ARTÍCULO DE REVISIÓN: REIMPLANTE DE MANO.

REVISIÓN DE ARTÍCULOS RELACIONADOS CON EL REIMPLANTE DE

MANO Y ALGUNOS DE SUS COMPONENTES.
W. Andrés Narváez Gutiérrez
Enfermería, Universidad del Tolima
Ibagué – Tolima 2019

Enfermería del Adolescente

Presentado a

INTRODUCCIÓN
La técnica microquirúrgica es base
La reconstrucción de extremidades, y
en la reparación de vasos de menos de
en particular la reconstrucción de la
2mm de diámetro, de acuerdo con la
mano está ligada al desarrollo de la
definición establecida por Jacobson y
microcirugía. Desde los años 601 se
Donaghy en 19602, siendo el
tienen indicios de reimplantes que
microscopio la herramienta que mejora
iniciaron un amplio desarrollo de
la precisión y la calidad de las
materiales e instrumentos que hoy se
anastomosis en vasos periféricos. Las
aplican en esta disciplina médica y que
amputaciones traumáticas de miembro
permitieron la realización efectiva de
superior son lesiones que generan
reimplantes, el cambio de estrategias en
importantes secuelas psicológicas y
el tratamiento a lesiones graves de las
socioeconómicas.
extremidades que antes parecían
Actualmente, el objetivo quirúrgico
imposibles de resolver, como las
después de una amputación traumática
transferencias de artejos y colgajos
de un tejido es la restauración de su
libres (Pacheco López, Chon Ávila,
forma anatómica asegurando la
Osnaya Izquierdo, & Estévez, 2008).
funcionalidad apropiada de este

1
En 1966 Ronald Malt reportó la experiencia de
2
un reimplante exitoso por amputación Buncke H, Chang D. History of Microsurgery.
traumática de antebrazo de un niño de 12 años, Seminars in Plastic Surgery. Thieme 2003;
realizando fijación interna, reparación de arteria 17(1): 5-16.
braquial, ambas venas comunicantes braquiales
y de nervios mediano, radial y ulnar.
(Compagnucci, Vidal, & Cárdenas hallas factores preexistentes de riesgo
Mejía, 2016). como:

El objetivo del reimplante de
miembro superior está orientado
a maximizar la eficiencia
quirúrgica y asegurar un
resultado funcional apropiado.
 Tabaquismo o abstinencia de al
menos 2-3 semanas.
 Uso de drogas vasoactivas.
 Enfermedad cardiovascular severa y
enfermedad vascular periférica.
 Neuropatía diabética y/o vasculitis.

Cuando una parte del cuerpo es

El mecanismo y tipo de lesión es
amputada, gran cantidad de decisiones
fundamental, p.ej., los pacientes con
se deben llevar a cabo en el menor
heridas limpias tienen un mejor
tiempo posible, por lo que es necesario
pronóstico, las heridas por
de un abordaje sistemático del
aplastamiento y avulsión empeoran el
problema, este contribuirá al equipo de
pronóstico, ya que no sólo se necesita
salud para garantizar un
que la mano sobreviva, sino que
aprovechamiento del tiempo,
además funcione (una mano con
garantizando el éxito y evitando
movimiento y sensibilidad).
complicaciones (Méndez, 2010).

Una herramienta útil en el

DIAGNÓSTICO diagnóstico es la escala de gravedad de
la extremidad mutilada (MESS, de
El diagnóstico de amputación
Mangled Extremity Severity Scora), esta
completa es sencillo, sin embargo, es
escala empela criterios objetivos de
importante determinar: mecanismo de
evaluación para decidir el estado de la
lesión, edad del paciente, dominancia
extremidad y la posible viabilidad de la
de la mano y ocupación. Una adecuada
misma.
anamnesis permite hallazgos en el
estado de salud del paciente y así
La obtención de una puntuación igual
o superior a 7 sería indicativo de
realizar la amputación en un 100% de
los casos.
Tabla 1. Escala de severidad de la
extremidad mutilada (MESS). Fuente:
(López Martín & Hernández Rico).
LESIÓN ESQUELÉTICA/PARTES
BLANDAS
1. Baja energía (puñalada, herida por arma
de fuego de baja velocidad, fractura
simple)
2. Energía de mediana complejidad
(fracturas múltiples o abiertas, luxación)
3. Alta energía (disparo a corta distancia,
disparo de alta energía, aplastamiento)
4. Muy alta energía (luxación con
contaminación, alusión de partes
blandas)
ISQUEMIA
1. Pulso reducido o aunque con perfusión
2. Ausencia de pulso, parestesia, relleno
capilar disminuido.
3. Frío, paralizado, insensible, anestesiado.
SHOCK
0. Presión arterial sistólica <90mmHg
1. Hipotensión transitoria
2. Hipertensión persistente
EDAD
0. < 30
1. 30-50
2. > 50
PUNTUACIÓN TOTAL
* La puntuación se dobla en caso isquemia
Los criterios que indicarán una
amputación tras una lesión en
miembros superiores incluirían:
 Avulsión completa: tegumentaria,
nerviosa y vascular.
 Pérdida severa de partes blandas
 Lesión completa de plexo braquial
asociado.
 Pérdida ósea severa.
 Isquemia caliente superior a seis
horas.
 Imposibilidad para restaurar la
circulación.
 Gangrena gaseosa
La evaluación de los tejidos tiene
que llevarse a cabo de manera
individual comenzando por la piel, para
seguir por el músculo, el hueso, los
vasos y los nervios:
Tabla 2 Evaluación de tejidos. Fuente:
(López Martín & Hernández Rico).
PIEL
Las grandes superficies de pérdida cutánea
con pérdida muscular asociada pueden
comprometer la función de la extremidad
MÚSCULO
La lesión muscular con necrosis o pérdida de
la lesión muscular con necrosis o pérdida de
músculo, junto a otras lesiones, afecta el
resultado funcional
HUESO
La pérdida ósea segmentaria unida a la lesión
masiva de partes blandas conlleva a la
amputación.
VASCULAR
Si la reparación se realiza las seis primeras
horas tras la lesión (isquemia caliente)
viabilidad vascular satisfactoria.
NERVIOS
Las lesiones nerviosas importantes conllevan
a pérdida permanente de la función.

Ilustración 1 Niveles de amputación en mano y
dedos basados en las zonas de lesión de los
tendones flexores. Zona I: distal a la inserción
del tendón flexor común superficial (TFCS).
Zona II: canal fibro-óseo. Zona III: palma. Zona
IV: en relación con el túnel carpiano. Zona V:
articulación radiocarpiana. Fuente: (Fernandez,
García del Pozo, Contreras Pedraza, Matarranz
Fata, & Barrio, 2012)
El reimplante de miembro superior
se define como aquellas amputaciones
completas o incompletas que precisan
reparación arterial y venosa para su
supervivencia (Fernandez, García del
Pozo, Contreras Pedraza, Matarranz
Fata, & Barrio, 2012). Según el nivel de
amputación se clasifican las lesiones en
reimplantes distales a la articulación de
la muñeca, o micro-reimplantes y
reimplantes proximales a la articulación
de la muñeca o macro-reimplantes.
Para clasificar los micro-reimplantes,
se puede usar la subdivisión de la mano
en zonas según la anatomía de los
flexores (Ilustración 1).
MANEJO DEL PACIENTE
Estabilización del paciente según
lineamientos universales del “A-B-C”, el
muñón sangrante se controla con
vendaje compresivo y elevación del
miembro lesionado, sabiendo que las
arterias por capa muscular media y en
respuesta a estímulos
vasoconstrictores, junto con el efecto de
gravedad al elevar el miembro afectado,
se colapsan, controlando el sangrado e
corto tiempo. El manejo del dolor es
fundamental para que el paciente tolere
el manejo y traslado.
Tabla 3 Indicaciones y contraindicaciones
de reimplante. Fuente: (Pacheco López,
Chon Ávila, Osnaya Izquierdo, & Estévez,
2008)
INDICACIONES
 Pulgar
 Multidigital
 Mano parcial (transpalmar o
transmetacarpiana).
 Carpo o antebrazo
 Codo o proximal al codo, si el grado de
avulsión es moderado y por lo general de
la V deltoidea.
  Dedo único, si es distal a la inserción del guante de látex o una bolsa plástica
tendón flexor superficial preferiblemente estéril. Se almacena en
 Casi siempre en niños
un segundo paquete plástico bien
CONTRAINDICACIONES
sellado y finalmente introduciéndolo en
 Lesión tisular severa
 Amputación a varios niveles.
contenedor con agua y hielo.
 Pacientes con otros traumatismos graves
o enfermedades sistémicas.
El transporte de los segmentos
 Vasos arterio-escleróticos.
 Pacientes psiquiátricos o con
amputados en inmersión solución
inestabilidad mental salina por varias horas puede
 Dedo único proximal a la inserción del condicionar maceración de tejidos y
tendón flexor superficial. edema celular, por lo que se bene
evitar, si se pone en contacto del
El segmento amputado, al estar segmento directamente con hielo,
desprovisto de circulación, está en provocará quemadura, dañándolo
isquemia total. Cuando se mantiene a irreversiblemente.
temperatura ambiente, se conoce como
“isquemia caliente”. Siempre que sea
Tabla 4 Tiempo de tolerancia a la isquemia.
posible, se debe preservar en
FALANGES
hipotermia. Con el fin de disminuir el
 Isquemia caliente: 8 horas
metabolismo celular y prolongar la
 Isquemia fría: 30 horas
sobrevivencia, mientras se traslada al
CON PRESENCIA DE MÚSCULO
paciente y se inicia el reimplante, a esto El músculo que no se revasculariza dentro del
se le conoce como “isquemia fría”. tiempo adecuado, se degrada y la mioglobina
circundante puede causar IRA y poner en
peligro la vida del paciente
Hasta que la pieza ingrese a la sala
 Isquemia caliente: 6horas
de operaciones, ésta debe permanecer
 Isquemia fría: 12 horas
en condiciones de aislamiento e
hipotermia para preservar su viabilidad,
Al llegar al centro de atención se
lográndose cumplir esto envolviendo la
realizan radiografías del segmento
pieza en una gasa o venga ligeramente
amputado y la extremidad afectada, se
humedecida con solución salina, en un
inicia antibiótico-terapia de amplio
espectro y profilaxis tetánica. El segmento amputado para prevenir el
consentimiento quirúrgico informado desarrollo posterior de síndrome
deberá incluir: valoración de la compartimental por edema
amputación, injertos de vena, nervio, secundario a la reperfusión
hueso y/o piel, e incluso colgajo libre muscular.
para cobertura (Pacheco López, Chon
Ávila, Osnaya Izquierdo, & Estévez,
Osteosíntesis
2008)
Se consideran todos los métodos de
osteosíntesis de acuerco en el nivel y el
TÉCNICA QUIRÚRGICA. trazo de la fractura de amputación:
Secuencia de procedimientos. alambre, clavos de Kirschner, clavo
endomedular placas o miniplacas,
1. Exploración con lupas de aumento o
tornillo de Steiner, etc.
bajo microscopio.
2. Desbridamiento cauteloso y examen
de vasos sanguíneos, buscando Anastomosis Arterial
indicios de la severidad de la lesión
Se continúa con la reparación
y la probabilidad de requerir injertos
arterial, se explora bajo microscopio, se
venosos (ribbon sign) en casos de
evalúan longitud, color y características
amputación por abusión.
de los bordes de las arterias a
3. Demarcación de arterias y nervios
anastomosas, se colocan clamps
con polipropileno 6-0.
microvasculares, regularizan cabos y
4. Continua con disección del hueso y
desbrida la adventicia, se permeabiliza
desbridamiento mínimo, de ser
la luz barriendo coágulos hacia el
necesario se realiza acortamiento
exterior y con solución con heparina. Se
óseo del segmento amputado, lo que
realiza anastomosis.
puede evitar requerir injertos
venosos o nerviosos para la
reparación.
5. En amputaciones mayores se
recomiendan fasciotomías del
Coaptación nerviosa
Se considera que en nervios sólo se
requieren de dos a tres puntos de
sutura de nylon 10-0. Cuando no es
posible la coaptación microquirúrgica
término-terminal se emplean injertos
nerviosos.
Tenorrafia (flexores y
extensores).
Intentar realizar de manera óptima la
tenorrafia de flexores de manera
primaria es esencial, ya que, en
procedimientos ulteriores de revisión, es
muy complicado intentar una tenorrafia
secundaria debido al intenso proceso
cicatricial de la región. La regla general
es esperar al menos tres meses
después del reimplante para realizar
tenolisis o algún procedimiento
secundario.
Anastomosis venosa.
Consideramos importante intentar
anastomosar dos venas por cada
arteria. En el postoperatorio, tanto
inmediato como mediato, uno de los
principales problemas a los que nos
podemos enfrentar es la congestión
venosa, incluso al grado de
comprometer la viabilidad total del
reimplante.
Cobertura cutánea
Se desbrida la piel lesionada, se
busca el cierre sin tensión. Si es
necesario se realizará cobertura con
injertos cuando no se cuente con
estructuras subyacentes vulnerables
para la cobertura; de lo contrario se
realizarán colgajos locales, regionales o
libres. (Compagnucci, Vidal, &
Cárdenas Mejía, 2016).
MANEJO POSTOPERATORIO
El cuidado postoperatorio, tanto
inmediato como a largo plazo, es
sumamente importante para lograr una
tasa alta de éxito en reimplantes. El
postoperatorio es importante ya que
existen diversas complicaciones de
gravedad variable, que si no se
detectan a tiempo pueden comprometer
la viabilidad de la parte reimplantada y
llevarla a la pérdida total.
Anastomosis venosa. (Gutiérrez
Giménez & Marzo Valero, 2004)
Tabla 5 Complicaciones asociadas al se continúa diariamente por dos
reimplante.
semanas.
COMPLICACIONES
 Sangrado
 Infección
 Pérdida del reimplante Ferulización
 Déficit funcional permanente
Es posible indicar ferulización rígida.
El consenso general es colocarla
preferentemente volar, con un soporte
Tromboprofilaxis suave bajo la mano, evitando la
compresión circunferencial. La férula se
El mayor riesgo de trombosis es en
debe examinar para asegurar que no
los primeros 3 días postquirúrgicos, el
exista ningún punto de compresión. La
riesgo se reduce a las 2 semanas.
mano en su férula se eleva mediante un
Siendo la trombosis venosa más
soporte, de tal manera que esté en
frecuente que la arterial, sin ignorar que
elevación constante con el codo
las trombosis arteriales ocurren en las
descansando sobre la cama del
primeras 24 horas post-reimplante
paciente.
mientras que la venosa después del
primer día.
Control clínico horario
La heparina mantiene a la cabeza en El color, turgencia del pulpejo,
las anastomosis microvasculares, ya llenado capilar y temperatura son signos
que inhibe la síntesis de trombina, útiles para vigilar en forma periódica el
aumentando el éxito del reimpante. Si reimplante, pero las mediciones
se opta por instaurar anticoagulación, cuantitativas de la temperatura son el
las dosis indicadas son 325 mg de ácido indicador más fiable.
acetil-salicílico (ASA) en la sala de
recuperación y diariamente por un mes.
También las propuestas son HBPM
(enoxaparina) a dosis de 40 mg SC/día,
la primera dosis en el transoperatorio y
Conclusión.
El reimplante exitoso de mano o alguno
de sus componentes requiere de un
equipo multidisciplinario entrenado en
este procedimiento y en instituciones
equipadas con microscopio de cirugía
reconstructiva, medicamentos,
soluciones indicadas y personal de
enfermería con capacitación continua.
El éxito en la revascularización de un
reimplante hoy día es de cerca de 80%,
con variación de 77% en amputación
por guillotina y 49% en amputación por
aplastamiento; sin embargo, la
viabilidad no es la forma más fidedigna
de evaluar el éxito, requiriendo para
esto una evaluación minuciosa del
resultado sensitivo y motor, es decir,
“funcional” del mismo. (Fernandez,
García del Pozo, Contreras Pedraza,
Matarranz Fata, & Barrio, 2012)

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reimplante de miembro superior: asegurando el éxito y evitando obstáculos. Revista de
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https://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-2016/cp162g.pdf
Fernandez, C., García del Pozo, E., Contreras Pedraza, D., Matarranz Fata, A., & Barrio, L.
(Septiembre de 2012). Principios y resultados funcionales en los reimplantes de
miembro superior. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, XXXVIII(3). Obtenido de
http://scielo.isciii.es/pdf/cpil/v38n3/original6.pdf
Gutiérrez Giménez, M., & Marzo Valero, G. (2004). A propósito de un caso de reimplande de
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López Martín, B., & Hernández Rico, M. (s.f.). Cuidados avanzados en enfermería
traumatológica. Obtenido de
https://www.auladae.com/pdf/cursos/capitulo/enfermeria_trauma.pdf
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Pacheco López, R., Chon Ávila, C., Osnaya Izquierdo, C., & Estévez, I. (2008). Reimplante de
mano y alguno de sus componentes por amputación traumática. Socieda de Cirugía de
México, 264-270.
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