NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD # HOJA N® HISTORIA CLINICA

BERNARDO JOSE CORDERO CORDERO M 74 1 85513

1 MOTIVO DE CONSULTA
A TOS CON FLEMA C
B D

DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL

2 ANTECEDENTES PERSONALES NUMERO RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MESTRUACION FUP= FECHA ULTMO PARTO FUC= ULTIMA CITOLOGIA
5. ENF 9. ENF 13. ENF 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
1. VACUNAS ---- CICLOS -
ALERGICA NEUROLOGICA TRAMATOL SEXUAL FISICA EDAD EDAD ACTIVA
2. ENF 6. ENF 10. ENF 14. ENF 18. RIESGO
22. DIETA Y HABITOS GESTA PARTOS ABORTOS CESAREAS HIJOS VIVOS
PERINATAL CARDIACA MATABOLICA QUIRURGICA SOCIAL
3. ENF 7. ENF 11. ENF 15. ENF 19. RIESGO 23. RELIGION Y
FUM FUP ------------ FUC - BIOPSIA -
INFANCIA RESPIRATORIA HEMO LINF MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF 8.ENF 12. ENF 16. ENF TRANSM 20. RIESGO METODO DE P TERAPIA COLPOS
24. OTRO - - - MAMOGRAFIA -
ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA

DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: BERNARDO JOSE CORDERO CORDERO
SEXO: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO: 03/11/1943
EDAD: 74 AÑOS
PROCEDENCIA: CUENCA
RESIDENCIA: CUENCA
INTRUCCIÓN: SUPERIOR
OCUPACION: JUBILADO.
ESTADO CIVIL: CASADO
TIPO DE SANGRE: NO ESPECIFICA.
FUENTE : DIRECTA
CONFIABILIDAD: ALTA
ALERGIAS: NINGUNA CONOCIDA

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

CLÍNICOS:
- HTA DIAGNOSTICADO HACE 20 AÑOS EN TRATAMIENTO CON CARVEDILOL 12.5MG BID.
- SINDROME CORONARIO AGUDO HACE 20 AÑOS CON CATETERISMO CARDIACO CON COLOCACION DE 2 STENT CON TRATAMIEN CON ACIDO
ACETILSALICILICO 100MG QD Y SIMVASTATINA 40 MG QD
- TRASTORNO DE CONDUCCION CON TRATAMIENTO CON MARCAPASOS UNICAMERAL CON TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON
AMIODARONA 200MG QD
- ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTUVA CRONICA CON INHALADORES DE BROMURO DE IPATROPIO PRN
- HERNIA HIATAL EN TRATAMIENTO CON OMEPRAZOL 20MG VO QD

QUIRURGICOS:
- NO REFIERE NINGUNO APARTE DE COLOCACION DE STENT Y MARCAPASOS.

HÁBITOS
- REALIZA EJERCICIO 3-4 VECES A LA SEMANA, 40 MIN (CARDIO)
-FUMABA HACE 10 AÑOS 20 CIGARRILLOS DIARIAS POR 50 AÑOS, INGIERE ALCOHOL DE MANERA OCASIONAL.
-DIETA ADECUADA, NORMO CALORICA, NORMO PROTEICA

ANTECEDENTES SOCIALES: VIVE EN CASA CON ESPOSA. CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS.
DE

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ESCRIBIENDO EL NUMERO

1. 3. ENF C 4. HIPER 6. 7. ENF 8. ENF 9.
2. DIABETES X 5. CANCER 10. OTROS
CARDIOPATIA VASCULAR TENSION TUBERCULOSIS MENTAL INFECCIOSA MALFORMACION

MADRE CARDIOPATA, HERMANO CARDIOPATA.

CRONOLOGIA, LOCALIZACION, CARACTERISTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SINTOMAS
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL ASOCIADOS, EVOLUCOIN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL

PACIENTE DE 74 AÑOS CON ANTECEDENTE DE EPOC + HERNIA HIATAL + HTA + SD CORONARIO ( MARCAPASOS) REFIERE QUE HACE UNA SEMANA
PRESENTA AUMENTO DE TOS QUE PERSISTIA POR PATOLOGIA CRONICA, CON EXPECTORACION VERDOSA DE GRAN CANTIDAD DE PREDOMINIO
NOCTURNO JUNTO CON DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS, ASTENIA, MALESTAR GENERAL E HIPOREXIA.
HACE 24 HORAS SE EXACERBA CUADRO CON CIANOSIS EN LABIOS Y MANOS POR LO QUE ACUDE A HOSPITAL DEL IESS PERO POR FALTA DE ESPACIO
FISICO SE TRANSIFIERE A ESTA CASA DE SALUD.

CP= CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR X Y DISCRIBIR ABAJO SP= SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
5 REVISOIN ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS ANOTANDO EL NUMERO Y LETRA CORRESPONDIENTE MARCAR X Y NO DESCRIBIR

SNS – MSP / HCU-form.003/2015 ANAMNESIS

 CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1. ORGANOS DE LOS
SENTIDOS X 3. CARDIOVASCULAR X 5. GENITAL X 7.ESQUELETICO
MUSCULO
X 9. HEMO LINFATICO X
2. RESPIRAOTRIO X 4. DIGESTIVO X 6. URINARIO X 8. ENDOCRINO X 10. NERVIOSO X
GENERAL: NO REFIERE PERDIDA PESO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: DIMINUCIÓN DE AGUDEZA VISUAL O AUDITIVA.
CUELLO: NO REFIERE
RESPIRATORIO: NO HEMOPTISIS
CARDIOVASCULAR: NO REFIERE PALPITACIONES, NO EPISODIOS DE DOLOR TIPO ANGINA.
GASTROINTESTINAL: NIEGA VÓMITOS O DIARREA. NO REFIERE MELENA O HEMATOQUEZIA, ULTIMA DEPOSICIÓN HOY EN LA MAÑANA,
DE CARACTERÍSTICAS NORMALES.
URINARIO: NO REFIERE DISURIA, NICTURIA O POLAQUIURIA.
MUSCULO ESQUELÉTICO: NO REFIERE
NEUROLÓGICO: NO REFIERE.
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES SAT : 91% CON FIO2 DE 32%
PRESION FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATURA TEMPERATURA PESO TALLA PERIMETRO
ARTERIAL 126/80 CARDIACA min 66 RESPIRATORIA min 22 BURAL °C
--
AXILAR °C 36.4 Kg m CEFALICO cm
-

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR X Y DISCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:

7 EXAMEN FISICO R = REGIONAL S = SISTEMICO
ANOTANDO EL NUMERO Y LETRA CORRESPONDIENTE MARCAR X Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

ORGANOS DE LOS
1-R PIEL – FANERAS X 6-R BOCA X 11-R ABDONEN X 1-S SENTIDOS X 6-S URINARIO X

ORO COLUMNA MUSCULO

2-R CABEZA X 7-R
FARINGE X 12-R
VERTEBRAL X 2-S RESPIRATORIO X 7-S ESQUELETICO X

CARDIO
3-R OJOS X 8-R CUELLO X 13-R INGLE-PERINE X 3-S
VASCULAR X 8-S ENDOCRINO X

AXILAS- MIEMBROS
4-R OIDOS X 9-R
MAMAS X 14-R
SUPERIORES X 4-S DIGESTIVO x 9-S HEMO LINFATICO X
MIEMBROS
5-R NARIZ X 10-R TORAX X 15-R
INFERIORES X 5-S GENITAL X 10-S NEUROLOGICO X

EF: PIEL CALIENTE,PALIDEZ GENERALIZADA, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS, NO SE EVIDENCIA CAMBIOS DE COLORACION
CABEZA: NORMOCEFALICA OJOS PUPILAS NORMORREACTIVAS ISOCORICAS, ARCOS SENILES BILATERAL, AL FONDO DE OJO NO SE
EVIDENCIA CRUCES ARTERIOVENOSOS U OTRA MANIFESTACIÓN DE DAÑO DE ÓRGANO BLANCO
OÍDO CAE PERMEABLE, MEMBRANA TIMPÁNICA NORMAL
BOCA MO SEMIHUMEDAS, OROFARINGE NORMAL, NO ERITEMATOSA,
NARIZ FOSAS NASALES PERMEABLES CUELLO SIN ADENOPATIAS, NO SE EVIDENCIA INGURGITACIÓN YUGULAR.
TORAX E/E DISMINUIDO MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO, CAMPOS PULMONARES PRESENCIA DE ESTERTORES RONCUS Y
SIBILANCIAS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES DISEMINADOS
-INSPECCIÓN: ASIMÉTRICO, CIFOSIS PROMINENTE, TORAX EN TONEL, ESFUERZO RESPIRATORIO, RETRACCIÓN SUBCOSTAL
-PALPACIÓN: ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD DISMINUIDAS, FRÉMITO LEVEMENTE DISMINUIDO EN AMBAS BASES PULMONARES
-PERCUSIÓN:, MATIDEZ EN AMBAS BASES PULMONARES, DE PREDOMINIO DERECHO
-AUSCULTACIÓN: SE AUSCULTAN ESTERTORES CREPITANTES DIFUSOS INSPIRATORIOS Y ESPIRATORIOS BASALES, DE PREDOMINIO
DERECHO.
CORAZON R1 Y R2 NORMOFONETICOS, TAQUICARDICO, CHOQUE DE PUNTA EN 5TO ESPACIO INTERCOSTAL EN LÍNEA AXILAR ANTERIOR.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, RHA ++/+++
LUMBAR: SIN ALTERACION.
EXTREMIDADES: EDEMA + SIN FOVEA.
NEUROLÓGICO: ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, PARES CRANEALES NORMALES, TONO Y FUERZA CONSERVADOS,
MOVIMIENTOS OSCILATORIOS DE MIEMBROS SUPERIORES

8 DIAGNOSTICO CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 EPOC J44 3

2 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD J10

9 PLANES DE TRATAMIENTO
HOSPITALIZACION

Nombre del MD. ARIAS NUMERO

FECHA 25/05/2017 HORA 23:00 FIRMA 2
Profesional INT. GARCES DE HOJA

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SNS – MSP / HCU-form.003/2015 ANAMNESIS