Apotek Puskesmas

Tandilang
JL.Ksatria
Kec.Batang Alai Timur
No : Tanggal :
Nama :
Umur :
Tablet

X Kaplet
Kapsul
Bungkus
Sebelum/Sesudah/Saat Makan
BERDO'A SEBELUM MINUM OBAT
SEMOGA CEPAT SEMBUH
TERIMA KASIH
 Apotek Puskesmas
Tandilang
JL.Ksatria
Kec.Batang Alai Timur
No : Tanggal :
Nama :
Umur :
sdm
X Sdt
cc/ml
Sebelum/Sesudah/Saat Makan
KOCOK DAHULU
BERDO'A SEBELUM MINUM OBAT
SEMOGA CEPAT SEMBUH
TERIMA KASIH
 Apotek Puskesmas
Tandilang
JL.Ksatria
Kec.Batang Alai Timur
No : Tanggal :
Nama :
Umur :

X TETES
OLES
OBAT LUAR
BERDO'A SEBELUM MENGGUNAKAN OBAT
SEMOGA CEPAT SEMBUH
TERIMA KASIH
 LEMBAR REGISTRASI LEMBAR REGISTRASI
PUSKESMAS TANDILANG PUSKESMAS TANDILANG
JL.Ksatria RT 004/RW 002, Desa Tandilang Kec. B.A.T JL.Ksatria RT 004/RW 002, Desa Tandilang Kec. B.A.T
Kodepos 71381- Email: puskesmastandilang@yahoo.com Kodepos 71381- Email: puskesmastandilang@yahoo.com

Tanggal : Tempat : Pkm/ Pustu/Puskesdes/ Tanggal : Tempat : Pkm/ Pustu/Puskesdes/

Pemeriksa : Pusling/Posyandu Pemeriksa : Pusling/Posyandu
No BPJS : Unit : BP/KIA-KB/GIGI/LAB/Konseling No BPJS : Unit : BP/KIA-KB/GIGI/LAB/Konseling
NIK : Imunisasi NIK : Imunisasi
Nama KK : Jenis Pasien : BPJS/UKS/Umum Nama KK : Jenis Pasien : BPJS/UKS/Umum
Alamat : Nama : Alamat : Nama :
Umur : Umur :
Sex :L/P Sex :L/P
Kunjungan : Baru / Lama Pekerjaan : Kunjungan : Baru / Lama Pekerjaan :
N: RR: T: BB: TB: LP: TD: N: RR: T: BB: TB: LP:
DIAGNOSIS DIAGNOSIS
KODE KODE
DIAGNOSA B L KK DIAGNOSA B L KK
PENYAKIT PENYAKIT

OBAT OBAT
KODE OBAT JLH KODE OBAT JLH

R/ R/

TINDAKAN TINDAKAN
KODE TINDAKAN B/G KODE TINDAKAN B/G
 LABORATORIUM LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Golongan Darah - Golongan Darah -
L:3,4-7,0 L:3,4-7,0
Asam Urat Asam Urat
P:2,4-5,7 P:2,4-5,7
Kolesterol <200 Kolesterol <200
GDS <200 GDS <200
HB 12-15 gr/% HB 12-15 gr/%
Malaria / RDT Neg Malaria / RDT Neg
SD Malaria Neg SD Malaria Neg
HIV Neg HIV Neg
HBsAg Neg HBsAg Neg
Syphilis Neg Syphilis Neg
Sputum BTA Neg Sputum BTA Neg

INFORMASI YANG DI SAMPAIKAN INFORMASI YANG DI SAMPAIKAN

CARA PEMAKAIAN CARA PEMAKAIAN

EFEK SAMPING EFEK SAMPING

INTERAKSI OBAT INTERAKSI OBAT

DOSIS DOSIS

PENYIMPANAN OBAT PENYIMPANAN OBAT

PEMUSNAHAN OBAT PEMUSNAHAN OBAT

PARAF PARAF