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Curso

T e ra p ia d e D u e lo

M
MÓÓD
DUULLOO II .................................................................................................................................... 5
DUELO, ¿QUÉ ES? .......................................................................................................................... 5
TIPOS DE DUELO ............................................................................................................................ 5
Pre-duelo ................................................................................................................................... 6
Duelo normal............................................................................................................................. 6
Duelo anticipado ....................................................................................................................... 7
Duelo complicado o no resuelto ............................................................................................... 8
Duelo dirigido ............................................................................................................................ 9
Duelo retrasado......................................................................................................................... 9
Duelo enmascarado ................................................................................................................ 10
Duelo disfuncional................................................................................................................... 10
Duelo psiquiátrico ................................................................................................................... 11
IDENTIFICAR QUE SE ESTÁ ANTE UNA SITUACIÓN DE DUELO .................................................... 13
FASES DEL DUELO ........................................................................................................................ 15
SITUACIÓN DE LA PERSONA ........................................................................................................ 16
Mala evolución del duelo ........................................................................................................ 17
Factores de riesgo de duelo patológico .................................................................................. 17
Detección de complicaciones .................................................................................................. 18
Manifestaciones clínicas ......................................................................................................... 19
Chequear criterios para confirmar un duelo patológico ......................................................... 20
Trastorno por duelo prolongado ......................................................................................... 20
Decidir cómo actuar ................................................................................................................ 22
M
MÓÓD
DUULLOO IIII................................................................................................................................. 25
PROCESO DE ELABORACIÓN DEL DUELO .................................................................................... 25
CARACTERÍSTICAS DEL DUELO .................................................................................................... 26
Es inevitable ............................................................................................................................ 26
Comporta sufrimiento ............................................................................................................. 26
Es portador de crecimiento ..................................................................................................... 26
ELEMENTOS DE DIFERENCIA DE REACCIONES ANTE EL DUELO .................................................. 28
Nivel de apego al ser querido fallecido ................................................................................... 28
Características de la muerte.................................................................................................... 29
La Personalidad ....................................................................................................................... 29
Participación en el cuidado del paciente ................................................................................ 29
Duración de la enfermedad..................................................................................................... 29
Disponibilidad de apoyo social-familiar .................................................................................. 29
Nivel de comunicación entre los sobrevivientes y familiares o amigos.................................. 29
Crisis concurrentes .................................................................................................................. 30
MECANISMOS DE DEFENSA ANTE EL DUELO .............................................................................. 34
El rechazo ................................................................................................................................ 34
La represión............................................................................................................................. 34
La fijación ................................................................................................................................ 34
La racionalización .................................................................................................................... 34
El aislamiento .......................................................................................................................... 34
La regresión ............................................................................................................................. 34
La somatización ....................................................................................................................... 35
La identificación ...................................................................................................................... 35
ANTECEDENTES, TIPO DE MUERTE, FACTORES CONCURRENTES Y POSTERIORES ..................... 35
Antecedentes .......................................................................................................................... 36
Tipo de muerte ........................................................................................................................ 36
Factores concurrentes............................................................................................................. 36
Factores Posteriores................................................................................................................ 36
ETAPAS DEL DUELO ..................................................................................................................... 37
Aproximación Integral al Duelo ............................................................................................... 38
FASES DEL PROCESO DE DUELO EN LOS FAMILIARES ................................................................. 39
Negación.................................................................................................................................. 40
Cólera ...................................................................................................................................... 40
Regateo ................................................................................................................................... 41
Depresión ................................................................................................................................ 41
Aceptación............................................................................................................................... 42
M
MÓÓD
DUULLOO IIIIII ............................................................................................................................... 44
APOYO Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO ...................................................................................... 44
Aceptar la realidad de la muerte............................................................................................. 44
Experimentación del pesar...................................................................................................... 45
Adaptación a la nueva vida ..................................................................................................... 46
Ser capaz de nuevo de amar ................................................................................................... 47
La superación del duelo .......................................................................................................... 47
PRINCIPIOS Y PROCEDIMIENTOS PARA ELABORAR MEJOR EL DUELO ........................................ 48
Ayudar al superviviente a hacer real la pérdida...................................................................... 48
Ayudar al superviviente a identificar y expresar sentimientos ............................................... 49
Ayudar a vivir sin el fallecido ................................................................................................... 49
Facilitar la recolocación emocional del fallecido .................................................................... 49
Dar tiempo para elaborar el duelo .......................................................................................... 49
Interpretar la conducta “normal” ........................................................................................... 49
Permitir las diferencias individuales ....................................................................................... 50
Dar apoyo continuado ............................................................................................................. 50
Examinar defensas y estilos de afrontamiento ....................................................................... 50
Identificar patologías y derivar ............................................................................................... 50
TÉCNICAS EFICACES PARA EL PROCESO DE DUELO (Terapia Familiar Sistémica) ....................... 51
El lenguaje evocador ............................................................................................................... 51
Uso de símbolos ...................................................................................................................... 51
Escribir ..................................................................................................................................... 51
Dibujar ..................................................................................................................................... 51
Role Playing ............................................................................................................................. 51
Reestructuración cognitiva ..................................................................................................... 52
El libro de recuerdos ............................................................................................................... 52
Imaginación guiada ................................................................................................................. 52
CRISIS FAMILIAR ANTE EL DUELO ................................................................................................ 54
TIPOS DE CAMBIO AFRONTADOS EN CLÍNICA............................................................................. 56
Experiencia Subjetiva .............................................................................................................. 56
Cambios Conductuales ............................................................................................................ 56
Alivio de síntomas ................................................................................................................... 57
INSTRUMENTOS .......................................................................................................................... 57
Inventory of Complicated Grief ............................................................................................... 57
Beck Depression Inventory (BDI)............................................................................................. 58
Beck Anxiety Inventory (BAI) ................................................................................................... 58
Grief Experience Inventory ..................................................................................................... 59
Inventario de Duelo Complicado (IDC) ................................................................................ 59
MÓDULO I
DUELO, ¿QUÉ ES?

El duelo es un proceso adaptativo normal ante la pérdida de un ser querido o


de algo significativo (empleo, vivienda, bienes, situaciones, etc.). Este proceso
es necesario para adaptarse a la nueva situación y reencontrar el equilibrio
roto a raíz de la pérdida y termina con la aceptación de la nueva realidad
(elaboración del duelo). Se refiere, también, por lo general, a “la pérdida de un
familiar y/o de y un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus
manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicológico evolutivo,
consecutivo a la pérdida” (Bourgeois, 1996).

Sigmund Freud (1917/1957), con “Duelo y Melancolía”, fue el primero en


elaborar una teoría del duelo clara y sólida. Afirmaba que el sufrimiento de la
persona en duelo es debido a su apego interno con la fallecida. En este trabajo
Freud también sostenía el objetivo del duelo es separar estos sentimientos y
apegos del objeto perdido. Como resultado de un proceso de duelo, el “yo”
queda liberado de sus antiguos apegos y disponible para vincularse de nuevo
con otra persona viva. Es un trabajo doloroso que requiere su tiempo.

Bowlby (1980), siguiendo la Teoría del Apego, ha realizado valiosas


aportaciones al estudio del proceso de duelo, llegando a la conclusión de que
se podía encontrar un sentido continuo de la presencia de la persona fallecida
después de su muerte en numerosas personas sanas.

TIPOS DE DUELO

Debido a que el proceso de duelo puede estar condicionado por muchos de los
factores expuestos anteriormente, algunos autores diferencian ciertos tipos de
duelo que se pueden presentar, tal como sigue.
Pre-duelo

Es un duelo completo en sí mismo que consiste en creer que el ser querido ha


muerto definitivamente “en estado de salud”. El que está ahora al lado ha sido
transformado por la enfermedad a tal punto, que en algunos casos no se le
reconoce más.

Pre-
Pre-duelo: Creer que la persona amada ha muerto
mientras está en estado saludable.

Duelo normal

Según Worden (1997), un duelo es normal cuando las respuestas de una


persona a la pérdida son esperables y presentan síntomas y un desarrollo
predecibles. Generalmente suele ser breve. Las manifestaciones del duelo
suelen perdurar en el tiempo. La duración e intensidad del duelo van a
depender de las condiciones que rodearon a la muerte, es decir, si ha sido una
muerte más o menos inesperada. Lo normal y esperable es una duración de
entre 6 meses y un año. Puede ocurrir que luego de uno o dos años persistan
signos y síntomas del duelo, e incluso puede suceder que permanezcan toda la
vida. Pero los duelos normales se resuelven finalmente, logrando, recuperar el
ánimo productivo. Generalmente a los 2 meses del fallecimiento, los signos y
síntomas más agudos suelen ir perdiendo fuerza, pudiendo la persona
adaptarse mejor (recuperar el sueño, el apetito y el funcionamiento normal).
Duelo Normal: las respuestas de una persona a la
pérdida son esperables y presentan síntomas y un
desarrollo predecibles.

Duelo anticipado

Worden (1997), menciona que duelo anticipado es el duelo que se produce


antes de la pérdida real o física de la persona. Así mismo, Worden, señala que
en muchos casos, la muerte es un desenlace que ya se conoce de antemano, y
durante este período de anticipación el potencial superviviente empieza las
tareas del duelo, así como también experimenta una gran serie de emociones.
De igual forma, Rice (1997) menciona que algunos investigadores afirman que
el duelo anticipado es un proceso de desapego que empieza cuando un ser
amado desarrolla una enfermedad terminal, y que ocurre a la vez que se
mantiene el vínculo emocional con la persona agonizante.

Rice (1997) también señala que la persona que anticipa la pérdida de un ser
querido se encuentra en una fase que requiere de dos cosas diferentes:
separarse, alejarse y reinvertir en otro lado, pero precisamente al mismo tiempo
continúa unida y amando a la persona agonizante. El término duelo anticipado
lo acuñó hace varios años Lindemann (1944) para referirse a la ausencia de
manifestaciones abiertas de duelo, en el momento real de la muerte, en el caso
de supervivientes que habían experimentado ya las fases de duelo normal y
que se habían liberado de sus vínculos emocionales con el fallecido. Parkes
(1975), en sus estudios sobre duelo anticipado, encontró que las personas que
sabían por anticipado que se iba a producir la muerte estaban mejor y
controlaban mejor el duelo, cuando se les evaluó 13 meses después que la
personas que no tuvieron un aviso anticipado. Sin embargo, Worden (1997)
menciona que no todos los estudios llegan a las mismas conclusiones ni
disponen de las mismas evidencias. Señala importante recordar que la
conducta del duelo está multideterminada por una serie de conductas que
influyen en la intensidad y en los resultados del duelo.
Duelo Anticipado: se produce antes de la pérdida real o física de la
persona.
Rice (1997): algunos afirman que es un proceso de desapego que
empieza cuando un ser amado desarrolla una enfermedad terminal, y
que ocurre a la vez que se mantiene el vínculo emocional con la
persona agonizante.

Duelo complicado o no resuelto

Es el que se da cuando se producen alteraciones en el curso e intensidad del


duelo, bien por exceso (manifestaciones excesivas o atípicas, socialmente
inaceptables) o bien por defecto (ausencia de manifestaciones de pesar).
Según alteraciones, por exceso o por defecto en el curso o intensidad, un duelo
complicado puede ser (Zamorano, 2005):

Duelo ausente o retardado: negación del fallecimiento, esperanza


infundada de retorno de la persona finada. Ansiedad intensa. Detención
del duelo en la 1º fase.
Duelo inhibido: anestesia emocional, bloqueo del dolor.
Duelo prolongado o crónico: sintomatología depresiva más allá de los
6-12 meses. Duelo detenido en la 2º fase.
Duelo no resuelto: fijación en la imagen de la persona fallecida y en las
circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual.
Cede la sintomatología depresiva. Duelo detenido entre la 2º y 3º fase.
Duelo intensificado: intensa reacción emocional tanto precoz como
mantenida en el tiempo.
Duelo enmascarado: síntomas somáticos con respuesta emocional
normal o escasa.
Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas.
Duelo complicado o no resuelto: cuando se producen
alteraciones en el curso e intensidad del duelo, bien por exceso
(manifestaciones excesivas o atípicas, socialmente inaceptables) o
bien por defecto (ausencia de manifestaciones de pesar). Este duelo
puede ser: a) ausente, b) inhibido, c) prolongado, d) no resuelto, e)
intensificado, etc.

Duelo dirigido

Sherr (1992) menciona que el duelo dirigido es una técnica para personas que
encuentran dificultad para funcionar plenamente después de un período
prolongado posterior a la pérdida. Así mismo, la autora menciona que por
múltiples razones la persona que se encuentra atravesando el duelo no ha
lamentado totalmente la muerte del ser querido y por ello se necesita de una
intervención para facilitar el proceso. Lo cual implica conducir a la persona a
experimentar el sentimiento de dolor en forma dirigida de las siguientes formas:
escribirle cartas a la persona donde se expresen sentimientos y pensamientos
que no se pudieron manifestar, visitar la tumba de la persona o dirigir a la
persona a través de alguna de las reacciones de dolor tales como la expresión
de emoción, llanto, ira, etc.

Duelo dirigido: es una técnica para personas que


encuentran dificultad para funcionar plenamente después de
un período prolongado posterior a la pérdida.

Duelo retrasado

Worden (1997) menciona que los duelos retrasados se llaman a veces


inhibidos, suprimidos o pospuestos. En este caso, la persona puede haber
tenido una reacción emocional en el momento de la pérdida, pero no fue
suficiente. En un momento del futuro la persona puede experimentar los
síntomas del duelo respecto a una pérdida posterior o inmediata pero la
intensidad del duelo parece excesiva. Lo que ocurre en este caso es que algún
aspecto que no se elaboró de manera adecuada en la pérdida original, se
experimenta en el momento de la pérdida actual.

Duelo retrasado: se llaman a veces inhibidos, suprimidos o


pospuestos. En un momento del futuro la persona puede experimentar
los síntomas del duelo respecto a una pérdida posterior o inmediata
pero la intensidad del duelo parece excesiva.

Duelo enmascarado

Worden también indica que el duelo enmascarado es cuando los pacientes


experimentan síntomas y conductas que les causan dificultades, pero no se
dan cuenta ni reconocen que están relacionados con la pérdida. Desarrollan
síntomas no afectivos. Así mismo, señala que el duelo enmascarado o
reprimido aparece de una de las dos maneras siguientes: enmascarado como
síntoma físico o a través de algún tipo de conducta aberrante o desadaptativa.

Duelo enmascarado: es cuando los pacientes


experimentan síntomas y conductas que les causan
dificultades, pero no se dan cuenta ni reconocen que están
relacionados con la pérdida.

Duelo disfuncional

Koizer, Erb, Blais y Wilkinson (1999), señalan que el duelo disfuncional es el


estado en el que una persona o un grupo experimentan un duelo prolongado no
resuelto, y como resultado la persona se dedica a realizar actividades que van
en su detrimento, es decir, se presenta una adaptación ineficaz a la pérdida
acompañada de una negación prolongada y depresión, lo cual está relacionado
con la falta de apoyo social inadecuado.

Koizer et al. también mencionan una serie de características que se presentan


en el duelo disfuncional: llanto, negación, cólera, desesperación, culpabilidad,
trastornos del sueño, pérdida del apetito, incapacidad para concentrarse,
sensación de pérdida de la identidad, retraimiento social, disminución de la
energía, sentimientos de pérdida y soledad, irritabilidad, disnea, ahogo,
hiperventilación u otras dificultades respiratorias, signos, síntomas de
depresión y pensamientos suicidas. Así mismo, todos los tipos de duelos son
diferentes, pero todos pasan por un proceso que está integrado por varias
etapas. Según Craig y Woolfolk (1998) es por ello que los miembros de la
familia y las amistades deben hacer ajustes a corto y largo plazo, después de la
muerte del ser amado. Los ajustes a corto plazo consisten en las primeras
reacciones emocionales a la pérdida y los asuntos prácticos los arreglos para el
funeral, las cuestiones económicas y los procedimientos legales. Los ajustes a
largo plazo en general para la viuda son los cambios en las pautas de vida,
rutinas, funciones, y actividades para enfrentar el vacío social que dejó la
muerte.

Duelo disfuncional: es el estado en el que una persona o un grupo


experimentan un duelo prolongado no resuelto, y como resultado la
persona se dedica a realizar actividades que van en su detrimento.

Duelo psiquiátrico

En estos casos se produce la aparición de un verdadero trastorno psiquiátrico,


cumpliendo todos los criterios para su diagnóstico. Hay una predisposición de
las personalidades de tipo narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque
son particularmente sensibles a la pérdida de sus objetos amados.
Según el trastorno psiquiátrico que aparece el duelo puede ser (Zamorano,
2005):

• Histérico: la persona doliente se identifica con la fallecida, presentando


el mismo cuadro que motivó su fallecimiento.
• Obsesivo: la ambivalencia emocional a la que se enfrenta la persona, le
genera fuertes sentimientos de culpa que suelen abocar en una
depresión grave y prolongada.
• Melancólico: pérdida de autoestima, síntomas depresivos graves e
ideación suicida.
• Maníaco: excitación psicomotriz, hiperactividad y humor expansivo que
evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo.
• Delirante: delirios y alucinaciones, excluyendo voz e imagen de la
persona perdida.

Pero como diagnóstico psiquiátrico, el que con mayor frecuencia hay que
descartar es el trastorno depresivo mayor. La Asociación Americana de
Psiquiatría (López-Ibor y Valdés, 2002) señala, que cuando el cuadro depresivo
persiste más de 2 meses desde el fallecimiento con síntomas característicos,
se debe plantear el diagnóstico de trastorno depresivo mayor.

La monografía Duelo normal y patológico (Dollenz, 2003), señala que se puede


considerar que una persona supera la sintomatología esperada por un duelo
(aunque sea complicado) y tiene indicios de trastorno depresivo mayor, cuando
el o la superviviente siente o tiene:

• Culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas
en el momento de morir de la persona querida.
• Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento
de que debería haber muerto con la persona fallecida.
• Una preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.
• Retardo psicomotor acusado.
• Deterioro funcional intenso y prolongado.
• Experiencias alucinatorias complejas y persistentes.

Duelo Psiquiátrico: se produce la aparición de un verdadero


trastorno psiquiátrico, cumpliendo todos los criterios para su
diagnóstico. Hay una predisposición de las personalidades de tipo
narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque son
particularmente sensibles a la pérdida de sus objetos amados.
Puede ser: a) histérico; b) obsesivo; c) melancólico; d) maníaco, o e)
delirante.

IDENTIFICAR QUE SE ESTÁ ANTE UNA SITUACIÓN DE DUELO

El experto en duelo se sirve de distintas medidas a la hora de categorizar o


tratar el duelo. Por un lado, se nutre de sus propios conocimientos y, por otro,
de su experiencia clínica. Esta experiencia resulta fundamental para resolver si
un caso de duelo es complicado o normal, si la intensidad es excesiva o no lo
es, etc.

En general el primer paso es identificar que las quejas, demandas o consultas


que realiza una persona tienen relación con la pérdida de un ser querido. A ello
pueden ayudar los criterios diagnósticos de las clasificaciones psiquiátricas.

Anteriormente, el duelo (complicado o no) se encuentra recogido en el DSM IV


(López-Ibor y Valdés, 2002) en el eje V, como un problema de salud no
atribuible a trastorno mental. En la CIE 10 (OPS, 2008) se emplea el código Z
63.4 para el duelo normal, y el epígrafe de los trastornos de adaptación F 43
para el duelo patológico.
Criterios para diagnosticar el duelo

Hasta hace poco, el duelo aparecía codificado en el DSM-IV TR como una


entidad susceptible de recibir atención clínica. Además, establecía un
diagnóstico diferencial para la depresión mayor y el duelo, que excluía el
diagnóstico de depresión en los casos donde la persona estaba atravesando
también un duelo y habían pasado menos de dos meses desde el fallecimiento
del ser querido, aunque cumpliese con los criterios del trastorno depresivo
mayor.

La nueva edición del manual diagnóstica -el DSM-V- retira esa exclusión, por lo
que parece que se abandona el intento de definir y establecer un diagnóstico
diferencial con respecto a otras entidades o trastornos.

A muchos clínicos les parecía escasa esa primera consideración temporal de


los dos meses que recogía la DSM-IV TR se sabe que el duelo no tiene una
duración exacta y que no hay un tiempo determinado para superarlo, de modo
que no podemos estimar un periodo en el que el duelo sea considerado normal
y el momento a partir del cual pasa a ser algo patológico. Sin embargo, los
estudios y la experiencia nos indican que llevar a cabo las tareas propias del
duelo lleva, como mínimo, entre uno y dos años, en la mayor parte de los
casos.

Actualmente la DSM-V, no recoge el duelo ni lo considera susceptible de recibir


atención clínica. No está incluido porque no parece haber evidencias clínicas
suficientes para establecer el duelo complicado como un síndrome.

Aclarado el punto; en el presente curso y considerando el proceso de transición


entre los manuales diagnósticos DSM-IV TR y DSMV. Se tratara el duelo
como un ente que hay que observar, poner atención e intervenir
psicológicamente para asistir a las personas que así lo necesiten según la
sintomatología.
FASES DEL DUELO

Una vez identificada la situación de duelo, el siguiente paso es conocer qué


Fase del duelo está afrontando la persona atendida, en relación a la fecha de
fallecimiento del ser querido. De acuerdo con este criterio se podría estar ante
un duelo (Dollenz, 2003):

Duelo anticipado (previo a la muerte): shock ante el diagnóstico y


negación de la muerte próxima; ansiedad, miedo, cuidado de la persona
enferma. Oportunidad para prepararse psicológicamente para la pérdida.

Duelo agudo: (muerte): bloqueo emocional, aturdimiento, incredulidad,


despersonalización. Se prolonga ante muertes inesperadas.

Duelo temprano (semanas o meses): negación, búsqueda de la persona


fallecida, rabia, dolor, llanto.

Duelo intermedio (meses o años): tormentas emocionales, vivencias


contradictorias (de búsqueda, presencias, culpas y autorreproches). Con el
reinicio de lo cotidiano se comienza a percibir la realidad de la pérdida,
apareciendo duelos cíclicos en el 1º año (aniversarios, fiestas). Predomina el
sentimiento de soledad. Se establecen nuevos patrones de conducta que
tienen en cuenta la situación actual de pérdida. Se reanuda la actividad social y
se vuelve a disfrutar de situaciones gratas sin culpa. Recuerdo cada vez menos
doloroso.

Duelo tardío (años): Nuevos patrones de pensamiento, sentimiento y


conducta coexisten con sentimientos de soledad no tan invalidantes.
Duelo latente: Marca indeleble. El duelo puede reactivarse en cualquier
momento ante determinados estímulos.

Fases del duelo


Anticipado (Previo a la muerte): shock ante el diagnóstico
y negación de la muerte próxima.
Agudo (muerte): bloqueo emocional, aturdimiento,
incredulidad, despersonalización.
Temprano (semanas o meses): negación, búsqueda de la
persona fallecida, rabia, dolor, llanto.
Intermedio (meses o años): tormentas emocionales,
vivencias contradictorias (de búsqueda, presencias, culpas y
autorreproches).
Tardío (años): Nuevos patrones de pensamiento,
sentimiento y conducta coexisten con sentimientos de
soledad no tan invalidantes.
Latente (marca indeleble): puede reactivarse en cualquier
momento ante determinados estímulos.

SITUACIÓN DE LA PERSONA

Se debe de evaluar esta situación atendiendo a la fase de duelo que está


afrontando.

En este momento hay que evaluar, básicamente, si:


• ¿El sujeto pide ayuda por su proceso?
• ¿Él/la profesional de la salud diagnostica que es necesario darle ayuda?
• ¿Existen varios factores de riesgo asociados?
• ¿Parece claramente que es un duelo complicado?

Mala evolución del duelo

Lo primero que se ha de explorar es si, por determinadas circunstancias, se


puede esperar una mala evolución del duelo. Para indagar en esta cuestión se
tendría que preguntar por:

1. La causa de la muerte;
2. ¿Quién era la persona fallecida para la doliente?;
3. Tipo de relación entre ellas;
4. Personalidad y recursos psico emocionales del o de la doliente;
5. Situación familiar, social, laboral, cultural.

Factores de riesgo de duelo patológico

Le ayudará identificar también si el o la doliente acumula factores que se


asocian con el desarrollo de duelos complicados. De acuerdo con varios
estudios estos factores pueden ser (Dollenz, 2003; Landa y García, 2007;
Neimeyer, 2010; Gil-Juliá y cols., 2008; Flórez, 2002; Zamorano, 2005):

• Pérdida repentina o en circunstancias catastróficas.


• Pérdidas múltiples; pérdidas inciertas (no aparece el cadáver).
• Muerte de un/a niño/a o adolescente, (joven en general).
• Muerte tras una larga enfermedad terminal.
• Doliente en edades tempranas o tardías de la vida.
• Aislamiento social.
• Sentimiento de responsabilidad sobre la muerte (ya sea real o
imaginaria).
• Historia de pérdidas traumáticas.
• Relación de intensa ambivalencia o dependencia con la persona
fallecida.
• Distorsión o magnificación de aspectos del duelo normal hasta alcanzar
proporciones psicóticas.
• Historia depresiva previa.
• Tener problemas económicos o escasos recursos personales como
trabajo, aficiones, etc.
• Vivir en soledad; poco apoyo socio familiar real o sentido; alejamiento
del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes, etc.).
• Crisis concurrentes, laborales, económicas, judiciales, etc.

Algunos factores de riesgo de duelo patológico:


• Pérdida repentina o en circunstancias catastróficas.
• Pérdidas múltiples; pérdidas inciertas (no aparece el
cadáver).
• Muerte de un/a niño/a o adolescente, (joven en
general).
• Muerte tras una larga enfermedad terminal.
• Doliente en edades tempranas o tardías de la vida.
• Distorsión o magnificación de aspectos del duelo
normal hasta alcanzar proporciones psicóticas.
Etc.

Detección de complicaciones

Según Landa y García (2007), junto a los factores de riesgo existen


determinados rasgos psicológicos o conductas que complican el afrontamiento
de situaciones tan aversivas como la del duelo. Posibles complicaciones que se
tendrían que indagar son:
1. Estilos de afrontamiento abiertamente auto lesivos, como los
compensadores químicos, que se ayudan de sustancias como alcohol,
nicotina, psicofármacos u otras drogas, para tratar de evitar el dolor.
2. Conductas repetitivas, compulsivas, como el juego con máquinas o la
adicción al trabajo.
3. Aparición de morbilidad asociada: ansiedad, depresión, trastorno por
estrés postraumático, fobias, crisis de angustia, etc.
4. Expresiones de duelo patológico: intensa añoranza, culpa asfixiante,
enfado continuo, deterioro de las relaciones con las personas cercanas.
5. Personas con varios factores de riesgo asociados, duelos ocultos,
duelos límite.

Complicaciones:
Estilos de afrontamiento abiertamente auto lesivos.
Conductas repetitivas, compulsivas.
Aparición de morbilidad asociada: ansiedad, trastorno por estrés
postraumático, fobias, crisis de angustia, etc.
Expresiones de duelo patológico: intensa añoranza, culpa
asfixiante, enfado continuo.
Personas con varios factores de riesgo asociados, duelos ocultos,
duelos límite.

Manifestaciones clínicas

Si se encuentra que la persona doliente tiene antecedentes en uno o varios de


los apartados anteriores, uno se tendrá que cerciorar si está claramente ante
un duelo complicado. Para ello se puede revisar la presencia de determinados
síntomas.

La presencia de síntomas que no son característicos de una reacción de duelo


normal, pueden ayudar a diferenciar entre un episodio depresivo y una reacción
de duelo.
Entre esas manifestaciones están:

• Preocupaciones mórbidas sobre la propia valía.


• Culpa asociada a temas que van más allá de los que rodean la muerte
de un ser querido (sobre cosas distintas de lo que se hizo o se dejó de
hacer en el momento de la muerte).
• Preocupación por la muerte, independientemente de los pensamientos
de desear estar muerto/a para estar con la persona fallecida o más allá
de la sensación de que hubiera sido mejor morirse él mismo en lugar de
la persona fallecida.
• Retardo psicomotor importante.
• Alteraciones funcionales graves y prolongadas: pérdida de peso,
trastornos del sueño, y dolores inespecíficos.
• Ideación suicida.
• Sentimientos de haber hecho algo que ha provocado la muerte del ser
querido.
• Experiencias alucinatorias diferentes a las percepciones transitorias de
oír o ver a la persona fallecida.

Chequear criterios para confirmar un duelo patológico

Si todo lo anterior apunta a que se está ante un duelo patológico o complicado,


el siguiente paso es chequear si se cumple los criterios diagnósticos de
trastornos vinculados a este problema.

Trastorno por duelo prolongado

Los criterios diagnósticos del trastorno por duelo prolongado, propuestos por el
DSM V, pueden ayudar a detectar un duelo complicado (Prigerson y cols.,
2007):
Criterio A
Presentar a diario, al menos uno de los siguientes síntomas:
1. Pensamientos intrusivos -que entran en la mente sin control- acerca de la
persona fallecida.
2. «Punzadas» de dolor incontrolable por la separación.
3. Añoranza intensa de la persona fallecida. Recuerdo de su ausencia con una
enorme y profunda tristeza.

Criterio B
Presentar a diario, al menos 5 de los 9 síntomas siguientes:
1. Confusión acerca de cual es el papel de uno/a en la vida, sentimiento de que
se ha muerto una parte de sí.
2. Dificultad para aceptar la realidad de la pérdida.
3. Evitación de todo lo que le recuerde que el ser querido ha muerto.
4. Incapacidad para confiar en los demás desde el fallecimiento.
5. Amargura o enfado en relación con el fallecimiento.
6. Remordimiento por seguir adelante con su vida (Ej. hacer nuevas amistades
o interesarse por cosas nuevas).
7. Frialdad o insensibilidad –emoción plana- desde el fallecimiento.
8. Frustración con la vida, percepción de que sin la persona fallecida la vida
está vacía y no tiene sentido.
9. Percepción de atontamiento, aturdimiento o conmoción.

Criterio C
La duración de estos síntomas es de al menos 6 meses.

Criterio D
Estos síntomas causan un malestar clínicamente significativo o un importante
deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas (Ej.
responsabilidades domésticas) de la persona en duelo.
Trastorno por duelo prolongado (DSM v); ver
criterios:
Criterio A: Presentar a diario, al menos uno de los siguientes
síntomas
Criterio B: Presentar a diario, al menos 5 de los 9 síntomas
siguientes:
Criterio C: La duración de estos síntomas es de al menos 6
meses.
Criterio D: Estos síntomas causan un malestar clínicamente
significativo o un importante deterioro de la vida social,
laboral u otras actividades significativas

Decidir cómo actuar

Para la toma de decisiones relacionadas con la intervención hay que tener en


cuenta, básicamente:

• Factores de riesgo de duelo complicado (relacionados con la persona


fallecida, el tipo de muerte, el vínculo y el entorno).
• Comorbilidad: gravedad del cuadro depresivo, presencia de trastorno
psicótico, consumo de tóxicos, riesgo suicida.

No existe un recetario que diga cómo, qué y cuándo se debe intervenir en un


proceso de duelo. No obstante a continuación se describe una serie de
elementos considerados básicos en cualquier intervención (Dollenz, 2003;
Landa y García, 2007; Fernández y cols., 2007):
• Respetar la intimidad necesaria de las primeras semanas tras la pérdida
y no intervenir si no se solicita ayuda de forma expresa.
• Ver a la persona doliente en un período de 2–3 meses, para ver como
siguen las cosas.
• Facilitar que el o la paciente hable sobre la persona fallecida y las
circunstancias de su muerte.
• Propiciar la expresión emocional de la persona doliente.
• Respetar las creencias religiosas.
• Normalizar emociones y explicar que éstas desaparecerán con el
tiempo.
• Desanimar a la toma de decisiones importantes durante el primer año,
pero sí fomentar la toma independiente de decisiones menores.
• Recomendar el retorno a las actividades habituales (laborales o
sociales) en un plazo de 3–6 semanas.
• Sugerir el acompañamiento de familiares y amistades durante el periodo
inicial.
• Limitar el uso de psicofármacos al tratamiento de la ansiedad y el
insomnio, a demanda, a dosis mínimas y por tiempo acotado.

En el caso de un duelo disfuncional o factores de riesgo de duelo patológico


(antecedentes de duelos complicados previos o de psicopatología previa
diagnosticada, etc.) se recomienda, además de las intervenciones ante un
duelo normal (Expósito, 2004; Fernández y cols., 2007):

• Citar a la persona dentro de los 2 primeros meses.


• Identificar con la persona las necesidades afectadas (alimentación,
relaciones sociales).
• Identificar el potencial de conductas autolesivas o las ideas de suicidio.
• Ayudar a identificar y movilizar recursos y aspectos positivos de cada
miembro de la familia.
• Estimular la participación en grupos de autoayuda y/ o grupos
terapéuticos.
• Considerar la derivación a Salud mental: en caso de detectar síntomas
de duelo patológico o signos claros de psicopatología, realizar una
interconsulta o derivación a Salud mental.

En cuanto al tratamiento psicofarmacológico algunas recomendaciones


específicas son (Dollenz, 2003):

• El empleo de fármacos debe estar dirigido al tratamiento de los


problemas asociados, como la ansiedad e insomnio, procurando no
interferir el desarrollo del duelo normal, mediante una sedación
(ansiolisis excesiva).
• La prescripción de un antidepresivo, deberá retrasarse un período de
tres meses siendo exigible que el cuadro clínico cumpla criterios de
episodio depresivo mayor.
• Como antidepresivo de primera elección se recomienda los inhibidores
selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y entre ellos la
Paroxetina por su mayor efecto secundario de ansiólisis, pese a su
menor vida media en relación a la Sertralina. Y si han de utilizarse
benzodiacepinas se recomienda usar las de vida media larga.
• Los fármacos recomendados son para:
Insomnio: Zopiclona o Zolpidem.
Ansiedad: Diazepam o Ketazolam.
Depresión: Paroxetina.
MÓDULO II
PROCESO DE ELABORACIÓN DEL DUELO

Para Freud, el duelo es una reacción normal a la pérdida de una persona


amada o a la pérdida de alguna abstracción que ha tomado el lugar de aquella,
tal como la patria, la libertad o una idea. Si bien es un período especial de la
vida, nunca deberá ser considerado como una condición mórbida que requiere
tratamiento médico.

Por su parte, Becker, citado por Agreda, (2001, Pág. 23) menciona que “el
duelo es el conjunto de reacciones, sentimientos y pensamientos que tiene una
persona ante la pérdida afectiva o física y que implica un proceso de duelo que
es la manera de cómo las personas hacen frente a su pérdida y se van
adaptando a la ausencia de aquello que se perdió, de acuerdo a las creencias y
costumbres de su cultura”. En relación a esto en el mismo texto cita a Gross,
quien menciona que el duelo es “una reacción normal a la pérdida
abrumadora”.

Otro enfoque en relación a lo que es el duelo, Pangrazzi. (1993, Pág.21) hace


referencia que “El duelo, del latín dolus (dolor), es la respuesta emotiva a la
pérdida de alguien o de algo. Se manifiesta en el proceso de reacciones
personales que siguen a un desapego. El luto, del latín lugere (llorar), es el
duelo por la muerte de una persona querida: se manifiesta con signos visibles
externos, comportamientos sociales y ritualidades religiosas.

El duelo es entonces, la respuesta o el conjunto de reacciones que resultan de


los desapegos tanto de ambientes, bienes materiales, roles sociales, valores
religiosos, lazos afectivos y de la salud como de las personas queridas.
Puede verse también como la reacción normal después de la muerte de un ser
querido. Supone un proceso más o menos largo y doloroso de adaptación a la
nueva situación.

“El dolor como cualquier otro sentimiento, no se cura evadiéndolo; es necesario


darse los espacios para sentirlo, para dejarlo estar, confiando en que se
encontrará su cauce y fluirá de forma adecuada”. (Chávez, 2003, Pág. 59)

CARACTERÍSTICAS DEL DUELO

Según Pangrazzi, (1993) el duelo presenta ciertas características:

Es inevitable
Estar sanos implica esta constantemente viviendo experiencias del duelo. Si
una condición indispensable para crecer es el cambio, y esto no se realiza sin
separaciones, y toda separación produce reacciones más o menos atenuadas
de duelo, se sigue que el duelo es una dimensión necesaria de la vida.

Comporta sufrimiento

Sólo hay un modo para salir de él: atravesándolo, aceptando la oscuridad para
acercarse poco a poco a la luz.

Es portador de crecimiento

No se puede crecer sin sufrir. La vida es una sucesión de despedidas, de


desapegos.

Como parte de la reacción de los sobrevivientes de la muerte de un ser querido


y de la pérdida del mismo, se menciona en el DSM-IV–TR Z63.4 (2002,
Pág.827) que “algunos individuos presentan síntomas característicos de un
episodio de depresión mayor (sentimientos de tristeza y síntomas asociados
como insomnio, anorexia y pérdida de peso). La duración y la expresión del
duelo “normal” varía considerablemente entre los diferentes grupos culturales”.

Los síntomas se van presentando a lo largo de un proceso, un proceso de


elaboración del duelo, el cual es descrito por Freud (1996, Pág. 2092),
mediante un cuestionamiento que se plantea con la pregunta “Más, ¿en qué
consiste la labor que el duelo lleva a cabo? Se puede describirla de la forma
siguiente; el examen de la realidad ha mostrado que el objeto amado no existe
ya y demanda que la libido abandone todas sus ligaduras con el mismo. Contra
esta demanda surge la oposición naturalísima, pues se sabe que el hombre no
abandona gustoso ninguna de las posiciones de su libido, aún cuando haya
encontrado ya una sustitución... Cada uno de los recuerdos y esperanzas que
constituyen un punto de enlace de la libido con el objeto es sucesivamente
despertado y sobrecargado, realizándose en ella sustracción de la libido.

Tampoco deja de ser singular que el doloroso displacer que trae consigo nos
parezca natural y lógico. Al final la labor del duelo vuelve a quedar libre el yo y
exento de toda inhibición”.

De acuerdo a esta teoría, el proceso de preocupación es acompañado por un


retiro gradual de la energía emocional (libido) del objeto amado perdido. Debido
a que renunciar a esta unión es emocionalmente doloroso para el
sobreviviente, los síntomas de la preocupación pueden ser entendidos como
una negación inicial de la pérdida la cual es seguida de un período de
preocupación, con pensamientos de la persona muerta, durante el cual los
recuerdos son recuperados. El trabajo del duelo es entonces completado
cuando el individuo ha emocionalmente liberado la energía, estimulándose por
nuevas relaciones.

Por medio de defensas y resistencias, el yo se enfrenta a la realidad e intenta


negar la pérdida del ser querido. Esta forma de mecanismos de defensa
interviene en todas las personas que atraviesan por la pérdida de un ser
amado. Usualmente estas personas “sienten incapacidad para manejar
sentimientos intensos, tensión crónica, confusión y agotamiento; frecuentes
pesadillas e insomnio; dificultad en el manejo de las relaciones interpersonales;
capacidad laboral deficiente”. (Sherr. 1992, Pág. 164).

Varios psicólogos han investigado sobre la elaboración del duelo y se ha


definido como un proceso de etapas o fases en donde cada persona puede
pasar de, negar la pérdida hasta la aceptación de la misma. Elaborar el duelo
significa ponerse en contacto con el vacío que ha dejado la pérdida, valorar su
importancia y soportar el sufrimiento y la frustración que comporta.

Las reacciones a la pérdida de un ser querido varían grandemente entre las


personas según la edad que se tiene y las circunstancias en las que se está
cuando se da la pérdida. De ahí pues que se observa de diferente manera las
reacciones que las personas pueden tener en torno a la muerte de la misma
persona.

Características del duelo:


• Inevitable
• Comporta sufrimiento
• Es portador de crecimiento

ELEMENTOS DE DIFERENCIA DE REACCIONES ANTE EL DUELO

Los elementos que explican la diferencia de reacciones que tienen las


personas en el caso de pérdida de seres queridos, según Giacchi, (2004) son:

Nivel de apego al ser querido fallecido

Intensidad y calidad de la relación de amor con esa persona fallecida. Esto


puede explicar, por ejemplo, el que no se sienta lo mismo por la muerte de una
tía lejana que por la muerte de un hermano al que se veía todos lo días.
Características de la muerte

La intensidad de la reacción inicial tras la muerte no es la misma si esa muerte


era anunciada (anticipada, avisada, etc, por una enfermedad) que si fue súbita
(de repente) por enfermedad, suicidio o violencia.

La Personalidad

Todas las personas poseen personalidades distintas, distintos miedos y


distintas formas de reaccionar ante sucesos angustiantes.

Participación en el cuidado del paciente

Si la persona estuvo enferma días o meses antes de morir y se tuvo la


oportunidad de ayudar o acompañar durante la enfermedad.

Duración de la enfermedad

Factor importante que puede afectar la reacción a la muerte del ser querido.

Disponibilidad de apoyo social-familiar

Si el superviviente tiene poco o ningún apoyo social o familiar, o lo percibe


como insuficiente, el proceso de recuperación puede llegar a ser muy difícil.

Nivel de comunicación entre los sobrevivientes y familiares o amigos

Una reacción frecuente es la de no mostrar a otros la angustia que se vive para


no angustiarlos a ellos. Lo único que se logra con esto es construir un muro
entre ellos, una barrera que hace más difícil la recuperación.
Crisis concurrentes

Problemas que ocurren al mismo tiempo.

Ante la pérdida de un ser querido, existen


diferencias en las reacciones de cada persona debidas
a:
1. Nivel de apego al ser fallecido
2. Características de la muerte
3. La personalidad de cada uno
4. Participación en el cuidado del paciente

Debido a que el proceso de recuperación luego de la pérdida de un ser querido


exige el consumo de energía emocional y física de proporciones inusuales,
otras crisis coincidentes (previas o nuevas), en un momento en que se dispone
de muy poca, la recuperación puede ser bloqueada o aplazada para otro
momento.

El proceso de elaboración del duelo y duración suele ser largo, difícil y doloroso
pero depende de la historia personal de cada individuo, de su ambiente
familiar, del grado de relación que tenía con la persona que murió y
naturalmente de las circunstancias bajo las cuales se da la muerte de la
persona.

“El duelo es calificado no tanto por aquello que ha sucedido al difunto, cuanto
por aquello que le suceda al superviviente, a sus dinamismos psíquicos y
emotivos”. Pangrazzi (1993, Pág. 41).

Quien a su vez cita a Bowlby y Parkes que han descrito las etapas de la
elaboración del duelo de la siguiente manera:

• Aturdimiento tras la pérdida.


• Despecho o búsqueda del objeto perdido.
• Desorganización y desesperación por la pérdida sufrida
• Reorganización y curación.

Luego de haber sufrido una pérdida se dan reacciones a nivel físico, emotivo,
mental, espiritual y social cuando el duelo es un duelo normal.

La muerte de una persona querida repercute sobre el cuerpo produciendo


alteraciones en el campo del aparato digestivo, circulatorio, nervioso y
glandular de los sobrevivientes. Punzadas en el pecho, dolor de cabeza,
insomnio, pérdida del apetito, pérdida de la fuerza física, sensación de
inquietud, falta de deseo sexual.

A su vez, Longaker (1997), menciona que otro aspecto normal pero inquietante
del duelo es la aparición de síntomas físicos o cognitivos intensos. Aunque son
pasajeros esos síntomas pueden asustar y hacer sentir a la persona que pierde
el control. Entre los síntomas físicos asociados que están: la respiración corta,
mareaos, arritmias, calores o fríos repentinos, trastornos del sueño o de la
ingesta de comida, energía maníaca, sensación de pesadez o dolores
musculares.
Y, en relación a los cambios cognitivos o de la percepción, se incluyen la
desorientación, una pérdida temporal de la memoria, dificultad para
concentrarse, o una sensación de que el mundo norma es irreal. La persona
que vive el proceso de duelo puede en ocasiones preguntarse... ¿por qué todo
el mundo se comporta como si nada hubieses cambiado?

En cuanto a reacciones a nivel emotivo, los sentimientos tienden a condicionar


los humores, las actitudes y las decisiones. Se presenta aturdimiento, pánico,
incredulidad, rechazo. Así como sentimientos de rabia, de culpa, miedo,
tristeza, depresión.

Según lo refiere Sherr (1992), es frecuente observar la culpa del sobreviviente,


como uno de los efectos traumáticos experimentados. Esta culpa, comenta,
puede presentarse como resultado de sentimientos de no ser capaz de hacer
más para salvar a otros, que la propia vida fue a costa de la vida de alguna otra
persona, no hacer caso de las advertencias o procedimientos de seguridad,
acciones que condujeron a la otra persona a estar presente en el lugar del
siniestro.

A su vez, las reacciones a nivel mental, se ven afectadas en la dimensión del


pensamiento que interactúan con los sentimientos e influyen sobre la conducta.
Hay dificultad para concentrarse, pérdida de capacidad para generar proyectos,
la búsqueda de la persona perdida.

En las reacciones a nivel espiritual, el impacto de la muerte puede poner en


crisis la visión de la fe. La persona se pone en contacto con su propia finitud, el
papel de Dios, la búsqueda de significado.

Finalmente las reacciones a nivel social, como el resentimiento hacia los


demás, la sensación de no pertenencia, la elaboración de la nueva identidad.
Luego de una pérdida:
• Se dan reacciones a nivel físico
• Se dan cambios cognitivos o de la percepción
• Los sentimientos tienden a condicionar los humores,
las actitudes y las decisiones
• Puede existir culpa en el sobreviviente
• Reacciones mentales a nivel del pensamiento
• Puede haber resentimiento hacia los demás,
sensación de no pertenencia, elaboración de la
nueva identidad

Así como hay reacciones que son esperadas ante la pérdida de un ser querido,
también hay situaciones en las que la persona en el proceso del duelo se
queda bloqueada y el dolor no es elaborado completamente. Longaker (1997)
habla sobre la barrera más común, que es no conocer lo que es normal en un
proceso de duelo y parezca algo malo, o se intente reprimirlo.

Se da el temor a afrontar solos el dolor, en alguna medida se puede tener la


sensación de perder el control, y esta pena intensa puede hacer que aumente
el temor y la vulnerabilidad de la persona. Se puede pensar que si se abre al
dolor se puede explotar y de alguna manera volverse “loco”.

El aumento del aferramiento y el apego puede ser otra barrera. Al llorar la


pérdida, se puede en vez de soltar el apego, cometer el error de aferrase más
al fallecido. Es importante descubrir los pensamientos ocultos que alberga la
tristeza y el dolor.

Suele considerarse también como una barrera, el ocultarse tras un caparazón


de asilamiento. Cuando se siente dolor, usualmente la persona se retira,
escondiendo los propios sentimientos.

En este estado, se llega a la soledad, lo que puede llevar a sentirse desvalido y


desesperado.
MECANISMOS DE DEFENSA ANTE EL DUELO

A la vez, la persona cuenta con mecanismos de defensa que le permiten


manejar la angustia, afrontar las situaciones difíciles o controlar las reacciones
emotivas. Algunos mecanismos de defensa entran en acción y sirven para
atenuar o evitar el dolor y sobrevivir la pérdida. Si su uso es apropiado son
útiles y eficaces, pero si son excesivos, obstaculizan el proceso de crecimiento.

Los mecanismos de defensa más comunes son:

El rechazo

El negar la realidad, resistirse a afrontar experiencias dolorosas.

La represión

Impide que los sentimientos salgan a flote.

La fijación

Se manifiesta con ideas obsesivas.

La racionalización

Se adopta para controlar la dimensión emotiva.

El aislamiento

La persona se retira y se niega a relacionarse con otros.

La regresión
Vuelta a un estadio de comportamiento anterior.

La somatización

La tensión no es liberada sino absorbida por el organismo.

La identificación

Proceso psíquico de unificación con otro. La persona no vive su historia sino la


del otro.

Mecanismos de defensa usuales ante el duelo:


• Rechazo
• Represión
• Fijación
• Racionalización
• Aislamiento
• Regresión
• Somatización
• Identificación

ANTECEDENTES, TIPO DE MUERTE, FACTORES CONCURRENTES Y


POSTERIORES

De acuerdo a lo que Worden comenta, citado por Belsky, (1996, Pág. 296), el
período del duelo dura aproximadamente 2 años. Si el individuo sobrepasa este
tiempo, se puede convertir en un individuo deprimido crónico. Existen muchos
factores que pueden afectar la profundidad del duelo y la facilidad de la
recuperación.

Estos factores están divididos según los antecedentes, el tipo de muerte, los
factores concurrentes y los factores posteriores, de esta manera.

Antecedentes

Experiencias de la niñez y experiencias tardías (pérdidas de personas


significativas); enfermedades mentales previas (depresión); crisis vitales
previas al duelo; relación con el difunto: parentesco, intensidad del vínculo,
grado de confianza e intensidad de la confianza; intensidad de la ambivalencia.

Tipo de muerte

Oportunidad, aviso previo, preparación para el duelo, necesidad de ocultar los


sentimientos. Existe evidencia de que los supervivientes de muertes por
suicidio atraviesan momentos únicos y muy difíciles a la hora de afrontar el
duelo, al igual que en los casos en que el superviviente mata a la persona en
un accidente o en un homicidio. También existen otras dimensiones asociadas
con el tipo de muerte como dónde se produjo la muerte a nivel geográfico, si
ocurrió cerca o lejos y si había algún aviso previo o se trata de una muerte
inesperada.

Factores concurrentes

Sexo, edad, personalidad, posición socioeconómica, nacionalidad, religión,


factores culturales y familiares.

Factores Posteriores
Apoyo o aislamiento social, estrés secundario, aparición de oportunidades
vitales. Es importante la calidad del sistema de apoyo en el momento del duelo.

ETAPAS DEL DUELO

Conociendo ya, las reacciones esperadas y las que pueden en un momento


dado no ser típicas en el proceso del duelo, se puede entonces hacer
referencia a las etapas que son propuestas por algunos autores sobre el
proceso de la elaboración del duelo.

Al hablar de las etapas del duelo familiar, R. Pereira, tras sintetizar las
propuestas de Moos (1991) y Gilbert (1996), señala las siguientes etapas:

1. Aceptación familiar de la pérdida


2. Reagrupamiento y organización familiar
3. Reorganización de la relación con el medio externo
4. Reafirmación del sentimiento de pertenencia al nuevo sistema familiar.

Citando a Sanders, (2004) y en relación a la Teoría Integrativa del duelo de


Sanders, como elemento central se refiere al hecho de que cada fuerza
psicológica que opera durante el proceso del duelo tiene también un
fundamento biológico que determina el bienestar físico del individuo; se tienen
en cuenta factores de la personalidad que influyen en los patrones del duelo, y
considera además variables “moderadoras internas” como la edad, la fuerza del
ego, sexo, apego al difunto, relaciones de ambivalencia y dependencia,
funcionamiento físico actual. Y variables “externas” como el sistema de apoyo
social, circunstancias y características de la muerte y del muerto, situación
socio-económica, religiosidad, muerte estigmatizante y crisis concurrentes.

Además aporta el concepto de motivación, esto es lo que hace que el deudo se


mueva de una fase a la otra a pesar de lo doloroso del asunto. Sanders, divide
el duelo en 5 fases – cada una con un grupo de respuestas orientativas- cuya
dinámica no representa un patrón inflexible. Por el contrario, el deudo se
movería hacia delante y hacia atrás cuando las circunstancias o las
necesidades lo requieran, y ocasionalmente permaneciendo en una fase y otra
por algún tiempo.

Sanders ve el duelo como un estado de progresión hacia la resolución y un


equilibrio, como adaptativo más que debilitativo, como crecimiento más que
regresión.

La decisión de sobrevivir no es, sin embargo, el final del proceso del duelo; sólo
cuando el individuo ha alcanzado un nuevo nivel de funcionamiento,
incorporando los cambios necesarios, se puede decir que el individuo ya está
listo para empezar de nuevo –resolución del duelo -, una nueva persona, una
nueva vida. La duración del proceso total del duelo, propia para cada individuo
y sujeta a diversas variables, tomaría habitualmente hasta 3-4 años.

Las 5 fases del duelo descritas por Sanders, cada una con sus características,
síntomas físicos y aspectos psicológicos particulares, persisten al clínico a
orientar su aproximación y situar al deudor en la dinámica del duelo. La
flexibilidad de su postura y la comprensión integral de sus conceptos hacen de
esta un instrumento útil a toda aproximación al seguimiento del duelo.

Aproximación Integral al Duelo

Aspectos
Fase Características Síntomas Físicos
Psicológicos

Sequedad de boca
Incredulidad, Fenómeno
y mucosas,
confusión, inquietud, egocéntrico,
Fase 1: Shock respiración
sentimientos de preocupaciones
o Aflicción suspirante,
irrealidad, regresión con
aguda debilidad
e impotencia, estado pensamientos del
muscular, llanto,
de alarma. muerto,
temblor
distanciamiento
incontrolable,
perplejidad, psicológico.
trastornos del
sueño, pérdida del
apetito, manos
frías y sudorosas,
náuseas,
bostezos.

Irritabilidad,
Ansiedad de Añoranza, llanto,
comportamiento
separación, cólera, culpa,
de búsqueda,
Fase 2: conflictos, frustración,
incredulidad y
Conciencia de expectativas vergüenza,
negación,
la Pérdida emocionales trastornos del
sintiendo la
impulsivas, estrés sueño, temor a la
presencia,
prolongado. muerte.
ensoñación.

Aislamiento,
Debilidad, fatiga,
desesperación,
Fase 3: necesidad de Repaso obsesivo,
apoyo social
Conservación sueño, depresión trabajo de duelo,
disminuido,
/ Aislamiento del sistema punto de retorno.
desamparo,
inmune.
impotencia.

Curación física,
Punto de retorno, incremento de la Perdonando,
asumir el control, energía, olvidando, búsqueda
Fase 4:
reestructurar la restauración del de significado,
Cicatrización
identidad, abandono patrón de sueño y cerrando el círculo,
de roles. del sistema esperanza.
inmune.

Viviendo para sí
Revitalización,
Nuevo sentido de mismo,
estabilidad
autocompasión, reacciones de
funcional,
Fase 5: aceptación de aniversario,
suministro de las
Renovación responsabilidades, soledad, tiempo
propias
“aprender a vivir para el
necesidades
sin”. procesamiento
físicas.
del duelo.

FASES DEL PROCESO DE DUELO EN LOS FAMILIARES

Así mismo, en relación a las reacciones esperadas que se manifiestan en los


sobrevivientes de la muerte de un ser querido en su proceso de elaboración del
duelo, varios psicólogos han investigado sobre las etapas del mismo, siendo
una de ellas Ross, (1997) quien menciona en su libro “OnDeath and Dying” ,
que a partir de su apoyo y acompañamiento psicológico a pacientes terminales,
pudo determinar cinco fases que componen el proceso del duelo en los
familiares ante la muerte de su ser querido, siendo éstas:

Negación

La negación es un mecanismo de defensa que se usa frecuentemente para


enfrentar los problemas en la vida. Se piensa que al negar un hecho o una
circunstancia real, ésta desaparecerá por sí sola; aunque muchas veces esto
sólo logra complicar más la situación.

La negación es una reacción normal, permite tiempo para que las personas se
hagan a la idea de la desaparición física del ser querido. Sin embargo es una
respuesta temporal e insuficiente con la que se enfrenta el dolor que significa la
muerte pero que poco a poco se va convirtiendo en una parcial aceptación.

Al inicio se observa la negación en incredulidad por parte de las personas que


no aceptan la evidencia de la pérdida. La ausencia del otro puede ser obviada
o desmentida.

Se niega la realidad cuando ésta resulta muy dolorosa, por lo que no debe
fomentarse esta conducta, pero a la vez no debe presionarse a la persona para
que reconozca su situación. Algunas de las distorsiones cognitivas que se
pueden presentar en esta etapa son. “no es justo”, “no es cierto”, ”no está
muerto, va a regresar”, “no voy a poder vivir sin él/ella”. A medida que se va
aceptando este hecho, se pasa a sentir...

Cólera

Usualmente sigue a la fase de la negación y expresa la angustia ante la


impotencia. Cuando la negación no puede mantenerse por más tiempo, es
reemplazada por sentimientos de furia, ira, envidia y resentimiento. Es un
período difícil, pero necesario. La cólera llega de forma imprevista y es difícil de
controlar; todo le molesta o irrita y no se sabe por qué.

Puede ser también una etapa difícil para las personas que le rodean, ya que se
convierten en puntos fáciles de la ira, despierta sentimientos de culpa y luego la
persona que tiene cólera se avergüenza de su comportamiento.

Las distorsiones cognitivas que se pueden presentar en este caso serían: “yo
no hice nada para merecer esto”, “por qué me pasó a mi”, “que Dios tan
injusto”.La rabia e impotencia se puede dirigir contra la naturaleza, contra lo
divino, contra los que sobreviven, contra los que murieron o contra los que
desean apoyar.

Regateo

Es un intento por posponer la muerte. Esta fase consiste en un trato entre la


persona y Dios, íntimo entre ambos. La persona ofrece algo a cambio de salud,
más tiempo de vida. Psicológicamente estas promesas están asociadas a un
sentimiento de culpa. El regateo involucra un cambio en el comportamiento o
una promesa específica a cambio de más tiempo de vida. Es parte de la
esperanza que siempre se tiene y que se mantiene hasta el final. La persona
puede sentirse culpable por la pérdida del ser querido e intenta negociar, y
puede llegue a realizar actos de compensación. La culpa tiene una connotación
reparadora e integradora justamente en referencia a la conservación del objeto
interno.

Depresión

La persona comienza su proceso de duelo y se anticipa a la propia muerte. La


persona puede deprimirse por varias causas, ya sea por sentirse dependiente,
por haber dejado actividades inconclusas. La depresión es una reacción normal
que ayuda a interiorizar la muerte, permite trabajar sobre los sentimientos y
deseos. Es una forma de enfrentar la vida, para unas personas es un llanto con
desesperación y para otras un llanto en silencio.

Se comienza a aceptar la realidad de la separación del ser querido y vienen a


la mente recuerdos del pasado, se valora lo que se ha perdido y se vive el
profundo impacto de la pérdida.

Aceptación

Las personas se encuentran cansadas, débiles, con pocas ganas de recibir


visitas, se puede observar mucha calma, física, psicológica y espiritual. La
aceptación no significa darse por vencido, someterse, resignarse o no hacer
nada. Aceptar es la separación gradual de lo seres queridos, roles y de la vida.
Es también comprender que la vida sigue después de la muerte, ponerse de
acuerdo con la realidad, interiorizar la muerte como al experiencia final de la
vida, conciliar el hecho de morir, hacer la paz con uno mismo.

Ha venido entonces, la etapa de la aceptación de la pérdida y la reconstrucción


de las relaciones sociales y de su vida, donde se buscan actitudes positivas
que puedan recordarlo sin tener esos sentimientos de dolor.

Luego viene la resignación, pero se realiza pausadamente, conlleva tiempo y


mucha energía de parte de la persona. El ser querido que ha muerto se
convierte en un recuerdo, pasa a ser parte de la historia del sobreviviente como
alguien significativo en su vida.

La adaptación al medio en el que el fallecido está ausente es la aceptación a la


nueva situación, el cambio de roles familiares, sentido del mundo o la propia
identidad. Se reubica a los muertos y se establecen nuevos vínculos con lo que
ya murieron y con otras personas.
Es por eso que se considera que “parte de la tarea de la elaboración del duelo
es dejar ir la relación anterior y decidirse conscientemente a crear una nueva
vida que tenga sentido y un propósito. Esta decisión ayuda a acabar con la
pena. Las personas que no la toman, pueden acabar viviendo a medias en un
mundo de sombras, sin haber terminado con el pasado ni haber conectado con
el presente”. (Longaker, 1997, Pág. 211).

Fases del proceso de duelo en los familiares:


• Negación: mecanismo de defensa que se usa
frecuentemente para enfrentar los problemas en la
vida. La negación es una reacción normal.
• Cólera: Usualmente sigue a la fase de la negación
y expresa la angustia ante la impotencia. Cuando
la negación no puede mantenerse por más tiempo,
es reemplazada por sentimientos de furia, ira,
envidia y resentimiento.
• Regateo: Es un intento por posponer la muerte.
Esta fase consiste en un trato entre la persona y
Dios, íntimo entre ambos.
• Depresión: La persona comienza su proceso de
duelo y se anticipa a la propia muerte.
• Aceptación: La aceptación no significa darse por
vencido, someterse, resignarse o no hacer nada.
Aceptar es la separación gradual de lo seres
queridos, roles y de la vida.
MÓDULO III
APOYO Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Así como hay una serie de sentimientos y reacciones que se viven en el


proceso del duelo, hay también cuatro elementos que según Worden,
especialista del duelo, citado por Belsky, (1996, Pág.294), resumen las etapas
esenciales para desprenderse del pasado y crecer en nuevas direcciones.

Aceptar la realidad de la muerte

Poco después del fallecimiento existe la sensación de que no ha ocurrido. El


sobreviviente puede entender los hechos desde un punto de vista intelectual
pero todavía siente que, en cualquier momento, se despertará de un mal
sueño. La primera tarea del duelo, que en general tiene lugar durante los
primeros meses, es aceptar el hecho real de la muerte.

Aceptar la muerte quiere decir reconciliarse con la propia mortalidad y con la


realidad de que el ser querido ya no existe. Parte de la aceptación de la
realidad es asumir que el reencuentro es imposible, al menos en esta vida.

Algunas personas no aceptan que la muerte es real y se quedan bloqueados


en la primera tarea. La negación se puede practicar a varios niveles y tomar
varias formas, pero la mayoría de las veces implica negar la realidad de la
pérdida.

Una manera de negar la realidad es negar el significado de la pérdida. Con


esto, la pérdida se ve como menos significativa de lo que es. Otra manera, es
practicar un olvido selectivo.
Llegar a aceptar la realidad de la pérdida lleva tiempo porque implica no sólo
una aceptación intelectual sino también emocional. Los rituales tradicionales
como los funerales ayudan a dirigirse a la aceptación de la pérdida.

La primera tarea del duelo, que en general tiene lugar durante


los primeros meses, es aceptar el hecho real de la muerte.

Experimentación del pesar

Para superar la muerte del ser querido, es necesario que el sobreviviente


también acepte la realidad desde un punto de vista emocional, afrontando
directamente los dolorosos sentimientos de la pérdida, con una aflicción
profunda y abierta. El proceso para elaborar estos sentimientos conllevan: La
conciencia (llamar por su nombre aquello que se siente), la comprensión
(conocer el origen de los sentimientos), la aceptación (son frágiles pero
esenciales para las relaciones), la expresión (la modalidad necesaria para
canalizar los sentimientos) y la integración (los sentimientos forman parte
integrante de la experiencia humana).

Con la pérdida de un ser querido se sufre de dolor físico, emocional y


conductual. Es necesario reconocer y trabajar este dolor ya que si no éste se
manifestará mediante síntomas u otras formas de conducta disfuncional.

En esta segunda se da también la negación como el no sentir. La persona


bloquea sus sentimientos y niega el dolor que está presente. Algunas personas
que no entienden la necesidad de experimentar el dolor de la pérdida intentan
encontrar una cura geográfica, viajando de un lugar a otro para aliviar sus
emociones.

Con la pérdida de un ser querido se sufre de dolor físico,


emocional y conductual.
Adaptación a la nueva vida

La persona debe aprender a desenvolverse en áreas cuya responsabilidad


incumbía al ser querido que ha muerto, y en último término estructurar una
nueva vida estable y relativamente satisfactoria. La consternación y el
abatimiento que acompañan a una pérdida significativa son reacciones
comprensibles, pero el apartarse del mundo porque se está herido y ya no
existe el ser querido no beneficia en absoluto. Es necesario afrontar los retos
que le plantea una vida distinta.

Adaptarse a una nueva vida significa cosas diferentes para personas


diferentes, esto depende de cómo era la relación con el fallecido y los distintos
roles que desempeñaba. De estos roles, el superviviente no es consciente
hasta tiempo después de que el ser querido ha fallecido.

Las personas deben entonces, adaptarse a la pérdida de los roles que


desempeñaba el fallecido y al cuestionamiento que les supone adaptarse a su
propio sentido de sí mismos. El duelo puede suponer en estas personas una
sensación en la que se perciben como inútiles, inadecuadas, incapaces.

Detenerse en esta tarea tres, es no adaptarse a la pérdida. La persona lucha


contra sí misma fomentando su propia impotencia, no desarrollando las
habilidades de afrontamiento necesarias o aislándose del mundo y evadiendo
sus responsabilidades.

Adaptarse a una nueva vida significa cosas diferentes para


personas diferentes, esto depende de cómo era la relación con
el fallecido y los distintos roles que desempeñaba.
Ser capaz de nuevo de amar

Aunque no es necesario desarrollar una nueva relación, es importante


recuperar la capacidad de sentir afecto en un sentido más amplio. El que ha
quedado herido por la muerte rechaza implicarse por temor, a la memoria del
difunto. Cuando una fuente de amor se agota, el reto consiste en orientar las
propias potencialidades humanas y de donación a otras causas. Recuperarse
del duelo significa volver a volcarse en el mundo desde un punto de vista
emocional, es decir, ser capaz de preocuparse nuevamente por la vida y por
otras personas.

Comenta Worden, la cuarta tarea consiste en “retirar la energía emocional del


fallecido y reinvertirla en otra relación”. Con esto, se pretende que el terapeuta
ayude a la persona no a renunciar a la persona fallecida, sino que a encontrar
un lugar adecuado para él/ella en su vida emocional, un lugar que le permita
continuar viviendo de una manera eficaz en el mundo. La cuarta tarea se
entorpece cuando se mantiene un apego del pasado en vez de continuar
formando otros nuevos.

La cuarta tarea consiste en “retirar la energía emocional del


fallecido y reinvertirla en otra relación”. (Worden)

La superación del duelo

En general se puede decir que el sobreviviente ha superado el duelo en la


medida en que ha completado los objetivos citados anteriormente. Dos signos
concretos indican que la persona está recuperándose de un duelo: la
capacidad de recordar y de hablar de la persona sin llorar ni desconcertarse, y
la capacidad de establecer nuevas relaciones y de aceptar retos en la vida.
El duelo pues, se puede acabar cuando la persona recupera el interés por la
vida, cuando se siente más esperanzada, cuando experimenta gratificación de
nuevo y se adapta a nuevos roles.

Muchas personas son capaces de afrontar las cuatro etapas mencionadas


anteriormente, sin ayuda, es por eso que le ven un final a su duelo. Pero, hay
también otras personas que ven algunos problemas a la hora de enfrentar los
sentimientos que están viviendo, y esto puede ser un obstáculo para realizar
tareas de su vida diaria.

El duelo, pues, puede aparecer en varias formas, y se ha encontrado que en


ocasiones se complica, a lo que a veces se le llama, duelo patológico, no
resuelto, complicado, crónico, retrasado o exagerado.

En general se puede decir que el sobreviviente ha superado


el duelo en la medida en que ha completado los objetivos
citados anteriormente.

PRINCIPIOS Y PROCEDIMIENTOS PARA ELABORAR MEJOR EL


DUELO

Sin importar la filosofía que se tenga, existen ciertos principios y


procedimientos que ayudan a elaborar de una mejor manera el duelo. Entre
ellos están:

Ayudar al superviviente a hacer real la pérdida

Cuando se pierde a alguien, aunque la muerte sea esperada siempre hay una
sensación de irrealidad, de que no ocurrió realmente. Una manera efectiva de
lograr esto es hacer hablar a la persona sobre la pérdida. Visitar el cementerio
o el lugar donde reposan puede ayudar también a hacer real la pérdida.

Ayudar al superviviente a identificar y expresar sentimientos

Debido a su dolor y tristeza es posible que la persona no identifique o


reconozca muchos de sus sentimientos. Muchos pacientes quieren que se les
de una pastilla que les cure el dolor, lo que se hace en estos casos es
ayudarlos a aceptar sus sentimientos y trabajarlos.

Ayudar a vivir sin el fallecido

Implica ayudar a las personas a adaptarse a una pérdida y facilitar su


capacidad para vivir sin el fallecido y para tomar decisiones de manera
independiente. El asesor puede hacer un enfoque de solución de problemas.
Es importante recomendar a los pacientes, no tomar decisiones que produzcan
cambios importantes en sus vidas, como vender cosas, cambiar de trabajo, etc.

Facilitar la recolocación emocional del fallecido

Se puede ayudar a los sobrevivientes a encontrar un lugar nuevo en su vida


para el ser querido que han perdido, lo que les permite seguir adelante en su
vida y establecer nuevas relaciones. Recordar es una manera de despojarse de
la energía emocional relacionada con el ser querido que se ha perdido.

Dar tiempo para elaborar el duelo

La elaboración del duelo requiere tiempo, la intervención se puede alargar


durante algún tiempo en caso fuera necesario.

Interpretar la conducta “normal”


Comprensión e interpretación de las conductas normales de un duelo. Muchas
personas pueden pensar que se están volviendo locas. Es por eso importante
que el asesor conozca las reacciones normales para así poder guiar mejor al
paciente.

Permitir las diferencias individuales

No todas las personas elaboran el duelo de la misma manera.

Dar apoyo continuado

Una buena manera es a través de la participación en grupos.

Examinar defensas y estilos de afrontamiento

Ayudar a los pacientes a identificar sus defensas y estilos de afrontamiento


porque es posible que se intensifiquen después de una pérdida significativa.

Identificar patologías y derivar

Un asesor es capaz de identificar la existencia de patologías desencadenadas


por la pérdida y el duelo posterior y en tal caso, hacer una derivación.

El terapeuta, para
para subsanar la situación de duelo,
debe:
• Ayudar al superviviente a hacer real la pérdida
• Ayudar al superviviente a identificar y expresar
sentimientos
• Ayudar a vivir sin el fallecido
• Facilitar la recolocación emocional del fallecido
• Dar tiempo para elaborar el duelo
• Permitir las diferencias individuales,

entre otras cosas


TÉCNICAS EFICACES PARA EL PROCESO DE DUELO (Terapia
Familiar Sistémica)

Según Worden (1997), existen técnicas que acompañadas de una buena base
teórica sobre el proceso del duelo, pueden ser eficaces.

El lenguaje evocador

Se refiere a usar palabras que evoquen sentimientos. Ayuda a la gente a


aceptar la pérdida y con esto la realidad.

Uso de símbolos

Puede ser invitar al paciente a que traiga fotos del fallecido a la sesión. Esto
crea una sensación de inmediatez y un enfoque concreto para hablar al
fallecido en vez de hablar de él.

Escribir

Que el paciente exprese sus sentimientos y pensamientos. Esto ayuda a


arreglar asuntos pendientes y a expresar las cosas que necesita decirle.

Dibujar

Los dibujos igualmente hacen que se reflejen los sentimientos.

Role Playing

Ayudar a las personas a representar diferentes situaciones que temen sobre


las que se sienten molestas es una manera de desarrollar sus habilidades.
Reestructuración cognitiva

Los pensamientos influyen en los sentimientos. Ayudar al paciente a identificar


estos pensamientos y contrastarlos con la realidad para ver su precisión puede
ayudar a reducir los sentimientos causados por pensamientos irracionales.

El libro de recuerdos

Puede incluir historias sobre acontecimientos, poemas, dibujos.

Imaginación guiada

Ayudar a imaginar al fallecido y animarle a que le hable es una buena técnica.


El poder viene no de la imaginación sino del estar presente.

En sí, el propósito de las técnicas es fomentar la expresión de los


pensamientos y sentimientos del sobreviviente a la pérdida de un ser querido,
estos pensamientos y sentimientos pueden incluir desde momentos de
decepción hasta los momentos más alegres que se vivieron juntos. El foco
principal sería entonces, la reconstrucción de formaciones humanas
significativas y viables en la vida de los sobrevivientes. Sherr, (2001, Pág. 155)
citando a Atwood y Stolorow “… la necesidad de mantener la organización de
la experiencia es un motivo central en la adquisición de pautas humanas de
acción”.

Como se mencionaba, este tipo de ayuda que se presta como parte de una
mejor elaboración del duelo, en donde se observa la necesidad de que las
personas adopten nuevas formas de vida, se puede dar a nivel individual y a
nivel grupal.
La meta adicionalmente a la expresión de pensamientos y sentimientos, es
resolver los conflictos de separación y facilitar las tareas correspondientes. La
resolución de estos conflictos implica que el paciente reexperimente
pensamientos y sentimientos que ha estado evitando. El terapeuta proporciona
el sistema de apoyo social necesario para todo trabajo de duelo y da permiso al
paciente para elaborar el duelo, el permiso que el paciente en su medio social
no tiene comúnmente.

Este permiso implica una alianza terapéutica entre el paciente y el terapeuta.


Una manera de intensificar esta alianza, según lo menciona Worden, (1997,
Pág. 116) “es reconocer y admitir la dificultad que pueden experimentar
algunas personas cuando resucitan la pérdida pasada o, si se quiere, cuando
aceptan –reabrir el caso-. Cuanto mayor sea el conflicto subyacente, más
resistencia habrá a explorar pensamientos y sentimientos que anteriormente
eran muy dolorosos.

Una técnica utilizada en casos de duelo, es la técnica Gestalt de la “silla vacía”.


Descrita por Ginger (1993), como la técnica del “Hot Seat” que consiste en
hacer que los pacientes hablen directamente con el ser querido que han
perdido en tiempo presente. Se pone una silla vacía en la consulta y se hace
que el paciente imagine que el ser querido que ha perdido está sentado en ella.
Luego se pide al paciente que hable directamente con él sobre los
pensamientos y sentimientos que tiene respecto a su pérdida y a su relación.
Es importante que la persona hable en primera persona y en presente.

Otra técnica utilizada es el psicodrama, en donde se pretende que los


pacientes representen su rol y el de la persona que han perdido, replicando y
volviendo a replicar hasta que se resuelve el conflicto concreto. Usar fotos del
ser querido que han perdido puede facilitar muchas veces las metas de la
terapia. El paciente trae a sesión alguna fotografía favorita y se utilizar para
estimular recuerdos y emociones.

Con cualquier técnica es esencial saber elegir el momento adecuado. Que el


terapeuta sepa cómo regular el momento de las intervenciones y cuándo
estimular las emociones del paciente. Según Pereira (2002), El Proceso de
Duelo se produce a varios niveles: individual, familiar y social. La adopción de
un punto de vista sistémico en la observación del Duelo permite identificar los
diferentes aspectos del Duelo familiar: Definición, conductas características
defensivas de la integridad de la Familia, Proceso de Reorganización Familiar
durante el Duelo y las etapas del duelo familiar.

Las Técnicas comúnmente utilizadas para el


abordaje del duelo, desde la Terapia Familiar
Sistémica
Sistémica son:
Lenguaje evocador
Uso de símbolos
Escribir
Dibujar
Role Playing
Reestructuración cognitiva
Imaginación guiada

CRISIS FAMILIAR ANTE EL DUELO

Desde un punto de vista Sistémico, la pérdida, o amenaza de pérdida de un


miembro es la mayor crisis que tiene que afrontar un sistema. Ante la crisis, si
el sistema tiene suficientes recursos, reaccionará con un cambio adaptativo. Si
no los tiene, el sistema puede desaparecer.

La reorganización del sistema familiar necesita tiempo, mientras pende sobre el


sistema la amenaza de desaparición.
Es necesario adoptar una conducta defensiva de la integridad del sistema. La
Familia pone en marcha una serie de mecanismos de defensa, reforzados
socioculturalmente, que tienen como objetivo el mantenimiento de la familia:

1. Reagrupamiento de la familia nuclear.


2. Intensificación del contacto con la familia extensa o con personas cercanas
afectivamente a la familia.
3. Disminución de la comunicación con el medio externo.
4. Apoyo socio-cultural a la continuidad de la familia.
5. Exigencia de tregua en los conflictos familiares “antiguos”: reconciliación.
6. Conductas con frecuencia de debilidad reclamantes de protección.

La reacción de duelo conlleva un intenso dolor y aflicción, con abandono de las


tareas cotidianas, pérdida de los patrones habituales de conducta, aislamiento
y situación general de debilidad que genera una actitud externa de compasión y
protección. El entorno familiar incrementa los cuidados. La hostilidad externa
disminuye. No está socialmente bien visto “acosar” a una figura “desvalida”
como se presenta el núcleo familiar durante el duelo. Los plazos de las deudas
pueden alargarse, los vecinos echan una mano, “se respeta el dolor de la
familia”, a quien no conviene importunar con asuntos intrascendentes.

Si en general el dolor se respeta, el dolor del duelo se respeta siempre, y a


todo el mundo le supone. Salvo excepciones, conectadas quizá con los
antecedentes familiares, nadie duda del sufrimiento de la familia cercana tras
una pérdida. Cualquiera puede “ponerse en el lugar” de la familia, y acercarse a
lo que puede ser el dolor propio. De ahí que los cuidados externos faciliten la
labor del duelo y protejan a la familia.

Así pues, el procedimiento terapéutico en el proceso del duelo, ya sea


individual o grupalmente requiere que dentro del marco teórico del terapeuta se
logre aplicar e identificar lo siguiente:
1. Descartar enfermedades físicas.
2. Establecer el contrato y alianza terapéutica.
3. Revivir recuerdos del fallecido.
4. Evaluar cuáles de las cuatro tareas no se han completado.
5. Afrontar el afecto o la ausencia del mismo que provocan recuerdos.
6. Explorar y desactivar objetos de vinculación.
7. Reconocer la finalidad de la pérdida.
8. Tratar la fantasía de acabar el duelo.
9. Ayudar al paciente a decir un adiós final.

TIPOS DE CAMBIO AFRONTADOS EN CLÍNICA

Para poder evaluar los resultados de la terapia en los pacientes que están
atravesando un proceso de elaboración del duelo, se pueden tomar en cuenta
tres tipos de cambio:

Experiencia Subjetiva

Las personas hablan de un aumento de sentimientos de autoestima y


reducción de culpa. Aumento de sentimientos positivos respecto al fallecido.
Son capaces de pensar en el fallecido y de relacionar sus sentimientos
positivos con experiencias positivas.

Cambios Conductuales

Empiezan a socializar nuevamente, a formar nuevas relaciones. Vuelven a


actividades que antes evitaban.
Alivio de síntomas

Muestran menos dolores corporales y reducción del síntoma que les hizo
buscar la terapia.

La terapia psicológica es un elemento importante y a la vez necesario en


personas que están atravesando por un Proceso de Elaboración del Duelo. La
diversidad de técnicas existentes para trabajar este tema con los pacientes,
contribuye en gran medida a que las personas puedan ver en sí mismas,
cambios relacionados con sus sentimientos, pensamientos y conductas luego
de haber sufrido la pérdida de un ser querido.

Como se ha visto, vivir una experiencia de pérdida en la vida de las personas


es inevitable, tarde o temprano todos sufren la pérdida de un ser querido y es
cuando se empieza el Proceso de Elaborar el Duelo. Puesto que es un
proceso, éste está formado por una serie de fases de acuerdo a lo referido por
expertos en el tema como Worden y Kübler-Ross, en donde cada fase va
acompañada por sentimientos y pensamientos propios de cada etapa.

Conocer acerca del Proceso de Elaboración del Duelo y de las fases por las
cuales está conformado, contribuye a que los profesionales de la Psicología
estén mejor preparados para ayudar al paciente en su proceso de despedida y
a la vez de renovación.

INSTRUMENTOS

Inventory of ComplicatedGrief

El Inventario de Duelo Complicado (IDC) fue elaborado por Prigerson con la


finalidad de ofrecer una medida lo más objetiva posible que permitiera
diferenciar entre duelo normal y patológico.
El Inventario de Duelo Complicado tiene 19 ítems con cinco categorías de
respuesta (tipo Likert): “nunca”, “raramente”, “algunas veces”, “a menudo” y
“siempre”, que valoran la frecuencia del síntoma explorado (emocional,
cognitivo o conductual) y cuya puntuación va desde 0 para “nunca” hasta 4
para “siempre”.

Para su corrección se suman los puntos de cada ítem. De esta manera, las
posibles puntuaciones totales fluctúan entre 0 y 76, correspondiendo las
puntuaciones más altas a una mayor probabilidad de padecer duelo
complicado.

La escala presenta una consistencia interna, estimada mediante el coeficiente


alfa de Cronbach, de 0,94 y una fiabilidad test-retest a los seis meses de 0,80.

Según los autores originales una puntuación total mayor de 25 es un indicador


de duelo complicado.

El Inventario de Duelo Complicado (IDC) es un cuestionario auto-administrado


y se cumplimenta en 10 minutos aproximadamente.

Beck DepressionInventory (BDI)

El Inventario de Depresión de Beck tiene 21 ítems que evalúan la intensidad de


la depresión. En cada uno de ellos, la persona tiene que elegir entre cuatro
alternativas, ordenadas de mayor a menor gravedad, la frase que mejor se
aproxima a su estado medio durante la última semana, incluyendo el día en
que completa el cuestionario.

Beck AnxietyInventory (BAI)

El Inventario de Ansiedad de Beck consta de 21 ítems que evalúan la severidad


con que se presentan las categorías sintomáticas y conductuales de la
ansiedad, con cuatro categorías de respuesta (tipo Likert), que van de 0 a 3
puntos, en donde el 0 indica la ausencia del síntoma, y 3 su severidad máxima.
Tanto los estudios de la versión original como de la adaptación española
presentan unas adecuadas propiedades psicométricas.

GriefExperienceInventory

El Inventario de Experiencias de Duelo (IED) tiene 135 ítems con formato de


respuesta dicotómica (verdadero o falso), que exploran las áreas somática,
emocional y relacional del doliente, dando lugar a 18 subescalas. El coeficiente
de consistencia interna (alfa de Cronbach) de las diferentes escalas que lo
conforman oscila entre 0,43 y 0,85.

Inventario de Duelo Complicado (IDC)

Por favor, ponga una cruz en la opción que más se adapte a su experiencia
tras la muerte de su familiar.

Raras Algunas A
Nunca Siempre
veces veces menudo

1. Pienso tanto en la
persona que ha
fallecido que me
0 1 2 3 4
resulta difícil hacer
las cosas como las
hacía normalmente

2. Los recuerdos de la
persona que murió 0 1 2 3 4
me trastornan

3. Siento que no puedo 0 1 2 3 4


aceptar la muerte de
la persona fallecida

4. Anhelo a la persona
0 1 2 3 4
que murió

5. Me siento atraído por


los lugares y las
cosas relacionadas 0 1 2 3 4
con la persona
fallecida

6. No puedo evitar
sentirme enfadado 0 1 2 3 4
con su muerte

7. No me puedo creer
0 1 2 3 4
que haya sucedido

8. Me siento aturdido
0 1 2 3 4
por lo sucedido

9. Desde que él/ella


murió me resulta 0 1 2 3 4
confiar en la gente

10. Desde que él/ella


murió me siento como
si hubiera perdido la
capacidad de
preocuparme de la 0 1 2 3 4
gente o me siento
distante de las
personas que me
preocupaban
11. Me siento solo/a la
mayor parte del
0 1 2 3 4
tiempo desde que
él/ella falleció

12. Siento dolores en la


misma zona del
cuerpo o tengo
0 1 2 3 4
alguno de los
síntomas que sufría la
persona que murió

13. Me tomo la molestia


de desviarme de mi
camino para evitar los 0 1 2 3 4
recuerdos de la
persona que murió

14. Siento que la vida


está vacía sin la 0 1 2 3 4
persona que murió

15. Escucho la voz de la


persona fallecida 0 1 2 3 4
hablándome

16. Veo a la persona que


murió de pie delante 0 1 2 3 4
de mí

17. Siento que es injusto


que yo viva mientras 0 1 2 3 4
que él/ella ha muerto

18. Siento amargura por


0 1 2 3 4
la muerte de esa
persona

19. Siento envidia de


otras personas que
0 1 2 3 4
no han perdido a
nadie cercano