CNPJ 24.419.

181/0001-53

Porto Alegre ___ de ___________ de _______

DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins, e quem interessar possa que_____________________
código de cliente: _______ portador do CPF ___________________ residente e
domiciliado na cidade de ___________________,estou neste momento rescindindo o
meu contrato Ortodôntico com a Maxxi Poa Clínica Odontológica Eireli – ME por
térmica de tratamento. Os aparelhos de contenções que usar em uma ou ambas as
arcadas serão pagas por mim (contratante). Estou ciente que deverão ser seguidas as
instruções do ortodontista no sentido de usar corretamente as contenções e fazer
revisões periódicas para que não haja recidiva. A partir desta data, toda e qualquer
consulta de revisão das contenções, será paga diretamente na recepção da Maxxi
Odonto (contratada), no ato da consulta, no valor de R$ 90,00.
No ato da retirada do aparelho o paciente deve apresentar um RX panorâmico com
laudo, que ficará anexada aos documentos relativos ao tratamento, em poder da
clínica.
Estou inteirado que caso perca ou danifique uma ou ambas as contenções estas
serão consertadas (de possível), ou serão feitas novas, as minhas expensas.
Declaro, ainda, que estou plenamente satisfeito com o tratamento que ora se
encerra, e estou ciente que não existem mais obrigações a serem cumpridas entre as
partes.
Estando as partes quites, nada mais tendo a reclamar a qualquer tempo ou título, e
dou verdade nesta declaração que assino em duas vias de igual forma e teor com
aceite da CONTRATADA.

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Assinatura do cliente

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MAXXI POA CLÍNICA ODONTOLÓGICA EIRELI – ME

Rua Duque de Caxias 1540, Porto Alegre – RS CEP: 90010-281

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