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Nombre: Sexo:
Fecha de nacimiento:
Edad cronológica:
Examinador:
Lugar de examen:
Indicaciones:
Orientación social:
Rango:
2. Entre 1 y 3.
3. Responde brevemente al
acercamiento social, pero cuando no
se le acercan directamente las
personas, no les presta atención.
4. Entre 3 y 5.
6. Entre 5 y 7.
8. Entre 7 y 9.
3. Aceptador.
4. Amistoso.
2. Vacilante.
3. Aceptador.
4. Amistoso.
4. Entre 3 y 5.
6. Entre 5 y 7.
8. Entre 7 y 9.
Rango:
2. Entre 1 y 3.
4. Da saltos o brincos.
6. Entre 5 y 7.
8. Entre 7 y 9.
5. Moderadamente contento o
satisfecho; puede turbarse pero se
recupera fácilmente.
6. Entre 5 y 7.
4. Entre 3 y 5.
6. Entre 7 y 9.
1. Sí _____
2. No_____
Marque conductas relevantes, escriba notas
descriptivas clarificadoras.
4. Entre 3 y 5.
Describa cualquier comportamiento dirigido
5. Realiza esfuerzos persistentes hacia a la meta, caracterizando las acciones.
o repite intentos para lograr una
meta, por ejemplo, alcanzar un
objeto de interés.
6. Entre 5 y 7.
8. Entre 7 y 9.
Amplitud de la atención.
Rango:
2. Entre 1 y 3.
4. Entre 3 y 5.
6. Entre 5 y 7.
8. Entre 7 y 9.
Permanencia – Consistencia.
Rango:
2. Entre 1 y 3.
4. Entre 3 y 5.
6. Entre 5 y 7.
8. Entre 7 y 9.
Actividad. Se retuerce.
Movimientos de cara y cabeza.
14. Cantidad de movimientos corporales Movimientos de manos.
gruesos. (marque una). Balancea los brazos.
Rueda o se balancea.
Rango: Da patadas.
Se tuerce o enrosca.
1. Se queda quieto en un lugar, Se arrastra, gatea o trepa.
prácticamente sin movimientos auto Corre.
– iniciados. Sube.
Salta.
2. Entre 1 y 3. Brinca.
Otro (especifique).
3. Habitualmente quieto e inactivo,
pero responde apropiadamente en
situaciones que requieren de alguna
actividad.
4. Entre 3 y 5.
8. Entre 7 y 9.
2. Entre 1 y 3.
8. Entre 7 y 9.
Nada Exceso
16. Vista – mirar. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
17. Escuchar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
sonidos.
18. Producir sonidos 1 2 3 4 5 6 7 8 9
vocales.
19. Producir sonidos 1 2 3 4 5 6 7 8 9
golpeando juguetes o las
manos en la mesa,
tirando juguetes, otros.
20. Manipular 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(explorar con las manos)
21. Movimiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9
corporal.
22. Muerde o 1 2 3 4 5 6 7 8 9
succiona dedos o el
pulgar.
23. Muerde o 1 2 3 4 5 6 7 8 9
succiona el chupete.
24. Muerde juguetes. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Marque conductas relevantes, escriba
notas descriptivas clarificadoras.
Bajo Alto
______________________________
1 2 3 4 5
F. sin I. C. Pobre.
______________________________
1 2 3 4 5
F. sin I. C. Pobre.
______________________________
1 2 3 4 5
Marque conductas relevantes, escriba notas
descriptivas clarificadoras.
1. Mínima.
2. Levemente adecuada.
3. Promedio.
4. Muy buena.
5. Excelente.
Marque conductas relevantes, escriba notas
descriptivas clarificadoras.
1. Sí
2. No
30. Evaluación general del niño o niña. Si la respuesta es “excepcional”
(marque uno). especifique.
1. Normal _____
2. Excepcional _____