III ENDOMETRIOSIS

¿Tiene algún sentido resecar

quirúrgicamente los endometriomas
ováricos antes de realizar una
fecundación in vitro/inyección
intracitoplásmica de
espermatozoides? ¿Qué técnica
quirúrgica es la más adecuada
para tratar una endometriosis?
Laura de la Fuente Bitaine
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Pa l a b ras cl av e
Cirugía Endometrioma Endometriosis
Fecundación in vitro Quistectomía

Aspectos controvertidos
La cirugía del endometrioma previa al ciclo de fecundación in vitro (FIV) ha de
considerarse sopesando en cada caso las ventajas e inconvenientes. Los argumentos
a favor de la resección serían:
• La posibilidad de confirmar la histología del quiste, aunque la ecografía ofrece
un alto nivel de discriminación.
• Evitar el riesgo de malignización (estimado en el 0,9%). Los estudios retrospec-
tivos detectan un leve aumento de este (odds ratio 1,3-1,7) en mujeres con en-
dometriosis.
• Facilitar la punción folicular. El acceso a algunos folículos puede ser complejo,
o incluso imposible, en algunos casos.
• Evitar una infección durante la punción folicular.
• Prevenir complicaciones posteriores como la torsión o la rotura del quiste, en
especial durante el embarazo.
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LO ESENCIAL EN MEDICINA REPRODUCTIVA

• Permitir el tratamiento de otros focos de endometriosis.

• Evitar la punción accidental del endometrioma (lo que se produce en el 4,7%
de las punciones). Esta situación implica el riesgo de que su contenido con-
tacte con el líquido folicular, aunque su teórico efecto tóxico sobre el ovocito
no se ha podido demostrar.
• La presencia de endometriomas se asocia con un menor número de ovocitos
recuperados y una peor respuesta a la estimulación, posiblemente por la ac-
ción de factores paracrinos e incluso mecánicos cuando son de gran tamaño.
Sin embargo, hay que tener en consideración inconvenientes tan graves como:
• La reducción de la reserva ovárica. Varios metaanálisis han demostrado una
reducción de la reserva ovárica tras la extirpación de endometriomas. Esta
disminución de la reserva funcional ovárica estaría justificada, sobre todo,
por la pérdida de folículos sanos adyacentes a la cápsula de los quistes duran-
te la quistectomía, por lesión vascular o por inflamación y fibrosis.
• Dos metaanálisis concluyen que no se logran mejores resultados en el ciclo de
FIV en las pacientes previamente sometidas a quistectomía que en las no
intervenidas (nivel de evidencia 1a).
• El riesgo de infección en caso de punción accidental es menor del 1%. De los
pocos casos publicados (14 hasta 2015), la punción accidental del endometrio-
ma se describía solo en el 50% de los casos y la mayoría, a pesar de la prevención
antibiótica. Este tipo de prevención se recomienda en la guía clínica de la Euro-
pean Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) de 2014.
• El posible efecto nocivo del endometrioma sobre los folículos adyacentes y la
calidad ovocitaria es discutible.

Conclusión basada en la evidencia y respuesta

La recomendación de la ESHRE de 2014 es no resecar endometriomas antes del
ciclo FIV excepto si:
• Mide > 3 cm y no hay cirugías previas.
• Tiene un aspecto sospechoso o un crecimiento rápido.
• Se acompaña de clínica asociada relevante.
En estos casos, la decisión ha de ser consensuada con la paciente, ya que la ciru-
gía reducirá la dotación folicular, especialmente en mujeres con datos de baja
reserva ovárica o cirugía previa.
Recomendación grado C.  La intervención de elección es la quistectomía
laparoscópica, intentando respetar el máximo de tejido ovárico. La vaporización
con láser es preferible a la electrocoagulación monopolar, ya que se asocia con
una tasa acumulada superior de embarazo clínico espontáneo.

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 III ENDOMETRIOSIS
LECTURAS RECOMENDADAS
Benschop L, Farquhar C, Van der Poel N, Heineman MJ. Interventions for women with endo-
metrioma prior to assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev.
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Dunselman GA, Vermeullen Becker C. ESHRE guideline: management of women with endo-
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Vercellini P, Somigliana E, Daguati R. The second time around: reproductive performance after
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