IJAB DAN QABUL

SURAT KETERANGAN NIKAH SIRRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama:
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a h i r :
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A g a m a :
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N e g a r a :
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… … . . Sela#&
PIHAK PERTAMA / SUAMI
S e l a n $ & t n y a : S a y a y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i : Nama:
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N e g a r a :
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… … . . Sela#&
PIHAK KEDUA / ISTERI
'ahar / 'a( Kawin : ………………………………………………………………..)ila#(ana#an pada hari :
...........................Tanggal ................... Tah&n ....................Keterangan perni#ahan ini terla#(ana #arena (&#a (ama (&#a
tanpa ada te#anan ata& pa#(aan dari piha# manap&n dan hal ini #ami la#(ana#an dalam #eadaan (ehat
dan n*rmal dan (&rat #eterangan ini dapat dig&na#an (aat dib&t&h#an dengan (eperl&nya. A#hirnya
hanya #epada Allah +ang 'aha K&a(a #ita ber(erah diri.,ireb*n-
....................................... S & a
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: 0. 1
....................... 23 . 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 4 . 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5 .
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 "ela#(ana