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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Fracaso renal agudo: Valoración del fracaso renal agudo. El curso clínico

manifestaciones del FRA se puede asociar a alteraciones del medio


interno, de la volemia y síntomas
cardiorrespiratorios, digestivos o neurológicos. La
clínicas, diagnóstico valoración del paciente con FRA implica una
anamnesis, exploración física y estudio analítico

y tratamiento (especialmente en orina) y de imagen (sobre todo


ecografía). Es importante detectar situaciones de
alto riesgo para desarrollar FRA o presentar
F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal complicaciones, según las características del
paciente, los procedimientos y fármacos implicados
Servicio Nefrología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
y la morbilidad. En la evolución del FRA se deben
emplear medidas terapéuticas destinadas a corregir
la causa o acelerar la recuperación. Cuando es
Manifestaciones clínicas y analíticas preciso recurrir al tratamiento sustitutivo, se puede
emplear hemodiálisis intermitente o técnicas
En el fracaso renal agudo (FRA) se producen alteraciones en continuas, dependiendo de la existencia de fallo
el ionograma con presencia de hiponatremia. La hiponatremia multiorgánico o de la oportunidad de una corrección
es hipervolémica y dilucional salvo cuando se asocia a pérdidas rápida o gradual de las alteraciones presentes.
digestivas o renales de sodio. En el FRA prerrenal también se
puede observar una hipernatremia hipovolémica. La hiperpo- Fracaso renal agudo complejo frente a no
tasemia está presente cuando existe un aporte endógeno (des- complejo. El FRA no complejo suele ser prerrenal
trucción –por necrosis tisular– o deterioro de la capacidad de hipovolémico, rápido y de fácil corrección, sin
incorporación celular –acidosis, resistencia a la insulina–) o complicaciones o morbilidad asociada, y con
duración limitada y escasa en el tiempo. El FRA
exógeno de potasio no adecuado a las pérdidas o consumo
complejo suele corresponderse con una necrosis
(errores en la fluidoterapia o control dietético). La hipocalce-
tubular aguda (NTA), oligúrico, con alteraciones
mia puede estar presente, así como la hiperfosforemia. Sin
del medio interno importantes, morbilidad
embargo, en el FRA que aparece en el paciente crónico hos-
inflamatoria, prolongado en el tiempo y
pitalizado asociado a cuadro carencial, los niveles de fósforo
necesitado de tratamiento sustitutivo.
están reducidos. La hipervolemia en el espacio vascular deter-
mina la aparición de hipertensión arterial (HTA) e incremen-
to excesivo de la precarga. Como consecuencia se puede gene-
rar insuficiencia cardíaca, especialmente si esa sobrecarga es
aguda y en pacientes de riesgo (ancianos, afectos de insuficien-
cia cardíaca crónica). La expansión vascular se asocia a un in- arritmias. La presencia de niveles elevados de urea, así como
cremento de la volemia intersticial. Ese incremento es mayor un estado de estrés provocan gastritis erosivas. La uremia
si la presión oncótica está disminuida (hipoproteinemia) o produce sensación de náuseas, vómitos y anorexia o rechazo
existe mayor permeabilidad endotelial capilar (estados infla- a la ingesta de alimentos. Las manifestaciones neurológicas
matorios o síndrome de respuesta inflamatorio sistémico se deben a la aparición de alteraciones electrolíticas (sodio,
[SIRS]). Aparecen edemas en zonas de decúbito cuando afec- calcio, magnesio) o incremento de la urea. Esas alteraciones
tan a la circulación sistémica, pero a nivel pulmonar se genera electrolíticas ocasionan trastornos neuromusculares diversos,
una disminución en la capacidad de difusión del oxígeno. desde mioclonías, asterixis o convulsiones. La uremia genera
Los cambios hematológicos son inespecíficos, como leu- encefalopatía metabólica (deterioro cognitivo gradual y pro-
cocitosis, anemia (por dilución o persistencia de nefropatía gresivo). Ese deterioro acaba convirtiéndose en un estado de
parenquimatosa) y plaquetopenia (asociada a plaquetopatía desorientación, confusión, letargia y finalmente coma. Estas
urémica según los niveles de urea). Es de destacar la impor- manifestaciones se producen de diferente forma dependien-
tancia de la anemia en enfermos hipoxémicos y cardiológi- do de la gravedad, rapidez de instauración y duración del
cos1. Las alteraciones en las cifras de potasio, calcio y magne- FRA, así como de factores farmacológicos (inadecuada dosi-
sio pueden ocasionar diversas anomalías que afectan ficación de fármacos neurológicos) o metabólicos de otra
especialmente a la conductividad y repolarización cardíacas. índole (hiperamonemia, hipercapnia).
La excesiva precarga y congestión cardíacas pueden provocar El FRA ocasiona hipercatabolismo con aumento del me-
una dilatación auricular, facilitando la aparición también de tabolismo basal, sobre todo si existen procesos crónicos gra-

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Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento

ves o estado inflamatorio. Existe un TABLA 1


Diagnóstico del fracaso renal agudo (FRA)
incremento del catabolismo protei-
co (influyendo la uremia, acidosis, Parámetros valorados Datos a evaluar
alteraciones endocrinas –resisten- Anamnesis Búsqueda de antecedentes de enfermedades Presencia de enfermedades quísticas en la
cia a la insulina, hiperparatiroidis- renales en la familia. Antecedentes de familia
procesos sistémicos o factores de riesgo
mo– y el empleo de técnicas de asociados al FRA Procesos infecciosos, consumo de tóxicos

tratamiento sustitutivo de la fun- Exploración física Valoración de la volemia corporal Valoración del edema y signos de volemia
vascular
ción renal) con pérdida de masa Presencia de signos compatibles con un
proceso sistémico Presencia de lesiones específicas de procesos
muscular y proteínas, favoreciendo inflamatorios o inmunológicos
el deterioro clínico y la dificultad Analítica Valoración del filtrado glomerular Estudio de creatinina y cistatina C
en el manejo de la volemia corpo- Estudio diagnóstico diferencial del tipo Estudio del ionograma de orina, excreción
de FRA fraccional de sodio, urea en sangre y orina,
ral, y comprometiendo el sistema osmolaridad en sangre y orina. Anomales y
Estudio de la presencia de un proceso sedimento. Estudio de proteinuria
inmunológico aumentando el ries- sistémico (estudio inmunológico)
go de infecciones. También se pro- Biomarcadores
Autoinmunidad
duce una resistencia a la insulina
Ecografía Descartar proceso obstructuvo Estudio del tamaño renal, parénquima y vía
que dificulta el control del potasio urinaria
Diagnóstico diferencial ERC y FRA
y favorece la aparición de hiperglu- Estudio doppler. Índices de resistividad
Valoración de la perfusión renal y edema
cemia, que a su vez facilita un ma- intersticial
yor deterioro renal (incremento TC/RM Estudio vascular, parenquimatoso y de vía Morfología renal
del estrés oxidativo con disminu- urinaria
Estudio arterial y de vía urinaria
ción de la disponibilidad de óxido Arteriografía Estudio vascular Estudio arterial y venoso
nítrico y generación de sustancias Biopsia Estudio anatomopatológico Parámetros histológicos
oxidadas)2.

Diagnóstico del fracaso renal agudo


La cifra de creatinina se aplica para el diagnóstico3 y segui-
miento evolutivo de el FRA, aunque con limitaciones (sobre
todo por no detectar cambios leves o moderados –descenso
del filtrado glomerular (FG) o inferior al 50%– o preco-
ces del FG, depender de características antropométicas y
presentar oscilaciones no ocasionadas por variaciones del fil-
trado). Las fórmulas que determinan el FG como el MDRD
o Cockcroft-Gault sobrestiman la cifra y además no reflejan
variabilidad, siendo su aplicación limitada en el FRA. La cis-
tatina C es una molécula producida por células nucleadas que
se filtra en el glomérulo, siendo reabsorbida en el túbulo y
presentando una tasa de producción constante. Permite de-
tectar cambios precoces en el FG, surgiendo como alternati-
va a la creatinina para el diagnóstico y estratificación del
FRA, aunque sus niveles pueden aparecer más elevados en Fig. 1. Hidronefrosis renal detectada por ecografía.
pacientes en tratamiento con corticoides, pacientes oncoló-
gicos o con infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). tica (especialmente en pacientes críticos, sometidos a proce-
Existen biomarcadores aplicados al diagnóstico del FRA, como sos quirúrgicos –cirugía extracorpórea–)4 (tabla 1) (fig. 1).
la beta 2 microglobulina, KIM (molecular kidney injury),
NGAL (leucocyte n-galactosidase) y la IL-18. La beta 2 micro-
globulina depende de la presencia de estado inflamatorio, se Historia natural
filtra y reabsorbe en el túbulo proximal. La NGAL pertene-
ce a las lipocalinas, expresada en diversos epitelios, presente La evolución natural del FRA (fig. 2) comienza con la acción
especialmente en la corteza renal y excretada en situaciones de una agresión renal, iniciando la fase de deterioro. Esta fase
en las que se produce una lesión renal. La KIM es una molé- (rápida y de escasa duración) tiene una primera parte subclí-
cula de adhesión no detectable en ausencia de lesión renal y nica en la que el descenso del filtrado no se aprecia a nivel
la IL-18 (molécula proinflamatoria producida en la célula del clínico, salvo por biomarcadores precoces. La fase clínica
túbulo proximal). Son moléculas que advierten sobre todo de muestra ya consecuencias de esa caída del filtrado (incre-
la presencia o no de lesión parenquimatosa o tubular precoz. mento de creatinina y cambios en la diuresis). La siguiente
Se han empleado a nivel clínico, permitiendo un diagnóstico fase es la de mantenimiento. Esta fase puede durar días o
precoz del FRA, así como seguimiento y valoración pronós- incluso semanas. Se mantiene el deterioro de la función renal

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Enfermedades del sistema nefrourinario

jora la acidosis metabólica. La hi-


perfosforemia puede persistir en el
Deterioro de
la función FRA de larga evolución con lesión
renal importante renal. El metabolismo
Noxa
urémico mejora posteriormente,
Retraso Diuresis describiendo una curva que, aun-
ausente
diagnóstico
NTA
que de evolución similar a la de la
o tratamiento FRA renal
grave
creatinina, tiene un curso más atra-
sado (24-72 horas) (tabla 2).

FRA prerrenal
FRA renal leve
Mayor riesgo
Detección y valoración
o postrenal Diuresis
conservada
de morbilidad del paciente de riesgo
para desarrollar fracaso
Funcional
renal agudo
La detección de pacientes con ries-
go de desarrollar FRA corresponde
Tiempo
a las unidades médicas y de enfer-
mería. Esas situaciones de riesgo
Noxa
están relacionadas sobre todo con
Deterioro Mantenimiento Recuperación
intervenciones quirúrgicas urgen-
tes, agresivas o complicadas (por
Fig. 2. Evolución del fracaso renal agudo. FRA: fracaso renal agudo; NTA: necrosis tubular aguda.
duración, pérdidas hemáticas o de
fluidos), especialmente cuando
existe deterioro hemodinámico o
TABLA 2 estado inflamatorio no controlado.
Fases e historia natural del fracaso renal agudo (FRA) También son de riesgo aquellos
Deterioro Mantenimiento Recuperación
procesos orgánicos graves por su
facilidad para desarrollar fallo mul-
Actuación de la noxa Persistencia de la insuficiencia renal Recuperación de la insuficiencia
aguda renal aguda tiorgánico como pancreatitis y sep-
Duración de horas a días Duración de días o semanas sis o politraumatismos. Otra situa-
Descenso del filtrado Estabilización del filtrado Incremento del filtrado ción de riesgo es el paciente
Fase subclínica, asintomática y fase Aparición de síntomas relacionados con Incremento de la diuresis. Mejor ingresado de larga duración y so-
clínica con disminución o desaparición de trastornos hídricos, electrolíticos o control de los balances y
la diuresis e incremento de creatinina urémicos respuesta a diuréticos metido a tratamientos o pruebas
Detección precoz e intentar evitar el Prever complicaciones Vigilar la recuperación de los diagnósticas que implican el uso de
mayor efecto de la noxa, acortando la diferentes parámetros implicados
fase de deterioro nefrotóxicos, en el contexto de
morbilidades (inflamatorias infec-
ciosas o no) o deterioro clínico im-
portante previo (procesos oncoló-
y sus consecuencias, sobre todo si existe pérdida de diuresis. gicos). También debe considerarse situación de riesgo cuando
Se puede apreciar la evolución del FRA mediante la determi- existe previamente una enfermedad renal crónica (ERC),
nación periódica de creatinina (observando si describe una asociada o no a la edad, o en relación con otros factores de
curva con pico máximo o meseta). Cuando se emplean medi- riesgo como el empleo crónico de nefrotóxicos, la HTA, la
das de tratamiento sustitutivo, resulta complicado determi- enfermedad pulmonar crónica o la diabetes.
nar la duración de esta fase. La cifra de creatinina no es útil, Debe realizarse una evaluación de estos pacientes dirigi-
recurriendo a otros parámetros clínicos como diuresis o da a valorar la gravedad del FRA y el riesgo de complicacio-
comportamiento del metabolismo urémico (sangre y orina). nes, y determinar cómo se debe realizar la monitorización
Tras la fase de mantenimiento comienza la de recuperación. (en una unidad de hospitalización convencional, especial o
En esta fase el riñón recupera sus funciones de forma progre- intensiva) y determinar la necesidad de un tratamiento de
siva. El filtrado se recupera con un incremento de la diuresis. rescate precoz. El paciente postrado (con mala dinámica ven-
Se consigue el control de los balances y una mejor respuesta tilatoria, alteraciones digestivas y lesiones de decúbito o con
a los diuréticos. Esa diuresis puede aumentar hasta constituir presencia de sondas y catéteres) o con deterioro crónico nu-
una poliuria por defecto persistente en la capacidad de con- tricional (anemia, hipoproteinemia) puede desarrollar ese
centrar la orina y movilización de una sobrecarga de volu- FRA complejo. La existencia de compromiso en la perfusión
men presente (reabsorción del edema intersticial). La recu- tisular (con inestabilidad hemodinámica) y la oxigenación
peración de la capacidad para controlar los electrólitos se implican riesgo de desarrollar FRA complejo, especialmente
produce a continuación. Se reduce la cifra de potasio y me- en el paciente postquirúrgico, afecto de estado inflamatorio

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Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento

TABLA 3 y de peor pronóstico. La actuación preventiva pasa por evitar


Tipo de fracaso renal agudo (FRA) según su evolución y gravedad
la acción de la noxa y procurar mejorar su situación clínica
FRA no complejo FRA complejo (fig. 3).
Prerrenal u obstructiva Renal o NTA El FRA prerrenal se previene mediante la optimización de la
Duración limitada (< 1 semana) Duración prolongada (> 1 semana) volemia efectiva. La consecución de esa volemia efectiva im-
Diuresis conservada u oliguria Oliguria prolongada (> 48 horas) plica la vigilancia de balances y el soporte hídrico del pacien-
< 24 horas te. Esta medida de prevención es aplicable al paciente hospi-
Paciente con buen estado general Paciente con un estado de salud deteriorado talizado sometido a pérdidas importantes por fiebre,
Medio interno conservado Alteraciones electrolíticas y/o metabólicas
secreciones naturales o drenajes. En caso contrario se produ-
Ausencia de otros fallos orgánicos Presencia de fallo multiorgánico
ce hipovolemia vascular que precipita en FRA renal cuando
Manejo con tratamiento conservador Necesidad de tratamiento sustitutivo
se agrava esa situación (con cambios hemodinámicos) o inci-
NTA: necrosis tubular aguda.
den otros factores (estado inflamatorio, nefrotóxicos). La
corrección de esa hipovolemia conlleva el empleo de solucio-
nes de expansión vascular, cristaloides o coloides con adecua-
agudo (SIRS o sepsis) o con fallos de otros órganos (hepáti-
da monitorización para evitar una excesiva expansión (que
co, cardiológico, hematológico). La determinación de índices
empeoraría el manejo del FRA establecido, con necrosis tu-
pronósticos es útil para la valoración de la gravedad del pa-
bular aguda (NTA) o asociado a insuficiencia cardíaca o de-
ciente (RIFLE, AKIN, ISI)5. En unidades de pacientes críti-
sarrollo de síndrome de distrés pulmonar)7,8 empleando in-
cos, se emplean índices dirigidos a valorar el fallo multiorgá-
cluso métodos invasivos en unidades de vigilancia especial
nico (SAPS 3, APACHE III, SOFA). Por último, el FRA
(SWANZ-GANZ o PICCO). El empleo de albúmina es
tiene influencia en el pronóstico del paciente a largo plazo
controvertido, aporta la hipotética ventaja de aumentar la
como se objetiva en un trabajo de Liaño (tabla 3). 6
presión oncótica intravascular pero puede producirse un
trasvase al espacio intersticial (en situaciones de aumento de
la permeabilidad capilar) ocasionando un incremento de la
Optimización y manejo del paciente presión oncótica a ese nivel (agravando el edema intersticial);
con fracaso renal agudo por otro lado, puede precipitar un rápido y excesivo incre-
mento de la volemia vascular9. Es importante mantener una
El paciente con fracaso renal agudo debe ser detectado en adecuada oxigenación central, mediante el control y la opti-
fases iniciales, evitando su evolución hacia un FRA complejo mización de la función respiratoria. Para ello, se recurre a la
monitorización de la oxigenación y
el empleo de medidas de apoyo (in-
cluso no invasivas como la BIPAP
que además producen efectos he-
Paciente modinámicos positivos con mejoría
de riesgo de la precarga y postcarga y dismi-
nución de la volemia torácica)10.
Patología de base Procesos crónicos La prevención del FRA nefrotóxico
cirugía, SIRS (edad, ERC)
precisa un adecuado manejo farma-
TTO. preventivo Evitar nefrotóxicos cológico de medicamentos asocia-
Hidratación dos a ese riesgo. La utilización ra-
Causa directa Complicaciones Anti-oxidantes ¿?
cional de antibióticos nefrotóxicos,
Optimización sopesando sustituirlos por otros
FRA no complejo FRA complejo cuando la situación clínica lo per-
Hipovolemia Hipovolemia mite o bien monitorizando su em-
FRA prerrenal absoluta relativa Hipoxemia Volemia
Oxígeno pleo mediante la determinación de
FRA renal Hemodinámica niveles, permite reducir el riesgo.
La elección de fórmulas farmaco-
Toxicidad Perfusión oxigenación
lógicas alternativas menos nefro-
tóxicas (anfotericina liposomal,
Evolución FRA contraste no iónico hipoosmolar),
también disminuye el riesgo. De
TTO. de las consecuencias forma parecida, se debe vigilar la
TTO. conservador TTO. sustitutivo administración de otros fármacos
nefrotóxicos (inhibidores de la en-
Rescate zima de conversión de la angioten-
sina [IECA], antiinflamatorios no
esteroideos [AINE]), la presencia
Fig. 3. Esquema del enfoque del fracaso renal agudo. FRA: fracaso renal agudo; TTO.: tratamiento; SIRS: sín- previa de ERC (diabéticos) sobre
drome de respuesta inflamatorio sistémico.
todo en pacientes en los que la de-

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terminación de creatinina puede sobreestimar el FG (ancia- de evitar el riesgo de infección. El acceso vascular a elegir
nos, desnutridos, pacientes oncológicos), así como la existen- dependerá de la necesidad de expansión vascular, el control
cia de hipovolemia o un estado crítico (habitual en situaciones de precarga y los fármacos a emplear. El mayor riesgo de
de urgencia). La forma de administrar estos fármacos puede infecciones determina la necesidad de valorar diariamente
influir en el desarrollo del FRA nefrotóxico, sugiriéndose el estos accesos con el fin de evitar episodios de flebitis o bac-
empleo de dosis únicas frente a múltiples en el caso de los teriemia por Staphylococcus, sobre todo con nutrición paren-
antibióticos (aminoglucósidos) procurando evitar áreas de teral o riesgo por manipulación. Mayor riesgo conlleva la co-
exposición bajo la curva excesivos, frente a picos elevados locación de accesos vasculares en zonas “sucias” como la región
que pueden tener una mayor eficacia sin presentar un mayor femoral o yugular (cerca de traqueotomías). La higiene cuta-
riesgo de nefrotoxicidad (por saturación de los mecanismos neomucosa debe extremarse para evitar el desarrollo de in-
celulares)11, o intentando emplear la menor dosis posible fecciones locales o la aparición de úlceras y lesiones por pre-
(contraste). Respecto a la utilización de medidas dirigidas a sión, sobre todo en pacientes con patología metabólica
prevenir esa nefrotoxicidad, como efectivas se ha valorado la (diabetes), cardiovascular (isquemia) o en un FRA complejo
hidratación con sueros aportando sodio (cloruro sódico 0,9% (asociada al empleo de fármacos vasotrópicos). De igual for-
o bicarbonato 1/6M, siendo controvertida la elección de uno ma, se debe vigilar la dinámica ventilatoria en pacientes en-
u otro, aunque existen metaanálisis a favor del segundo)12. La camados y postrados (atelectasias) y el ritmo intestinal (íleo,
prevención de la NTA postisquémica también depende de fecalomas).
las circunstancias en las que se puede producir. Cuando hay
una intervención quirúrgica de riesgo, como en las cirugías
cardiovasculares extracorpóreas, en la que una reducción del Medidas preventivas farmacológicas
tiempo quirúrgico o del empleo de bomba, el uso racional de
fármacos vasoactivos o de hemoderivados y la monitoriza- La administración de n-acetil cisteína (NAC) intravenosa u
ción adecuada del paciente en las primeras horas de la post- oral tiene efectos positivos dosis dependiente cuando se ad-
cirugía (empleando biomarcadores más sensibles que la crea- ministra previamente al evento (al menos 12 horas antes)
tinina –influida por la hemodilución–) podría disminuir ese frente al FRA por contraste y postisquémica (con datos con-
riesgo13. tradictorios en este caso)18.
La utilización de fármacos cardiotónicos como la dobutami-
na, amrinona o milrinona (inhibidores de la fosfodiesterasa)
Factores higiénicos y el levosimendan (sensibilizador del calcio miocárdico a
proteínas contráctiles e inhibidor de los canales de potasio
Es fundamental vigilar y monitorizar aspectos relacionados dependientes del activador tisular del plasminógeno [ATP]),
con la nutrición del paciente, debido a los cambios que se permiten mejorar el gasto cardíaco y la perfusión renal.
producen con el FRA y con el objetivo de evitar una pérdida Dentro de los fármacos vasoactivos, la noradrenalina es el
de masa muscular y el deterioro del metabolismo proteico fármaco de elección en el paciente vasopléjico, hipotenso
(y del manejo de la volemia), facilitando la recuperación y con adecuada volemia, frente a otras como la epinefrina o
disminuyendo el riesgo de desarrollar complicaciones (espe- fenilefrina, de eficacia parecida pero con efectos secundarios
cialmente infecciosas). La nutrición debe adecuarse a cada (hiperglucemia, acidosis láctica e hipopotasemia). La nora-
situación clínica, no descartando siempre que sea posible la drenalina en dosis altas provoca una reducción del flujo san-
vía oral (mantenimiento de la barrera intestinal). Se restringe guíneo renal por encima del efecto hemodinámico, siendo
el aporte hídrico (500 ml sobre la diuresis residual) y de de- por ello controvertido su uso en la prevención del FRA19.
terminados minerales como potasio y sodio. Respecto al me- El objetivo es mantener una presión de perfusión adecuada
tabolismo proteico, se sugiere un aporte de aminoácidos de (mayor que en otros órganos – presión arterial media de 80
1,5 a 1,8 g/kg al día en pacientes desnutridos y con hiperca- mm Hg–). La terlipresina se emplea en el tratamiento del sín-
tabolismo14 o de 1 g/kg de proteínas. Cuando se emplean drome hepatorrenal, aunque con una eficacia similar a la no-
técnicas de tratamiento sustitutivo de la función renal, espe- radrenalina y tras realizar otras maniobras terapéuticas (pre-
cialmente continuas, el aporte de aminoácidos (1,2 a 2,5 g/kg vención de procesos infecciosos y uso de nefrotóxicos,
al día)15 o de proteínas (1,5 g/kg al día)16 es mayor debido a expansión volémica incluso con albúmina)20.
las pérdidas. Es controvertido el uso sólo de aminoácidos La dopamina como agente protector no se ha demostrado
esenciales debido a que en pacientes con FRA, el empleo de eficaz a pesar de aumentar el flujo renal (produce vasodilata-
esos aminoácidos no reduce la uremia debido a que la capa- ción de arteriolas interlobulares, así como de la arteriola afe-
cidad de reciclaje hacia la producción de no esenciales puede rente y eferente) y la natriuresis (disminuye la reabsorción
estar bloqueada, requiriendo ese aporte de aminoácidos17. En proximal de sodio). El fenoldopam (agonista dopaminérgico)
los suplementos intravenosos se debe valorar el volumen óp- que produce vasodilatación de la arteriola aferente y eferente
timo para no provocar problemas de balance, así como el pero sin modificar la tasa de ultrafiltración no se ha demostra-
aporte de fósforo en el FRA de larga evolución. do eficaz, aunque se ha observado un efecto positivo sobre el
La diuresis se debe controlar, siendo preciso recurrir al FG cuando se emplea precozmente en el paciente crítico qui-
sondaje uretral con el fin de monitorizar el ritmo de la diu- rúrgico, con inestabilidad hemodinámica21. Se ha intentado
resis o confirmar la presencia de anuria. En el caso de anuria mejorar el efecto renal mediante la infusión intraarterial renal
persistente se podría eliminar dicha sonda urinaria con el fin procurando evitar los efectos sistémicos (Be-RITe! Registry)22.

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Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento

Los agentes natriuréticos como el nesiritide (fármaco re- En cuanto a la nefropatía obstructiva, el tratamiento im-
combinante del factor natriurético cerebral) no han demos- plica la eliminación de la obstrucción (fig. 1). Para ello se debe
trado eficacia en la prevención del FRA, sobre todo asociada recurrir al sondaje uretral o transvesical cuando el problema
a insuficiencia cardíaca23, aunque existen datos contradicto- reside en la vía común. En el caso de estar comprometido el
rios, planteándose una posible eficacia si se administran pro- tránsito ureteral, se debe recurrir a la nefrostomía cuando no
filácticamente de forma prolongada y en presencia de insufi- se puede realizar un abordaje ureteral bajo. En todo caso, la
ciencia renal24, pero sin confirmación a largo plazo25. resolución de la obstrucción puede acarrear problemas en el
La eritropoyetina actúa como factor de crecimiento, mejo- control de la diuresis y los balances cuando se produce una
rando la capacidad de reparación tisular e inhibiendo la poliuria postobstructiva o bien una cistitis hemorrágica ex-
apoptosis. Se ha demostrado su eficacia en estudios experi- vacuo.
mentales26, pero el empleo a nivel clínico como medida de
prevención no está comprobado27, aunque se está empleando
para optimizar la hemoglobina en el FRA de larga evolución, Tratamiento sustitutivo de la función
teniendo en cuenta la limitación de su eficacia cuando inci- renal
den estados inflamatorios importantes o situaciones de fe-
rropenia crónica, así como el tiempo de respuesta (días). Cuando el FRA no responde al tratamiento conservador o
surgen complicaciones, se hace necesario emplear medidas
de tratamiento sustitutivo de la función renal. Es importante
Tratamiento conservador del fracaso valorar el momento de iniciar el tratamiento y la modalidad
renal agudo más adecuada.
Empezar con un tratamiento sustitutivo de la función
El tratamiento del FRA depende de la causa (factores desen- renal depende de las consecuencias del FRA y de la gravedad
cadenantes) y evolución, así como de la presencia de compli- de la misma, así como del paciente. Respecto a las conse-
caciones (morbilidad). Los objetivos son recuperar la función cuencias, es preciso empezar con un tratamiento sustitutivo
renal y realizar un adecuado soporte del paciente que evite cuando el nivel de urea es excesivo (desarrollo de manifesta-
un mayor deterioro. ciones clínicas urémicas –neurológicas, cardiovasculares–) o
Conseguir una adecuada volemia efectiva es esencial. Para se producen alteraciones electrolíticas como hiperpotasemia
ello se debe realizar una expansión vascular óptima mediante (potasio superior a 6,5 mEq/l) o acidosis metabólica (pH me-
el empleo de sueros. Se puede comenzar utilizando 500 ml nor 7,1) de riesgo o no controlables con otras medidas, exis-
de cloruro sódico al 0,9% para asegurar una volemia inicial te sobrecarga de volumen (incremento del peso mayor del
adecuada. Esta expansión vascular tendrá especial importan- 5%) que ocasione un edema intersticial grave sistémico y so-
cia en el FRA hipovolémico o asociada a pigmentos, en la bre todo pulmonar, o una sobrecarga del espacio vascular
que la hidratación y el mantenimiento de un ritmo de diure- con insuficiencia cardíaca. Escoger el momento adecuado
sis elevado (con o sin alcalinización) es importante. Se debe para emplear ese tratamiento sustitutivo de la función renal,
evitar el excesivo y rápido incremento de la volemia vascular será importante y tendrá repercusión en la supervivencia del
que precipite un aumento de la precarga que no pueda ma- paciente, siendo la precocidad un dato a valorar, antes de que
nejar el paciente o la aparición de edema intersticial, sobre el FRA evolucione a fallo multiorgánico o impida el correcto
todo cuando la diuresis no se conserva o no se recupera. La manejo del mismo32.
monitorización de la expansión vascular se realiza mediante Las técnicas de tratamiento sustitutivo de la función renal son
parámetros clínicos (exploración física, control hemodinámi- la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal
co y oxigenación), aunque se está empleando como marcador se empleaba clásicamente para el tratamiento del FRA aso-
de sobrecarga cardíaca (fallo cardíaco) el NT-proBNP28. ciado a la insuficiencia cardíaca, quedando en la actualidad su
El uso de diuréticos podría reducir el grado de lesión sufrida utilización muy reducida. La hemodiálisis y técnicas afines se
en el FRA, debido a que reducirían el gasto metabólico celular emplean de forma intermitente o bien continua. La hemo-
y mantendrían el flujo tubular (diuréticos de asa) o tendrían un diálisis intermitente se aplica de forma similar a la empleada
efecto anti edema (manitol) permitiendo mantener la diuresis para el tratamiento de la ERC, aunque adaptando sus pará-
(ayudando a controlar los balances o la hipervolemia asociada metros al paciente agudo (riesgo de inestabilidad hemodiná-
al FRA). Sin embargo, el empleo de diuréticos no mejora la mica, pérdida de diuresis o cambios bruscos del medio inter-
función renal, salvo que se consiga reducir la precarga excesiva no), separando procesos como la ultrafiltración de la propia
asociada a insuficiencia cardíaca, y de esa forma aumentar la diálisis si la situación lo requiere (mal control hemodinámi-
perfusión renal. Se utilizan diuréticos de asa (furosemida), en co, hipervolemia o estado inflamatorio), adecuando también
bolus y/o perfusión continua preferiblemente29. La asociación su frecuencia (puede pasar a ser diaria)33. Las técnicas conti-
de diuréticos tiene un papel positivo teórico. Al bloquearse di- nuas se emplean bajo diferentes denominaciones (hemodia-
ferentes bombas o mecanismos de absorción del sodio, existe filtración, hemofiltración o hemodiálisis venovenosa conti-
efecto sumatorio, aunque su eficacia tampoco está demostrada, nuas), dependiendo del mecanismo que emplean o hacen
salvo en circunstancias como el síndrome cardiorrenal30. De predominar (diálisis –difusión– o filtración –convección–).
todas formas, el empleo de diuréticos de forma indiscriminada Utilizar técnica intermitente o continua depende en pri-
no se aconseja en el FRA establecido, salvo que exista alguna mer lugar de la tolerancia hemodinámica. La capacidad para
circunstancia clínica como las comentadas que lo indiquen31. influir sobre el paciente de las continuas, desde el punto de

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Enfermedades del sistema nefrourinario

vista hemodinámico, es menor. El aclaramiento constante zando periódicamente la función renal. La valoración de la
permite una corrección progresiva de las alteraciones graves función renal en pacientes con FRA si se basa en fórmulas
electrolíticas (sodio, acidosis) o metabólicas (uremia) que no como la de Cockcroft-Gault o MDRD sobreestiman el fil-
convenga recuperar agresivamente (por su cronicidad o pre- trado. Se ha propuesto (grupo de estudios PICARD)40 apli-
sencia de problemas neurológicos). Permite una extracción car una serie de fórmulas descritas por Jelliffe que determi-
de líquido progresiva y modificable según las necesidades del nan la función renal es situaciones de variabilidad del filtrado
paciente en cada momento y su tolerancia (disminuyendo la (asumiendo la producción y excreción de creatinina).
necesidad de fármacos vasotrópicos y reduciendo el riesgo de
edema pulmonar). Además, una elevada tasa de intercambio
permitiría un mejor aclaramiento de mediadores en estados Bibliografía
endotóxicos, sobre todo inflamatorios34. Frente a esas venta-
jas, el paciente presenta una mayor inmovilidad, así como un •  Importante ••  Muy importante
circuito extracorpóreo durante más tiempo, con el uso con-
comitante de terapias de anticoagulación como la heparina ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
(aunque ese riesgo se puede disminuir o superar empleando ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
técnicas alternativas –citrato y calcio, prostaciclina–). Las in- ✔ Epidemiología
termitentes se adaptan mejor a un paciente estable, permitien-
do un aclaramiento por unidad de tiempo mayor, algo que 1. ••  Silverberg DS, Wexler D, Blum M, Wollman Y, Iaina A. The

presenta más ventajas en determinados casos (necesidad de cardio-renal anemia syndrome: does it exist? Nephrol Dial Trans-
plant. 2003;18Suppl8:7-12.
control y optimización rápidos en procesos agudos o en pa- 2. •  Metha RL. Glycemic control and critical illness: is the kidney

cientes que van a ser sometidos a actuaciones agresivas –inter- involved? J Am Soc Nephrol. 2007;18:2623-7.
3. ••  Coca SG, Yalavarthy R, Concato J, Parikh CR. Biomarkers for

venciones–). Sin embargo, el empleo de una u otra técnica si- the diagnosis and risk stratification of acute kidney injury: a syste-
gue siendo controvertido35, así como la intensidad de su uso36. matic review. Kidney Int. 2008;73(9):1008-16.
Estas cuestiones han sido abordadas en una revisión de JR ✔
4. Han WK, Wagener G, Zhu Y, Wang S, Lee HT. Urinary biomarkers in
the early detection of acute kidney injury after cardiac surgery. Clin J Am
Prowle y R Bellomo37. Existen técnicas derivadas de las em- Soc Nephrol. 2009;4:873-82.
5. ••  Bagshaw SM, George C, Bellomo R; ANZICS Database Mana-

pleadas para el tratamiento del FRA y aplicadas a situaciones gement Committe. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria
muy concretas como el síndrome cardio-renal (técnicas selec- for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Trans-
plant. 2008;23(5):1569-74.
tivas de ultrafiltración)38 y el fallo hepático agudo (MARS)39.

6. Ponte B, Felipe C, Muriel A, Tenorio MT, Liaño F. Long-term
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7. •
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Manejo de fármacos tory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Compari-
son of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl
J Med. 2006;354:2564-75.
El manejo de fármacos en el FRA es más complicado por los ✔
8. Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, Sokos G, Taylor DO, Starling RC, et
cambios que se producen en la farmacodinámica y por las al. Importance of venous congestion for worsening of renal function in ad-
vanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2009;53:589-96.
consecuencias que puede tener un manejo inadecuado (pro- ✔9. •   Méndez CM, McClain CJ, Marsano LS. Albumin therapy in clini-
vocar una nefrotoxicidad o desarrollar otro tipo de efectos cal practice. Nutr Clin Pract. 2005;20(3):314-20.
10. ••
✔   Monnet X, Teboul JL, Richard C. Cardiopulmonary interactions
secundarios). Los cambios en la farmacodinámica provienen in patients with heart failure. Curr Opin Crit Care. 2007;13:6-11.
de una reducción en la capacidad de aclaramiento renal, pro- 11. •
✔   Hatala R, Dinh TT, Cook DJ. Single daily dosing of aminoglycosides
in immunocompromised adults: a systematic review. Clin Infect Dis.
gresiva y variable y de una volemia corporal también variable 1997;24:810-5.
que además influye en la función renal. 12. ••
✔   Navaneethan SD, Singh S, Appasamy S, Wing RE, Sehgal AR.
Sodium bicarbonate therapy for prevention of contrast-induced ne-
Las indicaciones para emplear fármacos en pacientes con phropathy: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis.
FRA dependen de la patología de base. Sin embargo, es re- 2009;53(4):617-27.
comendable emplear tratamientos farmacológicos que no ✔
13. Shaw A, Swaminathan M, Stafford-Smith M. Cardiac surgery-associated
acute kidney injury: putting together the pieces of the puzzle. Nephron
dependan de la eliminación renal o bien que se puedan mo- Physiol. 2008;109(4):55-60.
nitorizar mediante niveles. Se prefiere la vía intravenosa de- ✔
14. The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Di-
rectors and the Clinical Guidelines Task Force. Renal disease. JPEN J
bido a que la vía oral puede sufrir alteraciones por edema, Parenter Enteral Nutr. 2002;26:SA78-9.
anomalías en el tránsito o empleo de otros fármacos (quelan- ✔
15. Bellomo R, Farmer M, Bhonagiri S, Porceddu S, Ariens M, M’Pisi D, et
al. Changing acute renal failure treatment from intermittent hemodialysis
tes, antiácidos). to continuous hemofiltration: impact on azotemic control. Int J Artif Or-
Las contraindicaciones provienen del efecto nefrotóxico gans. 1999;22:145-50.
16. ••
✔   Fiaccadori E, Parenti E, Maggiore U. Nutritional support in
que puedan tener sobre la función renal o por la aparición de acute kidney injury. J Nephrol. 2008;21(5):645-56.
efectos secundarios como consecuencia de niveles tóxicos. 17. •
✔   Mirtallo JM, Schneider PJ, Mavko K, Ruberg RL, Fabri PJ. A
comparison of essential and general amino acid infusions in the nu-
Esa contraindicación puede ser absoluta o relativa. La abso- tritional support of patients with compromised renal function.
luta impide el empleo de esos fármacos (gadolinio) mientras JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1982;8:109-13.
18. ••
✔   Weisbord SD, Palevsky PM. Strategies for the prevention of
que en la relativa se debe sopesar el riesgo-beneficio (con- contrast-induced acute kidney injury. Curr Opin Nephrol Hyper-
traste, vancomicina, antivirales, aminoglucósidos). tens. 2010;19(6):539-49.
19. ••
✔   Bellomo R,Wan L, May C. Vasoactive drugs and acute kidney
En el caso de emplear estos fármacos se ajustará la dosis injury. Crit Care Med. 2008;36:S179-86.
y también el intervalo de administración. Respecto a la poso- 20. •
✔   Davenport A. Management of acute kidney injury in liver disease.
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logía, la dosis se puede calcular siguiendo ecuaciones farma-
cocinéticas estándares pero controlando niveles y monitori-

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Frigiola A, et al. Effects of fenoldopam infusion in complex cardiac surgi-

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Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento

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