Infección del Sitio Quirúrgico

Sergio Rivera E.
 Infección del Sitio Quirúrgico: Generalidades
• Las infecciones de la herida operatoria (IHO) o infecciones del
sitio quirúrgico (ISQ) son una complicación grave de la practica
quirúrgica.
• Su importancia se basa en su severa morbilidad y los costos
asociados.
• Los agentes causales mas comunes son de reservorio
humano, lo que demuestra que su incidencia se asocia a fallas
en la atención clínica.
 Infección del Sitio Quirúrgico: Generalidades
• En EE.UU. Se establece su
incidencia anual entre el 2 a
5%, extendiendo
hospitalizaciones entre 7 – 10
días.
• 698 casos de IHO se
registraron durante el 2017.
• Según los tejidos afectados se
pueden definir como:
Incisional superficial, profunda
o orgánica.
 Factores de Riesgo asociados a ISQ
DEL PACIENTE
• Estado de Salud
• Edad
• Hiperglicemia
• Tabaquismo
• Obesidad/ desnutrición
• Hipoalbuminemia
• Estadía hospitalaria prolongada
• Colonización por S. Aureus
• Foco a distancia
DE LA INTERVENCIÓN
• Duración de la Intervención
• Preparación de la piel inadecuada
• Falla de la técnica aséptica.
• Falla en mecanismos de
esterilización
• Técnica quirúrgica
• Falla en profilaxis antibiótica
• Clasificación de la Herida
Quirúrgica
 Factores de Riesgo asociados a ISQ
DEL PACIENTE
• Estado de Salud
• Edad
• Hiperglicemia
• Tabaquismo
• Obesidad/ desnutrición
• Hipoalbuminemia
• Estadía hospitalaria prolongada
• Colonización por S. Aureus
• Foco a distancia
DE LA INTERVENCIÓN
• Duración de la Intervención
• Preparación de la piel inadecuada
• Falla de la técnica aséptica.
• Falla en mecanismos de
esterilización
• Técnica quirúrgica
• Falla en profilaxis antibiótica
• Clasificación de la Herida
Quirúrgica
 Estado de Salud del Paciente
• Riesgo ASA (American Society of Anesthesiologist)

ASA ESTADO FISICO

1 Salud optima
2 Enfermedad leve
3 Enfermedad grave no incapacitante
4 Enfermedad grave incapacitante
5 Paciente moribundo
 Duración de la Intervención
• Cada centro debe ordenar desde el mínimo al máximo de tiempo que
demoran una cirugía determinada , debiendo estar el optimo de
duración dentro del percentil 75.
• Esto quiere decir que las cirugías deben estar entre el 75% o menos
del máximo de duración de una determinada cirugía.
• Duración mayor el percentil 75 para dicha cirugía = 1 punto
• Duración en el percentil 75 o menos para dicha cirugía: 0 puntos
 INDICE DE RIESGO
• Índice de Riesgo: relación entre la duración de la cirugía según
percentil 75 y el estado de salud según ASA
Índice de
Riesgo
0 Tiempo menor o igual al p75
ASA menor o igual a 2
1 Tiempo mayor al p75 o ASA mayor a 2
2 Tiempo mayor al p75 y ASA mayor a 2
La duración de la cirugía y la presencia de comorbilidades tiene un gran
impacto en la ISQ
 Clasificación de la Herida quirúrgica
• Las heridas operatorias pueden ser mayor o menormente
susceptibles de generar ISQ, según condiciones propias del
procedimiento:
1. Herida Limpia: cirugías electivas, cerras de forma primaria y sin drenajes, no
traumáticas, sin signos de inflamación o infección, sin apertura de mucosas
respiratorias, orofaríngea, genitourinaria, digestiva y biliar.
2. Herida Limpia – Contaminada: cirugías no traumáticas en las que se
escinden las mucosas en forma controlada, con su habitual contaminación,
sin evidencia de inflamación o infección en los órganos involucrados.
Específicamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el
apéndice, la orofaringe.
 Clasificación de la Herida quirúrgica
3. Herida Contaminada: cirugías por trauma de menos de 4 horas de
evolución o con inusual contaminación proveniente de las mucosas o con
escisión de tejidos inflamados sin pus.
4. Herida Sucia: cirugías por trauma de mas de 4 horas de evolución o con
tejido desvitalizado, cuerpo extraño, contaminación fecal o con perforación
de víscera.
 PROBABILIDAD DE INFECCION

Tipo de Índice de Riesgo

intervención 0 1 2
Limpia 1% 2,3% 5,4%
Limpia – 2,1% 4% 9,5%
contaminada
Contaminada 3,4% 6,5% 13,2%
Sucia 30 – 40%
Etiología
Criterios de identificación de ISQ
• EXPOSICION: Antecedentes de cirugía entre 1 a 30 días calendarios
previos. Además de cumplir con alguna definición de los siguientes 3
criterios:
• CRETERIO I: presencia de pus en el sitio de incisión quirúrgica,
incluido el sitio de la salida de drenaje por contrabertura, con o sin
cultivos positivos. (la observación de pus puede ser por drenaje
espontaneo o por apertura de la herida por parte del equipo de
salud).
Criterios de identificación de ISQ
• CRETERIO II
A: Paciente con al menos dos de los siguientes elementos:
1. Fiebre igual o mayor a 38°C no atribuible a otra causa
2. Sensibilidad o dolor en la zona de la incisión quirúrgica
3. Aumento de volumen localizado en la zona de incisión quirúrgica
4. Eritema o calor local en la zona de la incisión quirúrgica.

B: Y que la incisión es deliberadamente abierta por un integrante del

equipo de salud con o sin presencia de pus.
Criterios de identificación de ISQ
• CRETERIO III
A: Aislamiento de microrganismo en cultivo obtenido con técnica
aséptica desde la superficie de la incisión o tejido subcutáneo.

B: Y que el paciente presente a lo menos uno de los siguientes

elementos:
1. Fiebre igual o mayor a 38°C no atribuible a otra causa
2. Sensibilidad o dolor en la zona de incisión quirúrgica
3. Aumento de volumen localizado en la zona de la incisión quirúrgica
4. Eritema o calor local en la zona de incisión quirúrgica.
 Toma de cultivo de Herida
• La toma de muestra debe ser con técnica aséptica
• Se debe previamente realizar curación con suero fisiológico (no
antiséptico)
• Muestra no debe ser desde fistulas o secreciones acumuladas (salvo se
solicite cultivo de dichas secreciones o anaerobios)
• La muestra debe ser tomada desde los tejidos (no desde materiales como
placas, tornillos, sondas u otros no biológicos).
• Si sitio esta contaminado se debe considerar además solicitar cultivos
cuantitativos.
• Orden debe a lo menos registrar además de los datos del paciente,
sitio desde donde se obtuvo la muestra.
Indicadores
Medidas Generales y
Recomendaciones
 Pre-operatorio
• Pacientes con DM glicemias < 200 mg/dL en el pre-operatorio
inmediato, idealmente HbA1c <7%
• Suspensión tabaco 30 días antes de la cirugía
• Evitar medicamentos inmunosupresores en el pre- operatorio de ser
posible.
• Estadía hospitalaria previa tan corta como sea posible
• Identificar y tratar infecciones remotas previo a la cirugía.
 Pre-operatorio
Una vez hospitalizado el paciente y previo a cirugía:
• Ducha previa la noche anterior y en la mañana de
la cirugía
• Cirugías cardiacas, traumatológicas con implantes o
prótesis, ducha con jabón antiséptico.
• Pacientes postrados o incapacitados, el baño en cama
debe ser por arrastre y con jabón antiséptico. (operador
usa guantes)
• Después del baño considerar uso de ropa limpia y
cambio de cama.
• No remover el vello excepto que pueda contaminar
la herida operatoria o dificultar el acto quirúrgico.
Si fuera necesario realizar recorte de vello previo a
cirugía y con clipera de cabezal desechable.
 Pre-operatorio
El equipo quirúrgico debe considerar
• Lavado quirúrgico de manos para
cirujano, anestesista, arsenalera y
ayudantes
• prohibido uso de escobillas, uñas
cortas sin esmalte, prohibido el uso
de uñas acrílicas.
• Pabellonera que presenta material
estéril debe realizar lavado clínico de
manos.
 Intra-operatorio
En pabellón se debe realizar la preparación de la piel considerando:
• La zona operatoria y el área circundante debe ser preparado con solución antiséptica a
través de lavado por arrastre con técnica aséptica (guantes, riñón y compresas estériles)
• Preparación circular desde el área señalada para la incisión hacia la periferia,
considerando una zona amplia.
• La preparación de la piel debe ser realizada inmediatamente previo a la cirugía.
• Se recomienda que el antiséptico utilizado en la preparación debe ser de la misma
naturaleza que el antiséptico que se utiliza en la pincelación de la piel. Ideal:
• Clorhexidina cirugías mayores a 3 horas
• Povidona yodada cirugías de hasta 3 horas.
• Considerar el tiempo de secado para que se forme la película de antiséptico. Además se
impide problemas con placas neutras y electrobisturí.
 Intra-operatorio
Uso de barreras y EPP por parte del equipo
• Uso de mascarilla durante toda la cirugía (cubrir ampliamente boca y nariz)
• Uso de gorro limpio que cubra completamente el pelo, en todas la áreas
restringidas y semi restringidas del pabellón.
• Postura de delantal estéril con técnica aséptica rigurosa
• Equipo quirúrgico utiliza guantes estériles, los cuales se ponen después del
delantal estéril.
• Equipo de anestesia debe resguardar las mismas indicaciones respecto a mascarilla,
gorro, lavado de manos, uso de guantes.
• No usar cubrecalzado como medida de prevención de la ISQ.
 Intra- operatorio
Del material quirúrgico
• Todo el material quirúrgico debe ser estéril
• La condición de esterilidad del material debe ser evaluada previa a la
intervención: indemnidad del envoltorio, fecha de vencimiento, sellos y
controles químicos de esterilización.
• El material a utilizar en implantes o prótesis estará en condiciones de uso,
una vez efectuado el análisis de controles biológicos de esterilización en la
central (lo cuales deben ser negativos)
• La zona operatoria debe se aislada durante el acto quirúrgico con ropa
estéril. Zonas contaminadas cercanas a la intervención se asilan con
compresas estériles o similares.
 Intra-operatorio
Del pabellón:
• Mantener presión positiva en la sala de operaciones con
respecto a pasillos y áreas adyacentes.
• Debe existir sistema de filtración de aire y recambios por hora (al
menos 15 recambios por hora)
• Mantener puertas cerras de las salas, excepto cuando se
requiera ingresar equipamiento, personal o paciente
• Limitar numero de personas que entra a la sala de
operaciones al mínimo.
• Al termino de cada cirugía:
• Aseo con agua y detergente las superficies sucias o contaminadas.
Además desinfectar si se evidencia fluidos corporales o sangre.
• Ase riguroso en pisos, superficies de mesas y lámparas al finalizar
jornada.
 Intra-operatorio
De la técnica quirúrgica:
• Duración de la cirugía el menor tiempo
necesario.
• Manipulación delicada de tejidos,
mantener hemostasia efectiva, minimizar
tejido desvitalizado y cuerpos extraños.
• Privilegiar cierre por 1ª intención. Cierre
por 2ª intención si sitio quirúrgico es muy
contaminado.
• Drenajes deben ser estériles, en salida por
contrabertura, con circuito cerrado y
aspirativos. Estos deben mantenerse el
mínimo de tiempo necesario.
 Intra-operatorio
De la profilaxis antibiótica:
• Real utilidad en heridas limpias – contamindas.
• Se debe considerar la profilaxis en las heridas limpias cuando existe un
factor de riesgo como utilización de prótesis o la infección implique
riesgo vital para el paciente.
• Administración por vía intravenosa máximo 30 minutos previo a
la incisión quirúrgica. (Según cirugía y riesgos: Cefazolina,
metronidazol, si existe prevalencia de SAMR utilizar vancomicina)
• Cesáreas se administra al momento de clampear el cordón.
• Dosis única, solo en cirugías mayores a 3 horas se recomienda
segunda dosis.
• No debe prolongarse mas allá de las 24 horas.
 Post-operatorios
Manejo de Heridas
• Si no existen complicaciones debe mantenerse
cubierta por las primeras 48 horas.
• Cobertura puede ser apósito transparente o gasa
estéril
• A las 24 horas se considera sellada la herida, si esta se
encuentra seca se puede dejar sin nada.
• Curaciones SOS: apósito mojado y/o sucio,
sueltos, se sospecha dehiscencia o ISQ.
• Profesional capacitado para realizar procedimiento.
• Las soluciones empleadas para curación deben ser de
uso individual (NaCl 0,9% estéril)
• Herida debe mantenerse seca (no dejar con apósitos
impregnados con antisépticos).
• Si se sospecha ISQ, se toma muestra después de la
curación.
 Post-operatorio
Manejo de drenajes
• Se debe evaluar diariamente y retirar en cuanto
cese su indicación
• Debe mantenerse el circuito cerrado y su
manipulación debe ser considerando precauciones
estándar y técnica aséptica.
• Si se desconecta o disfunciona debe ser cambiado el
sistema recolector por otro estéril con técnica aséptica
rigurosa.
• La curación del punto de salida considera los
mismos lineamientos de la herida quirúrgica.