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Chirurgische Vorlesung WS 14/15

Peritonitis und Ileus

PD Dr. med. Moritz Schmelzle

Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie


Universitätsklinikum Leipzig
Peritonitis und Ileus

Peritonitis
Peritonitis und Ileus

Peritonitis

Akute oder chronische Entzündung des Peritoneums


Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Ätiologie

Primär: hämatogene oder lymphogene Streuung (z.B.


Durchwanderung bei Leberzirrhose mit Aszites)

Sekundär: bakterielle Kontamination durch Perforation


eines Hohlorganes oder postoperativ

Tertiär: Persistierende, nicht operativ sanierbare


sekundäre Peritonitis
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Ätiologie

Primär: hämatogene oder lymphogene Streuung (z.B.


Durchwanderung bei Leberzirrhose mit Aszites)

…Kein Foto, da keine OP


Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Ätiologie
Sekundär: Perforation eines Hohlorgans / postoperativ
Akutes Abdomen

Fall – Tertiäre Peritonitis


•  Patient: Weiblich, 50 Jahre
•  5.9.2014: Sigmaresektion bei Stock-Hansen IIc
-- keine Peritonitis
•  9.9.2014: Fieber, Entzündungszeichen, DS, KS
-- CT: Freie Luft und freie Flüssigkeit
•  9.9.2014: Exploration, Hartmann-Situation, Lavage
•  11.9.2014: Exploration, Lavage
•  13.9.2014: Exploration, Lavage
•  14.9.2014: Versterben der Patientin
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Ätiologie
Tertiär: Persistierende, nicht sanierbare Peritonitis
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Ausbreitung

Lokal: beschränkt auf einen Quadranten, z.B. rechter


Unterbauch bei Appendizitis

Generalisiert: 4-Quadrenten betroffen, z.B. bei


Hohlorganperforation
Peritonitis und Ileus

Einteilung Abdomen
Epigastrium

re OB li OB

Periumbilikal

re UB li UB

Suprasymphysär
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Ausbreitung
Lokale
Peritonitis

Generalisierte
Peritonitis
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Ausbreitung
Lokal: beschränkt auf einen Quadranten, z.B. rechter
Unterbauch bei Appendizitis (Begleitperitonitis)
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Ausbreitung
Generalisiert: 4-Quadrenten betroffen
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Qualität

Fäkulent: z.B. bei Colonperforation

Putride: z.B. bei akuter Appendizitis

Gallig: z.B. bei nicht suffizient drainierter Galleleckage


postoperativ

Klar: z.B. bei Spontan-bakterieller Peritonitis


Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Keimspektrum

Bakteriell: (ca. 95% der Fälle)

-  Aerob-anaerobe Bakterien der Darmflora (E.


faecium, E. faecalis)
-  Gonokokken bei aszedierenden Infektionen der
weiblichen Geschlechtsorgane
-  Streptokokken, Pneumokokken bei hämatogener
Streuung
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Klinisches Vorgehen


…vieles analog zum „akuten Abdomen

•  Anamnese
•  Klinische Untersuchung
•  Labor
•  Bildgebung --- Peritonitis nicht darstellbar
Peritonitis und Ileus

Peritonitis - Symptomatik
Leitsymptom: abdominelle Schmerzen

Weitere Symptome: Meteorismus und Obstipation,


Übelkeit, Erbrechen, Singultus, Temperatur,
Tachykardie, Hypotonie, septischer Schock

CAVE: SPB häufig asymptomatisch


Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Befunde
Hauptbefund: Peritonismus
Druckschmerz
Klopfschmerz
Loßlasschmerz
Abwehrspannung
„bretthartes Abdomen

CAVE: SPB häufig asymptomatisch


Peritonitis und Ileus

Peritonismus – Einteilung
Lokaler
Peritonismus

Generalisierter
Peritonismus
Akutes Abdomen

Verdachtsdiagnosen
Schwere Magenperforation
Cholezystitis

MI

Akute
Appendizitis Perforierte
Sigmadivertikulitis
Akutes Abdomen

Peritonitis – Labor
•  E-Zeichen: Leukozyten, CRP, IL-6, PCT
•  Ischämie: Laktat
•  Leber: Bilirubin, GGT, AP, ALT, AST
•  Pankreas: Amylase, Lipase
•  Niere: Creatinin, HST
•  Urin: Leukozyten, Nitrit, Erythrozyten

CAVE: SPB immer Aszitespunktion


Akutes Abdomen

Peritonitis – Bildgebung
Sonographie CT

Abd.-Übersicht CT

Sonographie CT
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Therapie

Jeder Patient mit Peritonismus und


V.a. Peritonitis wird exploriert
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Therapie

1. Beseitigung der Ursache

2. Behandlung der Peritonitis

3. Behandlung der Komplikationen


Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Therapie

1. Beseitigung der Ursache

2. Behandlung der Peritonitis

3. Behandlung der Komplikationen


Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Therapie

•  Beseitigung der Ursache – Fokussanierung

•  Operativ (z.B. Appendektomie)


•  Radiologisch-interventionell (z.B. Stock-Hansen IIb)
•  Endoskopisch (z.B. ERC bei Cholestase)
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – begleitende Maßnahmen

•  Antibiotische Therapie: Initial kalkulierte Antibiose, nach


Vorliegen des Antibiogramms eine gezielte Antibiose

•  Supportive Therapie: Parenterale


Flüssigkeitssubstitution, parenterale Ernährung,
Kreislaufüberwachung und –unterstützung, etc.
Akutes Abdomen

Fall
•  Patient: Weiblich, 50 Jahre
•  Schmerz-Beginn: Stunden
•  Schmerz-Lokalisation: rechter UB
•  Schmerz-Charakter: Dauerschmerz
•  Begleitsymptome: Übelkeit
•  Klinisch: DS, KS, LLS, AS re UB
•  Labor (a): Leukos und CRP erhöht
•  Fokussanierung: ???
•  Antibiotische Therapie ???
•  Supportive Therapie: ???
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Fokussanierung
•  Operativ – z.B. Appendektomie bei Appendizitis
Akutes Abdomen

Fall
•  Patient: Männlich, 45J, Z.n. LTx
•  Schmerz-Beginn: Schleichend
•  Schmerz-Lokalisation: OB, schwer zu lokalisieren
•  Schmerz-Charakter: Dauerschmerz
•  Begleitsymptome: Übelkeit
•  Klinisch: DS, leichter KS re UB
•  Labor (a): Leukos und CRP erhöht
•  CT: Perihepatischer Verhalt
•  Fokussanierung: ???
•  Antibiotische Therapie ???
•  Supportive Therapie: ???
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Fokussanierung
•  Interventionell – z.B. bei postOP Abszessen
Akutes Abdomen

Fall
•  Patient: Männlich, 37 Jahre
•  Schmerz-Beginn: Stunden
•  Schmerz-Lokalisation: rechter OB
•  Schmerz-Charakter: Koliken + persistierend
•  Begleitsymptome: Übelkeit
•  Klinisch: DS, KS, AS re OB
•  Labor (a): L+CRP, Leberwerte erhöht
•  Sono: 3-Schichtung, DHC 9mm
•  Fokussanierung: ???
•  Antibiotische Therapie ???
•  Supportive Therapie: ???
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Fokussanierung
•  Endoskopisch – z.B. bei Cholestase und Cholezystitis
Peritonitis und Ileus

Peritonitis – Therapie

1. Beseitigung der Ursache

2. Behandlung der Peritonitis

3. Vorbeugen (Behandlung) von Komplikationen


Peritonitis und Ileus

Peritonitis - Komplikationen

•  Intraperitoneale Abszesse
•  Schlingenabszesse
•  Unzureichende Fokussanierung

Sepsis, Organversagen, Multiorganversagen


Peritonitis und Ileus

Tertiäre Peritonitis – Therapie

•  Behandlung der Peritonitis und Komplikationen


•  Antibiose
•  Lavage
•  Etappenlavage
•  On demand Lavage
•  Spülkatheter
Peritonitis und Ileus

Tertiäre Peritonitis - Therapie

•  Organversagen
→ Organersatzverfahren, bsw. maschinelle Beatmung
oder Dialyse

•  Multiorganversagen
→ maschineller Ersatz der ausgefallenen Organfunktion,
Beseitigung von Entzündungsfoci, kalkulierte oder
gezielte Antibiose, supportive Therapie
Peritonitis und Ileus

Peritonitis - Prognose
Mannheim Peritonitis Index (ab 29 – Mortalität 50%):

•  Alter (über 50)


•  Geschlecht (weiblich)
•  Organversagen
•  Malignom
•  Dauer (über 24h)
•  Fokus (nicht kolorektal)
•  Ausbreitung diffus
•  Exsudat (klar, eitrig, fäkulent)
Peritonitis und Ileus

Ileus
Peritonitis und Ileus

Ileus - Einteilung
•  Dünndarm vs. Dickdarm

•  Kindesalter vs. Erwachsenenalter

•  …
Peritonitis und Ileus

Ileus - Einteilung
•  Paralytisch (engl. Ileus):
Opiateinnahme, postoperativ, Pankreatitis
•  Mechanisch (engl. obstruction):
Briden, stenosierende Tumoren, (entzündliche)
Darmstenosen, Fremdkörper, inkarzerierte Hernien
•  Gemischt: Mechanischer Ileus kann in paralytischen
übergehen
•  Subileus: Vollbild nicht ausgebildet
Peritonitis und Ileus

Ileus – Ursache
Mechanischer Ileus:

•  Intraluminal: Mekonium, Fremdkörper, Gallenstein


•  Darmwand: Sigmadivertikulitis, Tumor
•  Extraluminal: Bride, Verwachsungen

•  Obstruktion (Verlegung): Darmtumor, M. Crohn


•  Obturation (Verstopfung): Gallenstein, Skyballa
•  Strangulation (Abklemmung): Volvolus, Bride, Invag.
Peritonitis und Ileus

Ileus – Extraluminal

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Peritonitis und Ileus

Ileus mit Darmischämie – Extraluminal

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Peritonitis und Ileus

Ileus – Intraluminal

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Peritonitis und Ileus

Ileus – Ursache
Paralytischer Ileus:

•  Peritonitis: postoperativ, Hohlorganperforation


•  Vergiftung: Urämie, Opiatüberdosierung
•  Durchblutungsstörung: Mesenterialischämie
•  Reflektorisch: Gallenkolik
Peritonitis und Ileus

Ileus – Symptome
Mechanischer Ileus:

•  Leitsymptome:
•  Krampfartige abdominelle Schmerzen
•  Ausgebliebener Stuhlgang (geringe Mengen)
•  Erbrechen
•  Weitere Symptome: Übelkeit, Temperatur, Hypotonie,
Tachykardie, Kreislaufversagen, Sepsis

CAVE: Dickdarmileus mit später Symptomatik


Peritonitis und Ileus

Ileus - Symptome
Paralytischer Ileus:

•  Leitsymptome:
•  Keine Schmerzen
•  Ausgebliebener Stuhlgang (geringe Mengen)
•  Erbrechen
Peritonitis und Ileus

Ileus - Befunde
Mechanischer Ileus:

•  Inspektion: distendiertes Abdomen


•  Perkussion: (tympanischer Klopfschall)
•  Palpation: Druckschmerz und Abwehrspannung über
allen vier Quadranten
•  Auskultation: Hyperperistaltik (mechan. Ileus), klingende
Darmgeräusche
Peritonitis und Ileus

Ileus - Befunde
Paralytischer Ileus:

•  Inspektion: distendiertes Abdomen


•  Perkussion: tympanischer Klopfschall
•  Palpation: Druckschmerz möglich, keine AS
•  Auskultation: fehlende Darmgeräusche (paralytischer
Ileus), Totenstille
Peritonitis und Ileus

Ileus – Diagnostik
Mechanischer Ileus:

•  Labor: unspezifisch, E - Zeichen, Laktat (mech.)


•  Bildgebung:
Abdomen-Übersicht im Stehen: Spiegelbildung und
stehende Schlingen
CT: aufgetriebene Darmschlingen, verdickte Darmwand,
Spiegelbildung, ggf. Lokalisation des Verschlusses
Peritonitis und Ileus

Ileus – Diagnostik
Paralytischer Ileus:

•  Labor: unspezifisch, E - Zeichen, kein Laktat


•  Bildgebung:
Abdomen-Übersicht im Stehen: Spiegelbildung und
stehende Schlingen (beide!!!)
CT: aufgetriebene Darmschlingen, normale Darmwand,
Spiegelbildung, keine Lokalisation eines Verschlusses
Peritonitis und Ileus

Ileus

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Peritonitis und Ileus

Ileus
Peritonitis und Ileus

Paralytisch oder Mechanisch?


•  Übelkeit: beide
•  Erbrechen: beide
•  Stuhlverhalt: beide (CAVE: Diarrhoe)
•  Schmerzen: mechanisch – stark (Dickdarm wenig)
paralytisch – keine (postOP ja!)
•  DS, KS, AS: mechanisch – stark (Dickdarm wenig)
•  Laktat: mechanisch – möglich
•  Spiegel: beide
•  Darmgeräusch: mechanisch – Hyperperistaltik
Paralytisch – keine
Peritonitis und Ileus

Ileus - Komplikationen
Komplikationen:

•  Erbrechen und Aspiration (IMMER Magensonde!!!)


•  Elektrolytentgleisung
•  Distension – Durchwanderung – Peritonitis
Peritonitis und Ileus

Ileus - Therapieoptionen

•  Paralytisch:

•  Entlastung durch Magensonde (schon initial!!!)


•  Antegrade Darmstimulation mit Parasympathomimetika
•  Retrograde Darmstimulation mittels Einlauf
Peritonitis und Ileus

Ileus - Therapieoptionen

•  Mechanisch:

•  Entlastung durch Magensonde (schon initial!!!)


•  Ileuseinleitung (Anästhesie)
•  Vorgehen nach Befund (Tumorresektion, Adhäsiolyse..)
•  Retrogrades Ausstreichen des Darms
•  Entlastung durch Punktion (Megacolon)
Peritonitis und Ileus

Vielen Dank