ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN

GLOMERULOPATÍA COLAPSANTE
Graciela De Rosa1
1. Departamento de Patología. Hospital de Clínicas “José de San Martín”. CABA, Argentina.

Introducción otros síndromes de inmunodeficiencia y en el contexto de trata-

mientos inmunosupresores (Tabla 1).2
La glomerulopatía colapsante (GC) es considerada una variante
morfológica de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Sus Tabla 1. Causas secundarias de GC.
características principales son el colapso segmentario o global de GP Colapsante Asociaciones
los capilares glomerulares asociado con marcada hipertrofia e hi- HIV, parvovirus B-19, citomegalovirus,
perplasia del epitelio visceral y severas alteraciones tubulointers- Infecciones
HCV, leishmaniasis, filariasis, tuberculosis.
ticiales, que comúnmente incluyen microquistes. Clínicamente se
Drogas Pamidronato, interferón-α.
caracteriza por elevada incidencia de síndrome nefrótico, rápido
deterioro de la función renal y pobre respuesta a los tratamien- LES, enf. de Still del adulto, enf. mixta del
Enf. autoinmunes
tejido conectivo.
tos convencionales.1
Hay formas idiopáticas y asociadas a infección por HIV, parvovi- Enf. linfoproliferativas Mieloma múltiple, leucemia aguda.
rus B19, tratamiento con pamidronato, enfermedades linfopro-
liferativas, enfermedades autoinmunes como el lupus sistémico, La patogénesis de la GC está vinculada con injuria y desdiferenciación

Tabla 2. Clasificación patológica de la GEFS (Columbia, 2003).

Variante morfológica – características clínico-patológicas

Colapsante. Se caracteriza por colapso de capilares glomerulares e hipertrofia e hiperplasia de los podocitos que los cubren;
debe estar presente en un glomérulo al menos. Pueden coexistir lesiones de cualquier otra clase, pero esta lesión las excluye.
Más frecuente en afroamericanos. Cursa con síndrome nefrótico severo e insuficiencia renal de rápida evolución. Menor porcen-
taje de remisión completa luego del tratamiento y menor sobrevida renal respecto de las demás variantes.

De la punta. Debe demostrarse el origen en la región paratubular (punta o “tip”) en al menos un glomérulo. La lesión puede
estar constituida por células espumosas, hipercelularidad endocapilar o esclerosis. La GC la excluye.
Clínicamente se caracteriza por síndrome nefrótico severo.
Presenta mayor porcentaje de remisión completa y de sobrevida renal que las demás variantes y menor hipertensión
arterial.

Celular. Esta forma es excluida por la GC y de la punta. La lesión consiste en hipercelularidad endocapilar y células
espumosas en cualquier segmento glomerular (≥25% del ovillo), con oclusión de la luz capilar.
Por su baja frecuencia, resulta difícil definir sus características clínicas, evolución y respuesta al tratamiento.

Perihiliar. Más del 50% de los glomérulos con GEFS deben tener esa localización y al menos uno debería tener hialino-
sis. Es excluida por las variantes colapsante, de la punta y celular.

NOS. Colapso segmentario de paredes capilares, sin hiperplasia de podocitos. Puede ser periférica o perihiliar (<50%
de glomérulos con GEFS).

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 Glomerulopatía colapsante

podocítica, desregulación del ciclo celular y adquisición de un fenotipo
proliferativo.3 Ciertos modelos animales de GC, caracterizados por au-
sencia de una proteína del citoesqueleto de los podocitos normales, la
α-actinina 4, han permitido un mejor conocimiento de las alteraciones
celulares que conducen a este patrón morfológico de enfermedad.4
Esta glomerulopatía también puede recurrir luego del trasplan-
te o presentarse de novo, lo cual se asocia con alta incidencia de
pérdida del injerto.5
Variantes histológicas de la glomerulo-
esclerosis focal y segmentaria
Recientemente ha sido propuesto un sistema de clasificación para
la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) idiopática que
considera 5 variantes histológicas,6,7 las cuales además del aspec-
to morfológico tendrían manifestaciones clínicas y evolución di-
ferentes.8 Dichas variantes son: colapsante, de la punta, celular,
perihiliar y NOS (inespecífica) (Tabla 2).
Esta clasificación no ha sido universalmente adoptada y proba-
blemente requiera posteriores modificaciones, pero representa un
intento de unificar criterios diagnósticos en una patología com-
pleja, con gran diversidad clínica y morfológica.9
La GC fue descripta inicialmente como una enfermedad idio-
pática, más tarde se la relacionó con la infección por HIV
y en la actualidad es conocida su asociación con un amplio
grupo de enfermedades y diferentes mecanismos patogéni-
cos, que tienen en común la injuria podocítica con respues-
ta mitogénica.10
En pacientes HIV y no HIV, la enfermedad tiene las mismas carac-
terísticas clínicopatológicas y probablemente compartan factores
patogénicos. La nefropatía asociada al HIV muestra comúnmente
inclusiones tubulorreticulares endoteliales y microquistes tubula-
res; no obstante, los hallazgos de la biopsia no permiten por sí so-
los predecir infección por HIV.11
Manifestaciones clínicas
Las principales manifestaciones clínicas de la GC son síndrome
nefrótico severo, cifras elevadas de creatinina sérica al momen-
to del diagnóstico y rápida evolución a la enfermedad renal ter-
minal, en un tiempo promedio de 15 meses, comparado con 38
meses en las otras variantes.12 Tanto la GC idiopática como la
asociada al HIV en adultos y niños predominan en el sexo mas-
culino, en negros y afroamericanos.13

Figuras 1, 2 y 3. Hipertrofia e hiperplasia de podocitos y colapso de capilares subyacentes (PAS 400X, metenamina plata 400X y PAS 200X, respectivamente).

Figuras 4, 5 y 6. Podocitos hipertrofiados, con vacuolas y gotas hialinas citoplasmáticas en relación con capilares colapsados (PAS 400X) y esclerosis
segmentaria (tricrómico de Masson 400X). Microquistes tubulares (nefropatía asociada al HIV; tricrómico de Masson 100X).

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G. De Rosa

Tabla 3. Glomerulopatía colapsante. Patología.

Microscopía óptica Glomérulos
Lesiones tempranas Hipertrofia e hiperplasia de podocitos, segmentaria o global, pueden verse mitosis. Gotas proteicas, vacuolización
severa, colapso de capilares y dilatación del espacio urinario.
Lesiones avanzadas Obliteración de capilares, solidificación del ovillo; el epitelio visceral forma una cubierta sobre las áreas de escle-
rosis y se mantienen las alteraciones en sus células. Pueden verse células espumosas y hialinosis.
Microscopía electrónica
Cambios asociados a GEFS Podocitos agrandados con lisosomas secundarios, vacuolas vacías rodeadas por una membrana única, fusión pedi-
celar difusa, desprendimiento de la membrana basal. Engrosamiento y arrugamiento de paredes capilares con dis-
minución u obliteración de luces, tumefacción endotelial, insudación de proteínas plasmáticas, células espumosas.
Cambios asociados a Estructuras tubulorreticulares, cisternas cilíndricas, cuerpos nucleares, transformación granular o fibrilogranular
infección por HIV del núcleo (se pueden ver también en otros órganos)

sinónimos de la misma glomerulopatía;14 no obstante, según

Patología
El término GC representa un patrón morfológico de enfermedad
glomerular caracterizado por colapso segmentario o global de ca-
pilares glomerulares, injuria podocítica severa y proliferación de
estas células.
Hay autores que consideran que la GEFS celular y la GC son
el sistema de clasificación de Columbia, el aumento de la ce-
lularidad en la variante celular es causado por hipercelulari-
dad endocapilar (de la membrana basal capilar hacia dentro
del ovillo) y generalmente incluye células espumosas, mientras
que en la GC la hipercelularidad es extracapilar (por fuera de
la membrana basal capilar) y resulta de hipertrofia e hiperpla-
sia de los podocitos.15,16

Patogenia GEFS.22 La remisión completa luego del tratamiento es muy baja

Los podocitos son células altamente diferenciadas, que al alcan-
zar su maduración pierden la capacidad de proliferar; la diferen-
ciación celular coincide con la expresión de marcadores como
WT-1, CALLA, receptor de C3b, GLEPP-1, podocalixina y sinapto-
podina. En la GC hay colapso segmentario o global de la mem-
brana basal de capilares glomerulares y alteraciones estructura-
les en los podocitos, que incluyen pérdida de actina del citoes-
queleto, presencia de un fenotipo desregulado o desdiferenciado,
hipertofia y proliferación celular.17 Esto se asocia con desapari-
ción de los marcadores del podocito maduro, expresión de aque-
llos de su estado inmaduro y adquisición de un fenotipo prolife-
rativo, que puede demostrarse mediante marcadores de prolifera-
ción como Ki-67.18,19
En consecuencia, la GC es estructural y patogénicamente diferen-
te de las otras variedades de GEFS.
Tratamiento
No existe hasta el momento ningún tratamiento efectivo para
esta glomerulopatía. Los tratamientos actuales incluyen corti-
coides o ciclosporina, antihipertensivos, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y/o bloqueantes de los receptores
de angiotensina II, drogas reductoras de lípidos. Otros inmunosu-
presores como el micofenolato también han sido utilizados, pero
aún no se conocen resultados concluyentes.1,20,21
Evolución
Es la variante de GEFS con peor sobrevida renal (74% al año, 33%
a los 3 años). Tiene el score de injuria glomerular y tubuloin-
tersticial más alto y el peor pronóstico de todas las subclases de
(14%), tal como lo indican distintas series de niños y adultos.23
Trasplante
La GC es rara en riñones trasplantados; en un estudio que in-
cluyó 892 biopsias de trasplantes renales se identificaron 5 ca-
sos (0,6%) de GC de novo, todos en pacientes negativos para
HIV y sin factores de riesgo para dicha infección. En la totali-
dad de estos casos hubo deterioro progresivo con pérdida de la
función renal 2 a 24 meses luego del diagnóstico.24
Un trabajo más reciente describe el patrón de GC asociado con
lesiones vasculares oclusivas en 3 piezas de nefrectomía de pa-
cientes trasplantados, ninguno de ellos con proteinuria severa,
lo cual indicaría que el colapso capilar y las lesiones podocíti-
cas que lo acompañan quizás no siempre sean sinónimo de la
entidad, sino más bien un patrón de injuria glomerular, que en
el caso específico del trasplante renal podría estar relacionado
con factores hemodinámicos.25 La presencia de proteinuria leve
o moderada y la participación de diferentes mecanismos pato-
génicos en riñones trasplantados también ha sido señalada por
otros autores.26
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