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TABLA I Puntos de corte utilizados en el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar (HF) en el programa MEDPED estadounidense para colesterol total
y colesterol LDL (entre paréntesis), expresados en mg/dla
Grado de parentesco con el familiar HF General “100%”
Edad Primer Segundo Tercer Población Probabilidad
< 20 220 (155) 230 (165) 240 (170) 270 (200) (240)
20-29 240 (170) 250 (180) 260 (185) 290 (220) (260)
30-39 270 (190) 280 (200) 290 (210) 340 (240) (280)
≥ 40 290 (205) 300 (215) 310 (225) 360 (260) (300)
Esperado para diagnóstico de HF con una especificidad del 98%.
Primer grado: padres, hijos y hermanos. Segundo grado: tíos, abuelos y nietos. Tercer grado: primos hermanos.
a
Para pasar a mmol/l, dividir los valores por 38,7.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
TABLA II Diagnóstico clínico de hipercolesterolemia familiar (HF)
(MEDPED holandés)
Los criterios clínicos utilizados para identificar pacientes con HF
Historia familiar
I Familiar en primer grado con antecedentes de enfermedad incluyen: concentraciones altas de cLDL, historia familiar de hi-
coronaria o vascular prematura 1 percolesterolemia (en especial en niños), depósitos en tejidos ex-
II Familiar en primer grado con cLDL > percentil 95 2
I Familiar en primer grado con xantomas y/o arco corneal 2 travasculares de colesterol tales como xantomas y arco corneal, e
II Niños menores de 18 años con cLDL > percentil 95 2 historia personal y familiar de enfermedad coronaria prematura.
Historia personal Los pacientes hipercolesterolémicos familiares heterocigotos
I Evidencia de enfermedad coronaria prematura 2 tienen una concentración de cLDL de aproximadamente el doble
II Evidencia de enfermedad vascular cerebral o periférica que los individuos normales de la población, con un rango de
prematura 1
cLDL desde 190 a 400 mg/dl (4,9 a 10,3 mmol/l). Los triglicéridos
Examen físico plasmáticos se encuentran por regla general en el rango de norma-
I Xantomas 6
II Arco corneal < 45 años 4 lidad. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener los triglicéri-
dos elevados como consecuencia de interacción con otros genes (p.
Analítica
I cLDL > 330 mg/dl (> 8,5 mmol/l) 8 ej., genotipo apo E: E2/2) o con factores ambientales (p. ej., alco-
II cLDL 250-329 mg/dl (6,5-8,4 mmol/l) 5 hol, sobrepeso y diabetes mellitus).
III cLDL 190-249 mg/dl (5,0-6,4 mmol/l) 3 Los xantomas tendinosos son patognomónicos de la HF, pero
IVc LDL 150-189 mg/dl (4,0-4,9 mmol/l) 1
su identificación no es fácil. Recientemente se ha publicado que el
Diagnóstico clínico de HF 29% de los pacientes diagnosticados genéticamente de HF por
Seguro ≥ 8 puntos
Probable 5-7 puntos ecografía presentan xantomas en el tendón de Aquiles. Probable-
Posible 3-4 puntos mente la variabilidad de la frecuencia de xantomas en la HF publi-
cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. cada en diferentes estudios depende en parte del criterio clínico
utilizado en la selección de la HF (algunos estudios incluyen la
presencia de xantomas en los criterios de diagnóstico) y de los mé-
sículas recubiertas de clatrina y, por tanto, no internalizan las LDL todos utilizados para la identificación de xantomas.
unidas. No hay ningún criterio clínico predictor para el diagnóstico de
HF y, por tanto, deben utilizarse criterios arbitrarios. El programa
Mutaciones de clase 5 (alelos defectuosos para el reciclado) MEDPED (Make Early Diagnosis-Prevent Early Deaths in ME-
Estos alelos codifican receptores que unen e internalizan el ligan- Dical PEDigrees) de Estados Unidos utiliza un criterio de diagnós-
do en vesículas recubiertas de clatrina, pero no liberan el ligando tico centrado fundamentalmente en las cifras de cLDL del indivi-
en el endosoma y, por lo tanto, no se reciclan a la superficie celu- duo y la historia familiar de hipercolesterolemia con evidencia de
lar. Los defectos que originan esta clase de alelos suelen ser muta- transmisión dominante. La presencia de niños con hipercolestero-
ciones en el dominio homólogo al precursor del EGF. lemia aumenta la probabilidad de diagnóstico. Utilizando el crite-
rio de diagnóstico propuesto por el MEDPED estadounidense, la
sensibilidad es del 91%, y la especificidad, del 98% (tabla I).
DIVERSIDAD DE MUTACIONES EN EL GEN Otro criterio de diagnóstico clínico de HF es el sistema de pun-
DEL rLDL tuación que utiliza el grupo MEDPED holandés. Este criterio tie-
ne en cuenta los datos personales y familiares de cLDL, la historia
Se han descrito más de 900 mutaciones diferentes en el gen del de enfermedad cardiovascular, la presencia de arco corneal antes
rLDL, pero su número aumenta rápidamente y se calcula que de los 45 años y los xantomas. Al registrar estas características clíni-
pueden existir más de 1.000 mutaciones diferentes en población cas, se ha diseñado en los Países Bajos una tabla de puntuación (ta-
caucasiana. Dentro de una población aislada geográfica o cultural- bla II). Estos criterios tienen la ventaja de ser fáciles de utilizar en
mente, o cuando una gran proporción de individuos están relacio- la práctica clínica para el diagnóstico de HF. Sin embargo, tienen
nados porque descienden de antecesores comunes a causa de la el inconveniente de que no efectúan un diagnóstico inequívoco.
migración, puede haber una o pocas mutaciones que causen HF
en muchos de los pacientes. Esto sucede en los canadienses fran-
ceses, libaneses cristianos, drusos, finlandeses, sudafricanos y ju- DIAGNÓSTICO GENÉTICO
díos asquenazí de origen lituano. Sin embargo, en la mayoría de los
países donde las poblaciones son genéticamente más heterogé- Los métodos de diagnóstico basados en el análisis del ácido desoxi-
neas, como ocurre en España, existe un amplio número de muta- rribonucleico (ADN) del gen del rLDL por técnicas de biología
ciones entre los pacientes con HF, y éstas se encuentran distribui- molecular son criterios basados en negativo/positivo y, por lo tanto,
das a lo largo de todo el gen del rLDL. altamente específicos. Son los métodos recomendados por la Or-
Como ya hemos comentado, España es un país en el que, a pe- LA PLATAFORMA LIPOCHIP Y EL DIAGNÓSTICO
sar de que existe un gran número y heterogeneidad de mutaciones GENÉTICO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
del rLDL, se conocen la mayoría de ellas y se dispone de una pla- FAMILIAR EN ESPAÑA
taforma de diagnóstico rápida basada en un DNA-array, por lo
que el diagnóstico genético es el recomendable. Para ello es con- El análisis mutacional de las muestras de ADN de pacientes con
veniente conocer previamente si el caso índice o probando cumple sospecha clínica de HF constató la presencia de 180 mutaciones
con los criterios clínicos del MEDPED holandés de “seguro” o en el gen del rLDL y 1 mutación en el gen de la apolipoproteína B
“probable” y, en caso afirmativo, realizar el diagnóstico definitivo (apo B)4. La extensión de esta búsqueda en la población hiperco-
con un DNA-array o con otro procedimiento de diagnóstico gené- lesterolémica española, cifrada en unos 80.000 individuos, requie-
tico si no se dispone de este tipo de herramienta. re el desarrollo de un sistema de diagnóstico rápido y eficaz para la
detección de estas mutaciones.
De esta forma surge la plataforma Lipochip, que consta de
EL PROYECTO GENOMA HUMANO, 3 partes:
EL DIAGNÓSTICO MOLECULAR Y LOS DNA-ARRAYS
1. DNA-array5. Se trata de una superficie de cristal en la que están
En el año 2001, el Consorcio para el Proyecto Genoma Humano y depositadas un gran número de cadenas de ADN entre las que se
la empresa privada Celera presentaron el primer borrador comple- pueden distinguir las complementarias al alelo normal y
to del genoma humano. Este primer borrador permitió estimar las que lo son al alelo mutado de cada una de las 181 mutaciones. Es-
que el genoma humano contiene aproximadamente 30.000 genes tas secuencias se van a unir al ADN del paciente de una forma dife-
y que las diferencias interindividuales se limitan a un 0,1% de los rencial en función de la presencia o no del alelo mutante, en un pro-
3.000 millones de nucleótidos que constituyen el material genético ceso que recibe el nombre de hibridación. Al iluminar el DNA-array
humano. En la mayoría de los casos estas variaciones, conocidas con un rayo láser se puede identificar a qué secuencias se ha unido la
como mutaciones o polimorfimos (en función de la frecuencia de muestra problema, ya que el ADN del paciente se ha marcado, pre-
aparición de la variante rara), se corresponden con un solo nucleó- viamente a la hibridación, con una molécula fluorescente (fig. 4).
tido y, por tanto, reciben el nombre de SNP (single nucleotide 2. Detección de grandes reordenamientos. El 14% de las muta-
polymorphisms). La alteración directa de la funcionalidad de de- ciones del rLDL causantes de HF se corresponden con la deleción
terminados genes como causa de enfermedad o la asociación con o duplicación de una amplia zona del gen y no con cambios que in-
los genes responsables de la misma hacen necesaria la búsqueda cluyen a un solo nucleótido. Por tanto, el análisis de la presencia
de los polimorfismos relevantes desde un punto de vista clínico. de este tipo de mutaciones es necesario en los pacientes que resul-
En este objetivo se centran numerosos proyectos públicos y priva- tan negativos en el DNA-array.
dos, como, por ejemplo, The HapMap Project. En paralelo al 3. Secuenciación de muestras negativas. La lectura completa de
avance de esta búsqueda, las nuevas herramientas del diagnóstico los nucleótidos del gen del rLDL susceptibles de experimentar un
molecular deben permitir la aplicación clínica de estos conoci- cambio con consecuencias fenotípicas permite completar el DNA-
mientos a la medicina diaria. array con nuevas mutaciones que hasta el momento no contempla
En el año 1953, la revista Nature publicó el descubrimiento de la herramienta. Al completarse el DNA-array, la necesidad de re-
Watson y Crick acerca de la estructura molecular del ADN. Se tra- currir a la secuenciación, una metodología lenta en comparación
ta de una doble hélice compuesta por 2 cadenas alargadas, o fila- con el DNA-array, es cada vez menor.
mentos, totalmente complementarias. La capacidad de las cadenas
de ADN para unirse de forma específica a otras cadenas totalmen-
te complementarias fue descrita en 1975 por Southern. La minia- ESTADO ACTUAL DE LA PLATAFORMA LIPOCHIP
turización en portas de vidrio de este principio básico de la biolo-
gía molecular es el origen de los DNA-arrays, microarrays o bio- En la actualidad, la plataforma recibe muestras de sangre de pa-
chips (fig. 3). El perfeccionamiento paulatino de esta metodología cientes con sospecha clínica de padecer HF. En un plazo de apro-
la sitúa en un puesto privilegiado para confirmar la aplicación prác- ximadamente 15 días el facultativo que ha solicitado la prueba reci-
tica de los conocimientos adquiridos al descifrar la secuencia del be el dictamen genético. Si hay que proceder a la secuenciación de
genoma humano. la muestra de ADN, los resultados se pueden demorar 2 meses.
Figura 4 Imagen del DNA-array al iluminar con láser. Se pueden observar los
puntos donde se representan cada una de las secuencias de ADN que
se quieren analizar. La señal indica la intensidad de la hibridación.
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