UNIVERSIDAD DE

GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
CATEDRA DE UROLOGÍA
2019-2020

NOMBRE:
Gil

PROFESOR:
DR. Efrén Arauz Pérez

GRUPO:
#4

OBSTRUCCION Y ESTASIS URINARIA

Miembro Torácico Superior
Luxaciones esternoclaviculares ................................................................................................................... 3

Fractura de clavícula ......................................................................................................................................... 5

Luxaciones acromioclaviculares................................................................................................................10

Fractura de escapula .......................................................................................................................................12

Traumatismo de Codo ....................................................................................................................................23

Bibliografía ...........................................................................................................................................................32

Preguntas ..............................................................................................................................................................33

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LUXACIONES ESTERNOCLAVICULARES
Mecanismo
El mecanismo más frecuente es el indirecto, por compresión 225 desde la cara lateral del
hombro y utilizando la primera costilla como fulcro. Puede ocurrir también ante un impacto
directo anterior en la zona, lo que provocaría el desplazamiento posterior.

Clasificación
Podemos utilizar una gradadón según la gravedad: grado I o esguince, con lesión parcial de
la cápsula; grado II o subluxación, con lesión de la cápsula y parcial del ligamento
costoclavicular, y grado III o luxación, con lesión completa de la cápsula y los ligamentos.

En función del desplazamiento tendremos:

• Luxación anterior: desplazamiento superoanterior de la clavícula. Es la más frecuente.

• Luxación posterior o intratorácica: desplazamiento posterosuperior con riesgo de

compresión de los gran- des vasos y/o traqueal.

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Clínica y diagnóstico
Además del dolor y de la deformidad locales, es funda- mental descartar el compromiso
vascular o de la vía aérea en los desplazamientos posteriores, lo que nos situaría en una
situación de riesgo vital.

La radiología simple permite ocasionalmente el diagnóstico mediante la comparación de

proyecciones antero- posteriores y oblicuas. Sin embargo, el uso de la TC es necesario
frecuentemente

Tratamiento
Los esguinces y las subluxaciones serán tratadas mediante la inmovilización simple
(cabestrillo o vendaje de Gilchrist) y medicación sintomática durante 1-3 semanas.

Las luxaciones requieren un intento de reducción e inmovilización posterior si son estables.

Las anteriores serán manipuladas directamente y contenidas con un vendaje en ocho
durante 6 - 8 semanas. Las posteriores ocasionalmente requieren, además de la tracción de
la extremidad en el eje de la clavícula, la manipulación percutánea del extremo clavicular
bajo anestesia con una pinza de campo. La con- tención será similar a la del caso anterior. El
hecho de que se produzca inestabilidad de la luxación anterior después de la reducción hace
que algunos autores recomienden la simple inmovilización durante el período sintomático.
La inestabilidad posterior aguda sintomática requerirá la estabilización articular quirúrgica
mediante sutura capsuloligamentaria.

En las formas irreductibles o inveteradas la cirugía debe reservarse a los casos sintomáticos.
Los casos inveterados requieren frecuentemente la artroplastia de resección de 1 a 1,5 cm
del extremo medial asociada a la reconstrucción del ligamento costoclavicular.

Fractura de Esternón

• Se presentan rara vez y respresentan el 8% de los ingresos

• Se pùede producir lesion a causa de un aplastamiento, como una compresion
traumatica de la pared toracica en accidentes de trafico (impacto contra el volante?

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 • O un trauama directo al torax por golpes o heridas de arma blanca
• Causas patologicas como infecciones, tumores enfermedades oseas metabólicas o
puede occurrir posterior a una cirugia de hueso
• Usualmente el hueso se fractura de forma transversal en el cuerpo o en el manubrio
variando el grado de severidad
• Paciente refiere dolor localizado, incrementa con
movimientos respiratorios y con la palpacion

DIAGNOSTICO
• Radiografia lateral del torax
• Ecocardiograma

TRATAMIENTO
• 95% conservador (analgesico o ingreso de 24 a 48 horas control de complicaciones)
• Considerarse un signo de alarma multiple y severo, hasta
q se pruebe lo contrario
No especificamente por el trauma en si sino por las lesiones
organicas asociadas

FRACTURA DE CLAVÍCULA
Las fracturas de clavícula son frecuentes: constituyen el 4-10% de todas las fracturas del
adulto y el 35-45% de las fracturas de la región del hombro. Se dan con más frecuencia en el
varón.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

El mecanismo más común es el indirecto, por caída sobre el

hombro. En el 25-30% de los casos el mecanismo es
directo, como es frecuente en los accidentes de tráfico. En
los lesionados en estas situaciones, la fractura de clavícula
se puede acompañar de traumatismo torácico con fracturas
costales múltiples.

Según la localización del trazo de fractura, el tercio medio acumula la mayor parte de las
lesiones, de modo que se ve afectado en el 75-80% de los casos, especialmente en el punto
de inflexión de la unión con el tercio externo. El 15-20% son fracturas del tercio lateral y
únicamente el 2-5% afectan al tercio medial.

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CLASIFICACIÓN

Allman establece una clasificación en tres grupos atendiendo a la localización anatómica de

la fractura, y Neer la completa subdividiendo el grupo II correspondiente a las fracturas del
tercio lateral en función de las peculiaridades terapéuticas de estas fracturas según el estado
de los ligamentos.

Clínica y diagnóstico

La situación subcutánea de este hueso hace que a menudo el diagnóstico resulte sencillo. Sin
embargo, este hecho puede hacernos olvidar que es imprescindible el examen físico
detallado para evitar que otras lesiones pasen desapercibidas.También, y por la situación
del hueso, hay que estudiar el estado de la piel para anticipar áreas de necrosis que
compliquen la evolución.

En el caso de pacientes con politraumatismo es imprescindible el estudio del tórax, así como
la función neurovascular de la extremidad superior. De esta manera descartamos o
afirmamos la asociación con fracturas costales, lesiones intratorácicas, lesiones neurológicas
(plexo braquial) o arteriales (arteria subclavia).

La proyección radiológica anteroposterior suele ser suficiente para evaluar la fractura y el

estudio debe ser ampliado con una radiografía de tórax en las situaciones descritas
anteriormente. En zonas difíciles, como el tercio interno, más que recurrir a proyecciones
especiales, hoy en día es útil el empleo de la tomografía computarizada (TC).

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Tratamiento
La mayor parte de las fracturas de clavícula se benefician de un tratamiento conservador. A
pesar de ello hay que ser exigente respecto a la alineación inicial de los fragmentos en el
adulto para evitar consolidaciones viciosas sintomáticas o seudoartrosis.

EN EL NIÑO
Hasta los 12 años de edad podremos aceptar cualquier forma de contacto entre los
fragmentos, puesto que el foco se remodelará satisfactoriamente en meses. El tratamiento
consistirá en un vendaje en ocho durante 3-4 semanas.

Las fracturas no desplazadas pueden inmovilizarse con vendajes de Velpeau o Gilchrist o

incluso con un cabestrillo. Más allá de esa edad se debe ser más cuidadoso con la reducción
de la fractura y el control posterior de su contención mediante el vendaje en ocho durante 4-
6 semanas.

EN EL ADULTO
La contención es más difícil, y la consolidación, más lenta y de menor potencial de
remodelación, por lo que no habrá que descuidar el seguimiento. Podemos separar las
indicaciones en función de los grupos de Allman:

• Fracturas del tercio medio: los pequeños desplazamientos pueden corregirse mediante la
reducción y la aplicación del vendaje en ocho, que consigue el efecto de descender los
fragmentos y devolver la longitud. A pesar de ello no está demostrado que el vendaje en
ocho sea capaz de contener adecuadamente la reducción y su tensión excesiva es mal
tolerada.
El resultado final, en muchos casos, es similar al conseguido con tratamiento inicial con
cabestrillo. Por ello actualmente tendemos a indicar la cirugía en fracturas con acortamiento
superior a 2 cm. La fijación interna mediante osteosíntesis con placa será el tratamiento de
elección, salvo en fracturas abiertas, aunque también puede utilizarse el enclavado
endomedular

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La inmovilización se mantendrá por un período de hasta 6 - 8 semanas en función del
examen clínico del dolor y de la movilidad del foco.
Pueden utilizarse otras inmovilizaciones (vendaje de Velpeau o Gilchrist, o con cabestrillo)
si nuestra intención no es reducir.

• Fracturas del tercio externo: podemos utilizar la clasificación para orientar su

tratamiento. Así, los tipos I y III serán intrínsecamente estables con escasos
desplazamientos, por lo que podemos utilizar vendajes de tipo Velpeau o Gilchrist o
cabestrillos durante un período de 4-6 semanas. El tipo II, incluida la fractura de Latarjet,
requerirá reducción, que la mayor parte de las veces solo puede obtenerse y mantenerse
mediante cirugía.

• Fracturas del tercio interno: inicialmente son tratadas de forma conservadora, dado que
los desplazamientos no suelen ser importantes y los resultados finales generalmente son
satisfactorios. Puede utilizarse cualquier inmovilización de las mencionadas y no es rara una
cierta deformidad local final.

Complicaciones

RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y SEUDOARTROSIS

La falta de unión más allá de los 3 meses constituye un retardo, mientras que sobrepasados
los 6 meses se considera que se trata de seudoartrosis. Si tomamos el tercio medio como
ejemplo, las estadísticas de seudoartrosis pueden alcanzar el 15%. La seudoartrosis puede
presentarse sin dolor o déficit funcional y permanecer asintomática indefinidamente, en
cuyo caso la abstención terapéutica será la norma. Más comúnmente aparecerá dolor
persistente en el foco, lo que nos obligará a la osteosíntesis. Generalmente solemos asociar

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un autoinjerto de cresta ilíaca a la fijación de placa, aunque en la mayoría de los casos se
trate de seudoartrosis hipertróficas.

CONSOLIDACIÓN VICIOSA

Generalmente se trata de acortamiento marcado

con deformidad angular y con posible plexopatía
braquial. Pueden aparecer también debilidad y
disminución de la función de la extremidad. En el
tercio medio el callo hipertrófico puede producir
también compresiones del plexo braquial o
síndromes de estrecho torácico. Dada la dificultad
derecuperar la longitud mediante osteotomía e
injerto, es preferible estas complicaciones
mediante el tratamiento precoz de los
desplazamientos severos.

LESIONES NEUROVASCULARES
A pesar de la cercanía de las estructuras neurovasculares, las lesiones agudas son raras, si
bien se han descrito desgarros de la arteria subclavia en fracturas de tercio medio.

ARTROSIS POSTRAUMÁTICA

No es rara tras las lesiones que afectan a las articulaciones

acromioclavicular o esternoclavicular. Si son sintomáticas,
requerirán tratamiento quirúrgico. La resección del extremo
distal con preservación de los ligamentos será la norma para
el tercio lateral. En las lesiones mediales, la cirugía implica
una reconstrucción para evitar la inestabilidad.

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LUXACIONES ACROMIOCLAVICULARES

Mecanismo

La forma más frecuente corresponde a los traumatismos directos sobre el hombro con el
brazo en aducción. Otra posibilidad es el traumatismo indirecto con energía transmitida a
través de la extremidad superior.

Clasificación
La clasificación más aceptada es la de Rockwood y Young (fig. e21.3). Se especifican seis
tipos en función del grado de desplazamiento del extremo distal de la clavícula, de la lesión
ligamentaria y de la integridad de las fascias musculares:

1. Grado I: esguince acromioclavicular leve con integridad estructural de los ligamentos AC y

CC. Articulacion estable.

2. Grado II: rotura completa de la cápsula y de los ligamentos AC con rotura parcial de los
ligamentos CC. Elevador parcial del extremo distal de la clavícula respecto al acromion
(menor que el ancho de la clavícula).

3. Grado III: rotura completa de los ligamentos AC y CC. Luxación completa del extremo
distal de la clavícula que se eleva más del 1 0 0 % de su ancho por encima del acromion.

4. Grado IV: rotura completa de ligamentos AC y frecuentemente de los ligamentos CC con

desplazamiento posterior del extremo distal de la clavícula respecto al acromion. La
clavícula puede penetrar en el músculo trapecio.

5. Grado V: gran desplazamiento superior del extremo superior de la davícula con lesión
completa de ligamentos AC y CC asociada a disrupción de las inserciones del deltoides y del
trapecio en la clavícula. Esta puede perforar la musculatura e incluso la piel en ocasiones.
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6 . Grado VI: desplazamiento inferior del extremo distal de la clavícula por debajo de la
apófisis coracoides con rotura completa de ligamentos AC y CC. Implica un traumatismo
superior de alta energía.

Clínica y diagnóstico
Además del dolor localizado y de la pérdida de función de la extremidad para la abducción,
la deformidad es frecuentemente característica. El signo de la tecla es ocasionalmente
patente y es posible, ejerciendo presión con nuestro dedo, reducir temporalmente el
extremo distal de la clavícula elevado, pero la deformidad reaparece al retirar nuestra mano.

Es imprescindible la valoración neurovascular de la extremidad superior, especialmente en

traumatismos de alta energía y grandes desplazamientos, como en los grados V y VI. El
estudio radiográfico incluye la proyección anteroposterior y la axilar (para localizar el grado
IV). La distancia coracoclavicular, normalmente de 1,1 a 1,3 cm, aumentará de un 25 a un
100% en los grados II y III. Para diferenciar una lesión de grado III ocasionalmente se hace
necesaria una radiografía anteroposterior de estrés. Se obtiene haciendo soportar al sujeto
un peso de 3-6 kg en cada brazo para forzar el desplazamiento de la clavícula.

Tratamiento

Podemos seguir la clasificación especificada:

• Grado I: tratamiento conservador con brazo en cabestrillo y medicación sintomática hasta

el final de las molestias (7-14 días).

Grado II: tratamiento conservador con brazo en cabestrillo y medicación, aumento del
período de inmovilización a 3 semanas e incorporación progresiva a la actividad física. No
somos partidarios de los vendajes que pretenden reducir la extremidad de la clavícula, como
el de Robert Jones.

• Grado III: existe una marcada controversia sobre el mejor tratamiento. La opción
conservadora, similar a la del tipo II, es aplicable de entrada a los pacientes sedentarios o sin
demanda física que acepten la deformidad.

La cirugía se reserva inicialmente para trabajadores manuales y deportistas con brazo

dominante. Al igual que en el grado anterior, no recomendamos los vendajes que pretenden
la reducción. La cirugía implicará la reducción del desplazamiento, la contención temporal y
la reconstrucción de los ligamentos. Las lesiones inveteradas sintomáticas implican la
resección de un pequeño fragmento distal de la clavícula asociada a los tiempos
anteriormente descritos.

• Grados IV, V y VI: requerirán, en general, tratamiento quirúrgico, asociando a los tiempos
anteriores la reconstrucción de los planos miofasciales.

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FRACTURA DE ESCAPULA
Las fracturas de escápula son relativamente raras: representan el 1% de todas las fracturas,
el 3% de las de la cintura escapular y el 5% de las de hombro.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN: Suelen ser el resultado de traumatismos de alta energía

por lo que conllevan una alta incidencia de lesiones asociadas.
El mecanismo de producción es generalmente el traumatismo directo. Pueden producirse
lesiones por transmisión de fuerzas de manera indirecta a través del brazo o por avulsión de
inserciones musculares o ligamentosas.

CLASIFICACIÓN: Pueden separarse según su localización anatómica. La distribución

correspondería a la siguiente proporción:
cuerpo (35-43%), cuello (26%), glenoides (10%), acromion (8-12%), espina (6-11%) y
apófisis coracoides (5-7%).

Las fracturas de la glenoides pueden producirse por traumatismo directo sobre la cara
lateral del hombro o por compresión axial indirecta.
Las fracturas del reborde anterior se asocian frecuentemente a luxación de hombro, y ambas
pueden dejar inestable la articulación si son de importancia y no se reparan.
Las fracturas de cuello de la escápula se producen por traumatismo directo, son
extraarticulares y no suelen tener desplazamientos importantes, salvo en caso de que se
asocien con otras lesiones de la vecindad. Hay determinadas situaciones en las que puede
producirse un fragmento distal de todo el macizo glenoideo sin anclaje al proximal ni al
esqueleto axial al asociar una fractura de clavícula o una lesión ligamentaria similar; esta
combinación se conoce como «hombro flotante».

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO: Los signos y síntomas pueden estar desdibujados por la clínica
de un politraumatismo, aunque las fracturas son visibles en la radiografía de tórax, cuya
realización es obligatoria en estos casos. Edema, crepitación y hematoma localizados
asociados a dolor e impotencia funcional son sugestivos de fractura.
El examen se completará con un detenido estudio neurovascular de la extremidad. Entre las
proyecciones radiográficas para el estudio de estas fracturas estarán la anteroposterior y la
lateral (o en «Y»), ambas en el plano de la escápula y de la axilar.
Algunas situaciones, especialmente en el caso de las fracturas intraarticulares de la
glenoides, requerirán el empleo de la TC con ocasional reconstrucción tridimensional.

TRATAMIENTO: Una vez tenidos en cuenta el estado general del paciente y las lesiones
asociadas de importancia, el enfoque terapéutico de estas fracturas será mayoritariamente
conservador. Consideración quirúrgica merecerán las fracturas con gran desplazamiento,
intraarticulares y hombro flotante.
El tratamiento ortopédico incluye la inmovilización mediante cabestrillo o vendaje de
Gilchrist para anular el peso del brazo.

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Las fracturas de la glena requieren un seguimiento radiográfico para descartar la existencia
de desplazamientos secundarios. En general tras 6 semanas de tratamiento puede
interrumpirse la inmovilización y el resultado funcional final será bueno.
La cirugía deberá tener en consideración la capacidad de mejorar la situación inicial,
especialmente en casos de gran conminución, debido a la particular anatomía, que hace
difícil conseguir osteosíntesis estables.

LUXACION GLENOHUMERAL
La inestabilidad de hombro es uno de los problemas clínicos más frecuentes de nuestra
especialidad, y sus conceptos y métodos de tratamiento están en constante revisión.

CLASIFICACION:

LUXACIÓN GLENOHUMERAL ANTERIOR:

Las luxaciones anteriores representan el 90% de todas las luxaciones de hombro.

Mecanismo de lesión
La luxación glenohumeral anterior puede producirse tras un traumatismo, como resultado
de fuerzas directas o indirectas.
El mecanismo más frecuente es un traumatismo indirecto sobre la extremidad superior
estando el hombro en abducción, extensión y rotación externa.
Mecanismo directo: una fuerza que impacta directamente sobre la parte posterior del
hombro puede producir una luxación anterior.
Las convulsiones y las descargas eléctricas producen, de forma característica, luxaciones
posteriores de hombro, aunque también pueden producir luxaciones anteriores.

Evaluación clínica
Es útil determinar el tipo de traumatismo, la cronicidad de la luxación, el patrón de
recurrencia y los mecanismos desencadenantes y la existencia de laxitud o de antecedentes
de inestabilidad en el hombro contralateral.
El paciente acude típicamente con el brazo lesionado sujeto en ligera abducción y rotación
externa. La luxación aguda de hombro es dolorosa y presenta una contractura muscular.
El examen físico muestra una pérdida del contorno del hombro debido a la prominencia
relativa del acromion, con una depresión posterior situada por debajo del acromion y una
masa palpable en la región anterior del hombro.
Es importante realizar una minuciosa evaluación neurovascular, prestando especial
atención a la integridad del nervio axilar. En general no suele ser posible evaluar la función
del músculo deltoides, pero debe evaluarse la sensibilidad de la región situada sobre él. El
deltoides puede presentar atonía y no debe confundirse con una lesión del nervio axilar.

Diagnostico:

 Serie traumatológica del hombro lesionado: proyecciones anteroposterior, escapular

en Y y axilar en el plano de la escápula.

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  Proyección axilar de Velpeau: si no puede obtenerse una proyección axilar estándar
por el dolor, debe colocarse al paciente un cabestrillo y situarlo inclinado en
dirección posterior sobre el chasis con una oblicuidad de 45°. El haz de rayos X se
dirige en dirección caudal, de forma perpendicular al chasis, con lo cual se obtiene
una proyección axilar magnificada.

Tratamiento no quirúrgico:
Tras una adecuada evaluación clínica y con administración de analgésicos, debe realizarse
una reducción cerrada, un bloqueo intraarticular y/o sedación. Entre las técnicas descritas
se incluyen tracción-contratracción, Hipócrates, Stimson, Milch y Kocher.

1. Tracción-contratracción:

2. Técnica de Hipócrates:
Permite la reducción por una única persona, colocando un pie en el pliegue axilar
y sobre la pared torácica y realizando tracción axial sobre la extremidad superior
con suave rotación interna y externa.
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 3. Técnica de Stimson:
Después de administrar analgésicos y/o sedantes, se coloca al paciente en
decúbito prono con la extremidad superior colgando libremente del borde de la
camilla. Se realiza una tracción manual suave o ya sea se cuelga de la muñeca un
peso de 2,5 kg, con lo cual se logra la reducción en 15 min a 20 min.

La inmovilización, en aducción y rotación interna, se realizará mediante un cabestrillo o con

vendaje de Velpeau o Gilchrist. El tiempo depende de la edad del paciente. Por debajo de los
35 años la mantendremos durante 3 semanas, y en individuos de más edad, únicamente 1
semana. Posteriormente deberemos hacer hincapié en la protección del hombro y en la
rehabilitación para evitar la recurrencia. No deberemos permitir la práctica de deporte
hasta pasados 3 meses, tiempo mínimo de reorganización del colágeno capsuloligamentoso.

Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes sin la inestabilidad recurrente, las lesiones óseas, las
lesiones de partes blandas y las lesiones neurovasculares.
1. Lesiones óseas:
- Lesión de Hill-Sachs.
- Fractura del borde de la glenoides ("lesión ósea de Bankart").
- Fractura de la tuberosidad mayor (troquíter).
- Fractura del acromion o de la coracoides.
- Cambios degenerativos postraumáticos.
2. Lesiones de partes blandas:
- Lesiones del manguito de los rotadores (pacientes de edad avanzada).
- Roturas capsulares o del tendón del subescapular.
3. Lesiones neurovasculares:
- Lesiones vasculares: Se producen de forma característica en ancianos con
arterioesclerosis y generalmente afectan a la arteria axilar. Pueden producirse en el
momento de la reducción abierta o cerrada.
- Lesiones nerviosas: Afectan con más frecuencia a los nervios musculocutáneo y axilar
(circunflejo) y suelen observarse en los ancianos; la neuroapraxia casi siempre se
recupera, pero si pasados 3 meses persiste, requiere un estudio detallado y
posiblemente una evaluación quirúrgica.

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 LUXACIÓN GLENOHUMERAL POSTERIOR

Esta lesión representa el 10% de las luxaciones de hombro y el 2% de todas las lesiones del
hombro.
Mecanismo de lesión
Los mecanismos de lesión pueden ser indirecto o directo.

Traumatismo indirecto:
Es el más frecuente.
El hombro se encuentra, de forma característica, en posición de aducción, flexión y rotación
interna.
Puede producirse una luxación posterior de forma secundaria a una descarga eléctrica o
durante una convulsión debido a la mayor fuerza muscular que ejercen los rotadores
internos (dorsal ancho, pectoral mayor y subescapular) en comparación con los rotadores
externos del hombro (infraespinoso y redondo menor).

Traumatismo directo:
Es el resultado de la aplicación de una fuerza a la parte anterior del hombro, que ocasiona
una traslación posterior de la cabeza del húmero.

Evaluación clínica
Clínicamente, en la luxación glenohumeral posterior no se observa una deformidad
llamativa; la extremidad superior lesionada se mantiene, de forma característica, en la
posición de cabestrillo, con el hombro en rotación interna y aducción. Estas lesiones pueden
pasarse por alto si no se hace una serie radiográfica completa.
Es importante realizar una detallada evaluación neurovascular para descartar la lesión del
nervio circunflejo, aunque es mucho menos frecuente que en la luxación glenohumeral
anterior.
A la evaluación puede apreciarse una limitación en la rotación externa (frecuentemente 0°)
y en la antepulsión del hombro (frecuentemente 90°).
Puede observarse una masa palpable en la parte posterior del hombro, un aplanamiento de
la región anterior y una prominencia de la apófisis coracoides.

Evaluación por imágenes

Serie traumatológica del hombro afectado: proyecciones
anteroposterior, escapular en Y y axilar. Puede realizarse una
proyección axilar de Velpeau si el paciente no puede colocar
el hombro para una proyección axilar estándar.
En la proyección anteroposterior estándar, los signos
sugestivos de una luxación glenohumeral posterior son:

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 Ausencia de la sobreposición elíptica normal de la cabeza del húmero sobre la
glenoides.
 Signo de la glenoides vacía: la cavidad glenoidea aparece parcialmente vacía (espacio
entre el borde anterior y la cabeza humeral mayor de 6 mm).
 Signo de la depresión (o signo del hundimiento): fractura impactada de la porción
anterior de la cabeza del húmero al chocar contra el reborde posterior de la
glenoides (lesión de Hill-Sachs invertida). Está presente en el 75% de los casos.
 Pérdida del contorno del cuello del húmero: el húmero se encuentra en rotación
interna máxima.
 Existencia de un vacío en la cavidad glenoidea superior/inferior, debido al
desplazamiento inferosuperior de la cabeza del húmero luxada.
 La luxación glenohumeral se reconoce más fácilmente en la proyección axilar; esta
proyección también puede demostrar el defecto invertido de Hill-Sachs.
 La TAC es muy útil para evaluar el porcentaje de la cabeza del húmero afectado en
una fractura impactada.

Tratamiento no quirúrgico
 La reducción cerrada necesita una relajación muscular completa, sedación y
analgesia.
 El dolor en la luxación glenohumeral posterior tras un traumatismo agudo suele ser
mayor que en las luxaciones anteriores y puede ser necesaria anestesia para la
reducción.
 Con el paciente en decúbito supino, se aplica tracción al brazo en aducción, en línea
con la deformidad, elevando suavemente la cabeza del húmero hacia la cavidad
glenoidea.
El tratamiento después de la reducción consiste en un cabestrillo con bloqueo de la
rotación si el hombro es estable. Si con este cabestrillo el hombro queda subluxado o
vuelve a luxarse, debe colocarse un yeso de hombro con un grado de rotación externa
determinado por la posición de máxima estabilidad. La inmovilización se mantiene
durante 3 a 6 semanas, dependiendo de la edad del paciente y de la estabilidad del
hombro.
Después de retirar la inmovilización, se establece un programa intenso de
fortalecimiento de los rotadores internos y externos.
Tratamiento quirúrgico
 Las indicaciones quirúrgicas incluyen:
- Fractura de troquín muy desplazada.
- Un gran fragmento posterior de la glenoides.
- Luxación no reducible o fractura impactada de la porción posterior de la
glenoides que impida la reducción.
- Luxación abierta.

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 - Fractura impactada de la porción anteromedial de la cabeza del húmero
(lesión invertida de Hill-Sachs).
- Compromiso del 20% al 40% de la cabeza humeral: trasposición del troquín
con la inserción del subescapular al interior del defecto óseo (técnica de
McLaughlin modificada).
- Compromiso mayor del 40% de la cabeza humeral: hemiartroplastia
colocando la prótesis con un grado neutro de versión.

Complicaciones

 Fracturas: incluyen fracturas del reborde glenoideo posterior, de la diáfisis del

húmero, del troquíter, del troquín y de la cabeza del húmero.
 Recidiva de la luxación: la incidencia es mayor en las luxaciones glenohumerales
posteriores atraumáticas, cuando hay un gran defecto anteromedial de la cabeza del
húmero resultado de una fractura por impactación sobre el reborde glenoideo y en
caso de fractura de gran tamaño del reborde glenoideo posterior. Estas situaciones
pueden requerir una estabilización quirúrgica para evitar la recidiva.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HUMERO

El 75% de las fracturas del húmero en pacientes de más de 40 años corresponden a esta
localización. Se observa un aumento de su incidencia a partir de la menopausia, lo que está
en relación directa con la disminución de la masa ósea. Junto con la fractura vertebral, las
fracturas de cadera y de la extremidad distal del radio, forma parte del cuarteto de fracturas
osteoporóticas más frecuentes.

Mecanismo de fractura
En los pacientes ancianos, la disminución de la masa ósea determina que el mecanismo
implicado sea un traumatismo de baja energía, siendo la caída con apoyo del brazo estirado
desde una posición en bipedestación la más frecuente. En los pacientes más jóvenes estas
fracturas aparecen en relación con traumatismos de alta energía y es frecuente que se
asocien a otras fracturas en el contexto de pacientes con politraumatismo.

Clasificación
La clasificación propuesta por Neer se basa en las relaciones entre
los cuatro segmentos anatómicos: troquíter, troquín, segmento
articular y diáfisis humeral. Los tipos de fracturas se diferencian
por la presencia de desplazamientos de uno o más de estos
cuatros segmentos.
Se considera que un segmento está desplazado cuando la
separación es mayor de 1 cm o la angulación es mayor de 45 °. El
número de líneas de fracturas no se tiene en cuenta en el caso de
que los fragmentos no estén desplazados de acuerdo a estos criterios. Las fracturas en un
fragmento constituyen el grupo más abundante (85%), definiendo como fracturas
desplazadas a las clasificadas como fracturas en dos, tres y cuatro fragmentos.
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Esta clasificación también incluye las fracturas-luxación anterior o posterior en dos, tres y
cuatro fragmentos y las fracturas articulares de la cabeza humeral.

Clínica y diagnóstico
Son bastante variables y están relacionados con la conminución y con el grado de
separación de los fragmentos. El dolor, sobre todo en relación con los intentos de
movilización y la palpación, es una constante. La inflamación y el hematoma en la zona
tienden a descender por el brazo y la cara anterior del tórax durante los primeros días. La
típica equimosis en las caras interna del brazo y lateral del tórax a partir de las 48 h se
conoce como «signo de Hennequin»

Es esencial una exploración neurovascular del miembro

superior. Se deben explorar los pulsos distales y el plexo
braquial.
El nervio axilar, al ser el nervio periférico más frecuentemente
afectado, debe ser explorado en sus funciones motora y sensitiva
con especial atención.
La exploración radiológica es fundamental para determinar
tanto las líneas de fractura como el desplazamiento de los
fragmentos. La radiografía anteroposterior del hombro
(perpendicular al plano de la escápula y no al plano del tórax,
permite valorar todo el borde glenoideo y el espacio
glenohumeral que debe aparecer diferenciado) y al menos una
proyección perpendicular al plano de la escápula: la radiografía
lateral de la escápula (permite valorar la relación entre la cabeza
humeral y la glenoides) y una proyección axilar (se necesita abducir el brazo al menos 30 °).
La TC constituye un utensilio de gran valor en el área de urgencias, proporcionando
información sobre la rotación de los fragmentos, el grado de desplazamiento de las
tuberosidades.

19
Tratamiento
El tratamiento no quirúrgico estará indicado cuando exista una alineación adecuada de la
extremidad proximal que permita el movimiento razonable del hombro a través de la
actuación del manguito rotador. Esta alineación puede estar presente de entrada o
conseguirse con reducción cerrada. La inmovilización más utilizada en el área de urgencias
por disponibilidad y sencillez es el vendaje de Gilchrist.

En el caso de necesitar una inmovilización más estricta se utilizará un vendaje de Velpeau.

Respecto a la cirugía, reconstruir la extremidad proximal del húmero dejándola en
condiciones de ser motorizada por sus inserciones musculares es una tarea compleja,
especialmente en el paciente tipo que sufre una fractura de base osteoporótica.
Quizás esto haya hecho que se rechazase de forma indiscriminada el tratamiento quirúrgico
de estas fracturas. Sin embargo, hoy en día esto no es aceptable y optaremos por la
reducción abierta y la fijación interna (mediante cerclajes, agujas roscadas, clavos
intramedulares o placas atornilladas) en todos aquellos casos en que la alineación residual
de los diferentes fragmentos de la fractura no augura una función satisfactoria del hombro.
Las consideraciones básicas al abordar quirúrgicamente estas fracturas deben ser: tratar las
lesiones del manguito rotador asociadas; descartar la desvascularización del segmento
articular; evitar la interposición de partes blandas; obtener una adecuada reducción
mecánicamente útil; dar una estabilidad al montaje suficiente para movilizar precozmente, y
evitar la seudoartrosis.

Complicaciones
• Seudoartrosis. Generalmente ocurre en fracturas desplazadas del cuello quirúrgico del
húmero en dos o tres fragmentos, y es debida a factores que dependen del tratamiento
realizado (reducción abierta insuficiente y osteosíntesis escasa), de la propia fractura
(conminucióndel foco, interposición de partes blandas), del paciente (osteoporosis,
diabetes, artritis reumatoide) o de una rehabilitación demasiado intensiva y precoz.

• Consolidación viciosa. Suele aparecer en fracturas desplazadas de las tuberosidades o del

cuello quirúrgico que no se han logrado reducir anatómicamente o que han perdido
posteriormente dicha reducción por una osteosíntesis insuficiente.

20
• Necrosis avascular. Es la pérdida de la circulación arterial terminal de la superficie
articular de la cabeza humeral junto con el desarrollo posterior de un colapso de la misma.
La circulación arterial puede lesionarse en cualquier fractura de la extremidad proximal del
húmero, pero las de mayor riesgo son las fracturas desplazadas en cuatro fragmentos y las
fracturas-luxaciones. Suele ser más frecuente en las fracturas tratadas mediante reducción
abierta y osteosíntesis interna, debido a la desperiostización de los fragmentos y a que son
fracturas más complejas.

• Lesión nerviosa. La incidencia oscila entre el 21 y el 50% y el nervio afectado con mayor
frecuencia es el axilar, seguido por el supraescapular, el musculocutáneo y el radial.

• Lesión vascular. Puede aparecer tras la manipulación cerrada o la reducción abierta, pero
generalmente sucede por el traumatismo inicial en fracturas-luxaciones y en fracturas del
cuello quirúrgico donde la diáfisis se desplaza medialmente. La lesión se presenta sobre
todo a la salida de las arterias circunfleja humeral anterior y posterior de la arteria axilar.

• Rigidez y capsulitis. Puede suceder en cualquier tipo de fractura de la extremidad

proximal del húmero tras una inmovilización prolongada. Se trata mediante la realización de
un programa de rehabilitación intensiva.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HÚMERO

Incluimos en esta categoría las fracturas que ocurren desde el borde superior de la inserción
del pectoral mayor proximalmente hasta la cresta supracondílea o 5 cm por encima de la
interlínea articular del codo distalmente. Tienen una distribución bimodal, con un pico en
varones jóvenes y en los traumatismos de alta energía, con un segundo máximo en mujeres
ancianas que sufren caídas simples.

Mecanismo de producción
El mecanismo directo es posible, así como también lo es la transmisión indirecta de fuerzas
desde el codo y la mano, y en ambos casos se producen patrones similares a los de otras
fracturas diafisarias. La contracción muscular violenta en individuos muy musculados puede
ocasionar una fractura, como, por ejemplo, al realizar un lanzamiento

Clasificación
Según su localización

21
  Fracturas altas: situadas por encima de la inserción del tendón del pectoral mayor.
El fragmento proximal está abducido y en rotación externa por la acción del
manguito rotador. El fragmento distal está aducido por la acción del pectoral.

 Fracturas del tercio proximal: situadas entre las inserciones del pectoral mayor y
el deltoides. El fragmento proximal estará aducido, y el distal ascenderá por el
deltoides.

 Fracturas medias: situadas por debajo de la inserción del deltoides. El fragmento

proximal es abducido por el deltoides, y el distal asciende y es varizado por los
músculos longitudinales.

 Fracturas bajas: destaca la fractura de Holstein-Lewis, oblicua o espiroidea corta,

con un fragmento distal ascendido y varizado con un pico que amenaza el canal
radial, donde el nervio frecuentemente resulta lesionado por el traumatismo inicial o
durante la reducción

Clínica y diagnóstico
Si los signos y síntomas locales comunes a las fracturas diafisarias no son muy patentes,
puede sospecharse una fractura patológica, dado que se trata de una en el 10-15% de los
casos, según las series. Es obligada la exploración neurovascular sistemática y están
contraindicadas las manipulaciones extemporáneas ante el riesgo de producir lesiones no
presentes inicialmente.
Deberemos contar con dos proyecciones que incluyan, en visión ortogonal, la totalidad del
hueso
Tratamiento
Si bien el tratamiento conservador (especialmente el funcional) ha demostrado su utilidad
para estas fracturas, hoy en día se han ampliado las indicaciones quirúrgicas. Existen
pacientes que van a tolerar mal los requisitos de inmovilización prolongada (p. ej., obesos,
ancianos, alcohólicos, con fracturas bilaterales o patológicas).
Otros candidatos de entrada serán aquellos pacientes que asocien lesiones importantes de
partes blandas, lesiones neurovasculares o fracturas de trazo muy inestable (fracturas
transversas puras), así como el llamado «codo flotante» (diáfisis humeral y antebrazo).
Si optamos por un tratamiento conservador, la reducción mediante la simple gravedad es
suficiente para alinear un hueso que tolera deformidades significativas en varo/valgo.
Emplearemos inicialmente inmovilización con férula braquial en «U» y, tras la
inmovilización inicial (2-3 semanas), pasaremos a yesos u ortesis funcionales, que
permitirán la movilización de las articulaciones adyacentes.
El tratamiento quirúrgico puede realizarse utilizando clavos intramedulares, osteosíntesis
con placa y tornillos o fijación externa (en raras ocasiones).

22
Complicaciones
• Lesión vascular: el daño de la arteria humeral o axilar es raro e implicará la fijación
quirúrgica asociada a la reparación de la lesión.

• Lesión nerviosa: la afectación del nervio radial es extremadamente frecuente, alcanzando

una incidencia del 10-18% de los casos. Puede ocurrir de manera primaria o secundaria a la
manipulación de los fragmentos, a su compresión o a que resulten englobados por el callo de
fractura.

• Retardo de consolidación y seudoartrosis: el retardo puede estimarse tras 6 semanas

sin evidencia de callo radiológico, y la seudoartrosis, tras 4 meses.

TRAUMATISMOS DE CODO
Desde el punto de vista funcional, la extremidad distal del húmero se divide en dos
compartimentos, uno externo y otro interno.
- Lado externo  porción extra articular destinada a las inserciones musculares de
los músculos extensores denominada «epicóndilo» y otra articular, esférica, que va a
contactar con la cabeza radial.

- Lado interno  la apófisis extra articular, llamada «epitródea», sirve de inserción a

la musculatura flexora fundamentalmente. Por detrás de ella discurre el nervio
cubital. La porción articular o tróclea va a relacionarse con la cavidad sigmoidea del
cúbito.
El codo es una articulación compleja en la que participan tres huesos formando a su vez tres
articulaciones:
 Húmero cubital  Tipo troclear y que dirige fundamentalmente los movimientos de
flexo extensión.

23
  Húmero radial (condílea) y radio cubital proximal (trocoide)  Intervienen en los
movimientos de pronosupinación, prolongándose esta función a través del
movimiento de los dos huesos del antebrazo.

1.1. FRACTURAS DE CODO

Son aquellas que asientan en los 6 cm distales del húmero, así como en la extremidad
proximal del cúbito y del radio (hasta la tuberosidad bicipital).
Clasificación anatomoclínica
Las fracturas de codo se ordenan en función del hueso afectado y de su localización dentro
de este. Las más complejas desde el punto de vista del diagnóstico y del tratamiento son las
que afectan a la extremidad distal del húmero.

FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS
Son fracturas extra articulares cuyo trazo se va a localizar en la fina porción de hueso que
une ambas columnas humerales, separando la porción articular de la metáfisis ósea. Son
fracturas propias de la infancia; existe un pico de incidencia alrededor de los 7 años de edad,
y pueden acompañarse de lesiones vasculonerviosas, que siempre deberemos tener en
mente.
- Etiopatogenia: Por su mecanismo de producción se distinguen clásicamente dos
tipos:

1. Fracturas en extensión  Secundarias a una caída sobre la mano con el codo en

mayor o menor grado de extensión. Este tipo representa más del 96% de las
fracturas supracondíleas. El trazo de fractura en visión lateral irá desde anterior
en la zona distal a posterior en la proximal y, en consecuencia, el fragmento
articular se desplazará hacia atrás por la dirección del impacto.
Puede haber otros desplazamientos secundarios como:
a. Acortamiento humeral por la acción del tríceps
b. Flexión del fragmento distal por acción de los músculos epitrodeares.
c. Rotación interna del fragmento distal al pegar el antebrazo al cuerpo.
d. Angulación generalmente en varo y desplazamiento del fragmento distal

24
 2. Fracturas en flexión  Producidas en una caída en la que se apoya el codo
flexionado y en la que los desplazamientos en el plano lateral serán los inversos.
Por la acción directa del traumatismo, suelen ser abiertas, pero el riesgo de lesión
vascular es mucho menor. Son menos frecuentes.

- Clínica:
Seguido del traumatismo, el codo se va a volver
edematoso, lo que nos dificultará considerablemente la
exploración y puede contribuir al compromiso vascular
del miembro. Existirá además dolor e impotencia
funcional, y el paciente acudirá a consulta con el
antebrazo aplicado sobre el tronco en posición de Desault.
Es importante durante la exploración clínica palpar el
pulso radial, así como la sensibilidad y la movilidad en los
territorios de los nervios mediano, cubital y, sobre todo,
radial, que se afecta con mayor frecuencia.

- Diagnóstico:
El estudio radiológico en dos proyecciones nos va a confirmar la dirección del trazo y la
magnitud de los desplazamientos. Dado que la presencia de los núcleos de osificación nos
puede inducir a errores, ante la duda es útil pedir una radiografía comparativa del codo
sano.
- Tratamiento: Va a ser diferente en niños y en adultos y diferirá en función del
desplazamiento de los fragmentos.

 Fracturas con mínimo desplazamiento Se colocará en ambos casos un braquial de

escayola en ángulo recto o discretamente obtuso, que se deberá abrir inicialmente
para evitar los síndromes compresivos.

 Fracturas desplazadas de los niños Reducción cerrada invirtiendo los

desplazamientos que presente la fractura.

 Fracturas por flexión Se deberá manipular el codo siempre a 900 de flexión para
poder conseguir una buena reducción.

 Fractura inestable tras la reducción  Se colocan dos agujas cruzadas de Kirschner

como osteosíntesis para no lesionar con la interna el nervio cubital. Se aplicará un
braquial de yeso abierto confirmando la existencia de pulso radial, que se cerrará a
las 48 h y se mantendrá durante 4 semanas.
En el adulto, las agujas de Kirschner son demasiado frágiles a lo que se suma el riesgo de
rigidez, por lo que se prefiere la osteosíntesis a foco abierto con placas y tornillos, que
favorece la movilización precoz a partir de la segunda semana.

25
  En los codos muy edematosos o en las fracturas abiertas  Tracción
transolecraniana al cénit, comprobando mediante controles radiológicos sucesivos la
correcta alineación de los fragmentos.

- Complicaciones
Las podemos dividir en dos tipos: las que ocurren inmediatamente tras la fractura y aquellas
más tardías o mediatas:
COMPLICACIONES INMEDIATAS COMPLICACIONES TARDIAS
Apertura de la piel (fracturas abiertas). Contractura isquémica de Volkmann: es
la complicación más temida. Es la
consecuencia de una isquemia muscular
y puede producirse sin lesión arterial.
Lesiones vasculares: Debida a la Callos viciosos: suelen ser la
laceración de la art. Humeral por el pico consecuencia de las reducciones
del fragmento proximal desplazado insuficientes. En muchas ocasiones
anteriormente. obliga hacer una osteotomía correctora
Lesiones nerviosas: se dan en el 7% de Deformidades angulares: la más
los casos y suelen afectar al nervio radial frecuente es el cúbito varo debido a una
o al nervio interóseo anterior. insuficiente corrección de la desviación
del fragmento distal y suele provocar
defectos estéticos.
Rigidez articular: la pérdida de
movilidad suele ser mínima en los niños
Miositis osificante: se relaciona con las
reducciones tardías (más de 1 semana),
la manipulación y la movilización
agresivas.

FRACTURAS DE EPITRÓCLEA Y EPICÓNDILO

Son fracturas extra articulares del codo. Son más frecuentes los arrancamientos apofisarios
en los niños que las fracturas en el adulto por la debilidad de la fisis.

 Fracturas de epitróclea
- Etiopatogenia: Los desprendimientos epitrocleares son más frecuentes que los del
epicóndilo y se producen por la tracción de los músculos flexores de la muñeca en
caídas apoyando la mano extendida y forzando el valgo a nivel del codo.
El pico de incidencia se localiza hacia los 11-12 años; representan más del 10% de todas las
fracturas de codo antes de la madurez esquelética. En los adultos son raras y, cuando
ocurren, suelen ser debidas a un traumatismo directo sobre la cara posterior del codo en la
que la epitróclea es prominente.

26
 - Clasificación
Podemos distinguir tres grupos:
Fracturas sin desplazar o con Fractura cuyo desplazamiento Fracturas por arrancamiento
desplazamiento mínimo supera los 5 mm en las que el bostezo articular
asociado

- Clínica:
Posición antiálgica y dolor selectivo a la palpación de la epitróclea. Cuando existe una
incarceración, suele acompañarse del bloqueo de la movilidad del codo, fundamentalmente
en extensión. Al estar insertado el ligamento colateral cubital del codo en la epitróclea, el
arrancamiento de esta apófisis se acompaña de una inestabilidad que se manifiesta en la
exploración al forzar el valgo del codo flexionado unos 15-20°. Es imprescindible realizar
una exploración neurológica del nervio cubital que pasa muy superficialmente por detrás de
la epitróclea para descartar una lesión asociada del mismo.
- Diagnóstico:
El estudio radiológico en proyecciones anteroposterior y lateral pondrá de manifiesto el
trazo de fractura, mucho más evidente en los adultos, en los que el húmero está
completamente osificado.
- Tratamiento:
En los casos en los que el desplazamiento es escaso, el tratamiento debe ser siempre la
inmovilización del codo, que debe ser breve (2 semanas) para evitar la complicación más
frecuente de esta fractura, que es la rigidez.
El tratamiento quirúrgico se reserva para las fracturas con gran separación, para aquellas en
las que el fragmento está dentro de la articulación o para las que se asocian a una lesión del
nervio cubital que no se recupera en los primeros días.

FRACTURAS DE CÓNDILO EXTERNO Y TRÓCLEA

Estas fracturas van a tener un trazo mixto que abarcará la
zona metafisaria extraarticular pero que a su vez penetrará
en la articulación y, por tanto, exigen, como toda fractura
articular, una perfecta reducción.
 Fracturas de cóndilo externo.
Son fracturas frecuentes en los niños y potencialmente
graves desde el punto de vista funcional.
- Etiología:
Son raras en los adultos y se asocian luxaciones del codo.
En niños se da tras una caída en la que se apoya la mano, se
puede producir una desviación en valgo del antebrazo, la
cabeza radial impacta sobre el cóndilo y se produce una línea de fractura que se extiende
desde el borde de la tróclea hasta la metáfisis.

27
 - Clínica:
Edema localizado en la parte externa del codo, así como impotencia funcional. El estudio
radiológico nos va a indicar el grado de desplazamiento, que es muy variable, dependiendo
de la magnitud del traumatismo y de la existencia de alguna charnela de periostio íntegro.

- Tratamiento: En las fracturas no desplazadas puede ser suficiente la

inmovilización durante 3 semanas. Al ser fracturas articulares, todas las que
presenten un desplazamiento superior a 2 mm o una rotación de los fragmentos
deberán ser reducidas anatómicamente. Por reducción abierta y la fijación con agujas
en los niños o tornillos en los raros casos en que afecta a adultos.
 Fracturas de la tróclea
Son mucho menos frecuentes, tanto en adultos como en niños. El mecanismo corresponde a
un traumatismo sobre el brazo extendido forzando el varo y la tracción de la musculatura y
de los ligamentos internos sobre el fragmento medial. En fracturas desplazadas, la reducción
quirúrgica y la síntesis con tornillos son el mejor tratamiento para evitar la incongruencia
articular y el desarrollo futuro de una artrosis.

FRACTURAS INTERCONDÍLEAS Y DIACONDÍLEAS DEL HÚMERO

Son más frecuentes en adultos que en niños y se deben a un mecanismo indirecto.
 Fracturas supraintercondíleas
Fracturas complejas por su trazo y complicadas de tratar. Son aquellas en las que el trazo
supracondíleo va asociado a otro articular.

- Morfología: Se habla de fracturas en «T», «Y» o «V» y en ellas las dos columnas
humerales se encuentran separadas de la diáfisis.
- Mecanismo:
Traumatismo indirecto en el cual el cúbito golpea como un ariete contra la tróclea, de modo
que separa la I paleta humeral. Las inserciones musculares provocarán importantes
desplazamientos fragmentarios. Estas fracturas son frecuentes en accidentes de alta energía,
como los accidentes de tráfico, y, por tanto, suelen ir asociadas a lesiones cutáneas.

- Diagnóstico:
La radiografía es el método de diagnóstico utilizado en la mayoría de los casos, aunque
algunas fracturas, por su complejidad, exigen la realización de una tomografía
computarizada para identificar los trazos.

- Tratamiento:
La inmovilización mediante aplicación de yeso es suficiente para las fracturas en las que no
hay desplazamiento de los fragmentos. En las fracturas desplazadas, el tratamiento es

28
quirúrgico y requiere la exacta reducción de la superficie articular que se fijará con tomillos
y posteriormente se solidarizarán al resto del húmero por medio de placas.

 Fracturas transcondíleas o diacondíleas

Son poco frecuentes y suelen presentarse en
personas de edad avanzada con hueso osteoporótico.
Se describen de forma separada porque el trazo de
fractura, transversal y localizado en donde se ubicó el
cartílago de crecimiento, separa un fragmento
pequeño, que es casi en su totalidad articular; es
difícil de controlar en las maniobras de reducción por
esto y porque suele asociarse a una luxación de codo.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL RADIO

Estas fracturas ocurren como consecuencia de una caída en la que se apoya la mano con el
codo cercano a la extensión y en valgo, lo que provoca el impacto de la cabeza radial contra
el cóndilo humeral. Muchas de estas fracturas están asociadas a luxaciones del codo.
 Fracturas de la cabeza radial
Son fracturas intraarticulares. Según la clasificación de Mason, podemos distinguir tres
grupos:
 Tipo I: fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas.

 Tipo II: fracturas parcelares con un desplazamiento mayor de 2 mm.

 Tipo III: forman parte de este grupo las fracturas conminutas en las cuales la
reconstrucción es imposible.
Actualmente existe una cierta tendencia a sustituir la cabeza radial en las personas jóvenes
colocando una prótesis plástica o metálica para evitar las secuelas.

 Fracturas del cuello radial

Son fracturas extraarticulares que se producen sobre todo en los niños en la primera década
de la vida y son excepcionales por encima de los 14 años. El mecanismo más frecuente es la
caída con apoyo del brazo extendido, lo que genera fuerzas de valgo y compresión a nivel del
codo. Según el desplazamiento de la cabeza y la angulación en el foco se establecen cuatro
grados:
 Grado I: sin desplazamiento.
 Grado II: desplazamiento lateral menor del 50% de la diáfisis o angulación menor
de 30 °.
 Grado III: aún existe un pequeño contacto, pero la angulación supera los 30°.
 Grado IV: pérdida de contacto entre los fragmentos.

29
A la exploración nos encontraremos con un codo tumefacto, con dolor a la presión sobre la
cabeza radial y a la pronosupinación del antebrazo. En las radiografías se medirá el
desplazamiento.

- Tratamiento
Primará el objetivo de disminuir la angulación del cuello, ya que una cabeza excéntrica
provoca una pérdida de pronosupinación. Gracias al potencial de remodelación del cuello, se
aceptan angulaciones residuales que oscilan entre 15° y 30° según los autores; por tanto, en
estos casos el tratamiento será la simple inmovilización analgésica en:
 Grados I y II: férula posterior con el codo flexionado 90° durante 2 semanas.
 Grados III y IV: La reducción es imprescindible.
Si la reducción es correcta, se inmoviliza durante 2 semanas.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL CÚBITO

 Fracturas de olécranon
Son fracturas articulares más frecuentes en el adulto joven. Por su
situación superficial, el olécranon se encuentra expuesto a los
traumatismos directos sobre el codo. También pueden ocurrir como
consecuencia de un mecanismo indirecto al caer y apoyar la mano en
la caída y transmitirse las fuerzas hasta el codo o por una brusca
contracción del tríceps. Finalmente, los traumatismos violentos
pueden acompañarse de una luxación anterior del codo; en este caso,
las lesiones asociadas son mucho más importantes que la fractura de
olécranon. A la exploración se podrá palpar un «hachazo» en la
extremidad proximal del cúbito.

- Tratamiento
Fracturas no desplazadas consistirá en la inmovilización enyesada con el codo flexionado en
un ángulo cercano a los 90° durante 3-4 semanas. Cuando los fragmentos están separados, la
indicación es el tratamiento quirúrgico.

 Fracturas de la apófisis coronoides

Son fracturas intraarticulares frecuentemente asociadas a las luxaciones del codo. Durante
la luxación posterior, las fuerzas de cizallamiento van a provocar la fractura de esta apófisis
y con ella irá la inserción del tendón del braquial anterior, que, entre otras funciones,
estabiliza el codo frente a las fuerzas de traslación posterior.

- Tratamiento
Será siempre conservador mediante inmovilización del codo en ángulo recto durante 3
semanas. Las fracturas de la base son quirúrgicas y requieren la síntesis de la apófisis,
generalmente con un tomillo.

30
LUXACIONES DEL CODO
A la congruencia intrínseca de esta articulación se añaden las inserciones de músculos
antagonistas que contribuyen a una mayor estabilidad y, por tanto, las luxaciones solo se
producirán frente a fuerzas de una gran intensidad. La máxima incidencia se aprecia entre
los 10 y los 20 años de edad, y suele ser debido a un mecanismo indirecto por traumatismos
deportivos con caídas en las que se apoya el brazo en extensión completa, lo que apalanca al
cúbito contra el húmero (hiperextensión) y lo desarticula.

 CLASIFICACIÓN
1. Simples: las clasificaciones propuestas tienen en cuenta la situación anatómica del
cúbito y del radio en relación con el húmero tras la luxación.
2. Posteriores: posterolaterales y posteromediales.
3. Anteriores.
4. Mediales.
5. Laterales.
6. Convergentes y divergentes: se disocia la articulación radiocubital proximal y son
excepcionales.
7. Asociadas a fracturas de codo.

 CLÍNICA
Una simple inspección nos va a proporcionar una información valiosa
para el diagnóstico. El paciente acudirá en posición de Desault con el
brazo lesionado sujeto y el codo en flexión. Se apreciará una deformidad
evidente del codo y se habrán perdido las relaciones entre los relieves
óseos (triángulo de Hueter). La falta de pulso en ocasiones traduce el
atrapamiento o espasmo arterial y, por tanto, se debe proceder a la
reducción.
El diagnóstico se completará con un estudio radiológico en posición
anteroposterior y lateral, en el que se apreciará la pérdida de las
relaciones óseas y se pondrá de manifiesto la posible existencia de
fracturas asociadas.
 TRATAMIENTO
Reducción cerrada: La reducción ha de hacerse de forma precoz para no agravar las
lesiones de partes blandas. Una vez conseguida la reducción se explorará el arco de
movimiento antes de inmovilizar el brazo con una férula u ortesis que mantenga el codo en
90° de flexión durante un plazo de 2 semanas.
Reducción cruenta: En los casos en los que se asocia una fractura desplazada de la apófisis
coronoides o de la epitróclea que provocan inestabilidad y, además, pueden quedar
incarceradas durante la manipulación, la reducción será cruenta para fijar los fragmentos en
su sitio. También en aquellos casos de luxación inveterada se debe abordar la articulación y
limpiar el tejido fibroso interpuesto antes de proceder a la reducción.

31
  COMPLICACIONES
Precoces
• Lesiones vasculonerviosas: Las lesiones arteriales suelen ocurrir en el momento de la
luxación, ya que la arteria se encuentra inmediatamente por delante del músculo braquial.
Las lesiones nerviosas afectan con mayor frecuencia al nervio mediano, que en el momento
de la reducción puede quedar atrapado entre la tróclea y el olécranon, aunque también
pueden lesionarse el nervio cubital y, más raramente, el radial.
• Incarceración de la epitróclea: Se asocia a las luxaciones posteriores y es más frecuente en
los niños. Se debe sospechar si después de la reducción no hay un arco de movimiento
completo.

Tardías
• Pérdida de movilidad: La mayoría de los trabajos detectan una pérdida de movilidad que
suele afectar a los 10-15° últimos de la extensión. La fisioterapia debe ser prolongada para
disminuir en lo posible estas deficiencias.
• Osificación heterotópica: Es la presencia de hueso neo-formado alrededor de la
articulación. Con frecuencia aparece en el braquial anterior y hablamos de «miositis
osificante». En ocasiones pueden limitar la movilidad del codo y es necesaria su extirpación
quirúrgica.

PRONACIÓN DOLOROSA DEL NIÑO

Es una lesión exclusiva de la infancia, que se va a producir entre los 2 y los 6 años de edad.
Se trata de una subluxación de la cabeza radial en niños de edades comprendidas entre los 2
y los 5 años. En los niños existe una sujeción estructural escasa entre la cabeza del radio y el
húmero (ligamento anular de la cabeza radial). Una tracción brusca de la mano del niño
provoca un desplazamiento del ligamento anular por encima de la cabeza del radio, de modo
que este ligamento se interpone entre la cabeza y el cóndilo humeral. Este gesto es muy
habitual en las madres que llevan al niño de la mano y, de forma instintiva, ejercen tracción
para ayudarlo a subir un escalón o para evitar una caída.

- Clínica
El niño se presenta con el brazo colgado con el codo en flexión y en pronación; la supinación
es imposible y dolorosa. No se palpa ninguna deformidad. La flexión y la extensión también
están limitadas con sensación de «bloqueo».
- Tratamiento
Con nuestro pulgar presionaremos en el antebrazo en la cabeza radial. Realizaremos un
movimiento lento de supinación y extensión del codo hasta notar un chasquido y un
aflojamiento repentino de la resistencia, con lo que ya tendremos reducida la subluxación.
Se colocará un cabestrillo durante 1 semana para que cicatricen las lesiones de partes
blandas. El pronóstico es favorable.

BIBIOLOGRAFIA
LIBROBASE: CLINICA Y ORTOPEDIA PARA EL GRADO EN MEDICINA

32
PREGUNTAS
1. El desplazamiento posterior del extremo proximal de la clavícula , puede causar?
A. Lesiones cardiovasculares, Lesiones respiratorias
B. Lesiones renales
C. Lesiones netamente cardiacas
D. Lesiones en el hígado

2. Cuando se produce la luxación, esternoclavicular se rompe?

a. ligamentos cruzados
b. ligamentos redondos
c. La cápsula, Los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular
d. Ligamentos netamente esternoclaviculares

3. causas de lesión mas frecuente en la luxación esternoclavicular

a. Los accidentes de tráfico
b. enfermedad patológica
c. caídas
d. todas las anteriores

4. síntomas de una luxación esternoclavicular?

a) Una congestión venosa y Dificultad para respirar
b) Sensación de ahogo y Opresión en el cuello
c) Dificultad para tragar
d) Todas las anteriores

5. RESPONDA FALSO O VERDADERO

Se presentan rara vez y representan el 8% de los ingresos se pùede producir lesion a causa
de un aplastamiento, como una compresión traumatica de la pared toracica en accidentes de
trafico (impacto contra el volante), un trauma directo al torax por golpes o heridas de arma
blanca
R/ VERDADERO

6. Cuál de las siguientes NO se considera una indicación para el tratamiento

quirúrgico de las fracturas del tercio medio de la clavícula en adultos?

a) Antecedentes de fractura del tercio medio de la clavícula contralateral.

b) Lesión neurovascular que persiste tras la reducción cerrada.

c) Hombro flotante, con fractura de clavícula asociada a fractura de escápula (cuello).

d) Fracturas abiertas que requieren limpieza y desbridamiento del foco.

33
7. Que musculo se inserta en la parte media de la clavicula?
a) Porción clavicular del musculo deltoides.
b) Esternocleidomastoideo.
c) Trapecio.
d) Subclavio.

8. Cuáles son los ligamentos ubicados a distancias de la articulación

acromioclavicular pero que, sin embargo, refuerzan la unión de la clavicula a la
escapula
a) Acromioclaviculares.
b) Conoideo y trapezoideo.
c) Esternoclaviculares.
d) Interclavicular y costoclavicular.

9. Cuál es la parte más débil de la clavícula

a) Unión del tercio medio
b) Unión del tercio proximal
c) Unión del tercio medio y lateral
d) Tercio externo

10. Que ligamento impide la luxación de la articulación acromioclavicular

a) Ligamento esternocleidomastoideo
b) Ligamento coracobraquial
c) Ligamento coracoclavicular
d) Todas
e) ningunas

11.Las fracturas de la escapula según su localización anatomica son:

A. Cuerpo, cuello, glenoides, acromion, espina y apófisis coracoides.

B. Humero, cuello, y apófisis coracoides.
C. Cuerpo, cuello, glenoides
D. B y C son correctas

12.Entre las maniobras de tratamiento para la luxación glenohumeral anterior están:

A. Traccion- contratraccion
B. Técnica Hipocrates
C. Técnica de stimson
D. Todas son correctas

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13.Entre las lesiones de la luxación glenohumeral se encuentran:
A. Lesión de Hill-Sachs.
B. Fractura del borde de la glenoides ("lesión ósea de Bankart").
C. Fractura de la tuberosidad mayor (troquíter).
D. Fractura de la tibia
E. A, B y C son correctas

14.Responda F (falso) o V (verdadero).

Las luxaciones glenohumerales se clasifican en anteriores, posteriores,superiores e
inferiores
VERDADERO

15.La técnica de STIMSON consiste en:

A. colocando un pie en el pliegue axilar y sobre la pared torácica y realizando
tracción axial sobre la extremidad superior con suave rotación interna y externa.
B. Paciente en decúbito prono con la extremidad superior colgando libremente del
borde de la camilla. Se realiza una tracción manual suave o ya sea se cuelga de la
muñeca un peso de 2,5 kg
C. Inmovilizacion con cabestrillo o vendaje de Velpeau o Gilchrist.
D. Ninguna es correcta

16. Acerca de las fracturas de la extremidad proximal del humero cual es verdadera

a. El 1% de las fracturas del húmero en pacientes de más de 40 años corresponden a

esta localización.
b. Se observa un aumento de su incidencia a partir de la menopausia
c. Junto con la fractura vertebral y las fracturas de falanges forman parte del cuarteto
de fracturas osteoporóticas más frecuentes.
d. Todas

17.La clasificación propuesta por Neer se basa en las relaciones entre los cuatro
segmentos anatómicos que son

a. Troquíter, Troquín, segmento articular, diáfisis humeral

b. Fémur, humero, tibia y rotula
c. Ligamento mayor y menor
d. Todas las anteriores

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 18.Cuál de las siguientes no es una complicación de las fracturas de la extremidad
proximal del humero

a. Seudoartrosis
b. Consolidación viciosa
c. Lesión nerviosa
d. Prurito y cefalea

19.Cuál de las siguientes no pertenece a la clasificación según su localización de

fracturas de la diáfisis del humero

a. Fracturas altas
b. Fracturas grandes
c. Fracturas medias
d. Fracturas bajas

20.Dentro de las complicaciones de las fracturas de la diáfisis del humero cual es el

nervio más afectado en la lesión nerviosa

a. Nervio radial
b. Nervio cubital
c. Nervio poplíteo
d. Todas las anteriores

21. Cuál de los siguientes es un desplazamiento secundario que se producen en

fracturas supracondíleas de extensión?
a. Acortamiento humeral por la acción del tríceps
b. Flexión del fragmento distal por acción de los músculos epitrodeares.
c. Rotación interna del fragmento distal al pegar el antebrazo al cuerpo.
d. Todas las anteriores

22.A que edad aproximadamente se producen las fracturas de epitróclea?

a. 9-10 años
b. 11-12 años
c. 13-14 años
d. Mayores de 21 años

23.En cuál de las siguientes fracturas podemos hablar de fracturas «T», «Y» o «V»?
a. Fractura de tróclea
b. Fractura supra intercondileas
c. Fracturas de la cabeza radial
d. No existen ese tipo de fracturas

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24. A que nos referimos por fracturas del cuello radial grado II?
a. Fractura sin desplazamiento
b. Fractura con desplazamiento lateral menor del 50% de la diáfisis o angulación menor
de 30 °
c. aún existe un pequeño contacto, pero la angulación supera los 30°
d. Fractura con pérdida de contacto entre los fragmentos

25. La pronación dolorosa del niño se trata de una subluxación de la cabeza radial en
niños de edades comprendidas entre los 2 y los 5 años.
a. Verdadero
b. Falso

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