vargas”, basándose en la revisión de las Historias Médicas de pacientes
que acudieron al servicio ya mencionado durante el período Enero del 2015-
Diciembre del 2017, llevando a la ejecución de una investigación retrospectiva que
permitiera el desarrollo de las competencias en el ámbito clínico-epidemiológico, así
como el estudio de esta enfermedad.
Por ello, se estimó como alcance principal, la determinación de los aspectos
característicos –tanto clínicos, epidemiológicos, diagnósticos y terapéuticos- de los
pacientes con Hemorragia Digestiva Superior. A su vez, entre los alcances específicos
a lograr con la investigación se plantean los siguientes:

 Conocer los aspectos teóricos y legales relacionados con los estudios

clínico-epidemiológicos, para crear un juicio crítico sobre los mismos
y poder ejecutar la investigación apropiada que permita desarrollar
todos los fundamentos inherentes a la Hemorragia Digestiva Superior

10
 (HDS), las escalas: T-score y Glasgow Blatchford, y las Endoscopias
Digestivas Superiores.
 Analizar las Historias Médicas del Servicio de Gastroenterología del
Hospital del IVSS “Dr. José Antonio Vargas”.
 Estudiar todo el proceso evolutivo de cada paciente, para reconocer no
sólo las características clínicas y paraclínicas de cada uno de ellos,
sino para evaluar las condiciones que motivaron su egreso.

Por otro lado, entre los limitantes de esta investigación, se pueden mencionar:

 Difícil acceso a los archivos del hospital, en vista de que ello requiere
una serie de trámites que permitan revisar las historias médicas.
 Bajos recursos económicos para costear impresiones, material de
trabajo y demás que pudiera necesitarse en la tesis.
 Tiempo limitado para la ejecución de la investigación.

11
 CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO

El presente apartado, según Arias, F. (2006) es “el producto de la revisión

documental-bibliográfica, y consiste en una recopilación de ideas, posturas de
autores, conceptos y definiciones, que sirven de base a la investigación por realizar”
(p. 106). (7) En función de esto, se puede decir que en este segmento se observarán los
elementos que sustentan la investigación realizada y que permitieron que se decidiera
tomar esta como investigación a ejecutar.

Antecedentes de la Investigación

Los antecedentes, según se analiza a partir de la información obtenida de

Arias, F. (2006), son todas aquellas investigaciones afines con el tema tratado que
permitieron sustentar la información escogida para la elaboración de la presente tesis
de investigación. Por ello, a través los siguientes resúmenes de investigaciones
realizadas en cuanto al tema de la Hemorragia Digestiva Superior (HDS), se
evidenciarán las condiciones en que se debe desarrollar cualquier investigación
específicamente. (7)
Sustentando lo ya mencionado, según expresa Arias, F. (2006) los
antecedentes constituyen los “avances y el estado actual del conocimiento en un área
determinada y sirven de modelo o ejemplo para futuras investigaciones” (p. 106) (7)

además, también explica que “se refiere a los estudios previos: trabajos y tesis de
grado, trabajos de ascenso, artículos e informes científicos relacionados con el
problema planteado” (p. 106) (7)
aclarando que esto quiere decir que son

12
“investigaciones realizadas anteriormente y que guardan alguna vinculación con
nuestro proyecto” (p. 106) (7)
A continuación se desglosará cada uno de los antecedentes que se vincularon a
la investigación realizada.
En primera instancia, conviene hacer mención a Gallach, M. y cols., quienes
en el año 2013 publicaron un estudio titulado “Guía práctica para el manejo de la
hemorragia digestiva alta no varicosa”, donde se desglosaron una serie de aspectos
fundamentales en cuanto a dicha entidad, especialmente el hecho de tener una
predisposición importante desde el punto de vista de la ingesta de Antiinflamatorios
No Esteroideos (AINE). Explican los autores que la hemorragia digestiva alta no
varicosa (HDANV) es una emergencia médica frecuente que se asocia a una
considerable morbilidad y mortalidad. En los últimos años se han producido
importantes avances en el manejo de la HDANV, que han permitido disminuir la
recidiva hemorrágica y la mortalidad en estos pacientes. (8)
El objetivo del documento obtenido a partir de la investigación de los ya
mencionados autores fue ofrecer una guía de manejo de la HDANV eminentemente
práctica basada en la evidencia científica y en las recomendaciones de los recientes
consensos. Los tres puntos clave del manejo de la HDANV fueron establecidos
como: a) la reanimación hemodinámica precoz y la prevención de las complicaciones
de la patología cardiovascular de base, que es frecuente en pacientes con HDANV; b)
el tratamiento endoscópico de las lesiones con alto riesgo de recidiva; y c) el uso de
inhibidores de la bomba de protones a dosis altas pre y postendoscopia. Aportando
una importante actualización en el manejo de la Hemorragia Digestiva Superior
(HDS) por Úlcera Péptica.
Durante el año 2014, Badesso, R. y cols., desarrollaron una revisión
sistemática del siguiente tema “Seguridad gastrointestinal de los Antiinflamatorios
No Esteroideos (AINE) administrados por vía oral”. Ejecutando una investigación
enfocada al desarrollo documental en la que explica que los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) constituyen uno de los grupos farmacológicos más empleados en

13
la práctica clínica. Todos los AINE, pueden ocasionar reacciones adversas que –en
ocasiones– pueden ser graves y amenazar la vida del paciente. (9)
Los riesgos asociados a los AINE pueden variar entre los distintos fármacos
que componen este grupo terapéutico, detallando las evidencias actualmente
disponibles en relación a los riesgos gastrointestinales de los AINE así como las
consideraciones y recomendaciones para su uso seguro. Permitiendo un enfoque
teórico importante inherente al tema de estudio.
También en el 2014, Silva, C. y cols., realizaron una investigación titulada
“Efecto de Tessaria integrifolia R. Et P. sobre Úlceras Gástricas inducidas en
Rattus rattus var. albinus”. El objetivo de este trabajo fue demostrar el efecto de
Tessaria integrifolia R. et P. (planta conocida como “pájaro bobo”) en úlceras
gástricas inducidas en Rattus rattus var. albinus. Se realizó la recolección de las
hojas de Tessaria integrifolia R. et P en la ribera del Río Chamán – Provincia de
Chepén, Departamento de la Libertad. El tamizaje fitoquímico preliminar identificó
los siguientes fitoconstituyentes: Compuestos fenólicos, Esteroles, Terpenos,
Lactonas, Cumarinas y Flavonoides. (10)
Para la evaluación del efecto de Tessaria integrifolia R. et P. sobre úlceras
gástricas se distribuyó a los 32 especímenes Rattus rattus var. albinus en cuatro
grupos de ocho especímenes cada uno: Grupo I: Blanco; Grupo II: Control; Grupo III
y IV: Problemas. La inducción de úlceras gástricas se realizó en los Grupos II, III y
IV usando Naproxeno en dosis de 55 mg/Kg p.c., durante 7 días. Luego al grupo III,
se le administró 100 mg/Kg p.c. de extracto etanólico de Tessaria integrifolia R. et P
y al grupo IV la fracción de flavonoides en dosis de 20 mg/Kg p.c. administrados por
vía orogástrica. Los resultados permiten afirmar que Tessaria integrifolia R. et P.
disminuye la inflamación y descamación epitelial de la mucosa gástrica, que son
características del daño que origina la administración de Naproxeno, atribuyendo
dicha actividad a la fracción de flavonoides de esta especie vegetal.
Ésta investigación permitió reconocer un aspecto muy importante, en vista de
tratarse de nuevas formas de manejo de la enfermedad, en vista de encontrarse
actualmente en estudio la influencia de la Tessaria integrifolia R. et P. en la mejoría

14
de las Úlceras Pépticas, de forma que ello podría ampliar el campo de los
investigadores médicos en el desarrollo de una nueva terapéutica para mejorar a los
pacientes con úlcera.
En Venezuela, específicamente en el Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”,
Cuello, E., durante el año 2017, ejecutó un estudio titulado “Hallazgos Patológicos
de la Endoscopia en pacientes que acudieron al Departamento de Gastroenterología
del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo"”, cuyo objetivo general fue “Analizar los
Hallazgos Patológicos de la Endoscopia en pacientes que acudieron al
Departamento de Gastroenterología del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo"”. (11)
Tratándose de una investigación de tipo descriptiva y documental, donde se
analizaron a profundidad los patrones de los pacientes, interpretando apropiadamente
las características endoscópicas de estos pacientes, encontrando las principales causas
de Hemorragia Digestiva Superior, recalcando entre sus recomendaciones la
importancia de establecer protocolos diagnósticos y de manejo de estos pacientes en
los que se pueda dar paso a la minimización de los estudios innecesarios.

Bases Teóricas

Arias, F. (2006) define las Bases Teóricas como aquellas que “implican un
desarrollo amplio de los conceptos y proposiciones que conforman el punto de vista
o enfoque adoptado, para sustentar o explicar el problema planteado” (p. 107) (7) en
vista de lo cual, se pueden desglosar en las mismas lo que a continuación será
presentado.

Hemorragia Digestiva

Según Galindo, F. (2009) existen dos tipos de Hemorragia Digestiva: la

Superior (o Alta) y la Inferior (o Baja), definiendo la Hemorragia Digestiva Superior
(HDS) como:

15
 “La producida desde la faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de
Treitz). Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la originada
en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del fibroscopía
superior. La hemorragia superior alta es de alrededor de 5 veces más
frecuente que la baja. El origen gastroduodenal es el más frecuente.”
(p. 2) (1)

Mientras que la Hemorragia Digestiva Inferior (HDI) es definida por Galindo,

F. (2009) como “las producidas desde el ángulo duodenoyeuyunal hasta el ano. La
rectosigmoideoscopìa y la colonoscopía son los recursos diagnósticos más útiles” (p.
2) (1) pudiendo, a su vez, producir Hemorragia Visible o Hemorragia Oculta, términos
definidos también por Galindo, F. (2009) de la siguiente forma:

“Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por

hematemesis, melena, o hematoquexia y el origen es descubierto por
exámenes de rutina.
Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias de poca
magnitud, donde los métodos de rutina son negativos. Frecuentemente
la causa está en lesiones de intestino delgado. También se consideran
como ocultas las que no son evidentes para el paciente y o el médico,
sino por exámenes de laboratorio.” (p. 2) (1)

Por lo que se hace fundamental para el médico ser capaz de reconocer las
características clínicas que pudiera tener cualquier Hemorragia Digestiva,
especialmente considerando que las hemorragias ocultas pueden ser un motivo de
aparición de anemia en pacientes que probablemente desconocen la presencia de éstas
patologías.
Las dos causas más frecuentes de HDS son la úlcera péptica (duodenal o
gástrica) y la secundaria a hipertensión portal, representando el 50 y el 25 % de los
ingresos, respectivamente.
Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa gástrica,
angiodisplasias, síndrome de Mallory Weiss, pólipos, tumores benignos o malignos
de esófago, estómago o duodeno, lesión de Dieulafoy, esofagitis hemorrágicas
(péptica, infecciosa), úlcera esofágica (idiopática, péptica, virus), duodenitis

16
hemorrágica, fístula aortoentérica, pólipos (gástricos, duodenales o esofágicos),
tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales), hemobilia (en ocasiones, como
complicación de una biopsia hepática); hemorragia pospapilotomía (generalmente
autolimitada), wirsunorragia y seudoquiste pancreático perforado a estómago.
Mucho más escasas son las hemorragias debidas a enfermedades
hematológicas: periarteritis nodosa, púrpura de Shönlein-Henöch y otras vasculitis,
seudoxhantoma elasticum y síndrome de Ehler-Danlos, sarcoma de Kaposi y
citomegalovirus. Finalmente hay que recordar que en un 5-8 % de los ingresos por
HD no logra hallarse la causa de la hemorragia, a pesar de exámenes exhaustivos.

Úlcera Péptica

Para Galindo, F. (2009) “La úlcera gastroduodenal era la primera causa de

hemorragia, antes del advenimiento de los bloqueantes de la secreción ácida, pero
sigue siendo una causa importante conjuntamente con las lesiones agudas de la
mucosa” (p. 7). (1)
Para Cecilio, Á. y cols. (2008) “se estima que un 50% de las
hemorragias digestivas altas están provocadas por el sangrado de una úlcera
péptica, con una incidencia aproximada de 50-150 casos por 100.000 habitantes” (p.
141). (3) Gutiérrez, V. y cols. (2009) definen: “la úlcera péptica (UP) es una erosión
de la mucosa que se profundiza más allá de la muscularis mucosae, causada por un
disbalance entre los factores agresivos y defensivos” (p. 1). (12) En éste mismo orden
de ideas, exponen Ferrer, I. y cols. (2013):

“La úlcera péptica (UP) es una enfermedad heterogénea atribuible a

una serie de factores, que de forma aislada o en combinación, actúan
produciendo un desequilibrio entre los elementos agresivos y
defensivos de la mucosa gastroduodenal que conlleva a la aparición de
lesiones en el estómago y/o en el duodeno.
El término de úlcera se refiere a la pérdida de sustancia de cualquier
parte de la superficie del cuerpo humano. Así la úlcera péptica sería
aquella pérdida de sustancia que ocurre en las zonas del aparato
digestivo que están expuestas al ácido y pepsina que se secreta en el
estómago.

17
 Estas zonas son el tercio inferior del esófago, la totalidad del
estómago y el duodeno. […] La localización más frecuente de la
úlcera péptica es el duodeno, seguido del estómago. Esta pérdida de
sustancia debe, al menos, afectar a la capa muscular de la mucosa y no
sobrepasar la serosa.” (p. 4 – 5) (13)

Epidemiología de la Úlcera Péptica

Según Ferrer, I. y cols. (2013):

“Se trata de una enfermedad relativamente frecuente,

aproximadamente un 10% de la población presenta síntomas de una
úlcera péptica (UP) a lo largo de su vida y al menos un 25% de éstos
tienen complicaciones graves, que requieren asistencia hospitalaria en
muchos casos.
La prevalencia en personas infectadas por el Helicobacter pylori es
del 10 al 20%. Actualmente, debido a la mejora en las terapias
disponibles, apenas afecta a la esperanza de vida de los pacientes,
siendo su tasa de mortalidad (debido a las complicaciones) de 2 a 3
casos por 100.000 habitantes. La úlcera duodenal, como hemos
comentado, es la más frecuente, apareciendo con mayor frecuencia en
varones. Por el contrario no existen diferencias en la úlcera gástrica,
en lo que al sexo se refiere. La incidencia máxima de la úlcera
duodenal se produce entre los 55 y los 65 años, mientras que en el
caso de la gástrica esta incidencia alcanza una meseta a los 25 años en
el varón y a los 45 en la mujer.
Se calcula que aproximadamente el 50% de la población adulta, el
20% de niños menores de diez años y el 80% de las personas mayores
de 70 años, están infectados por el Helicobacter pylori.
El 25% de usuarios de AINE pueden llegar a presentar alguna
alteración. Entre un 50% y el 80% de las hemorragias digestivas
atendidas hospitalariamente presentan antecedentes de haber utilizado
AINE de manera reciente.” (p. 7) (13)

Por otro lado, mencionan Silva, C. y cols. (2014) que “se estima que casi el
20% de los individuos pueden sufrir ulceras pépticas durante su vida” (p. 20). (10)

Algo bastante conveniente a señalar es el hecho de que, como consecuencia del

18
aumento en la administración de Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE), la
incidencia de Hemorragia Digestiva Superior por Úlcera Péptica mantiene un índice
bastante importante, a pesar de la disminución de la relacionada con Helicobacter
pylori, tal como señala Calvet, X. y Almela, P. (2012):

“Aunque podría esperarse un descenso en su incidencia con relación al

tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, la HDA sigue
teniendo una incidencia y mortalidad importantes probablemente
debido al envejecimiento de la población asociado a un mayor
consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes. Según datos de
2005, la incidencia de HDA en España fue de 47 casos por 10.000
habitantes y año con una mortalidad del 5,5%.” (p. 97) (2)

También conviene citar a Montes, P. y cols. (2010), quien expresa que:

En los últimos años se han reportado una serie de cambios en la

epidemiología de la úlcera péptica. Uno de los más importantes es su
relación con la infección por Helicobacter pylori (Hp). Desde los
estudios iniciales en los que se reportaban altas tasas de infección por
Hp que alcanzaban un 90 a 100%, se ha observado una disminución
progresiva de dichos porcentajes. […] Estudios recientes señalan
frecuencias que oscilan entre 70% y 75%. Entes de diversos países
señalan frecuencias de infección menores. (p. 41) (13)

Además, en cuanto a cifras específicas, Montes, P. y cols. (2010) explican lo

siguiente:

“Las úlceras pépticas no asociadas a infección por Hp se reportan cada

vez con mayor frecuencia en diversas series a nivel mundial. Así, por
ejemplo, reportes provenientes de Estados Unidos señalan frecuencias
entre 30% y 37%, y en algunos casos ésta llega a ser tan alta como
61%.
[…]
Al estudiar las características de estas úlceras pépticas no asociadas a
infección por Hp encontramos un predominio en el sexo masculino,
así como una mayor frecuencia en pacientes ancianos. Esto coincide
con reportes previos en los que se sugieren causas que explicarían este
fenómeno: la presencia de mayor comorbilidad y el uso de
aintiinflamatorios no esteroideos en este grupo etario.” (p. 43) (13)

19
 Otro aspecto de gran relevancia en la Úlcera Péptica, en función de ser el
causal de la mayor morbimortalidad es el inherente a las complicaciones que puedan
presentarse, su epidemiología, según Cecilio, Á. (2008) es:

“En las décadas de los ochenta y los noventa se estimaba que hasta un
35% de los ulcerosos presentaban complicaciones. A pesar de las
mejoras en el conocimiento, manejo y tratamiento de esta enfermedad
y del descenso global de la incidencia de la enfermedad ulcerosa
péptica, el riesgo de complicaciones graves se mantiene inalterable,
que se estima en torno a un 1-2% anual por paciente.” (p. 141) (3)

Factores de Riesgo

En cuanto a los Factores de Riesgo que pueden condicionar a la aparición de

Úlcera Péptica y, como consecuencia, Hemorragia Digestiva Superior, explican Silva,
C. y cols. (2014) que:

“Siendo responsables varios factores tales como el estrés, dieta,

tabaco, alcohol y cierto tipo de fármacos como los AINEs. Existen
diversos factores de riesgo que permiten predecir si el tratamiento con
AINES puede inducir gastrolesividad. Básicamente se distinguen los
factores de riesgo ligados al paciente (edad, comorbilidades o
antecedentes de complicaciones gastrointestinales) y los que dependen
del tipo de AINE administrado, así como de la dosis y duración del
tratamiento.” (p. 20) (10)
A esto se puede agregar lo expuesto por Buritacá, V. y cols. (2005), quienes
hacen mención a que:

“Característicamente se ha podido distinguir una mayor presencia de

úlceras duodenales en grupos de edad entre los 25 - 75 años y úlceras
gástricas entre los 55 - 65 años aunque no son exclusivas de cada
grupo de edad, sin embargo se ha relacionado la aparición de éstas con
los nuevos estilos de vida poblacionales de los tiempos actuales.” (p.
46) (15)

20
 Ello evidencia que la úlcera, según el grupo etario que se estudie, está
condicionada por ciertos factores que intervienen en su aparición, haciendo
indispensable la implementación de medidas que permitan reconocer las
características de los factores de riesgo según grupo etario, especialmente el riesgo
asociado al consumo de Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE).
Por otro lado, los factores que inciden en la aparición de complicaciones en
pacientes con Úlcera Péptica son, según Gutiérrez, V. y cols. (2009):

“• El creciente stress social y laboral.

• El consumo de AINES, antiagregantes y anticoagulantes, cada vez
más frecuente entre los ancianos.
• La automedicación hace crónicas algunas Úlceras Pépticas (UP), que
con un adecuado tratamiento médico, se hubieran curado en los
períodos iniciales de la enfermedad.
• El aumento de internados en Unidades de Terapia Intensiva, que
presentan complicaciones de una UP preexistente en el transcurso de
una enfermedad grave (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
insuficiencia renal o hepática, quemaduras, sepsis, síndrome de falla
multiorgánica, etc.).
• La población con insuficiente cobertura médica, y por lo tanto
subestudiadas y subtratadas.” (p. 1) (12)

Evaluación Médica del Paciente con Hemorragia Digestiva Superior

Antecedentes, Síntomas y Signos: Para el estudio de todo paciente con

Hemorragia Digestiva Superior, conviene evaluar, ante todo, los antecedentes que el
mismo pudiera tener y que condicionen la aparición de la enfermedad, así como
cualquier síntoma y/o signo que haya notado el paciente previo a acudir a consulta
médica, por tal motivo, es de vital relevancia realizar la anamnesis según describe
Galindo, F. (2009):

“La anamnesis y examen físico permiten en la mayor parte de los

casos valorar la magnitud de la hemorragia y la causa de la misma.
La edad tiene importancia porque guarda, frecuentemente, relación
con la causa. Los antecedentes de una cirrosis, de úlcera
gastroduodenal o de otras enfermedades condicionantes de

21
 hemorragia, la ingesta de anticoagulantes o antiagregantes como la
ingesta de AINES, o de vómitos previos a la hemorragia, hablan a
favor de una hemorragia alta. […]
Se deberá interrogar si hubo hematemesis y la cuantía de la misma. El
dolor abdominal puede observarse y orientar el diagnóstico como
ocurre en úlceras pépticas.” (p. 3) (1)

Explican Ferrer, I. y cols. (2013) en lo relativo a los Síntomas y Signos

característicos en un paciente con Úlcera Péptica que:

“Clásicamente se ha considerado un patrón clínico típico de la

enfermedad ulcerosa, que consistía en la presencia de ardor, “hambre
dolorosa” o molestia epigástrica que aparecía de una a tres horas tras
las comidas, período en el que los alimentos ya han sido evacuados y
por tanto no tamponan la acidez gástrica. También se consideraba
típicamente que la sintomatología se aliviaba con la nueva ingestión o
con la toma de alcalinos.
Los síntomas típicos son ardor y dolor localizado en el epigastrio, que
despierta por la noche y evoluciona por temporadas. El paciente
ulceroso puede tener además nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento,
hinchazón abdominal, alteración del ritmo intestinal, flatulencia,
meteorismo, pirosis, pesadez gástrica, sensación de gases, anorexia,
pérdida de peso y anemia.
Es imposible y resulta improcedente tratar de distinguir clínicamente
la úlcera gástrica (UG) de la duodenal (UD). Existen algunos matices
irrelevantes, como es la mayor frecuencia del dolor nocturno en la
duodenal o la celeridad con la que cede el dolor con la ingestión pero
en la mayoría de los casos resulta difícil distinguirla en base a su
sintomatología.
Clásicamente se describen dos tipos de ritmo ulceroso: un ritmo
estacional y otro horario. Durante el día los enfermos alternan
periodos de relativa calma con otros de dolor insoportable soliendo
coincidir con los periodos de hambre.
El brote ulceroso es más frecuente en el otoño y algo menos en la
primavera, tendiendo espontáneamente a la remisión en 2-2.5 meses,
dejando al enfermo casi asintomático el resto del año. Sin embargo se
comprueba que este patrón típico, clásico de la enfermedad ulcerosa se
va a presentar sólo en el 50-75% de los casos de úlcera duodenal, y en
menos del 50% de los casos de úlcera gástrica.
Los síntomas no siempre dependen de la dosis de AINE o la existencia
de Helicobacter pylori, ni indican necesariamente la presencia de
daño en la mucosa. Se asocia también a algunas enfermedades
crónicas como son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

22
 (EPOC), la insuficiencia renal crónica, la cirrosis hepática y la artritis
reumatoide.
Por otra parte es importante considerar que esta sintomatología
“clásica” también se puede presentar en otras enfermedades como la
enfermedad por reflujo y la dispepsia funcional. Al explorar al
paciente con enfermedad ulcerosa habitualmente no se encuentran
datos de interés, salvo que el paciente presente dolor a la palpación
profunda de la región epigástrica.
Por tanto podemos decir que en muchos casos los síntomas con los
que se presenta la enfermedad ulcerosa son inespecíficos, por lo que
es necesario establecer un diagnóstico diferencial con varias entidades,
fundamentalmente con la dispepsia funcional, el cáncer gástrico y la
enfermedad por reflujo.” (p. 13 – 14) (13)
Examen Físico: A todo paciente debe realizársele un examen físico
minucioso, especialmente en el caso de aquellos que ingresen por presentar anemia y
se desconozca la causa de la misma, así como permite determinar la magnitud de la
Hemorragia, por tal motivo conviene citar a Galindo, F. (2009) quien explica
brevemente los aspectos importantes en el examen físico de un paciente con sospecha
de Hemorragia Digestiva Superior:

“El examen físico nos permite valorar en principio la cuantía de la

hemorragia y aportar datos que contribuyen al diagnóstico causal.
La posición del paciente es importante. En hemorragia leve el paciente
puede estar de pie, en la moderada estar en decúbito pero al pasar a la
posición de sentado o de pie, está mareado, mientras que en las
hemorragias graves el decúbito es obligado. Sumado a la frecuencia
del pulso y de la respiración, caída de la presión arterial, se tendrá una
evaluación rápida para comenzar con las medidas de reanimación.
La palidez de piel y mucosas, como así también el relleno capilar a la
compresión digital también sirven para valorar la hemorragia. Este es
inexistente en la hemorragia masiva y lenta en las formas graves.
[…]
Es importante el examen de lo eliminado por hematemesis y melena.
Cuando la cantidad de hematemesis es grande valorar la pérdida.
Tener presente que cuando es pequeña puede ser debido a que la
sangre puede seguir al peristaltismo normal.
[…]
La evacuación intestinal también deben observarse. Si la materia fecal
es marrón es improbable que se trate de una hemorragia digestiva
grave. La presencia de sangre roja u oscura o de melena indica una
hemorragia importante. En caso de hematemesis con sangre, como

23
 borra de café, y que no se exterioriza macroscópicamente en materias
fecales (puede haber sangre oculta) indica que la hemorragia no es
grave.” (p. 3) (13)

Paraclínicos Empleados

Los Estudios Paraclínicos siempre permiten confirmar las sospechas que el

médico pudiera tener en cuanto a la patología que esté presentando el paciente,
especialmente en aquellos casos en que las características pudieran ser dudosas, por
lo que conviene citar a Galindo, F. (2009), quien explica que:

“El diagnóstico de la lesión se hace en base a los antecedentes clínicos

y los estudios por imágenes. Es conveniente clasificarlas en alta o
baja. La existencia de hematemesis o sangre obtenida por medio de
una sonda nasogástrica hablan de hemorragia alta. La
esofagogastroduodenoscopía establecerá una lesión causal o descarta
una lesión esófagogastroduodenal. En una hemorragia de origen no
precisado siempre es aconsejable comenzar por la endoscopía alta
dejando la colonofibroscopía en segundo término.” (p. 4) (1)

Respecto a los Paraclínicos Específicos que amerita un paciente según su

condición clínica, en relación a la posibilidad de que el causante de la enfermedad sea
infeccioso (H. pylori) o medicamentoso (por consumo de Antiinflamatorios No
Esteroideos (AINE)), Explican Ferrer, I. y cols. (2013) que para H. pylori se debe
emplear lo siguiente: (13)

- Pruebas serológicas.
- Prueba del aliento de urea marcada con carbono C13.
- Endoscópia.
- Test rápido de la ureasa.
- Radiología baritada.

En cuanto a los Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) es fundamental

evaluar: (13)

24
 - Presencia de anemia, determinación de recuentos, Hb, VCM y la
sideremia.
- Test de sangre oculta en heces.
- Recuento de hematíes marcados con Cr51 para estimar las pérdidas
hemáticas crónicas y leves en relación con el uso prolongado de
Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE).
- Medición de la actividad de la ciclooxigenasa.
- Estudio de los salicilatos séricos.
- Niveles séricos de pepsinógeno (Pg) como marcador de riesgo.
- Endoscopia.
- Radiología baritada.

Deben indicarse una serie de laboratorios, conviene desglosar éste punto

según Galindo, F. (2009):

“Son importantes: el hemograma incluyendo el hematocrito y

determinación de hemoglobina, plaquetas y pruebas de coagulación
(Tiempo de coagulación, sangría, protrombina, KPTT, recuento de
plaquetas y otras según los antecedentes). Estas pruebas sirven para
evaluar la hemorragia y el tratamiento, siempre unidas al criterio
clínico.
Hematocrito. Cuando la hemorragia es reciente disminuye la volemia
pero el hematocrito no se modifica, recién cuando pasan líquidos del
medio intersticial se observa una disminución que guarda relación con
la sangre perdida. Esto se evidencia 24 a 72 horas después. El control
del hematocrito siempre es útil para el evaluar el seguimiento y
repuesta al tratamiento.
Hemoglobina. Su descenso guarda relación con la anemia y es útil su
determinación para conocer la evolución y tratamiento de la
hemorragia. No se recomienda transfusiones con hemoglobina
superior a 10 g/dL, pero sí cuando es inferior a 7 g/dL. La indicación
final de transfusión de sangre será el resultado de una evaluación
clínica.
Los pacientes que vienen con una anemia crónica anterior, aparte de
una Hemoglobina baja, pueden tener el volumen corpuscular medio

25
 disminuido lo que sumado a una ferritina baja, habla del déficit de
hierro.
Grupo sanguíneo AB0 y Factor Rh. Necesario en caso de
administrarse sangre o glóbulos rojos.
Nitrógeno ureico. El pasaje de sangre al intestino, por la acción de las
bacterias, da lugar a la producción de urea que al ser absorbida
aumentado los niveles en sangre. Este aumento no se correlaciona con
la creatinina sérica.
Ionograma. Necesario por los cambios que pueda haber (por vómitos,
diarreas, etc.) y efectuar las correcciones necesarias.
Pruebas de función hepática y de coagulación. Especialmente en
pacientes con antecedentes de hepatopatías y o hipertensión portal.”
(p. 4) (1)

Endoscopia: La endoscopía es el procedimiento más útil para el diagnóstico,

tratamiento y pronóstico de la Hemorragia Digestiva Superior. Es importante que el
endoscopista este equipado para poder tratar la lesión (videoendoscopio terapéutico),
evitando un nuevo estudio y mejorando el pronóstico. El estudio debe efectuarse en
cuanto el paciente ha sido reanimado (es decir, cuando se han administrado las
medidas iniciales que permitan estabilizarlo) y si esto no se logra porque la
hemorragia es activa, de gran magnitud, o con alteraciones del estado mental, se
realizará la endoscopía previo lavado del estómago con una sonda de calibre
adecuado para extraer coágulos y se tomarán las precauciones sobre las vías
respiratorias, siendo en estos casos graves, necesaria la intubación. Calvet, X. y
Almela, P. (2012) describen éste estudio como Gastroscopia y su explicación
concreta es la siguiente:

“Para el manejo adecuado de la HDA es necesario disponer de

gastroscopia urgente 24 h al día y de un endoscopista capacitado en
técnicas de hemostasia endoscópica. Es necesario también disponer de
profesionales de enfermería experimentados para la preparación y
asistencia en la endoscopia terapéutica.
En general, la endoscopia debe realizarse dentro de las 24 h tras el
ingreso. Permite la estratificación del riesgo de recidiva y el
tratamiento endoscópico de los pacientes de alto riesgo. En pacientes
con síndrome coronario agudo o con sospecha de perforación puede
ser necesario diferir la endoscopia.

26
 La endoscopia muy precoz (< 12 h) podría inducir estancias más
cortas y costes más bajos y reducir la necesidad de transfusión y la
estancia hospitalaria en pacientes con signos de hemorragia grave. Las
variables que aconsejan endoscopia muy precoz son: aspirado de
sangre fresca por sonda nasogástrica, inestabilidad hemodinámica, Hb
< 80 g/l y recuento de leucocitos > 12 x 109/l.” (p. 100) (2)

Escala de Forrest para Hemorragia Digestiva Superior (HDS)

Secundaria a Úlcera Péptica

Para determinar el manejo de la Hemorragia Digestiva Superior (HDS), es

indispensable reconocerla tempranamente y realizar el diagnóstico correspondiente,
ello permitirá agrupar a los pacientes en grupos de riesgo y determinar la conducta a
seguir, así como estimará el pronóstico de la enfermedad (Tabla 1):

Tabla 1: Escala de Forrest para Diagnóstico y Pronóstico de la Úlcera Péptica.

Tipos Forrest de Característica Recurrencia Tratamiento Conducta
Úlcera Hemorrágica Quirúrgico
I) Activa
I-A Vaso Sangrante 52% 50% Unidad de
Terapia y
I-B En Napa Hemostasia
II) Reciente

II-A Vaso Visible 41% 33% Control e

Internación
II-B Con Coágulo 20% 10% Corta

II-C Mancha Blanca 7% No Alta más Pronta

Pigmentaria
III) Sin Estigmas Fondo limpio 1% No Puede ser dado
de Sangrado de alta
Reciente
Fuente: Galindo, F. Hemorragia Digestiva. En: Cirugía Digestiva. 2009; I-126. (1)

En el grupo I la hemorragia es activa y si bien la posibilidad de tratamiento

endoscópico es factible tienen un índice de resangrado elevado y de necesidad de
tratamiento quirúrgico. La hemorragia activa puede ser de un vaso sangrante (IA) o
en napa (IB). Deben ser atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos y si se

27
efectúa tratamiento médico debe estar internado varios días (=o> 5 días) por la gran
posibilidad de resangrado.
En el grupo II tenemos tres posibilidades: IIA con vaso visible. IIB con
coágulo y IIC con mancha blanca pigmentaria. La existencia de un vaso visible
también puede realizarse en forma más precisa con eco doppler. Si el estudio es
negativo el peligro de hemorragia es menor. La hemostasia con tratamiento médico
en IIA se obtuvo en el 58% y en el IIB en el 92%. La internación de estos pacientes
es más corta que en el grupo I (alrededor de 3 días).
Los pacientes del grupo III que no tienen estigmas de hemorragia reciente
serán tratados por su úlcera sin necesidad de internación.

Factores Clínicos con Carácter Pronóstico

Los parámetros clínicos que tienen valor predictivo con respecto al curso
evolutivo y a la mortalidad de la HD son los siguientes:

 Edad > 60 años. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida
media hace que ingresen pacientes con edad más avanzada. El 73 % de
la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 años.
 Shock hipovolémico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del
paciente está en correlación con una mayor mortalidad y recidiva
hemorrágica.
 Recidiva hemorrágica: la mortalidad está en relación directa con la
propia recidiva. La enfernedad asociada grave (especialmente
insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal y hepática) empeora el
pronóstico de los pacientes.

28
 Factores Endoscópicos con Carácter Pronóstico

Los parámetros endoscópicos que tienen valor predictivo sobre la evolución

de la hemorragia, especialmente en los pacientes con HD secundaria a úlcera, son los
siguientes:
- Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva
hemorrágica del 85 %). Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada,
roja, azul o púrpura, situada en el fondo del cráter ulceroso). Se trata de la
propia arteria que hace prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un
coágulo rojo taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrágica
del 35-55 %).
- Coágulo rojo taponando la lesión (frecuencia de recidiva hemorrágica
del 25 %).
- La ausencia de los signos endoscópicos arriba citados, así como la
presencia de manchas oscuras, puntos rojos o coágulos oscuros, nos indican
un bajo potencial de recidiva hemorrágica que se sitúa alrededor del 5-7 %.

Clasificación evolutiva de la hemorragia digestiva:

Hemorragia limitada. Presencia durante más de 12 horas de:

Ausencia de signos externos de hemorragia.
Estabilidad hemodinámica y del hematócrito.
Hemorragia persistente o recidivante. Signos de hemorragia
con:
Repercusión hemodinámica (TA <100 mmHg y FC
>100 pppm) o,
Descenso del hematócrito 6 puntos o más en 24 horas, o
pérdidas menores durante más de 2 días.

Métodos de Diagnóstico

29
 El método diagnóstico habitual es la endoscopia alta y con menor frecuencia
la arteriografía, la enteroscopia, la gammagrafía y la endoscopia peroperatoria.

Arteriografía:
La indicación de la arteriografía se halla limitada a aquellos pacientes con
HDS que presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen
por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un
diagnóstico de la lesión. Para que esta técnica sea rentable, desde un punto de vista
diagnóstico, es condición imprescindible que al inyectar el contraste se esté
produciendo una extravasación sanguínea activa en una cantidad mínima de 0,5
ml/min.
La arteriografía, además de su valor diagnóstico, también puede tener una
utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante; para ello se debe practicar
primero una arteriografía selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se procede
a la embolización de éste mediante gelfoam o esponja de gelatina. Una indicación
clara de esta técnica es el caso de hemobilia, aparecida como complicación de una
biopsia hepática.

Enteroscopía:
Se realizará cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por
gastroscopía y del colon por colonoscopia. Es una técnica delicada y precisa de
sedación del paciente. Además, nos permitirá visualizar el intestino delgado.

Gammagrafía Marcada con Tecnecio:

En esta exploración la acumulación del radioisótopo en el lugar de la
hemorragia puede ser detectada por el contador gamma. Se utilizará en aquellos casos
de HD de origen no aclarado.

Gastroscopia:

30
 Deberá practicarse a todos los pacientes con HDS confirmada por la presencia
de hematemesis y/o melenas o salida de sangre por la sonda nasogástrica. Se
procurará realizarla precozmente, una vez se haya logrado remontar al paciente y
cuando éste se encuentre estable hemodinámicamente. Siempre que sea posible se
efectuará con sedación del paciente.
La realización de una endoscopia urgente y el momento preciso para llevarla a
cabo se sopesarán cuidadosamente en pacientes con síndrome de deprivación
alcohólica o enfermedades asociadas graves, tales como insuficiencia respiratoria,
cardíaca o de miocardio reciente. El informe endoscópico deberá describir: tipo,
tamaño y localización de las lesiones; estigmas de hemorragia reciente; presencia o
ausencia de sangre fresca o digerida en el tracto digestivo explorado.
La gastroscopía urgente debe realizarse en el plazo más breve posible, ya que
existe una correlación directa entre la eficacia del diagnóstico endoscópico y el
tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia.

Momento de la Endoscopia

La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de

los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Sin embargo, el mejor momento
para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la
posibilidad de un adecuado diagnóstico, sino también una adecuada acción
terapéutica si está indicada. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de
los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal, se detiene
espontáneamente.
Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados
intermedios y monitorizado cuidadosamente; si en las próximas horas se observa que
el paciente se estabiliza hemodinámicamente, será muy útil darle agua por boca, de
manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las
próximas 8 ó 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente
se mantiene inestable hemodinámicamente, dependiendo de volumen, con tendencia a

31
la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre
fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinámica, ese paciente requerirá una
endoscopía inmediata.
Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto
sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra
hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido.
Existen causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta, estas causas
más frecuentes son:
 Ulcera duodenal.
 Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa
gástrica).
 Várices esofágicas.
 Ulcera gástrica.
 Mallory-Weis.
 Causas raras: fístulas biliodigestivas, malformaciones vasculares,
úlceras de boca anastomótica, ca. gástrico.

Pacientes deben ser Tratados Endoscópicamente

Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un

paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. Entre
los elementos clínicos los más importantes están:

1. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta: Aquellos

pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de
Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más
posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han
tenido sangramiento de tanta magnitud.
2. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente:
Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del

32
 sangramiento, y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que
la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando.
3. Patologías asociadas: Los pacientes que tienen daño hepático
crónico e insuficiencia renal crónica asociada, alteraciones de la coagulación o
enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener
su sangramiento.
4. Sangramiento intrahospitalario: Aquellos pacientes que presentan
una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de
Cuidados Intensivos, por infarto del miocardio, diálisis, conectados respirador
mecánico, etc.), tienen más posibilidades de no detener su sangramiento, o
seguir sangrando.

Factores Endoscópicos de Predicción de HDS

Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden

relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o
detención espontánea de este. Los criterios más importantes a utilizar son:

1. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial: Este tipo de

situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento
continúe, por lo tanto, tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si
al momento de la endoscopía el que está practicando el procedimiento tiene la
capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo.
2. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía: Este tipo de
sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior, sin
embargo, igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de
tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. Desde un punto de
vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una

33
 ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los
bordes inflamatorios de una lesión ulcerada, sin embargo, en ambos casos hay
acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible
tratar estos pacientes.
3. Presencia de un coágulo sobre la úlcera: Cuando se encuentra un
coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el
sangramiento, lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de
ese coágulo, si esto se logra lanzando agua, se va a observar la base de la
ulcera con claridad, si se observa que la úlcera está limpia, sin ningún signo en
su superficie, no hay ninguna terapia endoscópica necesaria. En el otro
extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad, debe dejárselo
en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas. Si el coágulo
es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de
lesiones que tienen distintos significados pronósticos, y por lo tanto distintas
implicancias terapéuticas.
4. Vaso visible: Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el
fondo de una úlcera, (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal
visible en el fondo de la úlcera), sino que corresponde a un pequeño coágulo
que está ocluyendo en forma de un tapón, un orificio de una arteriola que está
pasando por el fondo de la úlcera. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene
las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento
endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar.

Conducta Médica Inicial ante Hemorragia Digestiva Superior

Antes de administrar algún tipo de tratamiento, se debe tomar en

consideración la necesidad de conocer las condiciones hemodinámicas del paciente,
por lo tanto, es adecuado citar lo descrito por Galindo, F. (2009) en cuanto a éste
punto en particular:

34
 “El médico debe tratar los trastornos hemodinámicos provocados por
la pérdida sanguínea, hacer el diagnostico causal, detener la
hemorragia y tratar su causa y si es posible prevenir su recurrencia.
El primer paso es clasificar, sin pérdida de tiempo y con los elementos
clínicos a su alcance si la hemorragia es leve, moderada, grave o
masiva. Estas dos últimas requieren la reposición de la volemia con
soluciones con cristaloides mientras se tipifica el grupo sanguíneo y se
repone la sangre. Los pacientes con hemorragia grave o masiva deben
ser atendidos en unidades de cuidados intensivos. Para mejorar el
diagnóstico y seguimiento de la terapéutica es conveniente el control
de la diuresis, de la presión venosa central, monitoreo de la función
cardiaca y respiratoria, mientras se efectúan análisis de laboratorio de
rutina incluyendo hematocrito, recuento de glóbulos, plaquetas,
hemoglobina y estudio de la coagulación. Debe tenerse presente que
siempre existe la posibilidad que requiera cirugía.
La corrección de las condiciones hemodinámicas, dentro de valores
aceptables con la vida, es prioritario al diagnóstico lesional. No
obstante, hay casos desesperantes, afortunadamente menos frecuentes
por el avance de la terapéutica endoscópica, de hemorragias masivas
en que los pacientes deben ser perfundidos por varias vías y ser
tratados de urgencia por el cirujano según el diagnóstico probable que
se tenga.” (p. 3) (1)

El tratamiento específico es bastante extenso, pero inicialmente debe ser

tratado el paciente desde el punto de vista general, permitiendo posteriormente un
manejo avanzado según las necesidades específicas del enfermo, respecto a ello
Galindo, F. (2009) explica:

“Los pacientes con hemorragia grave e inestables hemodinamicamente

deben ser tratados en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Es
importante la introducción de 1 ó 2 catéteres endovenosos y la
administración inmediata de soluciones coloidales (Solución
fisiológica o Ringer). La administración de oxígeno con máscara o
cánula nasal es útil hasta que se logra equilibrar al paciente.
La administración de inhibidores de la bomba de protones es útil en
hemorragias digestivas altas sobre todo por úlceras y otras que
también se ven afectadas con pH bajos, dosis de 40 a 80 mg/día
(omeprazol) contribuyen a mantener el ph >6.
El control evolutivo se efectúa valorando varios parámetros:
monitoreo de la diuresis para lo que se colocó sonda vesical en las
formas graves; controlar la presión venosa central sobre todo en

35
 pacientes con enfermedad cardiovascular; monitoreo de la función
cardíaca y de la oxigenación periférica.
Las transfusiones de sangre tienen ventajas y desventajas por lo que su
indicación requiere un análisis clínico del caso, su evolución y de los
análisis de laboratorio.
En sujetos jóvenes puede mantenerse un hematocrito de 20 a 25%
mientras en edad avanzada se requiere mantener el hematocrito más
elevado (= ó >30%). En pacientes con hipertensión portal no es
conveniente pasar de 27 a 28%. Los valores de hemoglobina también
son útiles de tener en cuenta. No es recomendable transfusiones de
sangre cuando la Hb es superior a 10g/dl, pero sí, cuando el valor es
inferior a 7 g/dl. En general se prefiere la administración de glóbulos
rojos reservándose la sangre entera en pacientes con hemorragia muy
importante. Es también de utilidad la evaluación de otros factores, si
la hemorragia continua o no, la edad del paciente dado que los
mayores toleran peor la anemia, las enfermedades agregadas y sobre
todo el estado cardiovascular previo.
La administración de plasma fresco y o plaquetas está indicado en
pacientes con problemas de la coagulación. Los que han recibido
varias unidades (10) de glóbulos rojos también requieren la
administración de plasma (>3000ml).
El objetivo es lograr una buena perfusión periférica, una PVC entre 5-
12 ml de agua, diuresis > 0,5 ml/kg/h (30 ml/h), presión arterial
sistólica > 100 mmHg y frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto.
El control evolutivo de todas estas variables son las que permiten
saber si el tratamiento es satisfactorio o no. Si la hemorragia continúa
y las medidas de sostén hemodinámica son insuficientes resulta más
perentorio encarar concomitantemente el tratamiento de la lesión
sangrante.” (p. 4 – 5) (1)

También respecto al Manejo Inicial, exponen Gallach, M. y cols. (2013) que

paso a paso se debe ejecutar lo siguiente:

“1. Colocar 2 vías periféricas gruesas que permitan la infusión rápida

de cristaloides (reposición de volemia) o derivados sanguíneos si es
necesario.
2. Se obtendrá una analítica (hemograma, pruebas de coagulación,
función renal e ionograma y función hepática).
3. Se cursará reserva de sangre (al menos 2 concentrados de hematíes).
4. Reponer la volemia con cristaloides. No hay evidencia de que los
coloides sean superiores al suero fisiológico, por lo que se recomienda
la utilización de este último.
5. Indicar dieta absoluta.” (p. 475) (7)

36
 Además, estos Gallach, M. y cols. (2013) también indican como Criterios de
Transfusión los siguientes:

“1. En pacientes con evidencia de hemorragia masiva y shock, el

hematocrito no refleja el grado de pérdida hemática. En estos
pacientes se recomienda administrar conjuntamente concentrados de
hematíes y cristaloides hasta estabilizar al paciente.
2. En pacientes estables sin patología cardiovascular ni hemorragia
activa, con hemoglobina igual o inferior a 7 g/dL, se recomienda
transfusión para mantener la hemoglobina entre 7 y 9 g/dL. Sin
embargo, en pacientes jóvenes, sin patología de base,
hemodinámicamente estables y sin evidencia de sangrado activo,
puede mantenerse conducta expectante con cifras de hemoglobina
inferiores a 7, si la anemia está bien tolerada.
3. En pacientes con patología cardiovascular y/o hemorragia activa
con hemoglobina igual o inferior a 10 g/dL, se requiere realizar una
transfusión para mantener la hemoglobina mayor a 10 g/dL.” (p. 476)
(8)

Respecto a la Corrección de Trastornos de la Coagulación, Gallach, M. y

cols. (2013) también hacen una importante mención expresando que:

“Las recomendaciones para los dicumarínicos son:

1. INR con niveles supraterapéuticos: se recomienda la corrección de
la coagulación hasta conseguir niveles terapéuticos incluso antes de
intervenciones diagnóstico-terapéuticas como la endoscopia. La
corrección se realizará de manera urgente con plasma fresco
congelado (10 ml/kg) o concentrado de factores protrombínicos en
caso de hemorragia activa e inestabilidad hemodinámica. En caso
contrario, si la hemorragia no es activa, puede administrarse vitamina
K (2 viales e.v. dosis única).
2. INR en intervalo terapéutico: no hay evidencia sobre la utilidad de
corregir la anticoagulación. No se han demostrado diferencias en la
tasa de recidiva hemorrágica, cirugía o mortalidad de estos pacientes
cuando se compara corregir con mantener la anticoagulación
adecuada. En estos casos, se debe individualizar el riesgo-beneficio de
suspender el tratamiento anticoagulante. En todo caso, la presencia de
un INR dentro del rango terapéutico no debe retrasar la gastroscopia
en fase aguda. Debe valorarse el riesgo-beneficio de mantener la
anticoagulación en todos los pacientes. Se recomienda, como medida
general, revertir la anticoagulación con dicumarínicos y mantener

37
 dosis plenas de heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante la
fase aguda de la hemorragia.” (p. 476) (8)

En cuanto al Tratamiento Farmacológico Preendoscópico, Gallach, M. y cols.

(2013) enfatizan que:

“Respecto al uso de procinéticos (metoclopramida/eritromicina vía

endovenosa):
1. No deben indicarse de forma sistemática antes de la gastroscopia.
2. La eritromicina endovenosa podría ser útil en pacientes
seleccionados –aquéllos con hemorragia masiva y aspirado hemático–
para aumentar el rendimiento diagnóstico de la gastroscopia urgente.
La indicación más clara es previamente a una segunda endoscopia en
pacientes en los que la sangre en el estómago impidió la adecuada
visualización de la lesión sangrante.
Respecto al uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) vía
endovenosa (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol,…):
1. Su administración endovenosa antes de la gastroscopia disminuye el
sangrado activo, la necesidad de tratamiento endoscópico y la estancia
media del paciente.
2. Su administración no debe retrasar la gastroscopia.
3. Es especialmente importante administrar el IBP endovenoso si se
prevé que la endoscopia no se realizará de manera inmediata.
4. La dosis inicial no está clara, dada la falta de estudios aleatorizados.
La dosis recomendada es un bolo de 80 mg de IBP endovenoso.
5. La administración de un bolo de 80 mg IBP endovenoso debe
seguirse de perfusión de 8 mg/h disuelto en suero fisiológico
(precipita en suero glucosado). Debe cambiarse la perfusión cada 12
horas debido a la baja estabilidad de la molécula en solución. El único
estudio aleatorizado utilizó esomeprazol, por lo que se desconoce si
otros IBP serán igualmente eficaces.” (p. 477) (8)

Tratamiento No Quirúrgico de la Lesión Sangrante

Galindo, F. (2009) da una noción bastante acertada de ello, explicando que lo

mismo debe realizarse por medio de la Endoscopia de la siguiente forma:

“Hay consenso que primero debe encararse el tratamiento médico de

la lesión sangrante y el quirúrgico queda reservado ante la
imposibilidad o fracaso de medidas mininvasivas.

38
 La endoscopia no sólo es la base del diagnóstico sino también es de
primera elección en el tratamiento. Los medios empleados pueden
considerarse en tres grupos:
a) Inyectables que contribuyen a provocar vasoconstricción, esclerosis
y hemostasia; localmente como la epinefrina, alcohol, etanolamina,
polidacanol, trombina, fibrina;
b) agentes térmicos como la electrocoagulación mono y bipolar, la
coagulación con argón plasma, láser;
c) medios mecánicos como los hemoclips, sutura, ligadura de bandas o
endoloop.
La embolización arterial requiere que la cateterización de un vaso
afluente a la lesión sangrante inyectando gelatinas reabsorvibles, de
espirales mecánicos (coils) o cianocrilato. Se recurre a este
procedimiento cuando la endoscopía terapéutica ha fracasado o no está
indicada como ocurre en los órganos macizos. Requiere de personal
entrenado y equipos adecuados de radiología, no siempre disponibles
en tiempo y forma. En general los resultados publicados logran la
hemostasia en alrededor del 80%, el resangrado en el 20% y baja
mortalidad.
No puede dejar de desconocerse que la embolización en órganos
huecos como el colon e intestino delgado puede dar lugar a necrosis y
perforación por lo que se prefiere ir a la resección quirúrgica.” (p. 5)
(1)

Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico de la Úlcera Péptica dependerán de

las condiciones en que se encuentre el paciente, por tanto, es fundamental conocer
dichas indicaciones, dadas por Galindo, F. (2009):

“- Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades

o más de sangre en 24 horas.
- Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere una reposición
de 2 unidades de sangre por día durante 4 o más días.
- El fracaso de la endoscopía y o embolización de detener una
hemorragia activa ya sea vaso sangrante o en napa.
- El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la
hemorragia.
- El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un
paciente en que las medidas de tratamiento no fueron satisfactorias y

39
 que tiene una gran probabilidad del fracaso de un nuevo tratamiento
médico.
- Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor
incidencia de sangrado y el retardo del tratamiento quirúrgico
incrementa la morbilidad y mortalidad.
- Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida
que no pueda ser compensada.” (p. 5) (1)

Tratamiento Quirúrgico en General del Paciente con Hemorragia Digestiva

Para Galindo, F. (2009) el tratamiento quirúrgico que debe emplearse para

cualquier paciente con Hemorragia Digestiva, en caso de ser necesario, es:

“La cirugía por laparotomía sigue siendo la vía más empleada. La

laparoscopía es empleada en algunos servicios en la exploración
abdominal de hemorragias sin diagnóstico.
Es necesario contar con existencia de sangre para una reposición
adecuada, la colaboración de un endoscopista en caso necesario, y
tener los elementos apropiados para hacer una enteroscopía
intraoperatoria si fuera necesaria.
El control del anestesista es importante como la atención
postoperatoria en una Unidad de Cuidados Intensivos. La incisión
mediana, por su rapidez y posibilidad de explorar todo el abdomen, es
la más utilizada.
[…]
Siempre es conveniente la exploración total por la existencia de
lesiones múltiples.
[…]
El tratamiento quirúrgico en general es la resección de la lesión
sangrante los criterios clásicos para lesiones benignas o malignas.
[…]
La gravedad de la hemorragia y la imposibilidad de tener un
diagnóstico preciso obligan al cirujano a tomar una decisión a ciegas.”
(p. 6) (1)

Medidas Higiénico Dietéticas en el Paciente con Úlcera Péptica

Ferrer, I. y cols. (2013) describen ampliamente éste particular de la siguiente

forma:

40
- “Abstenerse de bebidas alcohólicas, pues en concentraciones
elevadas lesionan la barrera mucosa del estómago y ocasionan
gastritis, aunque no existen pruebas que demuestren que favorezcan
las recidivas, si bien algunos autores han demostrado que su
consumo retarda su cicatrización.
- Abstenerse de café y té. Tampoco existe evidencia que interfiera en
la cicatrización, aunque es un estimulante de la secreción gástrica,
favoreciendo la sintomatología de reflujo gastroesofágico. Aún no
se ha demostrado un riesgo aumentado de presentar enfermedad
ulcerosa en los consumidores habituales o excesivos de café. Por
esta razón, e igual que ocurre con el alcohol, no hay evidencia
científica para impedir el consumo de café en cantidades
moderadas.
- Leche y derivados: A diferencia de lo que se piensa, hay que
recordar que el calcio y las proteínas lácteas estimulan la secreción
de ácido y no poseen efecto protector.
- El tabaco se ha implicado como factor etiológico de la úlcera
duodenal, retardando la cicatrización y aumentando las recurrencias
Este efecto lo realiza a través de diferentes mecanismos como son:
el aumento de la secreción ácida en el estómago, la disminución de
la secreción pancreática de bicarbonato, la disminución de la
síntesis de prostaglandinas y la estimulación del reflujo del
contenido duodenal hacia el estómago. El consumo de tabaco debe
ser suprimido, o al menos, restringido por debajo de 10
cigarrillos/día en aquellos pacientes en los que la úlcera esté
asociada al consumo de AINE. En pacientes con úlcera asociada al
Helicobacter pylori estas recomendaciones no son necesarias, si
bien el consumo de tabaco debe ser siempre limitado por los graves
perjuicios para la salud que acarrea este consumo.
- Abstenerse de fármacos ulcerogénicos (ácido acetilsalicílico,
antiinflamatorios, corticoides, reserpina y potasio), si fuera
necesario su uso, habría que reevaluar periódicamente dicha
necesidad.
- Establecer una dieta fraccionada con cinco o seis comidas al día,
siendo esta variada y equilibrada, evitando los alimentos que
produzcan molestias. A diferencia de lo que ocurría hace algunos
años, hoy en día no se recomiendan los regímenes dietéticos
rigurosos, pues no existe evidencia para recomendar ningún tipo de
dieta a los pacientes ulcerosos. Simplemente se deben evitar
aquellos alimentos que el paciente sabe por su propia experiencia
que le provocan síntomas. Es conveniente hacer comidas frecuentes
para evitar la excesiva distensión del antro gástrico, ya que esto
puede aumentar la secreción ácida.

41
 - Como analgésico o antigripal usar paracetamol. La toma de AAS y
AINE deben evitarse en paciente ulcerosos durante el brote agudo.
Estos fármacos deben restringirse a indicaciones adecuadas. Se
estima que el 50% de los pacientes que consumen estos
medicamentos, lo hacen de forma injustificada, pudiéndose
resolver sus problemas mediante un simple analgésico.
- Utilizar antiácidos 1 hora después de cada comida.
- Vigilar el color de las heces y acudir a urgencias ante cualquier
modificación pues puede ser indicio de sufrir una hemorragia
digestiva.
- Comunicar cualquier efecto secundario del tratamiento.
- Ante un brote ulceroso no automedicarse salvo con antiácidos para
evitar enmascarar los síntomas.
- Continuar la medicación aunque el dolor desaparezca, pues aunque
desaparezcan los síntomas es necesaria la cicatrización total de la
úlcera.” (p. 18 – 19) (13)

Factores Pronósticos

Para Galindo, F. (2009) los factores que intervienen en el pronóstico de la

enfermedad son:

“Edad. Los pacientes mayores de 60 ó 65 años en shock,

generalmente tienen un requerimiento transfusional importante, la
repuesta al tratamiento es menor y mayor posibilidad de resangrado.
Sangrado activo. Constatado por la clínica y o endoscopia. Sangre
roja rutilante por sonda nasogástrica. Por endoscopía en casos de vaso
sangrando (IA de Forrest) o en napa (IB).
Enfermedades concomitantes. Las hemorragias que se producen en
un paciente internado por otra patología, son más graves que en
pacientes sin otra enfermedad previa. La concomitancia de otras
patologías ensombrece el pronóstico como ser padecimientos renales,
hepáticos, insuficiencia coronaria, coagulopatías, etc.
Características de la patología causal. Estas son consideradas en los
capítulos respectivos. Daremos algunos ejemplos. La úlcera duodenal
en el borde interno generalmente es penetrante en páncreas con vaso
sangrante, tienen peor pronóstico que los ubicados hacia el borde
externo. Las úlceras gástricas de curvatura menor alta tienen peor
pronóstico que las ubicadas en cuerpo y antro. Las várices de
estómago sangrantes tienen peor pronóstico que las de esófago por la
dificultad de lograr una compresión hemostática y son más difíciles de
tratar por vía endoscópica.” (p. 6) (1)

42
 Otro aspecto importante para definir el pronóstico de éstos pacientes es la
escala de Rockall, la cual se describe en la siguiente Tabla.

Tabla 2: Escala de Rockall Clínica.

Puntos
Variables 0 1 2 3
Edad Menor de 60 años 60 – 79 años Mayor de 80 No Aplica
años
Frecuencia Menor de 100 lpm Mayor o igual a No Aplica No Aplica
Cardíaca 100 lpm
Tensión Mayor o igual a 100 No Aplica Menor o igual No Aplica
Arterial mmHg a 100 mmHg
Sistólica
Comorbilidad Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Insuficiencia Renal, Cáncer
Cardíaca, Cualquier Otra Comorbilidad
Mayor
Fuente: Rockall, T. y cols. Risk Assessment After Acute Upper Gastrointestinal
Haemorrhage. 1996. (16)

En relación a ésta Escala, explican Infante, M. y cols. (2014) que:

“La escala clínica de Rockall tiene aplicación para clasificar a los

individuos con hemorragia digestiva alta según el riesgo de presentar
sangrado activo o reciente y que necesitan de la realización urgente de
la endoscopia digestiva. Cuando se le añaden los resultados de la
endoscopia, la escala de Rockall completa, ha mostrado ser útil para
predecir probabilidad de resangrado, necesidad de cirugía o riesgo de
mortalidad.” (17)

Siendo las variables determinadas por la escala, tal como se evalúa de lo

descrito por Infante, M. y cols. (2014): (17)

- Riesgo bajo: si IR-PE= 0.

- Riesgo alto: si IR-PE> 0
Nota: IR-PE (Índice de Rockall Clínico o Preéndoscópico)

43
 Bases Legales

Según Franco, Y. (2011), las bases legales de la investigación constituyen “el

conjunto de documentos de naturaleza legal que sirven de testimonio referencial y de
soporte a la investigación que se realiza” (18) esto puede estar integrado por Normas,
Leyes, Reglamentos, Decretos, Resoluciones y cualquier otro fundamento del ámbito
legal que pueda ser implementado en la investigación.

Para la realización de la presente investigación se tomaron como fundamentos

legales los siguientes elementos de la normativa venezolana vigente:

 Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999) (19)

 Ley Orgánica de Salud (1998) (20)
 Ley del Ejercicio de la Medicina (2011) (21)

De la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela se extrajeron los

siguientes artículos:

Artículo 83:

La salud es un derecho social fundamental, es obligación del Estado,

que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado
promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de
vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las
personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber
de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir
con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de
conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y
ratificados por la República.

El derecho a la salud en Venezuela es universal, por lo tanto el Estado debe no

sólo garantizarlo, sino también brindarlo de forma segura a todos los ciudadanos y
ciudadanas; en el caso de la Hemorragia Digestiva Superior, el Estado debe garantizar

44
campañas de prevención de esta entidad, de manera que pueda subsanarse la
necesidad de las personas de información y, especialmente, haya una promoción
adecuada del Control Médico en caso de presentar cualquier tipo de patología, así
como las condiciones estratégicas en los servicios de salud que permitan evaluar y
redirigir a los pacientes a estudios especializados de acuerdo con los criterios
específicos para ello.
Es importante recalcar que hasta los momentos las políticas públicas
empleadas han sido insatisfactorias, porque sigue siendo legal la compra de
medicamentos del grupo de los Antiinflamatorios No Esteroideos sin prescripción
médica y, mientras ello se mantenga de dicha forma, no sólo existirá escasez en los
mismos, sino también seguirán presentándose casos de pacientes con dolores crónicos
sin diagnóstico patológico específico que recurrirán a la compra de medicamentos y
no consultarán con los facultativos para la evaluación de su enfermedad.

Artículo 84:

Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la

rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter
intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de
seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad,
integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema
público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a
la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno
y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud
son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad
organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de
decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política
específica en las instituciones públicas de salud.

Artículo 85:

El financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación

del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones
obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de

45
 financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un
presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la
política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros
de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de
formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria
nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará
las instituciones públicas y privadas de salud.

Estos dos artículos deben ser evaluados en conjunto, debido a que, como
medio fundamental de protección a la salud integral de los ciudadanos y ciudadanas,
especialmente de aquellas personas que tienen mayor predisposición a padecer
patologías que puedan condicionar una Hemorragia Digestiva Superior, por lo que el
Estado deberá crear y financiar un Sistema Público Nacional de Salud, en el que se
garantizará la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, como es el
caso de la creación de campañas informativas y demás medidas que puedan ser
necesarias para garantizar la preservación de la salud y la minimización de las
tendencias a desarrollar HDS.
Por tanto, este sistema deberá encargarse, en el caso de las Hemorragias
Digestivas Superiores, de garantizar a las personas información sobre la importancia
del control médico en el tratamiento de sus afecciones, de forma que se indiquen los
medicamentos de forma adecuada y por el tiempo correspondiente según la patología,
haciéndoles tener hábitos saludables que disminuyan la incidencia de las Úlceras
Pépticas y, por ende, de las Hemorragias Digestivas Superiores, lo que a su vez
proyectará un mejor funcionamiento del Sistema Público Nacional de Salud en el
país.
Finalmente, el Estado debe cerciorarse de que existan todos los medicamentos
e insumos adecuados para el tratamiento de aquellos pacientes que ingresen al
Servicio de Medicina Interna con diagnóstico de cualquier tipo de Hemorragia
Digestiva Superior en los diversos hospitales del país, de forma que se controle
propiciamente y a tiempo, evitando que el paciente agrave.

46
 De la Ley Orgánica de Salud se extrajeron los siguientes artículos:

Artículo 28:

La atención integral de la salud de personas, familias y comunidades,

comprende actividades de prevención, promoción, restitución y
rehabilitación que serán prestadas en establecimientos que cuenten
con los servicios de atención correspondientes.
A tal efecto y de acuerdo con el grado de complejidad de las
enfermedades y de los medios de diagnóstico y tratamiento, estos
servicios se clasifican en tres niveles de atención.

Artículo 29:

El primer nivel de atención médica estará a cargo del personal de

ciencias de la salud, y se prestará con una dotación básica. Dicho nivel
cumplirá acciones de promoción, protección, prevención, diagnóstico
y tratamiento en forma ambulatoria, sin distinción de edad, sexo o
motivo de consulta.

Artículo 30:

El segundo nivel de atención médica cumple acciones de promoción,

protección, prevención, diagnóstico y tratamiento en forma
ambulatoria de afecciones, discriminadas por edad, sexo y motivos de
consulta, que requieren médicos especialistas y equipos operados por
personal técnico en diferentes disciplinas.

Artículo 31: “El tercer nivel de atención cumple actividades de diagnósticos

y tratamientos en pacientes que requieren atención especializada con o sin
hospitalización en aquellos casos referidos por los servicios de atención del primero
y segundo nivel”.

Estos artículos también deben estudiarse en conjunto, dado que tratan de lo

mismo, pero secuencialmente hablando. A partir de estos artículos se hace evidente la
importancia de la atención médica, dividida en diferentes niveles de atención que

47
permiten a los pacientes prevenir la aparición de enfermedades, su desarrollo o la
aparición de complicaciones. En el caso de las Hemorragias Digestivas Superiores,
debe hacerse dicho manejo desde el inicio, detectando tempranamente enfermedades
que induzcan al desarrollo de HDS.
En cada nivel de atención, se encuentran una serie de características que
permitirán proteger a la población de las enfermedades. En primera instancia una de
las labores más importantes es la promoción de la salud, que en este caso sería incitar
a la población a realizarse controles médicos de sus enfermedades, así como la
difusión de información inherente a las HDS y a la importancia de acudir al médico
tempranamente ante cualquier molestia digestiva.
En caso de no efectuarse una adecuada prevención de esta patología, se hace
indispensable la corrección de la misma mediante el diagnóstico oportuno lo antes
posible, en vista que a mayor tiempo, más probabilidades de complicaciones,
especialmente en los grupos etarios de alto riesgo, y el tratamiento efectivo de la
Hemorragia Digestiva Superior será lo que permitirá disminuir su prevalencia.
Finalmente, en caso de que exista una complicación de esta enfermedad, es
fundamental colocar todos los esfuerzos en preservar la vida del paciente, que puede
verse comprometida por complicaciones como Anemia, Hipovolemia y Shock
Hipovolémico.

De la Ley del Ejercicio de la Medicina se extrajeron los siguientes artículos:

Artículo 92: “La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados
principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes
pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de
experimentación”.
Artículo 97: La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del
experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad

48
legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del
paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable.

Artículo 98: “El método que simultáneamente implica investigación clínica y

procedimiento terapéutico, con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos
médicos, sólo puede justificarse cuando involucra valor terapéutico para el
paciente”.
Artículo 99: En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos
sanos es deber primordial del médico o médica:
 Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la
salud de la persona sometida al experimento.
 Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza,
propósito y riesgos del experimento y obtener de éste, por escrito, el
libre consentimiento.
 Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la
responsabilidad plena del experimento que debe ser interrumpido en
cualquier momento en que el sujeto lo solicite.
Artículo 100: “La investigación epidemiológica en seres humanos se regirá
por los mismos principios establecidos en la presente Ley”.
Artículo 101: “Es ilícita cualquier intervención mutilante que se practique
con fines experimentales, aun cuando se haya obtenido el consentimiento de la
persona afectada”.

Todos estos artículos sustentan el tipo de investigación desarrollada, como

futuros médicos debemos recordar que la prioridad es el paciente y, por ende, lo
fundamental es concientizarse de que dicho paciente será el objeto de estudio cuando
se desempeña una labor investigativa, por ende, debemos procurarles las mejores
condiciones y garantizarles privacidad en aquella información tomada.
En el caso de la presente investigación y, en vista del tipo de investigación
planteada, el uso de recursos será netamente de manejo epidemiológico, resguardando
los derechos y deberes del paciente, así mismo, se garantiza al paciente no lesionar su

49
integridad, por cuanto no hay manipulación alguna sobre ellos ni sobre ninguna
variable estudiada.

50
 Operacionalización de las Variables
Objetivo General: Establecer el valor predictivo del T- Score versus el Glasgow Blachtford para la
determinación de urgencia de estudios endoscópicos en el Hospital del IVSS “Dr. José
Antonio Vargas” durante el período Enero del 2015- Diciembre del 2017.
Objetivo Específico Variables Definición Dimensiones Indicadores
1. Caracterizar los hallazgos Hallazgos Son todos aquellos hallazgos Dimensión Diagnóstico
endoscópicos más frecuentes en los casos Endoscópicos encontrados mediante la realización Diagnóstica endoscópico
de Hemorragia Digestiva Superior en los de endoscopia a pacientes con HDS.
pacientes atendidos.
2. Establecer la relación entre la Escalas Son las escalas diagnósticas que se Dimensión Puntajes de las escalas
escala de T-score y la de Glasgow utilizan para la evaluación específica Evaluativa en estudio
Blachtford con los hallazgos endoscópicos de una patología, en este caso,
en los pacientes estudiados. aplicado al T-score y al Glasgow
Blachtford.
3. Comparar la puntuación obtenida Mortalidad Es una medida de frecuencia de Dimensión Puntajes de las escalas
en las escalas evaluadas con la mortalidad enfermedades, que permite evaluar Comparativa en estudio
y el valor predictivo de la misma. cuántos pacientes fallecen en
relación a un número total de la
población.
4. Analizar los patrones de morbi- Morbi- Son las medidas de frecuencia de Dimensión Puntajes de las escalas
mortalidad en los casos evaluados con mortalidad enfermedades en general, aplicados a Analítica en estudio
respecto a las cirugías de emergencia, con la cantidad de pacientes enfermos en
respecto a las hemorragias digestivas en un momento dado y los que mueren
los pacientes. por las mismas.
5. Evaluar la evolución clínica de los Evolución Es la evaluación periódica de los Dimensión Evolución de los
casos según la clasificación de gravedad pacientes que permite determinar si Asistencial pacientes
del Glasgow Blachtford y el T-Score. hubo mejoría o no. hospitalizados
Fuente: Base de Datos de la Investigación. Los Autores. (2018)

46
 Definición de Términos Básicos

Dispepsia: Dolor abdominal persistente o recurrente que se localiza en el

hemiabdomen superior. Puede ser funcional o estructural.
Dispepsia funcional: Presencia de síntomas dispépticos por al menos tres
meses sin lesión estructural. Representa el 60 % de Dlos casos.
Esofagitis: Inflamación de la mucosa esofágica causada por efectos del ácido
gástrico o por reflujo de bilis desde el duodeno.
Factor de Riesgo: Se define como todas aquéllas cosas que aumentan el
riesgo de una persona de padecer de una determinada enfermedad; en caso de tenerla,
de complicarse como consecuencia de la misma; y en caso de haberse complicado,
aquellos que aumentan el riesgo de muerte por dicha enfermedad.
Gastritis: Inflamación de la mucosa gástrica por «disbalance» entre factores
protectores y factores promotores de la inflamación.
Hematemesis: Pérdida de sangre con el vómito. Indica una hemorragia
digestiva alta (esófago, estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno). La cantidad
mínima de sangre perdida para que haya melena es 50 cm3 aunque puede llegar a 100
cm3 Para que se exteriorice.
Hematoquezia: Es una deposición con sangre pura, roja, con o sin coágulos,
con o sin materia fecal. La presencia de coágulos indica cierto retardo en la
evacuación. Generalmente se trata de hemorragias del colon distal y recto. Cuando
tienen un origen más alto indican una aceleración del tránsito.
Hemorragia: Como complicación de la Úlcera Péptica, se encuentra asociada
al consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se manifiesta desde melenas o
un síndrome anémico a shock hipovolémico. Su manejo consiste en mantener la
estabilidad hemodinámica, inhibidores de la bomba de protones (IBP), ayuno y
endoscopia urgente, que permite el diagnóstico, el tratamiento y establecer el
pronóstico.
Medicina Preventiva: Es la rama de la medicina que se encarga de estudiar la
prevención de una enfermedad, tanto la prevención primaria (antes de que ocurra la

47
enfermedad), prevención secundaria (evitar que la enfermedad progrese) y
prevención terciaria (evitar que la enfermedad se complique)
Melena: Las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal
olientes, fruto de la degradación de la hemoglobina en hematina y la acción de la
flora microbiana entérica. Frecuentemente de origen gastroduodenal. Una vez
detenida, la melena puede persistir varios días dependiendo de la velocidad del
tránsito digestivo.
Morbilidad: Es la proporción de personas que se enferman en un sitio y
tiempo determinado.
Mortalidad: Número proporcional de defunciones en población o tiempo
determinados. Se mide en relación con el total de una población, mediante el índice
de mortalidad, que indica el número de defunciones registradas en un año por cada
1000 habitantes.
Obstrucción: Como complicación de la Úlcera Péptica, se entiende por
obstrucción a la estenosis al tracto de salida del estómago por la inflamación,
retracción y fibrosis en la úlcera evolucionada, más frecuentemente en úlceras
malignas. Cursa con plenitud postprandial, náuseas, vómitos, alcalosis metabólica y
hasta signos de deshidratación y malnutrición. El diagnóstico es clínico y con
endoscopia. El tratamiento se basa en la corrección hidroelectrolítica, IBP y cirugía si
no mejora en 72 horas.
Penetración: Como complicación de la Úlcera Péptica, se entiende por
penetración a la comunicación de estómago o duodeno con otro órgano (páncreas,
epiplón, vía biliar, vasos, colon, etc.). Es difícil de diagnosticar, cursa con cambios en
el patrón de dolor ulceroso típico y complicaciones específicas según la localización.
El tratamiento suele ser quirúrgico.
Perforación: Como complicación de la Úlcera Péptica, se entiende por
perforación a aquella que se produce en relación con los AINE y con el tabaco y que
consiste en la comunicación entre estómago o duodeno con la cavidad peritoneal.
Cursa con dolor abdominal súbito y difuso e irritación peritoneal. Puede objetivarse

48
en radiología (neumoperitoneo). Su tratamiento se basa en la estabilización del
paciente y la corrección quirúrgica.
Problema de Salud Pública: Para que una enfermedad sea considerada un
problema de salud pública, debe afectar a 25 personas por cada 1000 habitantes,
como valor mínimo.
Sangrado en Napa: Representa un sangrado capilar, recibe su nombre por la
comparación con la forma en que se extienden las olas sobre la playa.
Sangre oculta: Sangre en materia fecal no detectable macroscópicamente
siendo necesaria su investigación por el laboratorio.
Úlceras: En relación al tema en estudio, se entiende por úlcera a cualquier
región con pérdida de la barrera mucosa y/o epitelial pudiendo penetrar a capas más
profundas e incluso llegar a la perforación.

49
 CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO

El Marco Metodológico, contiene todo lo que se refiere al proceso

investigativo es decir; sus etapas, instrumentos y técnicas. En este sentido, Palella y
Cols., (2010) sostienen que “método es el conjunto de procedimientos que se sigue
en la ciencia para hallar la verdad” (p. 88) (22)
La metodología establece los
siguientes aspectos: el nivel de la investigación que se desea alcanzar; consiste en
crear el diseño esencial del estudio, cómo se expresarán las estrategias y cuáles serán
las formas de selección al momento de manejar la población y la muestra a ser
estudiadas.
Al respecto, Tamayo, M. (2010), expresa que “la metodología constituye la
médula del plan; se refiere a la descripción de las unidades de análisis, o de
investigación, las técnicas de observación y recolección de datos, los instrumentos,
los procedimientos y las técnicas de análisis.” (p. 91) (23)
Para Arias, F. (2006) “la
metodología del proyecto incluye el tipo o tipos de investigación, las técnicas y los
instrumentos que serán utilizados para llevar a cabo la indagación. Es el “cómo” se
realizará el estudio para responder al problema planteado” (p. 110) (7)
Las técnicas e instrumentos para la recolección de los datos y procedimientos
a seguir permiten avanzar hacia el desarrollo de la investigación para obtener de
manera consistente resultados válidos y confiables ejecutados por los autores. La
discusión y análisis de los resultados constituyen un factor determinante en el
cumplimiento de los objetivos de la presente investigación que durante el marco
teórico fueron ampliamente desarrollados como condicionantes de las variables
existentes que en algunos casos afianzarán las teorías y en otros contrastarán con la
realidad.

50
 Tipo de Investigación

La presente investigación titulada “VALOR PREDICTIVO DEL T- SCORE VS

GLASGOW BLACHTFORD EN LA DETERMINACIÓN DE URGENCIA DE
ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS”, se caracteriza por corresponder a un modelo clínico
y epidemiológico, los cuales representan modelos investigativos enfocados al estudio
de los patrones clínico-epidemiológicos de las enfermedades, de forma que se puedan
ejecutar acciones encaminadas a la prevención de las mismas en futuras
oportunidades, prevención de complicaciones o valoración de condiciones que
permitan mejorar el sistema de salud.
Se enmarca en primer lugar en una investigación de tipo descriptiva, debido a
que, según lo expuesto por Arias, F. (2006):

“La investigación descriptiva consiste en la caracterización de un

hecho, fenómeno, individuo o grupo, con el fin de establecer su
estructura o comportamiento. Los resultados de este tipo de
investigación se ubican en un nivel intermedio en cuanto a la
profundidad de los conocimientos se refiere.” (p. 24) (7)

En éste sentido, a través del estudio de las Historias Médicas del Servicio de
Gastroenterología del Hospital del IVSS “Dr. José Antonio Vargas”, se logrará
caracterizar a los pacientes con Hemorragia Digestiva Superior –específicamente
aquellos en los que se determine, por medio del T-score y Glasgow Blachtford, la
necesidad de realización de endoscopia digestiva superior- de dicha institución y, de
ésta forma, proyectar mejoras en el Control Médico, para disminuir la morbilidad; ya
que, el grupo etario estudiado, se correlacionará a través de ciertas características
específicas, en este caso dado el hecho del consumo crónico de éste grupo de
medicamentos.

51
 Diseño de la Investigación

El diseño de la investigación es el plan global de esta. Según Artiles (2008) el

diseño de la investigación “se puede definir como la serie de actividades sucesivas y
organizadas que deben adaptarse a las particularidades de cada investigación, y que
indican pasos, pruebas y técnicas que utilizar, para la recolección y verificación de
los datos” (p. 169). (24)
De acuerdo con Hernández (2010) existen tipos y subtipos de diseños
investigativos, como los experimentales o no experimentales, los transversales o
longitudinales y los subtipos de cada uno “se deja en claro que ningún tipo de diseño
(25)
es intrínsecamente mejor que otro” lo cual representa motivo de confusión en
quien se inicia en el proceso de investigación sino está claro en lo que quiere probar,
evidenciar o la relevancia del tema seleccionado, todo esto visto desde una
perspectiva integral del proceso de investigación.
Por otra parte, para Hernández (2010) “el diseño es un plan o estrategia que
se desarrolla para obtener la información que se requiere en una investigación” (p.
120), (25) constituye entonces la medula de la investigación y dependiendo del diseño
que se elija, se aportara evidencia pertinente para la validez y fiabilidad de la
información, el diseño de la presente investigación se ha seleccionado tomando en
cuenta si responde las preguntas de la investigación, si cumple con los objetivos de la
investigación, y sosteniendo lo expresado por Hernández (2010) “en una misma
investigación pueden incluirse dos o más diseños”, (25)
se justifica entonces por las
necesidades de la presente investigación el diseño seleccionado.
De acuerdo con Hurtado, I. (2000), el diseño es “un conjunto de decisiones,
pasos y actividades que se deben realizar para llevar a cabo el proceso completo de
la investigación en una dimensión metodológica” (p. 39). (25)
El diseño de este
estudio corresponde a una investigación no experimental, Hurtado, I. (2000), citando
su obra anterior (1997) define los diseños no experimentales como “aquellos en que
los cuales el investigador no ejerce control ni manipulación sobre las variables en
estudio.” (p. 39) (26)

52
 Es importante destacar, además, que representa un diseño transversal o de
prevalencia, en función de que, según Pita, S. (2001):

“Este tipo de estudios denominados también de prevalencia, estudian

simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien
definida en un momento determinado. Esta medición simultánea no
permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es
por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad
o viceversa.
La realización de este tipo de estudios requiere definir claramente:
a. La población de referencia sobre la que se desea extrapolar los
resultados.
b. La población susceptible de ser incluida en nuestra muestra
delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio.
c. La selección y definición de variables por las que se va a
caracterizar el proceso.
d. Las escalas de medida a utilizar.
e. La definición de "caso"
Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer
la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo.
Esta información es de gran utilidad para valorar el estado de salud de
una comunidad y determinar sus necesidades. Así mismo sirven como
todos los estudios descriptivos para formular hipótesis etiológicas.”
(27)

En la presente investigación, aunado al hecho de que no existirá manipulación

alguna sobre las variables del estudio, en vista de que se trata de un estudio
retrospectivo de las Historias Médicas del Servicio de Gastroenterología del Hospital
del IVSS “Dr. José Antonio Vargas”, también aportará todos los datos de índole
transversal necesarios para comprender la prevalencia de la enfermedad en el grupo
etario estudiado.

53
 Población y Muestra
Población

La población, en las palabras de León citado por Hurtado, I. (2000), es “la

cifra que indica el total de elementos que están involucrados en el problema objeto
de estudio” (p. 39). (26)
Igualmente Arnau citado por Hurtado, I. (2000), especifica
que “se refiere a un conjunto de elementos, seres o eventos concordantes entre sí en
cuanto una serie de características, de las cuales se desea obtener alguna
información” (p. 39). (26)
De acuerdo con Arias (2006), la población es “un conjunto
de finitos o infinitos elementos con características comunes para los cuales serán
extensivas las conclusiones de la investigación. Ésta queda delimitada por el
problema y por los objetivos del estudio” (p. 81). (7)
Finalmente, para Tamayo y
Tamayo (2010), es “la totalidad del fenómeno a estudiar en donde las unidades
poblacionales poseen una característica común, la cual se estudia y da origen a los
datos de la investigación” (p. 147). (23)
Comprendido éste punto, se debe decir que la población que participó en la
presente investigación estuvo conformada por todas las Historias Médicas de
pacientes adultos con Hemorragia Digestiva Superior del Hospital del IVSS “Dr. José
Antonio Vargas” durante el período Enero de 2015 a Diciembre de 2017, evaluando
las condiciones de salud en que se encontraban, de forma que se localizaran los
criterios de inclusión y exclusión pertinentes a la investigación desarrollada.

Muestra

Se dice que este recurso se utiliza cuando no se puede acceder a la totalidad

de la población. Al respecto Arias, F. (2006) sostiene que es “un subconjunto
representativo y finito que se extrae de la población accesible” (p. 83). (7) Para definir
el tamaño de la muestra, se debe identificar primero el tamaño de la población, y a
partir de este dato determinar el porcentaje representativo de la misma. Por su parte,
Balestrini (2010), señala que es “un subgrupo de población, un número de individuos

54
u objetos seleccionados científicamente, cada uno de los cuales es un elemento del
universo, y es obtenida con el fin de investigar las propiedades de una población”
(p. 141) (28)
Finalmente, la muestra, según Sabino (1998), consiste en una parte de la
población, es decir, “un número de individuos u objetos seleccionados
científicamente, cada uno de los cuales es un elemento del universo o población”. (29)
En este estudio, la muestra que lo constituyó estuvo integrada por todos aquellos
pacientes en los que se aplicaron el T- Score y el Glasgow Blachtford para determinar
la gravedad de la HDS y la necesidad de realización de endoscopia digestiva superior.

Criterios de Inclusión y Exclusión

Arias, F. (2006) explica las recomendaciones de Ari, Jacobs y Razavieh

(1989):

- “Usar una muestra tan grande como sea posible, por cuanto una
muestra de gran tamaño tiene mayores posibilidades de ser
representativa de la población.
- En diseños de investigación experimental es conveniente una
muestra integrada, como mínimo, por treinta sujetos en cada grupo.
- En investigaciones descriptivas se recomienda seleccionar entre el
10% y 20% de la población accesible.” (p. 86 – 87) (7)

En vista de esto, considerando que se trata de una investigación no

experimental, retrospectiva y epidemiológica y, en vista del objetivo trazado, lo ideal
es reconocer las características que, según la literatura internacional y de acuerdo con
los análisis realizados a las Historias Médicas del Hospital del IVSS “Dr. José
Antonio Vargas”, así como la aplicación de las escalas: T- Score y Glasgow
Blachtford, corresponden a las Hemorragias Digestivas Superiores, eliminando a
todos aquellos pacientes que no cumplan con los criterios necesitados.

55
 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Información
Técnicas

Son todas aquellas de las que el investigador se vale para obtener la

información. Las técnicas de recolección de datos las define la Universidad Nacional
Abierta (1998) como “los procedimientos y actividades que le permite al investigador
obtener la información necesaria para dar respuesta a su pregunta de investigación”
(30)
(p. 215). Dentro de las técnicas de recolección de datos que se emplearon para
llevar a cabo la investigación, se utilizó la Historia Clínica, la cual es descrita por
Garmundi, M. (2002) como:

“La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios

genera una serie de información médica y administrativa sobre los
mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo
el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica.
La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada
paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de
recuperación de la información clínica.
La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que
permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos.
Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios
de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad
asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en
casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con
rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que
justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.” (p. 295)
(31)

Como se dijo, constituye el método para el registro de información médica y,

en vista de que se realizará un estudio directo de casos a través de la evaluación de las
Historias Médicas del Servicio de Gastroenterología del Hospital del IVSS “Dr. José
Antonio Vargas”, permitirá recabar la información necesaria para la investigación y
el desarrollo y logro de los objetivos planteados desde el inicio de la investigación.

56
 Instrumentos

Se define para Canales (1996) citado por Hurtado (2000), como “el
mecanismo que utiliza el investigador para recolectar y registrar información” (p.
(26)
160). En esta investigación debido a la técnica manejada se utilizó como
instrumento todos los elementos que constituyen la Historia Médica: Anamnesis,
Examen Físico, Paraclínicos y Tratamiento determinado en todas las Historias
Médicas revisadas de todos los pacientes adultos con Hemorragia Digestiva Superior
atendidos en el Servicio de Gastroenterología del Hospital del IVSS “Dr. José
Antonio Vargas” durante el período Enero de 2015 a Diciembre 2017. Lo mismo se
realizó a través de una Historia Clínica resumida, con aquellos parámetros que se
deseaba estudiar.

Validez de las Técnicas e Instrumentos

Para la realización de la presente investigación, los instrumentos empleados

fueron todas las Historias Médicas del Servicio de Gastroenterología del Hospital del
IVSS “Dr. José Antonio Vargas”, durante el período Enero de 2015 a Diciembre de
2017.
Al hacer mención a la validez de los instrumentos, se incluye la definición de
Ruiz (2003), según la cual se plantea que “es la exactitud con la cual se puede hacer
medición significativa y adecuada con un instrumento, en el sentido que mida el
rango que se pretende medir” (p. 57). (32)
De acuerdo con Hernández, Fernández y
Baptista (2003), la validez se refiere “al grado en que un instrumento de medición
realmente mide la(s) variable(s) que pretende medir” (p. 332) (33)
En este orden de ideas Van Dalen y Meller (1981), señalan que “todo
instrumento que pretende medir puede ser considerado como válido” (p. 341). (34)

(1981) Cabe destacar que según León (1993) la validez “puede ser: de contenido, de
criterio o de constructo” (p. 81) (35)

57
 En cuanto a la investigación actual, la validez está dada por el hecho de que se
realizará un estudio directo de los casos evaluados en el Servicio de
Gastroenterología del Hospital del IVSS “Dr. José Antonio Vargas”. Para corroborar
dicha validez, se presenta el instrumento de recolección de información que permitió
la evaluación de los criterios específicos a un experto, que confirmará la validación a
través de una lista de cotejo, corroborando que cumple los parámetros buscados en
todo instrumento de recolección de información y dando fe de ello a través de la
constancia de validación del instrumento.

Técnicas e Instrumentos de Análisis de Datos

Se utilizó el Muestreo, que según Weiers (1986) citado por Hurtado (2000)
consiste en “seleccionar una población más adecuada y en identificar los parámetros
(26)
de la población que nos interesa”. En la presente investigación se seleccionó por
el método de Muestreo a la población más adecuada para el estudio, permitiendo
conocer las características de las Hemorragias Digestivas Superiores que ameritan
realización de endoscopia digestiva superior en el Servicio de Gastroenterología del
Hospital del IVSS “Dr. José Antonio Vargas”, además de permitir entrar en
conocimiento de todas las características de este tipo de patología que pudieran ser
importantes a la investigación, según lo evaluado en las Historias Médicas de este
hospital.
Para el análisis de los datos se utilizaría, como consecuencia del Muestreo,
una Base de Datos, ya que se trata de un instrumento que consiste en aplicar un
porcentaje a las partes específicas del modelo de Historia Médica diseñado por los
autores para evaluar la muestra seleccionada; en función de lo cual se cuantifican
todos los aspectos que requieren evaluación según los objetivos que se plantearon
desde el inicio de la investigación, y ello se vacía en una Base de Datos.
Posteriormente, estos resultados se reflejarán en una gráfica y se analizan los

58
resultados obtenidos a través de la investigación realizada, lo que llevará a las
conclusiones y recomendaciones.

59
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1) Galindo, F. Hemorragia Digestiva. En: Cirugía Digestiva. 2009; I-126.

(2) Calvet, X. y Almela, P. Hemorragia Digestiva Alta. 2012.
(3) Cecilio, Á. Complicaciones de la Úlcera Péptica. Actualización Revista
Medicine, 2008; Volumen 10, Número 3.
(4) Infante, M. Utilidad de la escala clínica de Rockall en la hemorragia
digestiva alta no varicosa. Hospital “Dr. Luis Díaz Soto”. 2014; La
Habana, Cuba. Revista Cubana de Cirugía; Volumen 53; Número 3.
(5) Moreira, F y López, A. (2008). Endoscopia Digestiva Superior.
(6) Universidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales “Rómulo
Gallegos”. Normas para la Elaboración y Presentación del Trabajo de
Grado (Actualizado). 2009; San Juan de los Morros, Guárico, Venezuela.
(7) Arias, F. El Proyecto de Investigación: Introducción a la Metodología
Científica. 2006; 5ta Edición; Editorial Episteme; Caracas, Venezuela.
(8) Gallach, M. y cols. Guía Práctica para el Manejo de la Hemorragia Digestiva
Alta No Varicosa. Documento de Consenso. Emergencias; 2013; Volumen
25.
(9) Badesso, R. y cols. Seguridad gastrointestinal de los Antiinflamatorios No
Esteroideos (AINE) administrados por vía oral. 2014; Bitácora digital
Facultad de Ciencias Químicas; Universidad Nacional de Córdova.
(10) Silva, C. y cols. Efecto de la Tessaria integrifolia R. et P. sobre Úlceras
Gástricas Inducidas en Rattus rattus var. albinus. Revista
Pharmaciencia; 2014; Vol. 2, N° 1.
(11) Cuello, E. Hallazgos Patológicos de la Endoscopia en pacientes que
acudieron al Departamento de Gastroenterología del Hospital Militar
"Dr. Carlos Arvelo". Universidad Central de Venezuela, Caracas,
Venezuela. 2017.

60
(12) Gutierrez, V. y cols. Complicaciones de las Úlceras Pépticas. En: Cirugía
Digestiva. 2009; II-209.
(13) Ferrer, I. y cols. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre Úlcera
Péptica. Espai Gràfic Anagrafic; 2013.
(14) Montes, P. y cols. Características de las úlceras gastroduodenales en
pacientes con biopsia negativa para Helicobacter pylori. Acta
Gastroenterológica Latinoamericana, vol. 40, núm. 1, marzo, 2010, pp.
Sociedad Argentina de Gastroenterología; Argentina.
(15) Buritacá, V. y cols. Enfermedad Ácido Péptica. Archivos de Medicina.
Universidad de Manizales, Facultad de Medicina. 2005. Colombia.
(16) Rockall, T. y cols. Risk Assessment After Acute Upper Gastrointestinal
Haemorrhage. 1996.
(17) Infante, M. Utilidad de la escala clínica de Rockall en la hemorragia
digestiva alta no varicosa. Hospital “Dr. Luis Díaz Soto”. 2014; La
Habana, Cuba. Revista Cubana de Cirugía; Volumen 53; Número 3.
(18) Franco, Y. Bases Legales de la Investigación [Documento en Línea].
2001. Disponible en: http://tesisdeinvestig.blogspot.com/2011/06/bases-
legales-de-la-investigacion.html [Consultado: agosto, 2018]
(19) Asamblea Nacional Constituyente. Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela. 1999; Gaceta Oficial Extraordinaria N° 5.453.
(20) Congreso de la República de Venezuela. Ley Orgánica de Salud. 1998;
Gaceta Oficial N° 36.579.
(21) Asamblea Nacional de la República Bolivariana de Venezuela. Ley del
Ejercicio de la Medicina. 2011; Gaceta Oficial N° 39.823.
(22) Pallela, S. y Martins, F. Investigación cuantitativa. 2010; Editorial
FEDEUPEL.
(23) Tamayo, M. El proceso de la investigación Científica. Limusa Noriega
Editores. México, D.F. 2010.
(24) Artiles. Metodología de la Investigación para Ciencias de la Salud. La
Habana; 2008.

61
(25) Hernández. Metodología de la Investigación. 2010; 4ta Edición; Editorial
McGraw Hill; México. D.F.
(26) Hurtado, I. Paradigmas y Métodos de Investigación en Tiempos de
Cambio. 2000; Valencia, Carabobo, Venezuela.
(27) Pita, S. Epidemiología. Conceptos Básicos. En: Tratado de Epidemiología
Clínica. 2001; Madrid, España; Universidad de Alicante.
(28) Balestrini, M. ¿Cómo se elabora el Proyecto de Investigación? 2010.
(29) Sabino, C. El Proceso de Investigación. 1998; Caracas, Venezuela;
Editorial Panapo C.A.
(30) Universidad Nacional Abierta. Técnicas de Documentación e
Investigación II. 1998; Caracas, Venezuela; Publicaciones de la
Universidad Nacional Abierta.
(31) Garmundi, M. Farmacia Hospitalaria. 2002; Tomo I; Publicación de la
SEFH.
(32) Ruiz. Instrumentos de Investigación Educativas. Procedimientos para su
Diseño y Validación. 2003; 2da Edición; Barquisimeto, Venezuela.
(33) Hernández, Fernández y Baptista. Metodología de la Investigación. 2003;
3era Edición; Editorial McGraw Hill; México. D.F.
(34) Van Dalen, D. y Melle, W. Manual de Técnicas de la Investigación
Educacional. 1981; 1era Edición; Barcelona, España; Editorial Paidos
Educador.
(35) León, O. Diseños de Investigación. 1993; 1era Edición; Editorial
McGraw-Hill Interamericana, S.A; Madrid, España.
(36) Universidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales “Rómulo
Gallegos”. Normas para la Elaboración y Presentación del Trabajo de
Grado (Actualizado). 2009; San Juan de los Morros, Guárico, Venezuela.

62