Hep4t

I !
I Heparlne - ------ - ...
'
AT Ill '
0 agit instantanement
____..
\

~e
'
I

O AT Ill "-
e '
Xa
O TCA /'

I
Ila
0 actions: anti-thrombine (Ila) anti-Xa
I
(ernpeche l'extension de la thrombose) [previent !'apparition de la thrombose)

I
I 1. Heparine non fractionnee 2. Heparine de bas poids molaculaire
I
I HNF) (HBP,
· HeP-arine sodique
-
efficace:
.
preventif: curatif:
59_0_u /kg/j IVSE
( apres bolus de charge 5000 ui)
Enoxaparine I LOVE~ox•.- : TinzaP-arine
---- -
/ INNOHEP•:
• tl~arinate de calcium~fficace: .4.0Q_Q !.!__/j_e.!'_1_iru0 sc 175 ulk9 a en 1 ~nj 0 SC
( 0,4 mi /j) 0,4 ml /j)
~~lciparine : 500 u /kg/j s~ ( ou Lovenox" 100 u/kg

en 3 inj0 ( 0,4 ml x 3 /j)

-+ curatif EP
.. IDMaigu
lschemie aigue des membres .. curatifTV,P, EP
indic. AVC embolique, TPC .. prevention MTE .. Angor instable,
-> substitution aux AVK lors de y IDM non Q
(0 risque foetal car 0 passage
transplacentaire ni dans le lait)

: clinique: EFFICACITE : hernodynarnlque (constantes), ~!.gnes d' ICD, .QY-spnee, OT, mollets (EP)
TOLERANCE: ~ig~s hemgrr~J.gues , sign~s de thrombose
-- -
Surv. ....- TCA : 2 a 3 ® ternoin
-w
activite anti-Xa : o,s - 1 u/ml
d'un u
JAC
<
-..
u
u, Heparinemle 0,3 - 0,6 u/ml
a doser seulement si : obesite. risque hernorraqlque eleve,
UJ inefficaclte
ez PLAQUETTES x 2 I semaine ++++++
""
a:
iA.I
~

12
v heparlnotheraple , pour deplstaqe precoce de thrornbopenle a l'heparme
• Sd hemorragique majeur, AVC hemorraqlque , HTA non controlee
• Pericardite , dissection aortlque, endocardite
Ci • UGD recent evolutif I RD
• ATCD de rhrornbopenle a l'heparlne
+ cl relatives: IHC I IR majeure C 0 HBPM si cl1l[Jnce crtat < 30.t±± o HNF ++ J
 , Accidents :
~:=;::=~~~~~-~--q!J!U!e+++ (arteriell & ·

e fre uence au 1 oe . our+++ _

· ou chute > 400110 d u taux i nitia I
t+O
++ -~,
4 substitution par Hirudi .
. ne ou dan~ea,ro·id~L9RG_ARAN
D E - theparino·1de de r>
osage LISA des Ac anti PF-IV Cl' .l' l - --
ou test d'aq , · ,
• - regat1on plaquettaire in vitro: rechercheAcheplrt
Surveillance de la re as
- ·
cension des plaquettes (en Sj) apres l heparins
0 Prevention·''IMPUTABILITE''
. · fiOrte, declaration a la ''PHARMACOV~ILANCE''
-

0 INFORMATION ecrite remise au patient

loc : UGO, retro-perltoine, psoas ++, AVC hemorraqique ...

C t heparine (si hemorraqie majeure) ±transfusion CG

Antidote: Sulfate de protamine IVL, surveillance TP + INR /j

~NOHEP•:
I inj0 S~
.g 0,4 mlffl
)
W TIH type 2 ~ Thrombopenies benignes (TIH de type 1 = toxique) •

1ere semaine le+ souvent et plaquettes > 100.000 avec re-ascension spontanee sans t heparine
mais TIH de type 2 a toujours evoquer en priorlte en raison de sa qravite +++
:P \

)
Devant une Thrombose sous heparine I evoquer :

1. Thrombopenie a l'heparine (TIH type 2) JPDC ++++

~ (EP)
2. sous-dosage en heparine (anticoagulation inefficace)
3. deficit en antithrombine Ill o heparine inefficace & necessite d'un m AVK au long cours
SAPL . . . + contre-indication definitive aux OE-Pg +++

I
t> o Prevention :
c

1. S11~ . . . . 1 < 1 oo.000 ou > 40 % valeur initiale

2 ••Hance PLAQUEnES x 2 / sem•lne++++: t hepanne s1 \. P aq. .
· '"•is
l· liap
p , l'h
recoce par AVK (des Jl) = limiter la duree de epar
inotherapie (s 5 J)
I I

4. td~ .M > HNF ( ·

mo1ns pourvoyeurdeTIH 2) ,. od ct. ~~remisedelisteecrite
~""•tif d , , . . , . e (J·amais de re1ntr u ton,.....
e 1 hepar1ne apres un accident 1mmuno-allergiqu
1
 0 latence d'action (= 2 a 5 j) mais duree d'action prolonqee ("ttt au long cours'') - ttt oral

+ prote1nes C et s
I•

, J 1 : heparine pleine dose + debut AVK: =Fluindione / PREVISCAN8 1 cp_/j= PQ le soir (serni-lente = 2-3 j)
ou Warfarine I COUMADJNE8 (long delai = 4-6 j)
0
1

J3 : controle INR +++ / 48 H pour adaptation des doses q+ ~one therapeutique x 2 reprises l heparine (=JS)

2 a 3 : ~revention -----
MTE
_ (EP,
_ TVP) ++++, ~CFAI c;ompl~a_tiOJ!~em_!)olique-=-~ RM
- -- --- - - -- _..,_
-
I

3 a 4,5 : ~rotheses valvulaires mecaniques SAPL, FA sur valvulopathie mitrale I

-- - -- -~ -- ------ ---- --- - --

o puis allongement des delals de surveillance adapte a I' INR selon la stabilite - t du m quand 2 INR > 3
+ - -
.
•

•
. . .
-
.

..,_ __
-
·~:
!
! .·~
!-~
++++ + Carnet de surveillance (INR) - Bas de contention
- • • • - I . - - ~ ~. - • •' - ~.- --- -

Pros c r ire : lntra-musculaires + + + + , ponctions,

Aspirine I AINS, automedication + + + +, activites traumatisantes ...

• Information sur les risques hemorraqiques ++ o Cs en (Q) si hernorraqie exteriorlsee /grave

•Informer les medecins I dentistes que le patient sera arnene a consulter de !'existence d'un ttt AVK

•idem heparlne : tout tb. hemostase (QS), toute lesion hemorragique + IHC severe, allergie

• Y - allaitement +++ C (passe la barriere placentaire) :

Ci (embryopathie au 1 er T + a · , b I · ,
. . . · no. cere ra es & nsque hemorragie perinatate au 3e T.)
::} Contraception obl1gato1reJ?ar
- - - =
erogestatifsassociee
, ,
aux AVK c h ez t a n~ Jeune
·

+relatives: grand age, chir. recente, ATCD UGO, tb. 4-1 .••

-- ... ~-~

potentialisateurs
inhibiteurs
~ risque hemorragique (surdosage)
==> risque thrombotique (inefficacite)
I
I

inhibiteurs enzymatiques
(sulfamides~ ~uoxetine, miconazole ... ) lnducteurs enz}!matigues
a
+ AINS I Aspirine par liaison l'alb· um1ne
. . (RMP, barbituriques, carbarnazeplne ... ) I

•
 • Accidents :
• m1neurs
• •
= s!m!es d'alarm . , .

4 s INR < 6
6 s INR < 10
INR~10
. ,- .. ,· . ·- '',,;':;_.~~

saut d'une tAVK

prised' AVK tAVK
+ ~JJamineK + vitamjn.' 15 PO s mg ·m~iat
a 24 H
~

(1a2 mg :Po) controle

si INR cib/e 2-3 si INR cible 2-3

ques s! cible ~ 3: + yjJ~l!ljne J( IV 10 mg

RM saut d'une prise + J>P,5_8 IV 25 u/kg
et discuter vit, K voire plasrnaphereses
.rale c controls 'INR a 30' {+ GR-Rh-RAf +++)
c controle INR c sl INR > 1,5 a 30' · nouveau PPSB IV
o contr61e INR o quand INR normal :
uand 2 INR> 3 c readaptation c readaptatlon rela~par heparine IVSE pour TCA 2-3 ®
(dose /2) (dose /2) pendant :e jours ++
(car delai d'oaion de la vitamine K =i 8 H et
durant 81ours ::::) des AVK reprls avant
ceue date serotem inetticaces)
o re~rise de~ ~VK a pres 8 j, "dans un dela1
fonction du risque de recldlve hernorraqique
••• et de 11ndication lnitiale de l'AVK"

ive & Jamais d' intra-musculaire +++

un tttAVK

I
•

ere,~ agranulocytose, hepatite cholestatique, nephropathie interstitielle ...

au 3e T.}
erinatale

'2cite)
rflCv

~-..;

. http1'Www.has
StJ
r' nJpdf/2008-091
en -sante.frlportaillupload/docs/applicatlo
• -0Vk_s1tuations_a_risque _et_ accidents_hem
hn.cQ
orrag1ques_- _synt1tv-
deS r
-
INDICATIONS O GR: Hb < 8 ou < 10 ~ symptomatique (insuffisancerespiratoire,cardiaque,coronarienne ... J
En prat.ique, selon la tolerance clinique +++ et le contexte (saignement encore actif ... >

o plaquettes < 20.000 ou hernorraqie

BILAN PRl!-TRANSFUSIONNEL +++

Groupe ABO (Simonin, Beth-Vincent) x2 determinations

Rhesus D + Phenotypaqe erythrocytaire Rh (DCcEe) - Kell (K.k)
± etendu : Duffy, MNS si RAI (f) (phenotypes & compatibilises)
RAI < 3 j +++ + hemostase (TP, TCA), NFS-plaquettes

Les serologies virales (VIH, VHB c~nis, ~rs('+ ALATJ. VHC) ne sont plus svsternatiquernent dernandees
et a reserver a certains cas particuliers (polytransfuses ... )

- Patient : t'~ INFORMATION (risques de complications) & CONSENT

CD
Control es verification ldentite , groupe ABO : Carted• 9ro
avant le - Poche: verif groupe, aspect, date de perernption

o Controle ultime au lit du malade de la compatibllite ABO (test de Beth-Vincent)+++

Concentr~s globulaires • 0- si (Q) vita le , ou "iso-GR, iso-Rh'' ++

(2 a 3 cu lots) • phenotypes +++ systernatlque si transfusion au long cours
ou ~ jeune en prevention de l'allo-immunisation
toujours deleucocytes & deplaquettes • irradies pour tu profonde saufVIH --. prevention GvH
® depuis 1998
• CMV- chez VIH+
Transfusion Concentres- ~laq~_ettaires-
(1u/10 kg de poids) seulement groupe ABO [0 Rh sur /es plaquettes]

_EchanS_!!~lasmatique~
= J!!asm~hereses
-----~-------
~- - ----
MAT, Guii lain Barre, Myasthenie, Goodpasture ...

hemogramme a 24 H - t transfusion si complicatio'n _ INFORMATION++

Le controle a 3 mois avec serologies virales (VIH, VHB, VHC + ALAT + RAI)
n' est plus demands de maniere systernatiquo en ti . h ,
pra ique ( ors polytransfuses ... )
O Vaccination VHB a proposer +++
O Chelateurs du fer (EXJADE®) sc c · ·
prevention HCPT si iteratlf o surv. ferritine, CS
± Correction des carences (folates ... )
''HEMOVIGILANCE'':
+ .Jra5abilite obligatoire (donneur I receveur) en cas de contamination
+ Fiche d'in.;ident transfusionnel siqna I ement
-- - __
I""\..
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•
 ·dents
, ,_,,, transfusionnels:

• !>~utal: brUlure au point de perfusion di • .

1 omba1re, 0 fievre, hypoTA, CJVO
,
(j)
•• .. o
,. •• 19u• ++ - conservation WP
lelr• 4 mesures de !l~ et ttt du choc ={r_=e_
..::;;l~is~a,ge 02 nasal)
m:::::j,e
=· ,~ : .... ,== -
- 4

fJ verifications : identite du malade groupe (+ h .. ) .

. , poc e , controle ult1me
Prelevernents sg ® : hemolyse ( /' bili, \. hapto), c1vo 1 coagulation,
verlf groupe (patient+ poche), Coombs direct, RAI, epreuve de compatibillte,e1ution
Hemocultures (patient + poche) 1 f 1 systematique ~
0 Prevention: c fiche d'incident transfusionnel •
~
+ prevenir piharmacovigilance et EFS ~ '

Fievre 40° +++, signes de choc

r:-- - -:..._..

o t immediat de la transfusion, (8) Rea,

•
1ept1que 0

on lque Hernoculturas (patient + poche) , ATB l~ge ~pectre

~tibilite ABO (testde
1 +fiche d'incident (transfusion de sang infecte)

@ ~ Circulatoire (OAP chez I' IC) sur transfusions massives

~ Hemochromatose post-transfusionnelle+++
-- chez polytransfuses chronlques
+++ ~ematiqlf i /1 CS == 90 °/o +++ et ferritine /'? o prevention par EXJAOEe Ichelateur du fer)
ou ~ jeuneen~i
@Transmission de VHB, VHC < 1990, VIH < 1985, parvovirus 819, CMV, HTLV 1
ID profondesatiWi ~~
maladies virales i=! solvants - detergents pour decontamination virale du plasma
+ selection des donneurs I depistaqe systernatique
rasitaires +vaccination VHB +++

- Hernolyse retardee (RAI)

@ Autres accidents
- al lo-immunisation rhesus e+
munologiques
- choc anaphylactique ...

@ Syndrome benin et extrernernent frequent (pendant & dans les 2H suivant la transfusion)
s-hyperthermie

)
Rq:
• 0 = ''donneur universel"
care cible d' Ac anti-A ou anti-8
• Rh + == 85 o/o = Ag D (le plus lrnrnunoqene)

I.)
Rh - == 15 % = 0 Ag D o doit recevoir du sang Rh - ( 9 jeunes ++)

"0 Y vey, Jlave vou got the \vrong vampire , I a ffc Ch~daJI
• •• s • esc "16 clans
le n!jouissant "Bal des Vampires" de Roman Polanski~ , oock"
S<lus-titre dans sa version originate : .. Pardon me. but your teeth are in m)
 • Medicaments a arreter avant une AG + t alimentation orole : J!JE_UNdes minuit (6H avant) dont t tabac
l
-

e AVK - Plavix - anti Gpllb-llla

• AVK 0 relais par heparlne (HBPM) si risque thrombo-embolique eleve (valvemecanique,ACFAavecCHADS2>S,MTE) I

• Aspirine : 0 consensus o Pasd'arrit si haut risque cardiova~l~ir~ . . [~is du prescripteur ++J \

c A(r~t_aspirine~7 a !QJ~vantsans re~1s s1 faibte nsque cardlo-vasculalrs
= ADO : t Biguanides 48 H pre-op c si besoin seulement: relais par lnsuline +'GS% avec controles 1 adaptation
e IEC : t 48 H avant (seule indication ales poursuivre =IC car risque de decompensation) &. Jamais t ~e
± BZD, hypnotiques ... anti TNFa

• Drogues anesthesiques : induction + entretien

1. . '
=-~·,~-~-- ..
'~

.
: midazolam / HYPNOVEL e - Propofol I DIPRIVAN•
• -o;---,
.
-I-~ •·

. .
- -
~
jf
- gaz haloqenes (sevoflurane, desflurane)
'- - c
• -. -
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•_ . ___. .. ~
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~·...
~-·

2. : Sufentanyl I SUFENTA0

&
,- • I~·~-...___

3. : action prolonqee ou rapide ( reactions anaphylactiques !)

~;1-' ~ .,

' . . ·j
' : • . .' I - ~I

I ,. • ·, • • #

~ ._ - - ~ - ... ·-. ~ .1!...-..r_ ~

• 1nterrogatoire: Ne pas oublier: -------------------------

e ATCD: chirurgicaux & anesthesiques (AG),
rnedlcaux (troubles de l'hemostase / transfusions+++, myasthenie), familiaux
e ttt habituel + ALLERGIES +++ (Penicilline, latex ... )
e clinique: Criteres predictifs d'intubation difficile (classification
d~mRfill):
o examen filier~ resQiratoire +++, ouverture buccale, dents (fragilite I appareil),
mobllite du rachis cervical (hyperflexion I hyperextension}, SAOS
0 ii
= INFORMAT~ON DU PATIENT ORALE & ECRITE DELIVREE ET TRACEE DANS LE DOSSIER MEDICAL :
+++++ nature, ris-:9!1_f!Sanesthesle PEC di, rehabilitation post-op ± souhalt du type d'anesthesie
& transfusionnels,
+ verification des donnees administratives: Norn, etat civil, geste I operateur I dates ...

• Risques AG : - Allergie aux produits: Reaction anaphylactique, de l'erytherne au choc (curares++, ATB, latex
+++ - Intubation: difficile ou impossible, bris dentaires
- Inhalation du contenu gastrique = pneumopathie d'inhalation (Mendelson)
Bilan pre-AG :
o si sujet jeune (<SO ans), sans FDR ni spt, si sujet jeune sans FDR
avec ex. clinique normal, et chirurgie@ pas ou si sujet age , bilan pre-chirurgie tourde ou
o pour chirurgie a priori non hemorragique peu hernorraqtque hemorragique
•
et proqrarnmee (hors (Q)) (ex: appendicite) :'. . "

1. ~re-o~ & ~re-transfusionneJ : tyc

creat 9
GR-Rh-RAI, TP-TCA, NFS plaquenes - BHC - iono, -
AUCUN examen complementaire Bilan minimaliste
(recommandations ANAES) NFS, TP-TCA 2. Co-morbidites (selon) : rsA
- CV: ECG echo-doppler <:),EE, dopplers. ~ .0:
I ,sdnti Vi ~~
- . ... '- '
... ..
' . ';
- respi : EFR + GDS, OLCO+ V02 ~
 RISQUES :
- hematome intracanalalre o parapl~gle
Travail Injection par KT debut ::} cl si thrombo2enie
------·
++
et voie basse d'anesthesique local lent-
++ dans 1' .espace peridural - infection : menlnqlte, abces perldural, brech'e
~rolonge dure-rnerlenns, cephalees ...
- echec I rachi-anesthesle totale (di), allergie, choc
cesarienne
Injection d'AL debut
proqrarnrnee hypoTA par bloc I:
++ dans le LCR = intrathecale rapide

rapide&
++ 1. + 2. 1. + 2.
prolonge

plaies de Ci : - tb. hernostase

mains,
• ex: bloc axillaire rapide,
- locales
chirurgies injection d'AL au niveau courte - niveau > 08, Np perlph.
courtes & du plexus brachia! duree - allergie, tb. 4J
fonctionnelles

esie systematique per-op. avant 1 a fin de l'intervention

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 GERMES
Tableau indicatif (a valeur de repere), a adapter bien sur a la clinique,
au terrain I allergies, et aux prelevements I antibiogramme ... ATB de 1 ere intention :

oxa-S Peni M = Oxacilline

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GRAM@ Amoxicilline ++ ou Vanco
ENTEROCOQUES ± aminoside

Branhamella Catarrhalis Macrolide

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COCCI
Neisseria meningitidis =
MENINGOCOQUE
Peni ou C3G ++
---·---------- + aminoside
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GRAMS Neisseria gonorrheae = GONOCOQUE C3G OU FIQ

FIQ+++
Proteus
ENTEROBACTERIES AUGMENTIN®
Salmonella Bactrim"
Shigella
Enterobacter OU +++
-------------------+-~~~~~~
Campylobacter

Haemophilus AUGMENTIN~ ++ C3G I RMP

I BACILLES Legionella Macrolides ++ RM'P I FIQ

GRAM8 Piperacilline-Tazobactam
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(BGN) Pseudomonas aeruginosa .d. ~ Amikacine I Imipeneme/
(pyocyanique) ou Ceft az1 ime I FORTU~~ ou ~
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Listeria monocytogenes
Bacillus cereus, anthracis
Penicilline A ++ Bactrim"
LES Corynebacterium diphteriae
Glycopeptides
(t) Nocardia

(9GP)
MYCOPLASME
lntracellulalres
CHLAMYDIA Macrolides +++
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---·-------·----- ------------------~-·--------------._-- FIQ
Brucella, Rickettsia
Cyclines (doxy, vibramycine)
Borrelia (Lyme)
SpJJPchkes Amox. ou C3G ++
Treponernes (Syphilis)
PeniG

Clostridium (dont C. difficile)

Bactero·fdes AUGMENTIN• ++
Fusobacterlum lmidazoles (FLAGYL•) ++
 Selon la porte d'entree d'un sepsis :

staph , strepto
Peni M + aminoside
I

cutanee
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BGN, anaerobtss
digestive C3G + aminoside + Flagyl•
cocci +, haemophilus, intracellulaires
-pulmonaire C3G + macrolides
-
BGN
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I urinaire C3G (ou FIQ) + aminoside I'

toujours couvrir strepto & BGN

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0 PE C3G + aminoside ± Vancomycine
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Bactnm'

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MENINGOCOQUES
STREPTOCOQUES
(OIPLOCOQUES GRAM -)
(EN CHAINETTE)

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(EN GRAPPE)
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• Azathioprine I I MUREL® PR,
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teratogene
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general
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nephrotoxlque +++ (IR)
• Cyclosporine I NEORAL ® idem + post-greffe HTA, diabete,
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• MTX + psonasis severe
hyperurkemle, neuro

Anti-TNF +++:
PR resistante infections (BK, 10)
3. Anticorps lnfliximab I REMICAD® SPA Cancers, lymphomes
lonaux Adalimumab I HUMIRA® Crohn (0 pre-ttt : IDR-RT)
Etanercept I ENBREL®

4. lmmunoglobulines Kawasaki +++

Tegeline PTI nsque
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5. Plasmaphereses Guillain-Barre,
rnyasthenie
Goodpasture, cryo.
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- max. 1er T. < 10 SA+++
antiepileptlques

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antiepileptiques

Medicaments Ci RISQUE PR£VENTION

- information, education
- ~9ntrac~~_!i~efficace =-=- :=;.;;.::

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. +++ - 1 mols avant ttt Q+ + 1 mois apres la fin
CURACNE•) -r-- - -

0ermato - test de')' (f3HCG) :

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et 5 sem ···-···-· ttt ..
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Adtretine
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r1sque
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1hyladique
Vit. D Vit.
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• inducteurs enzymatiques o ,r.i~_gue d~sd hernQ!_fagigu~precoc~
0 1 antiepileptiques mais DME
(phenobarbital, carbamazepine .. ) (deficit en vit. Ket D)

: malfo \;>
Lithium dg antenatal, suivi 'Y I
=>echo. foetale
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risques neo~atals l
- Sd parkinsonien, sd atropinique '. posologie en fin de y I

NL I

BZD - pauses respi, hypotonie, sd sevrage mais 0 t brutal pour BZD et AD

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detresse respi, hyperexcitabilite

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I
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AVK • anomalies cerebrales aux '1: & 3e T~

c:.-
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-~- .. ........- I (0 passage de la barriere placentaire) t

0 + risque hemorragique perinatal au ~T. •

Cardio- .
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p8 0 .d_sgbJe neonataJ: hypo~-1~~~-~~~~~~-·-·· ·---···--·------·-------·····--·- _ -·--·---·-
--··---·-----
-
vasculaire ··--------- - - -- - - -- - - · -- - · -- - - - ---· c-~-di-~~~~~f;~~~-le(oligoanurie, oligoamnios)
.. .. . 1 EC v Cl si pre-ec1amp~i': ~.:".': -~~~-~;~ ~~~~~-~~'.'..:~-- __ __ __ _. ·-·-- .
. . . . - .... - .Aj-i\jS · · · · · · · · - · · - · · · :; ·f~~;;;~~~ ~~ ~~i,;.;~turee d~ can a I arteriel : e
A viter v te rme
HTAP, !CG, DRA neonatale Ci absolue au 3e T.
0 automedication & v IR foetale (oligoanurie, oligoamnios) -·- ... -·--·---·. ---··· ..••.•. __ . ----- .•. . . - . -·-- -··.
··--··· ·-·--·--·----------·----· elais par 1·nsu11·ne
·----··--·--·----·---------·----- ------··-----·--·---···-
hypoglycemte , . +++ r NPH + 3 rapides)
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ADO malformations
.. ATB autorises pendant la y:
jaunit t'email dentaire
!etracyclines
cartilages et tendons
9uinolones
ototoxique, nephrotoxique
~mino~i,de~ ¥' ti • :
anemie hemolytique, ictere nucleaire
Sulfamides
I I r .. Vaccins autortsti:
BCG, R.O.R., vartcelle, fie\tfe Jaune ~

Vacclns vlvants
 Buts:
o Cholsir le ttt maternel le molns nocif pour le foetus, sans sous-traiter la fl1'te
o Evatuer le risque pour l'enfant : tres peu dindications a une IMG liH a un
(sauf lsotretinoi"ne +++ o centre de pharn1acovigilance )
o Recherche lien entre exposition in utero et pathologie de l'enfant

Anticoagulants et grossesse :
•~~~m~liege_!'e~iq~e_/ th_r~m~o_eb'ilie (ex: mutation du facteur V)
~i

ATCD f amiliaux + 9 avec o0 antkoaqulant au cours delay

• risque modere anomalie qenetlque mais o anticoaqulant+ bas de contention
asymptomatique
dans le post-partum
'I

I
I

9 enceinte elle-meme '

risque eleve
symptomatique o Lovenox 0,4 x 2 pendant toute la y

SAPL avere symptomatique o Heparine + Aspirine pendant toute lay

ct des AVK discute apres avis specialise

si valve (=anticoagulation o Heparine standard: Calciparine"
, •
mecaruque efficace necessaire) 0,4 ml x 3 /j SC aux 1 er et 3e T. (± 2e T.) 'I

avec surveillance plaquettes, TCA, f NR

& 0 Anticoag'ulation si MAP