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Endocardite infecciosa: odontologia baseada em evidências Infective

endocarditis: Evidence based in dentristry

Article · January 2003

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Orlando Cavezzi Junior

Dental Private Practice
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Endocardite infecciosa: odontologia baseada
em evidências
Infective endocarditis: Evidence based in dentristry
Orlando Cavezzi Júnior*, Antônio Roberto Legaspe Zanatto**
* Especialista em Periodontia
** Especialista e Mestre em Periodontia
Descritores
Procedimentos odontológicos/
doenças odontogênicas/profilaxia
antibiótica/endocardite infecciosa
Keyword
Dental procedures/ odontogenics
diseases/ antibiotics prophylaxis/
Infective endocarditis
Correspondência para / Correspondence to:
Orlando Cavezzi Júnior
Rua Alagoas, 790 - Avaré - SP
Caixa Postal 264 - CEP 18700-970 - E mail: didi@apcd.org.br
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Artigo
Cavezzi Jr, de
O. ,Revisão
Zanatto,/ Review
A.R.L.
Resumo
Os autores através da revisão da literatura procuram contribuir para melhor
entendimento do papel da profilaxia antibiótica contra a endocardite
infecciosa, baseados em estudos realizados em humanos. As atuais
recomendações da profilaxia antibiótica se baseiam em estudos de animais,
relatos dos pacientes que desenvolveram endocardite infecciosa e as
correlações microbiológicas. Estudos em humanos apontam para uma
reavaliação destas recomendações associadas à Odontologia. 85
Abstract
The authors through the revision of the search literature contribute for
better understanding of the antibiotic prophylaxis’s paper against the
infective endocarditis based on studies accomplished in humans. The
current recommendations of the antibiotic prophylaxis based in studies
of animals models, reports of the patients that developed infective
endocarditis and microbiological correlations. Humans studies point to
a revaluation this recommendations associates to the Dentistry.
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003
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 Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.

INTRODUÇÃO
A endocardite é um processo infeccioso na
superfície do endocárdio envolvendo as válvulas
cardíacas. Os principais fatores de risco desta patologia
são lesões no endocárdio provocadas por doenças
congênitas ou adquiridas.
A pré-existência dos defeitos cardíacos leva os
pacientes que as possuem serem considerados de
risco, para desenvolver endocardite quando da
ocorrência de bacteremias. Pode ser causada por
bactérias, vírus ou fungos ocorrendo freqüentemente
nestas áreas de defeitos cardíacos congênitos ou
adquiridos Rose et al. 51 (2002).
É uma infecção incomum, doença potencialmente
fatal com taxa de mortalidade de 27%. Kuyvenhoven
et al33 (1994).
A profilaxia antibiótica com objetivo de prevenir a
endocardite infecciosa tem sido recomendada há quase
cinco décadas para pacientes de risco que se submetem
a tratamento odontológico.
Estudos experimentais em modelos animais
Nieves et al.43 (1997),Overholser et al44(1987) e em
casos relatados de pacientes que desenvolveram
endocardite infecciosa Anolik et al. 1(1981),Buu-Hoi
et al5 (1988),Doerffel et al.14 (1997),Farmaki et al.20
(2000),Kaplan et al32 (1989),Líeberman36 (1992),
Nguyen 42 (2000) são bases para a profilaxia
antibiótica ser amplamente recomendada pelas
entidades médicas especialistas.
As atuais recomendações podem ser observadas
nas tabelas I e II.
Por outro lado, nos procedimentos odontológicos
em humanos, a efetividade da profilaxia antibiótica
contra a endocardite infecciosa tem sido questionada.
Gould23 (1988), Guntheroth25 (1984), Hess, Holloway,
Dankert30 (1983), Van der Meer59 (1992)
O objetivo desta revisão é procurar contribuir
para melhor entendimento da profilaxia antibiótica
contra a endocardite infecciosa baseado em
evidências de estudos em humanos.

Tabela I

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE

É RECOMENDADA
86
Condições de alto-risco
• Valvas cardíacas protéticas
• Endocardite bacteriana prévia;
• Condutos pulmonares reconstruídos cirurgicamente;
• Doenças cardíacas congênitas cianóticas complexas

Condições de risco moderado

• A maioria das malformações cardíacas congênitas
• Disfunção valvar adquirida
• Cardiomiopatia hipertrófica
• Prolapso de valva mitral com regurgitação valvar e/ou espessamento dos folhetos valvares.

NÃO É RECOMENDADA

Condições de risco mínimo

• Defeito septo atrial isolado
• Correção cirúrgica de defeito septo atrial, ventricular ou ducto arterioso patente (sem resíduo após 6
meses)
• Cirurgia prévia de derivação de artéria coronária
• Prolapso de valva mitral sem regurgitação valvar
• Murmúrios cardíacos fisiológicos ou funcionais
• Doença de Kawasaki prévia sem disfunção valvar
• Febre Reumática prévia sem disfunção valvar
• Marcapassos cardíacos e desfibriladores implantados.

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Tabela II

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE

É RECOMENDADA

• Extrações dentais;
• Procedimentos periodontais tais como cirurgia, raspagem e polimento radicular, sondagem, inserção
subgengival de fibras e tiras contendo antimicrobianos e tratamento de manutenção
• Cirurgias para instalação de implantes dentais
• Reimplantação dentária
• Instrumentação endodôntica (além do ápice dental) ou cirurgia perirradicular
• Colocação de bandas ortodônticas
• Injeção de anestésico local pela técnica intraligamentosa
• Limpeza profilática de dentes ou de implantes, quando existe expectativa de sangramento

NÃO É RECOMENDADA

• Dentística restauradora ou preparos protéticos (com ou sem uso de retrator gengival*)

• Injeção de anestésico local (exceto técnica intraligamentosa)
• Tratamento endodôntico
• Reconstrução dental e preparos intrarradiculares;
• Colocação de isolamento absoluto
• Remoção de suturas
• Tomadas de radiografias ou de moldagens
• Aplicação tópica de flúor ou de selantes
• Simples ajustes de aparelhos ortodônticos
• Colocação de próteses/aparelhos ortodônticos removíveis 87
• Exfoliação de dentes decíduos

* Caso haja expectativa de sangramento significativo, pode-se indicar o uso de antibióticos.

para desenvolver endocardite infecciosa Gendron et al22

REVISÃO DA LITERATURA
A cavidade bucal como porta de entrada do corpo
humano é fonte potencial de microorganismos albergando
cerca de mais de 500 espécies componentes do biofilme
dentário Paster et al46 (2001). Assim as infecções
dentárias são de ocorrências comuns ao ser humano,
consideradas infecções mistas com prevalência dos
anaeróbicos Debelian et al12 (1994), Gendron et al22
(2000), Heimdahl et al29 (1990), Li et al35 (2000),
Loesche37 (1997).
Para Heimdahl et al. 29, nas bacteremias, muitos
destes microorganismos que ganham acesso à corrente
sangüínea não permanecem viáveis por mais de 15
minutos sendo rapidamente varridos pelo complexo
representado pelo sistema reticuloendotelial, leucócitos
polimorfonucleares auxiliados por anticorpos e sistema
complemento.
As bacteremias provenientes de focos de infecções
bucais e manipulações dentárias geralmente assumem
caráter transitório, entretanto elas podem trazer
conseqüências graves em pacientes considerados de risco
(2000), Li et al35 (2000)
A literatura está bem documentada com trabalhos
experimentais em animais Nieves et al 43 (1997),
Overholser et al44 (1987), relatos de casos relacionando
manipulações Buu-Hoi et al5 (1988), Doerffel et al14
(1997), Kaplan et al32 (1989), Nguyen et al42 (2000) e
doenças dentárias Anolik et al1 (1981), Buu-Hoi et al5
(1988), Farmaki et al20 (2000), Kaplan et al32 (1989),
Líeberman 36 (1992),Nguyen et al 42 (2000) com
bacteremias e conseqüentemente endocardite infecciosa.
As associações entre bacteremias geradas por
tratamento ortodôntico Everdi et al19 (2000), Lucas et
al39 (2002), profilaxia Lucas & Roberts38 (2000) e
raspagem Ness & Perkins41(1980) dentária, tratamento
endodôntico Debelian et al 13 (1998), e tratamento
odontológico restaurador Roberts et al48 (2000) foram
extensivamente estudados. As bacteremias geradas por
anestesia bucal Roberts et al49 (1998) e sondagem
periodontal Daly et al10 (1997), Daly et al11 (2001)
também foram avaliadas. Todos estes estudos estiveram
associados com bacteremias e podem ter implicações
na profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa para

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tratamento dentário.
Robert et al.50 (1997), estudando 735 crianças
submetidas a tratamento odontológico, concluíram que
em 9% das crianças tinham sido detectadas bacteremias
antes mesmo de iniciar o tratamento e que
procedimentos de higiene bucal como a escovação dos
dentes, aumentou a prevalência de bacteremias de 17%
a 40%.
As bactérias isoladas das hemoculturas foram na
maioria das vezes espécies indígenas facultativas do
biofilme dentário supragengival como: Streptococcus
sanguis, Streptococcus milleri e Streptococcus mutans.
Strom et al52 (2000), através de dados estatísticos,
sugerem que existe uma relação de diminuição do risco
de endocardite infecciosa naqueles indivíduos que fazem
uso de fio dentário diariamente comparados com
indivíduos que usam fio dentário esporadicamente.
O não uso de fio dentário regularmente esteve mais
relacionado com aqueles indivíduos dentados infectados
pela própria flora bucal.
Roberts47 (1999) chamou a atenção para três
aspectos da bacteremia dentária. O sangramento após
procedimento, a intensidade e a exposição cumulativa.
Não há evidências da existência de um
relacionamento entre sangramento e a ocorrência de
bacteremia. A hipótese da passagem inicial de bactérias
para dentro dos vasos sangüíneos é através de súbita
pressão negativa, resultado de manipulações dento-
gengivais, que causam danos microscópicos aos vasos
sangüíneos gengivais. Esta pressão negativa ocorre como
88 parte de um ciclo intermitente de pressões negativa e
positiva criadas dentro dos vasos sangüíneos gengivais
durante os primeiros momentos de qualquer manipulação
dento-gengival.
Assim, a bacteremia pode ocorrer na ausência de
sangramento observável e o sangramento, quando
presente, está associado com grande proporção de
estreptococos bucais cerca de 47,5% dos casos de
endocardite confirmados microbiologicamente Van der
Meer56 (1992).
Um outro aspecto é a intensidade da bacteremia
em humanos que é da ordem de 101 ou 102 unidades de
formação de colônias por mililitro. Os níveis de
bacteremias para induzir endocardite experimental são
da ordem de 106 ou 2,0x107 para a dose infectante.
Guntheroth 25 (1984), quando comparou
bacteremias decorrentes das atividades diárias com o
ato de uma simples exodontia, observou uma freqüência
de hemoculturas positivas de 38% para a mastigação,
25% para escovação dos dentes e em pacientes com
infecção bucal sem nenhuma intervenção,
aproximadamente 11%.
Afirma que a exposição cumulativa às fontes
fisiológicas que causam bacteremias é cerca de 1000
vezes maior que uma simples extração dentária.
Bayliss et al2 (1983), examinaram 544 casos de
endocardite infecciosa, puderam comprovar que apenas
14% ou menos dos casos de endocardite infecciosa foram
relacionadas com bacteremia induzida por procedimentos
dentários e o Streptococcus viridans foi predominante
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em 48% dos casos. Recomendam que a profilaxia
antibiótica deve continuar sendo prescrita antes de
procedimentos dentários em pacientes de risco a
endocardite mas, acentuou que esforços devem ser feitos
no sentido de encorajar as pessoas em buscar melhores
cuidados bucais para reduzir as bacteremias
assintomáticas.
Segundo Drangsholt 16 (1998), o risco de
endocardite infecciosa depois de um procedimento
dentário é muito baixo, provavelmente em média de 1
por 3.000 a 5.000 procedimentos, mas pode existir um
efeito sinérgico entre a doença periodontal e/ou periapical
e procedimentos dentários que podem induzir a casos
de endocardite. Cerca de 8% de todos os casos de
endocardite infecciosa estão associadas com doenças
dentárias e periodontais, sem que haja um procedimento
dentário. Mais de 80% dos casos de endocardite
infecciosa são adquiridos na comunidade e as bactérias
são partes da flora endógena do hospedeiro; aumentando
em vinte vezes sua incidência com avanço da idade.
O modelo de causa proposto por Drangsholt16
(1998), inclui precoces bacteremias que podem iniciar
um processo na superfície endotelial das valvas do
coração por muitos anos e bacteremias posteriores, irão
permitir a aderência e colonização das valvas cardíacas
resultando em características de infecção fulminante.
Lacassin et al.34 (1995), analisaram pacientes com
endocardite infecciosa em estudo epidemiológico
prospectivo composto de 171 casos. Os casos e controles
não diferiram quanto à idade e doença cardíaca.
Considerando procedimentos dentários específicos, a
exodontia não esteve associada a alto risco de endocardite
infecciosa enquanto a raspagem e tratamento
endodôntico mostraram tendências para alto risco.
Existiu tendência aumentada do risco com relação ao
número de procedimentos dentários e isto, foi significativo
para raspagem e tratamento endodôntico também.
O único procedimento associado com risco de
endocardite infecciosa por estreptococos do grupo
viridans foi à raspagem.
Van der Meer et al57 (1992) realizaram estudo
epidemiológico prospectivo com 427 pacientes
portadores de endocardite, 275 foram eleitos para
profilaxia antibiótica pelo fato de serem pacientes de
risco. Dos 275 pacientes, 64 submeteram a
procedimentos com indicação de profilaxia antibiótica
no período de 180 dias do aparecimento dos sintomas;
e em 31 pacientes, os procedimentos foram no período
de 30 dias. A profilaxia antibiótica foi administrada para
17 dos 64 pacientes e para 8 dos 31 pacientes.
Para o período de incubação de 180 dias, a
profilaxia antibiótica pode ter prevenido a endocardite
em 47 dos 275 pacientes com endocardite mesmo
aqueles pacientes de risco com lesões cardíacas
conhecidas que foram submetidos a procedimentos com
a indicação para profilaxia.
Para um período de incubação de 30 dias, a
profilaxia deve ter prevenido a endocardite em 23 dos
275 ou 5,3% de todos os 427 pacientes com
endocardite.

Na maioria dos casos, a endocardite não
desenvolveu como uma conseqüência da bacteremia
induzida por um procedimento mas ocorreu
espontaneamente e o número de pacientes onde
possivelmente a prevenção da endocardite tenha ocorrido
foi pequeno.
Imperiale e Horwitz 31 (1990) demonstraram,
através de estudo retrospectivo, que a profilaxia
antibiótica dada antes de procedimentos odontológicos
em pessoas de alto risco é justificada pela eficácia
protetora em 91% dos pacientes.
Van der Meer et al59 (1992), analisaram a eficácia
da profilaxia antibiótica em pacientes com conhecidas
doenças cardíacas onde a endocardite desenvolveu-se
no período de 180 dias a partir do procedimento médico
ou odontológico para qual a profilaxia antibiótica foi
indicada.
Num total de 438 pacientes com diagnóstico de
endocardite, 48 casos foram eleitos para o estudo. Os
controles foram pacientes com o mesmo estado cardíaco
em que a endocardite não se desenvolveu no período de
180 dias com os mesmos procedimentos realizados.
Num total de 889 controles derivados de 5 hospitais,
200 casos controles foram eleitos para o estudo.
Geralmente um em cada seis pacientes, em ambos os
grupos, receberam profilaxia antibiótica.
A endocardite desenvolveu-se no período de 30
dias do procedimento em 25 de 197 pacientes que
tiveram a doença e 5 destes 25 pacientes receberam a
profilaxia antibiótica. A prevenção foi eficaz em 20
pacientes ou 6% do total de pacientes com endocardite.
Na estratificação dos dados, os casos de
endocardite relacionados com procedimentos no período
de 30 dias do surgimento dos sintomas pareceu ter
fornecido uma estimativa melhor da redução do risco
obtido com a profilaxia pelo fato de ser provavelmente o
período de incubação do que o período de 180 dias.
Na hipótese do período de incubação de 30 dias, o
efeito protetor da profilaxia foi de 49%.
Num estudo realizado em 54 hospitais na área de
Philadelphia nos Estados Unidos da América do Norte,
Strom et al 53 (1998) analisaram 273 casos de
endocardite infecciosa sendo que 38% tinham
conhecimento de suas condições cardíacas. No grupo
controle, apenas 6% eram cientes de suas condições
cardíacas. Os pacientes do grupo de estudo estavam
envolvidos com históricos de prolapso de valva mitral,
doença congênita cardíaca, cirurgia valvar e febre
reumática com mais freqüência do que os pacientes do
grupo controle. Nos pacientes de risco com lesão
cardíaca conhecida, o tratamento odontológico foi
significativamente menos comum do que entre os
pacientes do grupo controle. Nenhum outro procedimento
odontológico além da exodontia, no período de 2 meses
previamente a admissão hospitalar, foi identificado como
fator de risco.
A proporção de pacientes do grupo de estudo com
anormalidades valvular cardíaca e que haviam submetido
a tratamento odontológico 3 meses antes, foi pequena
(10,6%), indicando que a proporção de casos de
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
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endocardite infecciosa mesmo teoricamente evitável pela
profilaxia é pequena. Aqueles pacientes que se
submeteram a tratamento odontológico um mês antes
do diagnóstico de endocardite foi de 4.4%, não sendo
encontrado significativo aumento do risco relacionado a
tratamento odontológico, embora o número de pacientes
de risco fosse pequeno.
Os dados obtidos sugerem que o tratamento
odontológico não é fator de risco para endocardite
infecciosa, mesmo em pacientes com anormalidades
valvular cardíaca.
Gutschik e Lippert26 (1989) estudaram a saúde
dentária de pacientes de alto risco a desenvolver
endocardite infecciosa e a atual prática da profilaxia
antibiótica através de um questionário. Foram escolhidos
para este estudo 220 pacientes que haviam submetido
à cirurgia para colocação de prótese valvar. Um terço
dos pacientes eram edêntulos. 55,4% dos pacientes
tinham uma freqüência regular ao dentista e somente a
metade dos pacientes visitavam o dentista uma ou mais
vezes ao ano. 26,5% dos pacientes indicavam ser
portadores de doença periodontal crônica. Apenas 30,4%
dos pacientes receberam profilaxia antibiótica nas
exodontias e 13,8% no tratamento periodontal. Estes
pacientes são reconhecidamente de alto risco durante
procedimentos dentários que levem a bacteremia e
concluem que é extremamente recomendado à profilaxia
antibiótica conforme as recomendações da American
Heart Association.
Tomás Carmona et al 55 (2002), em estudo
retrospectivo de 103 casos de endocardite infecciosa,
89
relataram a ocorrência de dois casos que desenvolveram
endocardite sem nenhuma condição cardíaca de risco e
dois pacientes considerados de alto risco para desenvolver
endocardite que submeteram a procedimento
odontológico de risco e não receberam profilaxia
antibiótica.
Cetta e Warnes7 (1995) pesquisaram sobre a
endocardite infecciosa, através de um questionário, os
conhecimentos dos pacientes adultos portadores de
doença coronária congênita. Muitos destes pacientes
revelaram inadequado conhecimento sobre a endocardite
infecciosa, profilaxia desta infecção e sobre o estado
das lesões que possuíam. Em adolescentes os resultados
também foram inadequados.6
Da Silva et al8 (2002), avaliaram o estado de saúde
bucal de 104 crianças suscetíveis à endocardite
infecciosa relacionando as atitudes e conhecimentos dos
tutores sobre riscos da endocardite infecciosa. Concluíram
que tanto as atitudes como conhecimentos não foram
satisfatórios com relação à importância e manutenção
de boa higiene bucal para prevenção da endocardite
infecciosa, além de pouco conhecimento da necessidade
para prevenção de doenças bucais.
Martin et al40 (1997), analisaram 53 casos de
endocardite infecciosa envolvidos com procedimentos
odontológicos que resultaram em processo judicial. Os
procedimentos implicados com a endocardite infecciosa
foram 23 casos de exodontia, 21 casos de raspagem
dentária, 7 casos de tratamento endodôntico com
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sobreinstrumentação e 2 casos de pequenas cirurgias.
Todos estes casos foram analisados com propósito de
verificar se houve conduta conforme as recomendações
preconizadas para profilaxia da endocardite. Todas as
fichas com registros do estado bucal dos pacientes
também foram analisadas. Os resultados obtidos
demonstraram que não houve registro da historia médica
de 10 pacientes. Trinta e um registros de historia médica
dos pacientes estavam inadequadas ou desatualizadas.
Os dentistas envolvidos com estes casos, quarenta
e oito falharam em não dar a profilaxia antibiótica, dois
prescreveram antibióticos incorretos, ou deram
antibióticos no tempo inapropriado. Apenas um episódio
em que a profilaxia antibiótica foi administrada conforme
recomendações preconizadas pela AHA e houve falha.
Cinqüenta e dois casos de aparente falhas na
profilaxia da endocardite Durack et al18 (1983) foram
registrados e analisados, prolapso da valva mitral 17
casos (33%), anormalidade congênitas 15 casos (29%),
doença coronária reumática 11 casos (21%); dez
pacientes (19%) envolvidos com endocardite na prótese
valvar.
Em quarenta e oito casos (92%) ocorreram depois
de procedimento dentário. Os sintomas começaram no
período de 2 semanas depois do suspeito procedimento
ter causado a endocardite em 50% dos casos e no período
de 5 semanas em 79%.
Os microorganismos causadores foram
Streptococcus viridans 39 casos (75%) seguidos pelo
Staphylococcus aureus. Todos os pacientes receberam
90 penicilinas via oral como profilático mas, somente 6
pacientes (12%) receberam regime profilático conforme
recomendações da AHA. Em 63% dos 43 casos, o
microorganismo infectante era sensível ao antibiótico
usado para a profilaxia conforme dados disponíveis.
Quarenta e sete pacientes (90%) foram curados, sete
pacientes submeteram-se a cirurgia para substituição
de válvula e cinco morreram. Somente um paciente
(2,5%) dos 39 pacientes com infecção por estreptococos
do grupo viridans morreu.
Para Durack et al18 (1983), o elo de ligação entre
o procedimento que causa bacteremia e
conseqüentemente endocardite é mais incerto do que
os casos onde o período de incubação é curto.
Na maioria dos casos, período de incubação curto,
juntamente com preponderante infecção por
Streptococcus viridans ocorrendo depois de tratamento
odontológico, sugerem que pelo menos a maioria destes
casos representem verdadeiras falhas da profilaxia
antibiótica.
Gould e Buckingham24 (1993), acreditam que a
profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa em
pacientes de risco que se submetem a exodontia tenha
custo efetivo, pois noventa e cinco por cento dos casos
de endocardite infecciosa associada com tratamento
odontológico são atribuídas à extração dentária e esta
contabiliza uma pequena proporção de procedimentos
odontológicos. Assim, o risco para estas pessoas
submeterem-se a exodontia deve ser muito maior do
que o risco de submeterem a outros procedimentos
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dentários.
Os cálculos estatísticos sugerem que fazer a
profilaxia antibiótica salvará 3 vidas em um milhão de
procedimentos. Enquanto, a estimativa da freqüência
de reações as penicilinas alcançam de 1 a 10 fatalidades
para uma série de um milhão.
Assim, não fica evidente que a profilaxia antibiótica
para outros procedimentos de alto risco, exceto a
exodontia, resultaria em proteção. Com baixos números
de casos evitados de endocardite para outros
procedimentos de alto risco, exceto a exodontia, os custos
dos antibióticos excederiam os custos dos tratamentos.
Segundo Bor e Himmelstein 4 (1984) em dez
milhões de pacientes portadores de prolapso da valva
mitral que submetem a procedimentos odontológicos a
ocorrência de endocardite foi estimada em 49 casos,
sendo 47 casos não fatais e dois casos fatais na ausência
de profilaxia antibiótica.
O uso de penicilina reduziria para 5 casos de
endocardite e levaria a 175 casos de óbitos como
resultado de reações adversas, enquanto a eritromicina
levaria a 12 casos não fatais e apenas 1 caso fatal de
endocardite em dez milhões de pacientes portadores de
prolapso da valva mitral acompanhado de “murmúrio”
sistólico.
Hess et al30 (1983), avaliaram a eficácia da
profilaxia antibiótica através de estudo com 82 crianças
portadoras de lesões cardíacas que receberam penicilina
conforme recomendações da A.H.A. Concluíram que a
ocorrência de bacteremia pela exodontia não é prevenida
pela penicilina e a concentração desta droga no sangue
no ato da exodontia não é fator diferenciador na prevenção
de bacteremia.
Fleming et al 21 (1990) em estudo prospectivo não
controlado demonstraram resistência por parte dos
estreptococos de origem bucal em cerca de 40% dos
pacientes adultos saudáveis após administração de
penicilina.
Teng et al54 (1998) analisaram 207 amostras de
estreptococos do grupo viridans recolhidos de pacientes
com infecções clínicas significativas encontrando altos
níveis de resistência às penicilinas e aos macrolídeos.
Os resultados demonstraram que Streptococcus oralis
foi o mais resistente a ambos antimicrobianos. Também
foram verificados altos níveis de resistência bacteriana
entre as amostras de Streptococcus mitis. Ambos
estreptococos estão intimamente relacionados e são mais
resistentes à penicilina do que outras espécies no grupo
viridans. A resistência à penicilina foi observada em todas
as espécies exceto, o Streptococcus mutans.
Doern et al15 (1996) estudaram 352 culturas de
estreptococos do grupo viridans e verificaram altos níveis
de resistência a penicilina. Assim, entre as quatro
espécies de estreptococos analisadas, o Streptococcus
mitis foi o mais resistente e o Streptococcus milleri foi
o mais susceptível.
Cerca de 13 a 49% dos estreptococos do grupo
viridans isolados são resistentes à penicilina Doern et
al15 (1996) e a endocardite gerada por estas bactérias é
fatal em 10% ou menos dos casos, Pallasch45 (1997).

Para Haas et al27 (1998), os efeitos adversos e os
riscos de resistência bacteriana contra qualquer
benefício em potencial deverão ser avaliados antes da
prescrição antibiótica pois a resistência de bactérias,
vírus e fungos a antimicrobianos esta aumentando
rapidamente com conseqüências maléficas.
Para Durack 17 (1998) a profilaxia antibiótica
deveria merecer menor importância na maioria dos
procedimentos odontológicos, exceto para a exodontia
e cirurgias gengivais, e para a maioria das condições
cardíacas, exceto para válvulas protéticas e episódios
prévios de endocardite infecciosa.
Para Dajani et al 9 (1997), uma razoável análise
da profilaxia antibiótica para endocardite deve considerar
o grau das condições cardíacas de cada paciente em
criar o risco de endocardite, o aparente risco de
bacteremia criada pelo procedimento, o potencial de
reações adversas do agente a ser usado na profilaxia
antibiótica e aspectos do custo benefício das
recomendações do regime profilático.
Falhas nestas considerações podem levar ao uso
exagerado de agentes antimicrobianos, excessivos custos,
um risco de surgimento de resistência bacteriana e
reações indesejáveis à droga.
DISCUSSÃO
A endocardite infecciosa é uma patologia onde as
considerações tanto médicas quanto odontológicas se
entrelaçam.
Qualquer procedimento que cause injúria pode
produzir bacteremia transitória e levar pacientes de alto
risco a desenvolver endocardite infecciosa mas, não é
sempre possível determinar qual ou quais pacientes
desenvolverão a endocardite infecciosa e em especial
qual procedimento odontológico seria responsável.9,22,53,55
As recomendações para a profilaxia da endocardite
infecciosa são baseadas nos microorganismos que mais
freqüentemente causam endocardite e o tipo de
procedimento que gera bacteremia, amparados pela vasta
literatura disponível, incluindo resultados da endocardite
experimental em animais Nieves et al 43 (1997),
Overholser44 (1987) e análises retrospectivas de casos
de endocardite em humanos1,5,14,20,32,36,42.
Assim as ocorrências de bacteremias geradas por
procedimentos odontológicos de risco merecem a
atenção antibioticoprofilática em indivíduos de alto
risco.17,24,26,34
As bacteremias também podem ocorrer na
ausência de qualquer procedimento odontológico, na
presença de focos infecciosos ou através de atos da vida
cotidiana como a própria mastigação.25,47,50
Alguns autores17,24,29 afirmam que exodontia é o
procedimento odontológico que mais gera bacteremia e
conseqüentemente o que tem maior probabilidade de
estar associado à endocardite infecciosa em pessoas de
alto risco. Enquanto outros Lacassin et al34 (1995)
afirmam ser a raspagem dentária e o tratamento
endodôntico os procedimentos odontológicos mais
associados à endocardite infecciosa.
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.
Consta da literatura que o risco de endocardite
infecciosa desenvolvida como conseqüência da
bacteremia induzida por procedimentos odontológicos
são baixos16,19 exceto num possível sinergismo existente
entre as doenças infecciosas bucais e os procedimentos
odontológicos.16
As bacteremias geradas de eventos diários são de
baixo grau mas cumulativas aparentemente excedendo
aquelas de procedimentos odontológicos cirúrgicos
ocasionais.25,47
Existe evidências que as bacteremias espontâneas
são mais prováveis de causar endocardite infecciosa em
pacientes de risco do que procedimentos específicos
odontológicos.1,32,36,42,57
Em quatro estudos16,34,53,57, as evidências de que
procedimentos odontológicos são causadores de
endocardite infecciosa não foram confirmados.
Atualizações periódicas têm sido feitas pelas
entidades médicas especializadas no que diz respeito à
profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa e uma
marcante evolução tem sido observada no sentido
restringir o enfoque da prevenção ao período do
procedimento onde se admite bacteremia gerada pelo
procedimento.
Existe uma carência atual de estudos randomizados
e cuidadosamente controlados em humanos para
demonstrar que a profilaxia antibiótica contra a
endocardite infecciosa realmente seja eficiente.
O estudo realizado por Imperiale e Horwitz 31 ficou
demonstrado que a profilaxia antibiótica dada antes do
tratamento odontológico foi eficaz em 91% dos pacientes
91
com lesões cardíacas, diferindo substancialmente de outro
estudo de caso controle realizado por van der Meer et
al.59 onde foi demonstrado que somente 6% dos casos
de endocardite foram prevenidos.
Uma análise retrospectiva18 feita nos registros
estabelecidos pela Americam Heart Association
identificou casos de aparentes falhas da profilaxia
antibiótica questionando a efetividade dos agentes
antimicrobianos envolvidos nos regimes profiláticos. Estes
resultados devem ser analisados com muita cautela pelo
fato de somente 12% dos pacientes terem recebido
regime conforme recomendações preconizadas pela
American Heart Association.
As evidências que sustentam o uso da profilaxia
antibiótica para pacientes de alto risco antes de
procedimento odontológico de risco é incompleto pois,
na prática, a profilaxia antibiótica não é freqüentemente
dada a pacientes de alto risco26,58 mas há sugestão de
que os benefícios da profilaxia superem os riscos e
custos.24
O desenvolvimento de microorganismos resistentes
é uma das preocupações associadas ao uso da profilaxia
antibiótica contra a endocardite infecciosa.
Microbiologicamente a endocardite infecciosa pode
ser causada por uma ampla variedade de
microorganismos. 1,5,9,12,13,22,32,36,42,45,51,56,60 Os
estreptococos do grupo viridans continuam sendo
patôgenos comuns encontrados nos casos de endocardite
infecciosa9 mas, o perfil microbiológico desta infecção
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003
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 Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.
está mudando com emergência de estreptococos
resistentes15,21,54 e a presença de patôgenos como os
estafilococos.60
Evidências demonstram que pacientes
ambulatoriais recebendo doses inapropriadas de
medicação antibiótica são importantes reservatórios de
microorganismos resistentes à droga.15,21,54
A prescrição de antibióticos carrega o risco tanto
para o paciente individualmente, através dos efeitos
indesejáveis Bombassaro et al 3 (2001), como na
comunidade, pelo fato de introduzir microorganismos
mutantes ou transferir geneticamente a resistência
microbiana.15,21,28,45,54
O risco da profilaxia antibiótica parece ser maior
do que o risco de contrair endocardite infecciosa.4,17,24,
Estudos clínicos randomizados controlados para
quantificar os riscos e benefícios da profilaxia antibiótica
dificilmente seriam feitos pelo fato da necessidade de
uma grande quantidade de pessoas e custos financeiros
altos. Alem disso, informações que relacionem riscos,
benefícios e custos da profilaxia são muito difíceis de
serem obtidos.
CONCLUSÃO
Diante dessa revisão da literatura, podemos concluir
que:
· As recomendações propostas pelas
92 sociedades médicas como a American Heart Association,
sobre a profilaxia antibiótica, são cabíveis, devendo ser
seguidas apesar da carência de dados sobre sua
efetividade e das informações dos benefícios em relação
aos riscos e custos.
· A parcial eficácia da profilaxia demonstrada
pela revisão da literatura sugere que a prescrição
antibiótica seja reservada a procedimentos de risco a
pacientes de alto risco que se submetem a tratamento
odontológico.
· Considerar certos critérios na instituição de
métodos para minimizar o desenvolvimento de
resistência bacteriana a antibióticos.
· O cuidado com a saúde bucal deve ser o
primeiro passo na prevenção da endocardite infecciosa
de origem odontogênica
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