No. RM : No.

Lab :
Nama : Dokter :
Umur : (hr/ bl/th) Tanggal :
Jenis kelamin : (L/P) Jam :
Alamat : Ttd pengirim :
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
rujukan
 Hemoglobin
(sahli)
stik
 Gula darah
sewaktu
 Gula darah
puasa
 Gula darg 2
jam pp
Asam urat
(stik)
 Golongan
darah
 BTA sewaktu
 BTA pagi
 BTA sewaktu
Urin
 Sediment
 Reduksi
(benedich)
 Protein
(asam asetat 6
%)

Stik cybow
 Urobilinogen
 Blucek
 Bilirubin
 Ketones
 Densidad
 Blood
 Protein
 Nitrite
 cukocqtes
 PP test
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS KADUNGORA
Jl.Raya Kadungora No.tlp(0262) 455430 PUSKESMAS KADUNGORA
Jl.Raya Kadungora No.tlp(0262) 455430

No. RM: No. Lab:

Nama: Dokter:
No. RM: No. Lab:
Tgl lahir: Tanggal:
Nama: Dokter:
Jenis kelamin : (L/P) Jam:
Tgl lahir: Tanggal:
Alamat: Ttd pengirim :
Jenis kelamin : (L/P) Jam:
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Alamat: Ttd pengirim :
rujukan
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
 Hemoglobin rujukan
(sahli)
 Hemoglobin
stik 70-110 mg/dl (sahli)
 Gula darah stik 70-110 mg/dl
sewaktu
 Gula darah
 Gula darah 70-140 mg/dl
sewaktu
puasa 70-140 mg/dl
70-140 mg/dl  Gula darah
 Gula darg 2 puasa
jam pp 70-140 mg/dl
 Gula darg 2
Asam urat L :3,5-8 mg/dl
jam pp
(stik) P :3,5-8 mg/dl
Asam urat L :3,5-8 mg/dl
 Golongan (stik) P :3,5-8 mg/dl
darah
 Golongan
 BTA sewaktu Negatif
darah
 BTA pagi Negatif
 BTA sewaktu Negatif
 BTA sewaktu Negatif
 BTA pagi Negatif
Urin Negatif
 BTA sewaktu
 Sediment Urin
 Reduksi  Sediment
(benedich)
 Reduksi
 Protein (benedich)
(asam
 Protein
asetat 6 %)
(asam
asetat 6 %)
Stik cybow
 Urobilinogen Stik cybow
 Blucek  Urobilinogen
 Bilirubin  Blucek
 Ketones  Bilirubin
 Densidad  Ketones
 Blood  Densidad
 Protein  Blood
 Nitrite  Protein
 cukocqtes  Nitrite
 PP test  cukocqtes
 VCT  PP test
 VCT